ESTUDO DE IMPACTO DA PROPOSTA DE NOVA HIERARQUIZAÇÃO DA CBHPM

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1 RELATÓRIO FINAL: ESTUDO DE IMPACTO DA PROPOSTA DE NOVA HIERARQUIZAÇÃO DA CBHPM Responsável técnico: Marcelo Caldeira Pedroso Equipe de consultores: Arnaldo Mamoru Okamura Carla de Souza Dias São Paulo, 04 de outubro de 2013.

2 Conteúdo Sumário executivo 4 Análise das possíveis Mudanças de Governança causadas pela RN da ANS 7 AMB, CBHPM e CFM 7 Objetos da Resolução Normativa da ANS 7 Limitações Legais da ANS 7 Implicações da Implantação da Resolução Normativa da ANS 8 Potenciais consequências para a classe médica 8 Estrutura Organizacional da Diretoria Colegiada da Proposta ANS 9 Comitê Consultivo de Hierarquização 9 Análise da confrontação de normas de governança 10 Considerações sobre a confrontação de normas de governança 11 Estudo da proposta de criação de Conselho Consultivo de Hierarquização 12 Pesquisa Comparativa das Agências Reguladoras 12 Objetivos: 12 Órgãos pesquisados: 12 Resultados: 13 O que é comum nas Agências Reguladoras: 14 O que é particular da do contexto AMB-ANS, que não se verifica nas demais Agências Reguladoras: 14 Análise da Proposta de Criação do Conselho Consultivo de Hierarquização 14 Recomendações quanto a Resolução Normativa da ANS 16 Análise FIA do modelo CBHPM 17 Análise CBHPM 18 Posicionamento CBHPM 19 Elementos associados à análise da CBHPM 20 Escopo de atuação da CBHPM na nossa visão 20 Análise das Propostas para Nova Hierarquização da CBHPM 22 Introdução 22 Premissas 22 Proposta 1 Origem AMB 22 Proposta 2 Origem AMB 22 Proposta 3 Origem ANS 23 Modelos de cálculo 23

3 Proposta 1 AMB Incorporação da UCO ao Porte Médico 23 Proposta 2 AMB Criação do Porte Operacional 24 Proposta 3 ANS Rehierarquização dos cap. 1, 2 e 3 25 Aspectos Positivos e negativos 27 Rehierarquização Proposta pela AMB Proposta 1 27 Rehierarquização Proposta pela AMB Proposta 2 27 Proposta AMB Exclusão da Consulta da CBHPM 28 Exclusão da Consulta Médica Proposta pela AMB Análise FIA 28 Rehierarquização Proposta pela ANS 29 Rehierarquização Proposta pela ANS Análise 29 Rehierarquização Proposta pela ANS Resultados 29 Rehierarquização Proposta pela ANS Procedimentos cujos portes sofreram downgrade 30 Aspectos Positivos e negativos 31 Impacto Financeiro Das propostas para Rehierarquização do capítulo 4 da CBHPM 32 Objetivo: 32 Premissas: 32 Método: 32 Resultados: 33 Cenário 1 34 Cenário 2 34 Análise dos Resultados: 35

4 Sumário executivo A presente análise tem como objetivo verificar os fundamentos técnicos e jurídicos, bem como as potenciais consequências à governança da hierarquização dos procedimentos médicos, em especial a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), com a implantação, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), da Minuta de Resolução Normativa que Regulamenta a Hierarquização dos Procedimentos Médicos (RN/ANS). O estudo foi realizado em quatro etapas. A primeira etapa abordou a análise integrada da documentação relativa a RN/ANS e contraste com a legislação relativa a criação e funcionamento da ANS e com a CBHPM. A segunda etapa considerou a comparação da estrutura consultiva da ANS com a de todas as demais agências reguladoras do País. A terceira etapa contemplou a análise da mudança no tempo da legislação relativa a governança dos procedimentos médicos no âmbito na ANS e suas consequências para a CBHPM e TUSS. A quarta etapa foi tratou da análise da estrutura dos Conselhos Consultivos de outras agências reguladoras comparada com a proposta de Conselho Consultivo de Hierarquização constante na RN/ANS. São constatações do estudo: 1. A implantação da RN/ANS irá resultar na perda da governança direta da AMB sobre a hierarquização dos procedimentos médicos no âmbito da AMB, com a obsolescência da CBHPM e enfraquecimento de sua legitimidade técnico-científica; 2. Apenas a ANATEL, ANVISA e ANAC possuem Conselhos Consultivos, sendo que a ANS possui uma Câmara Técnica de Saúde Suplementar, de natureza permanente e consultiva; 3. O Conselho Consultivo de Hierarquização proposto pela ANS possui competência mais restritas e limitadas que os Conselhos Consultivos das demais Agências Reguladoras; 4. No modelo de governança atual a AMB é responsável pela análise e execução técnica da TUSS. No novo modelo proposto pela RN/ANS, é a ANS a responsável pela gestão

5 completa de qualquer hierarquização de procedimentos médicos, seja a TUSS ou outra; 5. A estrutura proposta pela ANS de Conselho Consultivo de Hierarquização, ao contrário dos Conselhos Consultivos da ANATEL, ANVISA e ANAC, não possui lastro legal via Lei e Decreto que a autorize, possuindo frágil sustentação legal; 6. Este Conselho Consultivo de Hierarquização, se criado, irá duplicar as competências da Câmara Técnica de Hierarquização de Procedimentos Médicos. São recomendações deste estudo: Se o objetivo da ANS é detalhar mais a hierarquização da TUSS, a solução mais favorável a AMB é que: Não se crie uma nova resolução normativa para tratar de hierarquização, pois a estrutura jurídica atual é suficiente para a gestão da TUSS; A ANS solicite a AMB a reestruturação da hierarquização da TUSS, como já estabelecido na Instrução Normativa nº4; A AMB analise e verifique a viabilidade técnica e científica desta reestruturação. Se o objetivo da ANS é constituir uma instância consultiva em relação a assuntos de Hierarquização de Procedimentos Médicos, recomenda-se a adequação e modificação que as partes considerem pertinentes na Câmara Técnica de Hierarquização de Procedimentos Médicos e ao COPISS, sem a criação de uma nova instância consultiva. CBHPM surgiu da necessidade de valorização do honorário médico no mercado da saúde suplementar. Sua maior força e sua grande oportunidade estão em sua missão como guardiã do referencial para criação, codificação e hierarquização dos procedimentos médicos e de todos os conceitos e diretrizes envolvidos nesta importante tarefa. A clareza dos conceitos e definições, a participação das sociedades de especialistas no estabelecimento de critérios científicos e, sobretudo, a postura ética concede a CBHPM a credibilidade para assumir o papel de núcleo fonte e referencial único. Sabemos que um mesmo procedimento pode ter uma enorme variação de custos de uma região para outra do país e o mercado e a concorrência variam na mesma proporção. Acreditamos que a AMB e as sociedades médicas despendem muita energia nesta tarefa com um grau de resolubilidade baixo. De todos os fatores envolvidos na precificação de serviços

6 médicos aquele que deveria ser alvo de maior preocupação por parte destas entidades está relacionado ao valor do honorário médico. Acreditamos que ao focar a sua atuação na criação, codificação e hierarquização dos procedimentos médicos e na atribuição de um valor monetário mínimo a ser utilizado pelos médicos como referência na determinação dos seus preços a AMB reforça sua missão que é a defesa da dignidade profissional do médico, deixando para o mercado a definição dos preços. A AMB através da CBHPM passa a exercer um papel de apoiador e orientador dos seus associados, na precificação dos serviços médicos, de modo a manter a dignidade da categoria e propiciar a livre negociação de preços com os demais players do mercado. Apresentamos o resultado da análise das diferentes proposições de nova hierarquização da CBHPM apresentadas, além de uma síntese da nossa análise sobre o cenário que envolve a CBHPM, identificando seus pontos fortes e suas fraquezas e, sobretudo, oportunidades, com o intuito de fomentar estratégias que potencializem a ação da AMB na sua busca pela valorização profissional do Médico.

7 Análise das possíveis Mudanças de Governança causadas pela RN da ANS AMB, CBHPM e CFM A CBHPM tem validade junto aos órgãos públicos em decorrência de sua aprovação pelo Conselho Federal de Medicina CFM, por meio da Resolução CFM nº1.673/03. O CFM adota a CBHPM considerando sua aprovação no 10º Encontro Nacional de Entidades Médicas, ocorrido em Brasília em Maio de Esta resolução do CFM adota integralmente a CBHPM, sem modificá-la. Objetos da Resolução Normativa da ANS A nova Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Autarquia Especial Federal) busca regulamentar a hierarquização de procedimentos médicos. Esta nova hierarquização é, em sua estrutura, baseada na lista de procedimentos da CBHPM. No entanto, não há qualquer referência formal a CBHPM. A Hierarquização da ANS irá desdobrar cada porte em três novos portes, multiplicando em três vezes os portes constantes nos capítulos I, II e III. Limitações Legais da ANS A RN/ANS cita como fundamento legal o art. 4 e 10 da Resolução a Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 que cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e dá outras providências. Art. 4o Compete à ANS: XXI - monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos componentes e insumos; Art. 10. Compete à Diretoria Colegiada:

8 II - editar normas sobre matérias de competência da ANS; Verifica-se assim que ANS tem autoridade somente para monitorar preços de planos de assistência a saúde, não podendo intervir no mercado estabelecendo preços para esses serviços. Implicações da Implantação da Resolução Normativa da ANS Caso a RN/ANS seja executada nos termos em que foi apresentada, seriam potenciais consequências: A adoção pela ANS, de uma nova hierarquização similar, mas distinta da CBHPM e modificando a atual TUSS; Sujeição da AMB e Operadoras a esta nova hierarquização; Obsolescência da CBHPM para as operadoras que utilizem a TUSS; Perda da governança da AMB e das Sociedades Médicas sobre a hierarquização dos serviços médicos. Potenciais consequências para a classe médica São consequências decorrentes da implantação da nova RN/ANS: As decisões sobre a nova hierarquização serão tomadas pela Diretoria Colegiada a ANS. A AMB e a classe médica mudarão da condição: de entidade criadora de hierarquização de serviços médicos; para entidade consultada em assuntos de hierarquização de serviços médicos. Poderá reduzir a legitimidade técnico-científica da AMB em discussões junto a ANS para a definição dos procedimentos médicos e de seus valores monetários.

9 Uma decisão da ANS relativa a hierarquização poderá ser imposta a classe médica. Estrutura Organizacional da Diretoria Colegiada da Proposta ANS Na Resolução Normativa / ANS a proposta é que a Diretoria Colegiada da ANS decida sobre as questões relativas à hierarquização de procedimentos médicos, ouvido o Comitê Consultivo de Hierarquização. Diretoria Colegiada da ANS (Decide) Comitê Consultivo de Hierarquização (É Consultado) A diretoria colegiada será composta por: - Diretor-Presidente; - Diretor de Desenvolvimento Setorial; - Diretor de Normas e Habilitação das Operadoras; - Diretor de Fiscalização; - Diretor de Gestão Comitê Consultivo de Hierarquização O Comitê Consultivo de Hierarquização tem por objetivo subsidiar tecnicamente a tomada de decisão da Diretoria Colegiada da ANS sobre a inclusão de novos procedimentos e alterações na nova hierarquização.

10 ANS (Coordena) Secretaria Técnica da ANS Entidade Representante das Operadoras (É Consultado) AMB (É Consultado) Análise da confrontação de normas de governança Em 20 de Fevereiro de 2008 a ANS criou a Instrução Normativa nº29. Ela estabelecia que: Os planos de saúde e prestadores de serviço de saúde deveriam utilizar a TUSS, que foi adotada conforme proposta da AMB; O COPISS iria estabelecer as normas de elaboração, manutenção, atualização e divulgação da TUSS; A gestão da estrutura da TUSS não cabia a AMB, mas sim ao COPISS. Em 13 de Fevereiro de 2009 a Instrução Normativa nº34 revogou, de forma explícita, a Instrução Normativa nº29. Ela modifica a gestão da TUSS, ao determinar que: A Associação Médica Brasileira AMB é a entidade responsável por definir a codificação e terminologia dos itens da TUSS para procedimentos médicos, assim como dar manutenção e publicidade à mesma, após aprovação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Comitê de Padronização de Informações em Saúde Suplementar COPISS.

11 A Resolução Normativa da ANS proposta atualmente irá revogar, de forma tácita, a Instrução Normativa nº34, como se segue: Art. 3º Quando a remuneração dos prestadores médicos for realizada pelo modelo de pagamento por procedimento, os preços dos procedimentos constantes da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS), negociados entre operadoras de planos de saúde e prestadores, devem ser estabelecidos de acordo com os portes da lista constante do ANEXO I deste normativo, conforme os prazos determinados a seguir: (...). Art. 7º, 2º O Comitê Consultivo de Hierarquização terá como atribuição subsidiar tecnicamente a tomada de decisão por parte da Diretoria Colegiada da ANS sobre as propostas de inclusão de novos procedimentos e de alterações nos anexos desta norma, conforme explicitado na seção seguinte. Considerações sobre a confrontação de normas de governança A minuta de Resolução Normativa/ANS busca o retorno de estrutura de governança similar àquela criada em 2008 pela Instrução Normativa nº29, diluindo a gestão da hierarquização dos procedimentos. Qualquer proposta de mudança da hierarquização, segundo esta minuta, deverá ser feita em conjunto pela AMB, ANS e Operadoras. A proposta será uma analisada como sugestão a partir da qual a ANS irá decidir.

12 Estudo da proposta de criação de Conselho Consultivo de Hierarquização Pesquisa Comparativa das Agências Reguladoras Objetivos: Identificar as semelhanças e particularidades da composição do Conselho Deliberativo proposto pela ANS e as estruturas consultivas existentes nas outras agências reguladoras; Identificar a existência de precedente organizacional de órgãos externos na composição da instância deliberativa de agência reguladora; Gerar recomendações a partir do estudo organizacional. Órgãos pesquisados: Agência Nacional de Telecomunicações (Anatel) Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis (ANP) Agência Nacional de Energia Elétrica (Aneel) Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) Agência Nacional de Águas (ANA) Agência Nacional do Cinema (Ancine) Agência Nacional de Transportes Aquaviários (Antaq) Agência Nacional dos Transportes Terrestres (ANTT) Agência Nacional de Aviação Civil (Anac)

13 Resultados: Nome da Agência Possui Conselho Consultivo? Organizações externas participam de instâncias deliberativas? Agência Nacional de Telecomunicações (Anatel) Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis (ANP) Agência Nacional de Energia Elétrica (Aneel) Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) Agência Nacional de Águas (ANA) Sim Não Não Não* Possui Câmara Técnica de Saúde Suplementar Sim Não Não (Conselho Diretor) Não (Diretoria Colegiada) Não (Diretoria Colegiada) Não (Diretoria Colegiada) Não (Diretoria Colegiada) Não (Diretoria Colegiada) Agência Nacional do Cinema (Ancine) Não (mas existe previsão legal de sua criação desde 1967) Não (Diretoria Colegiada) Agência Nacional de Transportes Aquaviários (Antaq) Agência Nacional dos Transportes Terrestres (ANTT) Não Não Não (Diretoria) Não (Diretoria) Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) Sim Não (Diretoria)

14 O que é comum nas Agências Reguladoras: Todos os órgãos com natureza deliberativa das agências reguladoras são compostos por seus próprios diretores, sem representantes externos. Na ANATEL, ANVISA e ANATEL as organizações, empresas e classes que são reguladas pelas agências reguladoras são representadas em conselhos consultivos, como o proposto pela ANS. Estes conselhos consultivos têm competências de opinarem sobre qualquer assunto a ser decidido na instância deliberativa, bem como solicitar informações e emitir moções. O que é particular da do contexto AMB-ANS, que não se verifica nas demais Agências Reguladoras: A ANS já possui uma Câmara Técnica de Saúde Suplementar, de natureza permanente e consultiva. A ANS propõe um Conselho Consultivo com competências restritas, que atue somente em questões relativas à tabela de hierarquização de procedimentos. Outras agências reguladoras possuem Conselhos Consultivos com poderes amplos, podendo opinar sobre todos os assuntos de competência da Agência. Análise da Proposta de Criação do Conselho Consultivo de Hierarquização Todos as agencias reguladoras que tem conselho consultivo tiveram esse órgão previsto na lei de criação da Agência Reguladora, como é o caso da ANATEL, ANVISA e ANAC; Tendo como base essa Lei, estas agências reguladoras tiveram seus conselhos detalhados em Decretos e Resoluções;

15 A ANS não tem Conselho Consultivo previsto em sua lei de criação (Lei nº9.961/2000). Sua lei prevê duas instâncias de órgãos consultivos: Câmara de Saúde Suplementar, de caráter permanente e consultivo. Câmaras Técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar as decisões da ANS. A criação de um Conselho Consultivo, como o proposto na minuta de resolução normativa, será de caráter precário, não sustentado pela legislação própria da ANS; Considerando a existência de uma Câmara Técnica de Hierarquização de Procedimentos Médicos no âmbito na ANS, a criação de um Conselho Consultivo de Hierarquização geraria uma duplicação de instâncias consultivas.

16 Recomendações quanto a Resolução Normativa da ANS Se o objetivo da ANS é detalhar mais a hierarquização da TUSS, a solução mais favorável a AMB é de que: Não se crie uma nova resolução normativa para tratar de hierarquização, pois a estrutura jurídica atual é suficiente para a gestão da TUSS; A ANS solicite a AMB a reestruturação da hierarquização da TUSS, como já estabelecido na Instrução Normativa nº4; A AMB analise e verifique a viabilidade técnica e científica desta reestruturação. Se o objetivo da ANS é constituir uma instância consultiva em relação a assuntos de Hierarquização de Procedimentos Médicos, recomenda-se a adequação e modificação que as partes considerem pertinentes na Câmara Técnica de Hierarquização de Procedimentos Médicos e no COPISS, sem a criação de uma nova instância consultiva.

17 Análise FIA do modelo CBHPM Entendemos que a CBHPM surgiu da necessidade de valorização do honorário médico no mercado da saúde suplementar. Avaliando o histórico da sua trajetória, sua metodologia e seus princípios norteadores, acreditamos que a sua maior força e as principais oportunidades estão na sua missão como guardiã do referencial para criação, codificação e hierarquização dos procedimentos médicos e de todos os conceitos e diretrizes envolvidas nesta importante tarefa. A clareza dos conceitos e definições, a participação das sociedades de especialistas no estabelecimento de critérios científicos e postura ética concede a CBHPM a credibilidade para assumir o papel de núcleo fonte e referencial único. CBHPM AMB Sociedades Médicas de Especialistas Mercado de Saúde

18 Análise CBHPM Forças Desafios CBHPM Oportunidades Ameaças Forças Apoiada por todas as entidades médicas nacionais. Contempla todas as especialidades médicas É referência Nacional. Reforça o controle das entidades médicas sobre a criação, codificação e hierarquização de procedimentos. Pautada em critérios técnicos. Desafios Sua manipulação é tida como pouco amigável aos usuários Seu modelo de pagamento possui pouca adesão no mercado de saúde suplementar. O modelo de cálculo possui distorções quando o procedimento envolve a utilização de insumos ou de equipamentos. Oportunidades

19 Cada vez mais se discute a incorporação de critérios de qualidade e eficiência ao pagamento dos prestadores de serviço (por exemplo: pay for performance) Ameaças Governança da ANS por meio da TUSS CADE e a SDE (Secretaria de Direito Econômico) Instabilidade econômica Posicionamento CBHPM Os desafios e ameaças à CBHPM surgem quando esta se propõe a ser uma tabela de referencia mínima de remuneração a ser utilizada pelo mercado nacionalmente. Sabemos que a precificação de serviço envolve a apreciação de vários fatores, dentre eles: O tamanho e a segmentação do mercado O valor que o cliente atribui ao serviço prestado Concorrentes e preços praticados por eles Diferenciais do serviço Os custos diretos e indiretos Todo e qualquer preço está limitado pelo mercado, ou seja, pelo valor percebido pelo cliente. Quando falamos em formar preços existem dois conceitos importantes a serem analisados: Custo é quanto foi gasto para se ofertar o serviço Valor é uma percepção que varia, dependendo do ponto de vista, se do prestador do serviço, do cliente ou do mercado. Se considerarmos somente estes dois fatores custo e valor - torna-se impossível imaginar uma tabela de preço referencial para cada mais de 4300 procedimentos e que tenha abrangência nacional.

20 Sabemos que um mesmo procedimento pode ter uma enorme variação de custos de uma região para outra do país e o mercado e a concorrência variam na mesma proporção. Acreditamos que a AMB e as sociedades médicas despendem muita energia nesta tarefa com um grau de resolubilidade baixo. De todos os fatores envolvidos na precificação de serviços médicos aquele que deveria ser alvo de maior preocupação por parte destas entidades está relacionado ao valor do honorário médico. Elementos associados à análise da CBHPM Consideramos seis diferentes elementos (ou componentes) associados à análise da CBHPM: Escopo de atuação da CBHPM na nossa visão

21 Acreditamos que ao focar a sua atuação na criação, codificação e hierarquização dos procedimentos médicos e na atribuição de um valor monetário mínimo a ser utilizado pelos médicos como referência na determinação dos seus preços a AMB reforça sua missão que é a defesa da dignidade profissional do médico, deixando para o mercado a definição dos preços. A AMB através da CBHPM passa a exercer um papel de apoiador e orientador dos seus associados, na precificação dos serviços médicos, de modo a manter a dignidade da categoria e propiciar a livre negociação de preços com os demais players do mercado.

22 Análise das Propostas para Nova Hierarquização da CBHPM Introdução Este projeto tem como objetivo a analise das propostas de nova hierarquização da CBHPM apresentadas pela Associação Médica Brasileira AMB em conjunto com a proposta da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, por meio de instrução normativa, de estabelecer critérios de hierarquização e regulamentar a forma como listas hierarquizadas deverão ser utilizadas na definição dos valores monetários a serem pagos por operadoras de planos de saúde a prestadores de serviços médicos. Para tal foram utilizados os dados constantes de arquivos em formato de planilha eletrônica (extensão.xlsx) fornecidos pela AMB contendo os portes atuais e os portes propostos na nova hierarquização, custo operacional e UCO utilizada para cálculo do valor do procedimento. Além disso, foi utilizado arquivo em formato de processador de texto (extensão.docx) contendo a minuta da resolução normativa proposta pela ANS. O relatório aqui apresentado contempla o resultado da análise das diferentes proposições apresentadas, além de uma síntese da nossa análise sobre o cenário que envolve a CBHPM, identificando seus pontos fortes e suas fraquezas e principais oportunidades, com o intuito de fomentar estratégias que potencializem a ação da AMB na sua busca pela valorização profissional do Médico. Premissas Proposta 1 Origem AMB Restringe-se à nova hierarquização do capítulo 4 da CBHPM. Incorporação da UCO e do custo operacional ao Porte médico. Utilização do valor da UCO de R$ 11,50 (valor determinado pela FIPE em 2003) para o estudo de nova hierarquização. Utilização dos valores dos portes médicos constantes do último comunicado oficial da CBHPM datado de 18 de outubro de Proposta 2 Origem AMB Restringe-se à nova hierarquização do capítulo 4 da CBHPM.

23 Criação de um Porte operacional que incorpora o custo operacional e tem os mesmos valores do porte médico. Utilização do valor da UCO de R$ 11,50 (valor determinado pela FIPE em 2003) para o estudo de nova hierarquização. Utilização dos valores dos portes médicos constantes do último comunicado oficial da CBHPM datado de 18 de outubro de Proposta 3 Origem ANS Restringe-se à nova hierarquização dos capítulos 1, 2 e 3 da CBHPM. Determina a implantação da lista hierarquizada em duas fases, sendo a primeira uma fase de transição com uma lista contendo 126 portes e uma segunda fase com 42 portes. A metodologia para definição dos 126 portes baseou-se nos custos do trabalho médico avaliados conforme a CBHPM e nos preços efetivamente pagos por 24 operadoras. Foram calculadas as médias dos valores pagos por procedimento e essa média foi utilizada para reordenar os procedimentos dentro dos atuais portes da CBHPM subdividindo-os em três. Modelos de cálculo Proposta 1 AMB Incorporação da UCO ao Porte Médico Remunera-se o porte médico de acordo com a tabela de conversão. Calcula-se o custo operacional com a UCO de R$11,50. Somam-se os dois valores para chegar ao valor final do procedimento. Identifica-se o porte cujo valor seja equivalente ao custo final do procedimento e converte na nova hierarquização.

24 Proposta 2 AMB Criação do Porte Operacional Remunera-se se o porte médico de acordo com a tabela de conversão. Calcula-se se o custo operacional com a UCO de R$11,50. Identifica-se se o porte médico cujo valor valor seja equivalente ao custo operacional do procedimento e estabelece-se estabelece se o Porte operacional na nova hierarquização.

25 Proposta 3 ANS Rehierarquização dos cap. 1, 2 e 3 Fase 1 Cria-se uma lista com 126 portes que representa os atuais 42 portes subdivididos em 3 Com base em informações dos valores pagos por procedimento por 24 operadoras de planos de saúde, comparou-se o valor máximo pago com o valor mínimo. Se o maior valor excedesse 10 vezes o valor mínimo, o valor máximo era excluído. Expurgadas as distorções, foram calculadas as médias dos valores pagos por procedimento. Essa média foi utilizada para ordenar os procedimentos dentro dos portes da CBHPM. Após o ordenamento, os portes foram subdivididos em três. Fase 2 - No prazo máximo de 720 (setecentos e vinte) dias a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa, os 126 portes devem ser restabelecidos aos 42 portes iniciais.

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27 Aspectos Positivos e negativos Nova hierarquização Proposta pela AMB Proposta 1 Pontos positivos: Simplificação e uniformização do cálculo do valor dos procedimentos do capítulo 4 com os demais procedimentos da CBHPM. Pontos Negativos: Distorção do conceito de porte médico, pois passa a incorporar custos operacionais. Distorção no critério de definição do porte médico para um procedimento. Requer revisões frequentes da hierarquização por parte da CBHPM a fim de adequar os portes às variações dos custos operacionais incorporados. Nova hierarquização Proposta pela AMB Proposta 2 Pontos positivos: Criação de um novo porte exclusivamente para o custo operacional. Simplificação do cálculo do valor dos procedimentos do capítulo 4 sem afetar o valor aplicável ao Honorário médico. Permite a adequação ou revisão dos portes de forma independente, e não afeta o conceito de definição do Porte médico. Pontos Negativos: Requer revisões frequentes da hierarquização do porte operacional por parte da CBHPM a fim de adequá-los às variações dos custos operacionais incorporados.

28 Proposta AMB Exclusão da Consulta da CBHPM Pontos positivos: Encerra a polêmica sobre o valor atribuído pela tabela CBHPM à consulta médica. Pontos Negativos: A exclusão da consulta médica da tabela criaria um novo debate acerca da exclusão do código na TUSS. A consulta é referência para a hierarquização da CBHPM e com a sua saída se faz necessário estabelecer outras referências. Exclusão da Consulta Médica Proposta pela AMB Análise FIA Acreditamos que o desafio para a definição da hierarquização e, portanto do valor que deve ser atribuído à consulta médica na CBHPM está relacionado à existência de um único código na tabela para a remuneração deste procedimento. Sabemos que existem variações no procedimento de consulta que estão relacionados, entre outros aspectos, ao tempo do atendimento, ao cliente (criança, idoso), à especialidade (oftalmologia, psiquiatria), bem como à fase do tratamento (consulta inicial ou de seguimento). Nossa proposta se apresenta no sentido de atribuir à consulta mais de um porte médico, ou hierarquizar este procedimento segundo parâmetros a serem discutidos com as especialidades. Estes parâmetros podem estar relacionados ao tempo dedicado pelo profissional, pelo tipo de cliente ou pela especialidade. Considerando estas variáveis poderiam ser criadas, por exemplo: Consulta médica inicial em consultório requer mais tempo do profissional e, portanto, teria um porte maior. Consulta médica de seguimento em consultório com duração menor teria um porte inferior à consulta inicial. Consulta médica de pacientes especiais em consultório Idosos, crianças, pacientes com transtornos mentais, com porte igual à consulta inicial.

29 Nova hierarquização Proposta pela ANS Nova hierarquização Proposta pela ANS Análise Comparamos dois arquivos em formato de planilha eletrônica (.xlsx) fornecidos pela AMB, um contendo a CBHPM 2012 e outro, denominado tabela_anexo_resolução_1 contendo a nova hierarquização proposta pela ANS para as fases 1 e 2 de implantação da RN. Buscamos com esta comparação responder as seguintes questões: 1. Quantos códigos foram hierarquizados pela ANS 2. Quantos códigos tiveram seu porte modificado na segunda fase na proposta da ANS. 3. Dos portes modificados quantos e quais sofreram avanço ( upgrade ) ou rebaixamento ( downgrade ) em relação à classificação presente na CBHPM O impacto desta proposta na fase 1 para a CBHPM não foi analisado. Não obstante, consideramos importante salientar os seguintes aspectos: O desdobramento dos 42 portes em 126 implica na precificação por parte da CBHPM de cada um dos novos portes. O método de hierarquização adotado pela ANS é diferente do conceito adotado pela CBHPM. É necessário avaliar se o modelo atual de precificação dos portes se aplica à nova hierarquização e qual o seu impacto na tabela. Rehierarquização Proposta pela ANS Resultados O arquivo da ANS contém procedimentos hierarquizados. Destes, 7 códigos não foram encontrados no arquivo enviado pela AMB contendo a CBHPM 2012.

30 Código PORTES PROPOSTA ANS 1a Fase 2a Fase consta na CBHPM AA 5A NÃO BA 5B NÃO BA 5B NÃO CC 7C NÃO AA 9A NÃO CB 9C NÃO CC 11C NÃO Foram encontrados 17 procedimentos cujos portes, na segunda fase de implantação da proposta da ANS, são diferentes dos portes definidos na CBHPM Todos os 17 procedimentos tiveram seus portes rebaixados na fase 2 da proposta da ANS. Todos os demais códigos comparados tiveram seus portes mantidos na segunda fase da proposta da ANS. Rehierarquização Proposta pela ANS Procedimentos cujos portes sofreram downgrade ID do porte porte porte Porte Descrição do Procedimento Procedimento CBHPM fase 1 fase 2 reduzido? Distorção de volvo por via endoscópica 7C 6AB 6A sim Fecaloma - remoção manual 3A 2BC 2B sim Tumor anorretal - ressecção anorretal, tratamento cirúrgico 7A 6AB 6A sim Abscesso isquio-retal - drenagem 6C 4BB 4B sim Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 7A 6AA 6A sim Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 4C 3CC 3C sim Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia, sem B 6AC 6A sim grampeador Prolapso retal - tratamento cirúrgico perineal 7A 6AA 6A sim Cirurgia esterilizadora feminina 8A 7AB 7A sim Cirurgia esterilizadora feminina laparoscópica 8A 7BB 7B sim Craniotomia para remoção de corpo estranho 11C 10BB 10B sim Microcirurgia para tumores intracranianos 14A 13BC 13B sim Microcirurgia vascular intracraniana 14A 13BB 13B sim Tratamento cirúrgico da epilepsia 11C 10BB 10B sim Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 10C 9CC 9C sim Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 11C 10BB 10B sim Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 11C 10BC 10B sim

31 Aspectos Positivos e negativos Pontos positivos: A criação de um maior número de portes amplia a variação de preços e permite uma melhor adequação dos portes aos custos dos procedimentos. Pontos Negativos: Distorção do conceito de Porte médico estabelecido pela CBHPM e do critério de definição deste para um procedimento, pois o porte médico passa a significar um código que estabelece a posição relativa em termos de valor de um procedimento em relação aos demais. Requer revisões frequentes da hierarquização a fim de adequar os portes às variações dos preços praticados, pois é a média de preço quem determina o porte e a posição hierárquica de um procedimento.

32 Impacto financeiro das propostas para nova hierarquização do capítulo 4 da CBHPM Objetivo: Avaliar sob o ponto de vista econômico as duas propostas apresentadas pela AMB para nova hierarquização do capítulo 4 da CBHPM. Premissas: Este estudo foi desenvolvido mediante análise das tabelas apresentadas pela AMB, já construídas com as alterações previstas nas propostas 1 e 2 para o capítulo 4 da CBHPM previamente descritas. Em virtude da ausência de dados referentes à volumetria o estudo limita-se a comparar os resultados obtidos no preço final dos procedimentos com a aplicação dos modelos de cálculo descritos nas propostas 1 e 2 da AMB com o preço por procedimento vigente na CBHPM 7ª edição (UCO no valor de R$14,33). Os resultados da análise comparativa serão apresentados em termos absolutos (valores em R$) e em percentual de variação de preço em relação à CBHPM 7ª edição vigente. Contempla duas visões: Por capítulo contempla a análise do impacto geral sobre o capitulo 4 da CBHPM Por Grupo contempla a análise do impacto financeiro por grupo de procedimentos diagnósticos constantes do capítulo 4 da CBHPM (total de 15 grupos). Método: Para o estudo comparativo utilizamos 4 tabelas de preços contendo os procedimentos constantes do capítulo 4 da CBHPM 7ª edição divididos por grupo, como segue:

33 Tabela 1: Representa os preços finais dos procedimentos por grupo do capítulo 4 calculados com base na última versão vigente da CBHPM, com UCO no valor de R$ 14,33. Tabela 2: Representa os preços finais dos procedimentos por grupo do capítulo 4 calculados com base na última versão vigente da CBHPM, com UCO no valor de R$ 11,50. Tabela 3: Representa os preços finais dos procedimentos por grupo do capítulo 4 calculados com base na incorporação da UCO no valor de R$ 11,50 ao porte médico (proposta 1). Tabela 4: Representa os preços finais dos procedimentos por grupo do capítulo 4 calculados com base na criação do porte operacional com base na UCO no valor de R$ 11,50 (proposta 2). Resultados: Apresentaremos os resultados comparativos considerando 3 cenários de impacto financeiro: Cenário 1: Demonstra o impacto financeiro no preço do procedimento produzido pela redução do valor da UCO de R$14,33 para R$11,50. TABELA 1 X TABELA 2 Cenário 2: Demonstra o impacto financeiro no preço do procedimento incorporando a UCO ao porte médico em relação à tabela 1 (proposta 1 AMB). TABELA 1 X TABELA 3

34 Cenário 3: Demonstra o impacto financeiro no preço do procedimento com a criação do porte operacional considerando como base de cálculo a UCO no valor de R$11,50. Cenário 1 Considerando a simples redução da UCO atual de R$ 14,33 para R$11,50 observamos uma redução geral nos preços unitários dos procedimentos do capítulo 4 da CBHPM na ordem de 12,52%. Em termos percentuais, o menor impacto é verificado no preço unitários dos procedimentos no grupo composto pelos Métodos de Diagnóstico por Imagem (queda de 1,79%) e o maior impacto se deu no grupo composto pelos procedimentos de Medicina Laboratorial (queda de 19,06%) Cenário 2 Considerando a incorporação da UCO no valor de R$11,50 ao Porte Médico observamos uma redução geral nos preços unitários dos procedimentos do capítulo 4 da CBHPM na ordem de 13,33%.

35 Em termos percentuais, o menor impacto é verificado no preço unitários dos procedimentos no grupo composto pelos Métodos de Diagnóstico por Imagem (queda de 2,07%) e o maior impacto se deu no grupo composto pelos procedimentos de Genética (queda de 19,89%) Análise dos Resultados: O estudo de impacto das propostas da AMB para a nova hierarquização da CBHPM evidencia que, em ambas as propostas apresentadas representam uma redução nos valores unitários dos procedimentos médicos listados no capítulo 4 da CBHPM quando comparadas à edição vigente da tabela. O fator responsável pela queda verificada é a redução do valor da UCO preconizado pela AMB. Este foi o valor que a FIPE determinou para a unidade de custo operacional, em A justificativa da adoção deste valor pela AMB é porque ele foi lastreado no valor do dólar da época, que estava em torno de R$ 3,00. Ou seja, levando-se em consideração a cotação do dólar atual e aplicando os índices de reajuste do período o valor de R$11,50 estaria adequado. No entanto entendemos que a utilização da cotação do dólar como único indexador para reajuste de preços pode não ser adequada à totalidade dos procedimentos que hoje tem a UCO na composição do seu preço. Para determinar quantos e quais devem ser os indexadores para calcular o custo operacional atrelado aos procedimentos do capitulo 4 da CBHPM, que contemplam este fator na

36 composição do seu preço final, seria necessário analisar a estrutura de custos de cada grupo do capítulo e identificar individualmente todos os custos envolvidos e qual o seu peso no produto final. Por este motivo acreditamos que dentre as propostas apresentadas pela AMB a proposta 2 que prevê a criação de um porte operacional é aquela oferece melhores oportunidades de aperfeiçoamento. A separação da análise dos custos permite uma análise mais individualizada por parte das sociedades de especialistas que poderiam avaliar de forma mais detalhada os custos mais relevantes envolvidos na produção de cada um dos procedimentos e fazer uma proposição com foco em eficiência e eficácia.