ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DIAFRAGMÁTICO COM A INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PNEUMOFUNCIONAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS À LAPAROTOMIA

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1 ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DIAFRAGMÁTICO COM A INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PNEUMOFUNCIONAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS À LAPAROTOMIA Ana Paula de Sousa Pereira 1, Bruno Quintino Borges 1, Éric da Silva 1, Danylo Rafhael Costa Silva², Maria da Conceição Barros Oliveira 3, Jussara de Brito Santiago 3, Giselle Borges Vieira Pires de Oliveira 3, Janaína de Moraes Silva 3 1 Faculdade Ceut/ Departamento de Fisioterapia Fisioterapia, Av. dos Expedicionários, São João - Teresina PI, aninha_sousa_fisio@hotmail.com, brunoquintino@hotmail.com, eric@gmail.com 2 Universidade Estadual do Piauí/Departamento de Fisioterapia - Fisioterapia, Rua Olavo Bilac, 2335 Centro Teresina - PI, danylorafhael@hotmail.com 3 Faculdade Aliança/Departamento de Fisioterapia - Fisioterapia, Endereço: Rua São Pedro, 965, Centro Teresina - PI, mariah.da.conceicao@hotmail.com, jussarasantiagoo@gmail.com, gigivieira@yahoo.com.br, fisiojanainams@gmail.com Resumo- O objetivo deste trabalho foi identificar o perfil cirúrgico das laparotomias realizadas em um hospital público de Teresina-PI, descrever o padrão respiratório com base na análise dos valores de índice diafragmático por meio da cirtometria tóraco-abdominal, e investigar se a presença de disfunção muscular respiratória está relacionada a ocorrência de complicações respiratórias. A amostra foi composta por 20 participantes com idade entre 18 e 65 anos. Realizou-se a mensuração de padrão respiratório com base nos valores do Índice Diafragmático. Concluiu-se que os pacientes avaliados apresentaram-se com padrão respiratório normal e não houve relação entre índice diafragmático e a ocorrência de complicações respiratórias. Palavras-chave: Índice Diafragmático. Laparotomia. Padrão Respiratório. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde, Fisioterapia. Introdução De acordo com Goffi (2006), a cirurgia abdominal, também denominada laparotomia refere-se à abertura da cavidade abdominal, a qual pode ser realizada com fins diagnósticos e terapêuticos. De acordo com Meyer e Camargo (2002), qualquer procedimento cirúrgico, mesmo quando os pulmões não se encontram diretamente envolvidos é acompanhado de algum grau de disfunção respiratória, sendo esta mais frequente em pacientes submetidos à cirurgia abdominal. Por meio da cirtometria torácica é possível aplicar um método de avaliação pneumofuncional, que consiste na interpretação do índice diafragmático (ID), o qual relaciona a movimentação abdominal com a torácica (APOLINÁRIO; RICAS; SILVA, 2002). Dessa forma, o presente trabalho tem como objetivos identificar o perfil cirúrgico das laparotomias realizadas em um hospital público de Teresina-PI, descrever o padrão respiratório com base na análise dos valores de índice diafragmático por meio da cirtometria tóracoabdominal, e investigar se a presença de disfunção muscular respiratória está relacionada à ocorrência de complicações respiratórias. Metodologia Trata-se de um estudo de campo descritivo, transversal, com abordagem direta não intervencionista e natureza quantitativa. A pesquisa foi realizada na Clínica Cirúrgica do Hospital de Urgência de Teresina Professor Zenon Rocha - HUT, no município de Teresina PI, no período compreendido entre Junho e Julho de A amostra foi composta por 20 sujeitos submetidos à laparotomia atendidos no referido hospital, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídos no estudo pacientes de ambos os gêneros, com idade entre 18 e 65 anos, em pós-operatório de laparotomia (até o 6º) independente do tipo de incisão ou motivo da abordagem e sem cardiopatia associada, Foram excluídos da pesquisa pacientes que apresentaram dor intensa (acima de 7 na Escala Visual Analógica) na ferida operatória, presença de comorbidades e patologias prévias anunciadas, presença de tumores em outros 1

2 órgãos e sistemas (metástases), problemas respiratórios agudos ou crônicos, alterações de cognitivo, pacientes traqueostomizados, paciente febril, sépticos, tosse ou expectoração que dificultem a realização das manobras de manovacuometria e uso de corticoides. Após a inclusão dos sujeitos no estudo, aplicou-se um protocolo de avaliação fisioterapêutica respiratória pré-elaborado que constou de dados sobre os pacientes, de identificação, queixa principal (QP), história da doença atual (HDA), história patológica pregressa (HPP), exames complementares, sinais vitais, estado nutricional, e índice diafragmático (ID). Para a obtenção do ID foi solicitado que o paciente realizasse uma inspiração profunda máxima, a qual reflete a Capacidade Pulmonar Total (CPT), seguida de uma expiração total, caracterizando a Capacidade Residual Funcional (CRF) por duas vezes consecutivas, com pausa nos movimentos respiratórios ao final da inspiração e da expiração. Ao ato das pausas, mensuraram-se as variações dimensionais perimétricas do tórax, ao nível do quarto espaço intercostal, e do abdômen, ao nível da cicatriz umbilical, com o auxílio de uma fita milimétrica. O cálculo do ID foi baseado na fórmula ΔAB / (ΔAB + ΔTX), onde ΔAB significa variação do perímetro abdominal e ΔTX, variação do perímetro torácico. Para classificação do padrão respiratório considerou-se ID=0,5 para padrão simétrico, ID>0,5 para padrão predominantemente basal e ID<0,5 para padrão apical (APOLINÁRIO; RICAS; SILVA, 2002). Após a coleta dos dados, estes foram organizados e submetidos ao teste de normalização estatística. Para tal fim, foi utilizado o teste de Shapiro Wilk. Para análise de correlação utilizou-se o teste de correlação de Pearson, considerando valores entre 0 0,7 para correlação forte; 0,69 0,4 para correlação moderada e 0,39 0 para correlação fraca, e avaliados quanto ao coeficiente de variação e a distribuição amostral para determinação do teste estatístico considerando o nível de significância estatística de 5% (p<0,05). Os dados foram descritos em forma de gráficos e tabelas utilizando a ferramenta Microsoft Excel (Office 2010) for Windows e analisados no programa estatístico SPSS 15.0 for Windows e BioEstat (versão 5.0). Os participantes receberam toda a explicação verbal a respeito da caracterização, procedimentos e objetivos da pesquisa, solicitando-se aos mesmos assinarem um TCLE, assegurando a isenção de ônus aos participantes, por constituir uma avaliação voluntária por parte dos autores da pesquisa, e que possui fins acadêmicos de aprofundamento científico, o qual não trará danos morais e de saúde. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade NOVAFAPI sob o número do protocolo Resultados A amostra total foi composta por 20 pacientes, de acordo com os critérios de inclusão no estudo. A média de idade para a amostra estudada foi de 34,40 ± 9,5 anos e a média de tempo de internação foi de 3,45 ± 1,19 dias. A Figura 1 mostra a distribuição da amostra quanto ao gênero para os entrevistados. Figura 1. Caracterização da amostra de acordo com o gênero (n=20). A Figura 2 mostra a distribuição dos sujeitos da pesquisa quanto o motivo da incisão cirúrgica Figura 2. Caracterização da amostra de acordo com o motivo da laparotomia (n=20). A Tabela 1 mostra a distribuição dos sujeitos da pesquisa quanto ao tipo de laparotomia e tipo de incisão cirúrgica. Tabela 1. Perfil cirúrgico de laparotomia - Clínica cirúrgica HUT. Teresina-PI, julho de Variável Caracterização Número % Terapêutica Laparotomia Exploratória 0 0 Tipo de Incisão 3; 15% 7 6 Arma Branca Gênero 17; 85% Motivo da Cirurgia Doença Vesicular Masculino Feminino 3 4 Arma de Fogo Outros Transversal à D 4 20 Longitudinal SIU Longitudinal SU 3 15 Legenda D: Direita; SIU: Supra Infra Umbilical; SU: Supra Umbilical. Fonte: Hospital de Urgência de Teresina,

3 Em relação à avaliação do movimento tóraco-abdominal, a interpretação do índice diafragmático (ID) forneceu informações objetivas acerca do padrão respiratório dos pacientes estudados, conforme é mostrado na Figura 3. Padrão Respiratório 5; 25% 6; 30% 9; 45% Padrão Basal (ID>0,5) Padrão Misto (ID=0,5) Padrão Apical (ID>0,5) Figura 3. Caracterização da amostra de acordo com o Índice Diafragmático (n=20). A Figura 4 mostra a correlação entre a intensidade da dor segundo a Escala Visual Analógica (EVA) e o Índice Diafragmático (ID) dos pacientes avaliados. Figura 4. Correlação de Pearson entre EVA e ID. Clínica Cirúrgica HUT. Teresina, julho de A Figura 5 mostra a correlação entre o Índice diafragmático e a idade dos pacientes avaliados. Figura 5. Correlação de Pearson entre Idade (anos) e ID. Clínica Cirúrgica HUT. Teresina, julho de Discussão Segundo a Figura 1, observou-se uma prevalência para o gênero masculino, que representou 85% (17) da amostra total, enquanto o gênero feminino correspondeu a 15% (3) mulheres. Esses dados concordam com o trabalho realizado por Cangussu (2006), o qual analisou 66 pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva, encontrando nos seus resultados uma prevalência do gênero masculino, que foi de 54,5%, sendo 36 homens. Ribeiro, Gastaldi e Fernandes (2008) também encontraram uma prevalência do gênero masculino, pois no seu estudo realizado com 30 pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, 53,3% (16) eram do gênero masculino. Em relação ao motivo da cirurgia de laparotomia nos sujeitos avaliados (Figura 2), observou-se que houve um maior predomínio de intervenções cirúrgicas devido aos ferimentos por arma branca (35%), seguido de doença vesicular (30%) e ferimentos por arma de fogo (15%). Mesmo considerando o impacto das políticas de desarmamento implementadas em 2004, as taxas de violência e armamento continuam elevadas, sendo verificados nos estudos de Filardo et al. (2002) o emprego de armas brancas e armas de fogo como principais instrumentos no trauma abdominal, o que pode justificar a ocorrência da predominância amostral no gênero masculino e em idade jovem. De acordo com a Tabela 1, observa-se que houve uma prevalência de laparotomia com fins terapêuticos (100%), especialmente para reparações teciduais por ocorrência de eventos traumáticos, representando a totalidade da amostra. Observa-se também que nenhuma laparotomia realizada foi limitada apenas ao procedimento de incisão cirúrgica para exploração da cavidade (exploratória), mas houve necessidade de algum tipo de procedimento terapêutico em 100% dos casos. Em relação ao tipo de incisão, observouse que a amostra pesquisada apresentou uma predominância para incisões do tipo longitudinal supra infra umbilical, o que pode estar relacionado com o motivo da abordagem cirúrgica, que mostrou-se no presente estudo, predominantemente por traumas abdominais por arma branca. No estudo de Silva (2010), quanto ao tipo de cirurgia, a colecistectomia mostrou ser a mais realizada e os demais procedimentos cirúrgicos foram: colectomia total, laparotomia exploratória e esofagogastrectomia. No entanto, ao se analisar a causa da abordagem cirúrgica observou-se que no 3

4 referido trabalho, os motivos foram predominantemente doenças vesiculares, e demais patologias abdominais, com nenhuma ocorrência de trauma abdominal por armamento, o que pode justificar a divergência dos dados de Silva (2010), com os dados do presente estudo. Em relação à ocorrência de complicações pulmonares, estas não foram registradas/relatadas nos pacientes avaliados. Porém, a maioria dos pacientes foi submetida a grande incisão cirúrgica que está relacionada com maior taxa de complicações pulmonares, mas, pelo fato de ser um estudo transversal, não foi possível realizar um acompanhamento maior dentro da clínica cirúrgica até o período de alta, fator que limitou o estudo em relação à investigação da ocorrência de complicações respiratórias no pós-operatório. Além disso, os pacientes foram avaliados nos primeiros dias de pós-operatório, e geralmente as complicações pulmonares não são imediatas, podendo ocorrer em um período maior que o pesquisado, pois na maioria dos procedimentos cirúrgicos, o momento em que o sistema respiratório se torna mais vulnerável a complicações pulmonares pós-operatórias trata-se do primeiro dia de pós-operatório. Segundo Ramos et al. (2007) essas alterações ocorrem, especialmente, em cirurgias no andar superior do abdome e é determinada principalmente pela disfunção diafragmática, desencadeada pelo estímulo cirúrgico. Isso também pode justificar a ausência de complicações respiratórias no presente estudo, tendo em vista que a maioria dos procedimentos cirúrgicos pouco se relacionou com a cavidade superior do abdômen, e sim na região supra e infra umbilical. Segundo Silva (2010), a ocorrência de complicações no pós-operatório também está intimamente ligada à existência de fatores de risco pré-operatórios que são continuamente estudados com intuito de minimizar eventuais complicações. Essas alterações terão como consequência complicações pulmonares no período pósoperatório, com presença de disfunção na ventilação-perfusão, ou shunt, causando hipoxemia e atelectasias que irão perdurar nas primeiras 48 horas após a cirurgia. Para Rossi (2008), um fator importante que poderá resultar em complicações pulmonares trata-se dos fatores de risco cirúrgico e de infecção apresentados pelos pacientes, dentre eles: idade, obesidade, condições cardiocirculatórias (ICC, IAM, arritmias e valvulopatias), condições da função respiratória (pneumopatias crônicas, afecção aguda, tabagismo, câncer de pulmão), estado nutricional, diabetes, estado imunológico e anestesia prolongada. Nesse estudo, dos 20 (100%) pacientes avaliados, nenhum era diabético e apenas 9 (45%) eram tabagistas, o que pode ter influenciado nos resultados do presente estudo. Na avaliação do padrão respiratório (Figura 3), observou-se que 9 (45%) pacientes apresentaram ID>0,5 caracterizando o padrão respiratório como basal ou abdominal, ou ainda diafragmático. Em seguida, observou-se uma frequência de padrão misto ou simétrico em 6 (30%) pacientes, e por fim, o padrão respiratório apical esteve presente em apenas 5 (25%) sujeitos da pesquisa. No trabalho de Silva (2010), quanto ao índice diafragmático analisado nos períodos pré e pós-cirúrgico, pode-se notar que anteriormente ao processo cirúrgico predominaram-se valores acima de 0,5 caracterizando um padrão abdominal. No 1º pós-operatório houve predominância de padrão misto, ou seja, índices iguais a 0,5, enquanto no 2º dia pós-operatório notou-se maior frequência de padrão apical, índice menor que 0,5. Diferentemente do que ocorreu nesta pesquisa, onde o padrão mostrou-se predominantemente basal no pós-operatório. Chiavegato et al. (2000), pesquisando as alterações funcionais respiratórias na colecistectomia por via laparoscópica, encontraram diminuição de 36% no índice diafragmático no primeiro dia pós-operatório com retorno aos valores normais somente por volta do quinto dia pós-operatório. Concluem que a diminuição neste índice reflete a disfunção diafragmática que ocorre neste tipo de cirurgia, levando à diminuição da atividade deste músculo e consequente diminuição da expansibilidade abdominal e aumento da expansibilidade torácica. Paisani, Chiavegato, Faresin (2005), analisaram o índice diafragmático em pacientes obesos submetidos à gastroplastia. Encontraram redução de 47% neste índice no primeiro dia pósoperatório, com melhora apenas no quinto dia após a cirurgia. Sugerem que a diminuição do índice diafragmático pode representar a alteração do padrão respiratório que ocorre neste período, com aumento da frequência respiratória. Segundo Rossi (2008), as complicações respiratórias são a maior causa isolada de complicações posterior a procedimentos cirúrgicos. Essa incidência está relacionada também ao tipo de cirurgia realizada. As cirurgias abdominais com incisão cirúrgica acima da cicatriz umbilical alteram a mecânica respiratória do diafragma e possui um padrão respiratório apical a custa de um volume respiratório baixo. Já as cirurgias com extensão ao nível mediano e infra umbilical parece não exercer influência significativa no padrão respiratório apical. 4

5 Silva (2010) confere aos seus dados de predominância do padrão apical, o fato de esse tipo de padrão ser característico de pacientes acamados e com trauma diafragmático. Nesta pesquisa, ressalta-se, portanto que as incisões não foram próximas à região diafragmática, o que ter determinado a prevalência de padrão basal na maioria dos pacientes avaliados. Segundo Pereira e Silva (2012), o padrão respiratório normal consiste em uma contração coordenada e sincronizada dos músculos respiratórios. A respiração diafragmática ou basal é a forma ideal de respiração, pois a ação da gravidade favorece a perfusão das áreas inferiores e a maior ventilação dessas áreas aperfeiçoa a difusão do oxigênio, envolvendo menos gasto energético. De acordo com Mastora (2000) quando o diafragma não consegue desempenhar suas funções com eficácia, o SNC recruta a ajuda dos músculos acessórios, modificando, desde então, o padrão respiratório do paciente. Dessa forma, pacientes que apresentam padrão respiratório apical, não possuem um bom equilíbrio tóracoabdominal, visto que o diafragma é um músculo de maior participação no ato respiratório e a respiração diafragmática favorece a perfusão e difusão do oxigênio por toda a região torácica, envolvendo menor gasto energético. Para Fernandes (2008), a adoção de um padrão respiratório com maior volume corrente produz um melhor aproveitamento ventilatório, na medida em que uma maior porção da ventilação é efetivamente utilizada na troca gasosa (ventilação alveolar). Neste sentido, a respiração diafragmática promove melhora no padrão respiratório e nos índices ventilatórios. Segundo Silva, Araújo e França (2007), outro fator que também influencia no surgimento de complicações no pós-operatório cirúrgico diz respeito ao tempo de imobilidade no leito. Segundo eles, a imobilidade no leito, independente da condição inicial que motivou ao decúbito prolongado, pode ocasionar graves complicações nos diferentes sistemas do organismo humano e as alterações pulmonares iniciais resultam no movimento restrito do tórax em decúbito dorsal, ocorrendo também diminuição do movimento diafragmático e da excursão torácica com posterior perda da função muscular. Tendo em vistas estas afirmações, observou-se neste trabalho que o tempo médio de internação de 3,45 ± 1,19 dias, com pouca restrição ao leito e imobilidade, o que pode justificar a normalidade do índice diafragmático para a amostra estudada, pois esta ainda estava no período inicial no leito, sem total imobilidade e rápida recuperação do pós-operatório de cirurgia abdominal, diferentemente de outras cirurgias de grande porte, que leva mais tempo para recuperação. Isso também pode ter influenciado na ausência de complicações observada no presente estudo. De acordo com a Figura 4, observa-se que houve correlação fraca ou simplesmente, sem correlação (r= 0,11), entre os parâmetros supracitados, ou seja, não há relação da dor pósoperatória com o índice diafragmático nos sujeitos avaliados. Não foram encontrados relatos na literatura que correlacionassem a intensidade de dor e índice diafragmático em pacientes laparotomizados, limitando a comparação dos resultados do presente estudo. No entanto, acredita-se, baseado em Silva (2010), que as incisões supra e infraumbilical podem ter exercido pouca influência no ato respiratório, devido sua topografia e padrão respiratório predominante, que, mesmo sendo o diafragmático, não foi acompanhado de esforço respiratório, que por sua vez, não interferiu na dor operatória. De acordo com a Figura 5, observa-se que não houve correlação entre idade e índice diafragmático nos sujeitos avaliados. Apolinário, Ricas e Silva (2002) analisaram a influência da idade no padrão respiratório de indivíduos normais, baseado na interpretação do índice diafragmático, em grupos de diferente faixa etária. Foram avaliadas 80 pessoas com idade entre 16 e 82 anos, e observou-se que quanto maior a idade, maior a predominância da respiração basal, o que pode estar associado a fatores de senescência, como por exemplo, a curvatura fisiológica da coluna vertebral. No entanto, para a faixa de idade entre 31 e 45 anos houve predomínio do padrão apical e com a faixa etária de 46 a 60 anos o predomínio foi abdominal e misto. Já nos resultados do presente estudo, encontrou-se para a faixa etária supracitada, com média de idade de 32 anos, um predomínio do padrão basal, mostrando divergência desses resultados com o referido trabalho. Não foram encontrados trabalhos que abordasse essa relação entre idade e índice diafragmático em pacientes laparotomizados, limitando os dados comparativos do presente estudo. Conclusão Com a realização do presente trabalho, pode observar que a maioria da amostra foi composta por homens com média de idade 32 anos. O motivo de cirurgia com maior frequência foi o trauma abdominal por arma branca e as 5

6 incisões realizadas foram predominantemente supra e infraumbilical. O padrão respiratório dos pacientes avaliados mostrou-se predominantemente basal ou diafragmático, sendo este considerado o ideal para a respiração. Não foram relatadas ocorrências de complicações no pós-operatório. E não houve correlação entre intensidade da dor e índice diafragmático e este com a idade. Recomenda-se uma casuística maior para maiores esclarecimentos quanto à relação entre o perfil epidemiológico das laparotomias e ocorrência de complicações. Referências APOLINÁRIO, J. C; RICAS, L. M. C; SILVA, B. A. K. Análise da relação entre índice diafragmático e faixa etária em indivíduos normais. Revista de Ciências Agrárias e Saúde. Andradina, v. 2, n. 2, p , CANGUSSU, D. D. D. Avaliação de volumes, capacidade e força muscular respiratória em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva f. Programa de Pós-graduação Strictu Sensu (Educação Física). Universidade Católica de Brasília, CHIAVEGATO, L. D. SILVA, M.A.; COSTA, L.M; REIS, A.P. Alterações funcionais respiratórias na colecistectomia por via laparoscópica. Jornal Pneumologia. V. 26, n. 2, p.22-34, FERNANDES, M. Estudo do padrão respiratório, movimentação toracoabdominal e ventilação em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica durante respiração diafragmática Tese (Doutorado em Cardiologia). Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, FILARDO, F. A; FARESIN, S. M; FERNANDES, A. L. G. Validade de um índice prognóstico para ocorrência de complicações pulmonares no pósoperatório de cirurgia abdominal alta. Revista Associação Médica Brasileira. V. 48, n. 3, p , GOFFI, F. S. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. 4. ed. São Paulo: Ed. Atheneu, Respiratory and Critical Care Medicine. V. 161, n.1, p , MEYER, G. M. B; CAMARGO, J. J. O pulmão do paciente cirúrgico. IN: TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. 5. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara, PAISANI, D. M; CHIAVEGATO, L. D; FARESIN, S. M. Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pós- operatório de gastroplastia. J. bras. pneumol. V. 31, n.2, p , PEREIRA, A. P. S; SILVA, M. N. Caracterização da função respiratória de pacientes pediátricos portadores de leucemia submetidos à quimioterapia em um hospital filantrópico de Teresina f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia). Centro de Ensino Unificado de Teresina CEUT, RAMOS G.; REIS. A.P.; COSTA, M.O.; OLIVEIRA, P.N. Avaliação pré-operatória do pneumopata. Revista Brasileira Anestesiologia. V. 53, n. 1, p , RIBEIRO, S; GASTALDI, A. C; FERNANDES, C. Efeito da cinesioterapia respiratória em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Revista Einstein. V. 6, n. 2, p , ROSSI, L. M. S. F. Papel da Fisioterapia Intensiva nas complicações pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia abdominal. Anal, Disponível em: Acesso em: 28 jun SILVA, C. P. de D. Análise pneumofuncional em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta f. Monografia de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia). Faculdade NOVAFAPI, Teresina, SILVA, A. C. F; ARAÚJO, A. C; FRANÇA, C. F. A. Análise do índice diafragmático em pacientes acamados. Anais XI Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e VII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação Universidade do Vale do Paraíba, Disponível em: Acesso em: 27 jun MASTORA, T. V. Z. Contribution of pain to inspiratory muscle dysfunction after upper abdominal surgery. American Journal of 6