ESTUDO SOBRE DESENVOLVIMENTO FONOLÓGICO EM FISSURADOS: IMPLICAÇÕES NA FALA E LINGUAGEM

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1 ESTUDO SOBRE DESENVOLVIMENTO FONOLÓGICO EM FISSURADOS: IMPLICAÇÕES NA FALA E LINGUAGEM DALILA MOURÃO, GISSELY SOARES DE SOUZA, LISA VALÉRIA VIEIRA TORRES, RENATA N. VAZ, SYLEIDE G. PRADO Resumo: este artigo tem como proposta principal demonstrar como ocorrem a aquisição e o desenvolvimento fonológico na criança com fissura lábio-palatina comparada com aquelas que não apresentam alterações anatomo-funcionais. Pretendemos fundamentar um questionamento que envolve a maioria dos estudos relacionados às limitações que esta malformação provoca no desempenho lingüístico do falante: a presença do tipo de fissura interfere no seu inventário fonético-fonológico? Palavras-chave: desenvolvimento de linguagem, fonologia, fissura Lofiego (1992) relata que as fissuras de lábio e/ou palato constituem uma malformação congênita que ocorre em períodos embriológicos diferentes, entre a quarta e oitava semanas de vida intra-uterina, quando as estruturas faciais são formadas. Acarretam uma série de seqüelas que podem acompanhar o indivíduo durante toda a vida. A alteração morfológica manifestada clinicamente é variável e pode envolver o lábio (fissura pré-forame incisivo), o palato (fissura pós-forame incisivo) ou ambos (fissura transforame incisivo). Picolli (1992) propõe uma etiologia variada quando destaca 425

2 426 uma combinação de diversos fatores, tanto hereditários quanto ambientais, nutricionais, entre outros. Na maioria das vezes, a presença de alterações nesta malformação acarreta uma série de distúrbios estéticos, funcionais e psíquicos. No que diz respeito ao aspecto funcional, a fissura dificulta a sucção, deglutição, mastigação, respiração, fonação e audição. No entanto, Picolli (1992) também alerta que há a possibilidade de ocorrerem alterações no desenvolvimento da fala conforme a configuração da arcada dentária e do palato. Além disso, muitas vezes, pela superproteção da família, a fala surge tardiamente e pode se tornar ininteligível em razão de dificuldades de ação dos órgãos lesados (lábio e/ou palato), alterações na respiração, sensibilidade e ressonância. Sabe-se que a fala depende da integridade dos órgãos fonoarticulatórios e da coordenação de movimentos entre si. A avaliação precoce é importante, uma vez que a presença de determinados padrões articulatórios, a hipernasalidade e as emissões nasais podem indicar um inadequado funcionamento do esfíncter velofaringeano, que é uma característica marcante da criança com fissura. Este esfíncter constitui-se numa estrutura anatômica de extrema importância que se comunica ou separa com a oro e nasofaringe ou as separa alternadamente. Contudo, nos indivíduos fissurados, a anatomia e fisiologia do EVF (esfíncter velofaringeano) se encontram alterados. O que ocorre é uma inserção dos músculos palatinos direcionada para frente, além de haver hipoplasia da aponeurose palatina (ALTMANN, 1994). O fechamento velofaringeano é resultante da ação dos músculos do palato e faringe que, dispostos de tal modo a formar um verdadeiro esfíncter, agem sincronicamente, ocluindo a comunicação oro-nasal. O seu fechamento adequado, no processo da articulação dos sons orais da fala, permite que toda corrente aérea sonorizada seja direcionada para a cavidade oral, na qual, pela ação dos elementos articulatórios, produzirá a fala normal (SHPRINTZEN et al.,1976). Assim, para que a criança tenha um desenvolvimento fonológico normal, é necessário que não haja nenhuma deformidade mecânica do aparato da fala. Nos indivíduos com fissura palatina, este processo de desenvolvimento fonológico não ocorre da mesma maneira, pois existe

3 uma divisão do fluxo aéreo vindo dos pulmões, em conseqüência da insuficiência velofaringeana, que causa diminuição da pressão da cavidade oral e, conseqüentemente, a produção de consoantes fracas (escape de ar nasal). Para confirmar o exposto anteriormente, realizamos um estudo que teve como objetivos observar e registrar como ocorrem a aquisição e o desenvolvimento fonológico em algumas crianças no período optimal de linguagem, verificar se a presença de fissura palatina interfere no seu inventário fonético-fonológico, além de demonstrar algumas possíveis alterações de fala em decorrência da extensão da lesão. Esta pesquisa fez parte de um projeto teórico-metodológico maior que resultou em um trabalho de conclusão do curso de Fonoaudiologia. Sob o formato de uma monografia, este trabalho foi apresentado em dezembro de 2003 com aprovação e mérito por uma banca examinadora. Após a defesa, lembramos que alguns fonoaudiólogos que estavam presentes salientaram a importância de um estudo como este para aqueles que têm sua atuação terapêutica voltada para o trabalho da fala e linguagem, exclusivamente com pacientes acometidos por fissura palatina em grande extensão. Optamos, então, por registrar algumas observações em relação ao desenvolvimento fonológico de algumas crianças cadastradas no programa Centro de Reabilitação de Fissuras (Cerfis) vinculado ao Hospital Materno Infantil (HMI) na cidade de Goiânia. Para operacionalizar este estudo, contamos com uma metodologia que será detalhada posteriormente. LITERATURA Aquisição e Desenvolvimento Fonológico na Criança com Fissura Lábio-Palatina Crystal (1981) destaca que a linguagem surge em todos as crianças normais em períodos cronológicos semelhantes. A aquisição e o desenvolvimento de linguagem passam pelas mesmas etapas de ordem constantes, embora o ritmo desta progressão seja variável de uma criança para a outra. O desenvolvimento de linguagem nas crianças com fissura lábio-palatina apresenta-se similar ao de crianças consideradas 427

4 428 normais, no que concerne aos mecanismos lingüísticos (ALT- MANN, 1994). Tais mecanismos envolvem os aspectos fonético, fonológico, sintático, semântico e pragmático. Como enfoque principal, abordaremos o fonético-fonológico, comparando-o com crianças nãoportadoras de fissura lábio-palatina. A aquisição do sistema fonológico tem sido estudada desde o início da década de Grande parte dos estudos realizados foi motivada pela necessidade de melhorar o conhecimento sobre as alterações da articulação que ocorrem na criança. Falar de aquisição da fonologia é falar também de aquisição de linguagem em geral, pois não se adquirem palavras, frases etc sem adquirir formas sonoras. É falar, ainda, do único momento da vida do indivíduo em que o erro é bem recebido. Com efeito, seja qual for a prática ou ideologia pedagógica da comunidade, algum desvio de modelo adulto é sempre bem tolerado na fala da criança pequena (ALBANO,1988, p ). A compreensão do processo evolutivo da comunicação é fundamental para o entendimento das alterações da linguagem que podem atingir o desenvolvimento da linguagem infantil. Para entender e avaliar o desenvolvimento de linguagem no aspecto fonológico e orientar os familiares das crianças com fissura, torna-se importante o conhecimento dos padrões normais de desenvolvimento. Referente às diversas propostas consideradas como teorias que explicam o processo do desenvolvimento fonológico normal, Schane (1975) descreve a teoria gerativista. Esta teoria representa o sistema fonológico de uma dada língua por meio de uma matriz de traços distintivos formada por colunas, que representam os fonemas, e por linhas, que representam os traços distintivos. Proposta por Jakobson (1941), a teoria estruturalista é composta por dois períodos distintivos de desenvolvimento: o balbucio e a fala com significado. No primeiro período, as produções da criança são variadas e incluem enorme quantidade de sons. No segundo, estes sons são diminuídos e os sons da fala devem ser readquiridos como parte do sistema fonêmico da criança. Durante

5 esse período, o desenvolvimento fonológico segue uma ordem de aquisição inata e universal regulada por um conjunto hierarquizado de leis estruturais. A aquisição e o desenvolvimento do sistema fonológico na criança normal seguem uma hierarquização comum em todos os lugares e em todos os tempos. Inicia-se com a aquisição das plosivas (p, t, k, b, d, g), seguem as nasais (m, n, K ) e posteriormente surgem as fricativas ( f, s, ƒ, v, z,), as líquidas laterais (l, ë), as líquidas vibrantes (x, ã) e, finalmente, os encontros consonantais: c(l)v e c(ã )v. A aquisição implica a aprendizagem de contraste de traços, mais que de sons. Desse modo, propõe uma ordem de aquisição: primeiro, o contraste consoante-vogal (/p-a/); segundo, o contraste consonântico nasal-oral (/m/p/); terceiro, o grave-agudo-labial-alveolar (/p-t/). Segundo essa teoria, em todas as crianças os contrastes que diferenciam as oclusivas e as nasais são adquiridos antes daqueles que diferenciam fricativas, africadas e líquidas. Os estudos posteriores sobre a aquisição da linguagem proporcionam argumentos a favor de determinados aspectos da teoria de Jakobson. Assim, comprovou-se que a maioria das crianças adquire antes as classes oclusivas e nasais que as líquidas, fricativas e africadas; igualmente, são adquiridas primeiro as consoantes anteriores (labiais, alveolares etc.) que as posteriores. No entanto, embora sejam padrões comuns, constata-se que não são padrões universais dentro de uma linguagem determinada nem entre linguagens diferentes (JAKOBSON, 1939). A aquisição dos fonemas dentais precede, sempre, na linguagem infantil, a dos palatais. As oclusivas velares são adquiridas pouco depois das dentais no início do segundo ano, ou às vezes mesmo durante o primeiro ano. Podem ocorrer as trocas de todas as velares pelas dentais correspondentes até os seis anos de vida. Os sons palatovelares desenvolvem-se na linguagem da criança somente depois dos sons dentais; e as fricativas continuam a 429

6 430 ser substituídas pelas oclusivas. O estágio seguinte do sistema vocálico da criança se traduz pelo estalido da vogal fechada em uma palatal e numa velar, por exemplo: papa-pipi-pupu, ou em terceiro grau mais central de abertura, por exemplo: papa-pipi-pepe; a aquisição das fricativas pressupõe a aquisição das oclusivas na linguagem da criança; a criança transforma primeiro as fricativas nas oclusivas correspondentes f em p, s e t, e, à medida que a série palatal se estabelece, antes do aparecimento das fricativas, z e s em k; a aquisição das consoantes posteriores pressupõe, no desenvolvimento lingüístico da criança, a aquisição das consoantes anteriores, ou seja, as labiais e dentais; e, em particular, a aquisição das oclusivas posteriores orais e nasais pressupõe a aquisição das consoantes anteriores orais e nasais; a aquisição das fricativas posteriores pressupõe a aquisição das fricativas anteriores e a das oclusivas posteriores. A existência de consoantes posteriores em uma língua pressupõe, portanto, a existência de consoantes anteriores, ou seja, k e c são solidárias com t e d (ou m e n), e x, assim como s, são solidárias com f ou s e, ainda, com k ou c. Num certo momento do desenvolvimento da linguagem da criança, o k se confunde com o t e só posteriormente aparece como fonema independente; com poucas e duvidosas exceções isoladas, as oclusivas orais posteriores são substituídas pelas velares, ao passo que as oclusivas nasais posteriores são mais freqüentemente substituídas pelas palatais; tanto as fricativas posteriores como as anteriores podem ser substituídas por uma série única, as últimas geralmente por dentais e as primeiras por palatais; as africadas, que se opõem às oclusivas correspondentes em um sistema fonêmico dado, são adquiridas pela criança somente depois das fricativas da mesma série. Entretanto, nos indivíduos com fissura lábio-palatina, essa hierarquia não ocorre como o esperado, uma vez que existe comprometimento dos aspectos anatômicos propriamente ditos que podem provocar uma dificuldade real dos contatos entre os órgãos da cavidade oral, necessários para a produção dos pontos articulatórios. Por apresentarem a combinação de vários fatores causais, as crianças portadoras de fissuras lábio-palatinas, são consideradas de risco para o desenvolvimento de um quadro de atraso de aquisição de fala e linguagem. Por causa do acometimento do palato nas fissuras pós e

7 transforame, os fonemas velares, palatais e líquido-laterais poderão encontrar-se alterados, pois o funcionamento inadequado do esfíncter velofaringeano não permite que a corrente aérea sonorizada seja direcionada apenas para a cavidade oral e levar, assim, à produção de consoantes fracas, o que pode causar as diferentes alterações de fala. Portanto, quando nos referimos às alterações de fala, consideramos aquelas que prejudicam a produção dos fonemas: são comprometimentos que afetam a realização adequada dos sons da linguagem e não de seus aspectos pragmáticos, semânticos ou morfossintáticos. METODOLOGIA Sujeitos Os sujeitos do presente estudo correspondem àqueles que compareceram às triagens do Cerfis, situado no HMI, no ano de Dos 154 pacientes cadastrados no programa naquele ano, foram selecionadas 12 crianças em fase considerada optimal para aquisição e desenvolvimento fonológico, portanto, na faixa etária em torno de um ano e seis meses a cinco anos. Torna-se necessário ressaltar que estes sujeitos nunca foram submetidos à avaliação e fonoterapia. São portadores de fissura pós-forame e transforame 1. Para tanto, a metodologia utilizada neste primeiro momento foi quantitativa. Houve uma necessidade de estabelecer a estatística da triagem realizada no Cerfis do ano de 2002, para selecionar a nossa amostra (Figuras 1, 2, 3, 4, 5 e 6). Após ter quantificado os dados relacionados anteriormente, confirmamos que, no ano de 2002, o Cerfis cadastrou pacientes com incidência da fissura transforame unilateral e com idade inferior a seis anos. Após essas observações, selecionamos as 12 crianças, sete eram do sexo masculino e 5 do sexo feminino, a maioria da cidade de Goiânia. Material e Método Confeccionamos uma figura temática cujas palavras conti- 431

8 nham todos os fonemas pertencentes ao inventário fonéticofonológico da língua portuguesa. Eles foram balanceados (posição inicial/medial e final de cada palavra). Totalizaram em Quadro 1: Lista de Palavras da Figura Temática Dado Bicicleta Piscina Relógio Macaco Cadeira Árvore Caminhão Girafa Borboleta Coelho Presente Morango Abacaxi Chave Lápis Garrafa Cachorro Homem Óculos Grama Lista de palavras Zebra Palhaço Foca Pipoca Tigre Violão Flor Elefante Tijolo Nuvem Sapato Bombom Banana Copo Cigarro Folha Dinheiro Chapéu Estrela Cadeira Mesa palavras (Figura 1). A seguir, fez-se a avaliação da linguagem expressiva na fala espontânea. A investigadora solicitava ao paciente que nomeasse os desenhos presentes na figura cujo tema era um passeio no parque. Logo após a gravação em fita cassete, fizemos a transcrição fonológica para observar como estava o desenvolvimento fonológico e para analisar as possíveis alterações e/ou omissões mais esperadas na fala do fissurado palatal. Para classificar as alterações que ocorreram, optamos pelo registro com base na nomenclatura tradicional 2 e, a seguir, fizemos as análises (Figuras 1 e 2). Torna-se importante ressaltar que esta amostra é uma repre-

9 sentação aleatória da população de fissurados do Centro-Oeste, dentro de um Centro de Referência que os recebe por demanda espontânea. Esse fato ocorre, de certa forma, pela inexistência da notificação compulsória de nascidos vivos malformados nesta região. DESCRIÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS As figuras 1 e 2 evidenciaram a quantidade, em percentual, das idades e o sexo dos indivíduos com fissura lábio-palatina. Observamos que 83 pacientes que compareceram à triagem naquele ano tinham idade correspondente à faixa etária de 5 anos. Desses 83, selecionamos 12 que apresentavam fissura pós-forame e transforame e que estavam em fase ótima de desenvolvimento 26% 53% 16% 5% Figura 1: Idade dos Indivíduos com Fissura Lábio-Palatina Legenda: De 0 a 5 5 a 7 7 a % 49% Figura 2: O Sexo dos Indivíduos com Fissura Lábio-Palatina Legenda: Masculino Feminino 433

10 fonológico. Os diferentes tipos de fissura lábio-palatina e suas classifica- 1 6 Figura 3: Indivíduos que Apresentam Fissura Pré-Forame Legenda: Completa Incompleta Figura 4: Indivíduos que Apresentam Fissura Pós-Forame Legenda: Completa Incompleto Figura 5: Indivíduos que Apresentam Fissura Transforame Legenda: Bilateral Unilateral Direta Unilateral Esquerda

11 ções foram registrados nas figuras 3, 4 e 5. Apontamos dados relevantes que são comprovados na literatura. Segundo Fraser (1970), em cerca de 80% dos casos a fissura é unilateral e mais comum do lado esquerdo acompanhada de fenda do palato em aproximadamente dois terços destes casos. Nesta pesquisa, houve uma maior incidência de fissura transforame unilateral esquerda (19,4%). A Figura 6 mostra que, apesar do Cerfis ser um centro de referência abrangendo não somente regiões circunvizinhas como também as de outros Estados, a maioria dos pacientes reside em 7% 9% 9% 60% 15% Figura 6: Regiões dos Indivíduos com Fissura Lábio-Palatina Legenda: Goiânia Anápolis Ap. de Goiânia Brasília Outros Goiânia (60%). Verificamos, pela análise fonológica, várias alterações de fala e linguagem que se constituíram no foco principal desta pesquisa. No entanto, optamos em apresentar apenas as mais relevantes e comumente encontradas na fala de indivíduos com fissura palatina. As figuras 7, 8 e 9 indicam que 67% das crianças avaliadas omitiram os fonemas plosivos /t/, /k/ e /b/. Houve também o registro de omissões dos plosivos sonoros /d/ e /g/, respectivamente representados pelo percentual de 92% e 75% (Figuras 10 e 11). Além destas alterações, destacamos a emissão ausente dos fonemas fricativos: 58% das crianças omitiram o /f/, 67% omitiram os fonemas /s/ e /v/, 83% omitiram o fonema fricativo alveolar sonoro /j/ e 92% omitiram também os fonemas /S/ e /z/ (Figuras 435

12 33% 67% Figura 7: e Presença do /t/ 33% 67% Figura 8: e Presença do /k/ % Figura 9: e Presença do /b/ 92% Figura 10: e Presença do /d/ 8% 33%

13 25% 75% Figura 11: e Presença do /g/ 42% 58% Figura 12: e Presença do /f/ 33% Figura 13: e Presença do /s/ 8% Figura 14: e Presença do / / 92% 67% 437

14 Figura 15: e Presença do /V/ Figura 16: e Presença do /Z/ 438 Figura 17: e Presença do / j / 12, 13, 14, 15, 16 e 17). A presença de substituições e omissões é ressaltada pelo caráter nasal das emissões produzidas pelos fissurados. Uma notificação importante foi a observação de emissões com perda de pressão intra-oral (retirada de estridência das fricativas) e hipernasalidade nas vogais altas / i / e / u /. Além disso, uma ca-

15 racterística comum, encontrada durante a realização desta discussão, foi a substituição de alveolares sonoras por palatais sonoras, acompanhadas do mecanismo compensatório do tipo fricativa faríngea. Enfim, para nós foi transparente a conclusão de que as séries de compensações, que apareceram na fala destas crianças, decorrem de dificuldades no funcionamento do esfíncter velofaringeano, seja por alterações anatômicas dele (insuficiência) ou por alterações na sua movimentação (incompetência). Neste contexto inseriu-se o presente trabalho cujo principal objetivo foi utilizar a avaliação fonético-fonológica para descrever, de certa forma, a aquisição e o desenvolvimento de sons na criança com fissura pós-forame e transforame e detectar as alterações mais possíveis de fala e linguagem, em decorrência da fissura palatina. CONCLUSÃO Sem a pretensão da última palavra e tampouco sem querer emitir juízos acerca da relação entre a presença da fissura e alterações na Fonologia, nossa intenção foi levantar e analisar alguns aspectos da linguagem do fissurado. Sentimos a necessidade de registrar algumas considerações sobre a inserção da Fonoaudiologia como área de estudo importante no processo de intervenção e reabilitação dos portadores de malformações. Essas considerações foram observadas no momento da realização das avaliações e da análise estatística. Embora a reabilitação fonoaudiológica das alterações compensatórias do fissurado não fosse nosso objeto de estudo, ficou evidente para nós a importância de classificá-las para uma análise mais apurada e cuidadosa, a fim de nortear o enfoque fonoterápico. Notas 1 Foi necessário que as investigadoras selecionassem somente as fissuras que acometem o palato duro e o mole. Por causa da extensão da lesão, no momento de produção da fala, há prejuízo na inteligibilidade alterando, de certa forma, o componente fonológico da linguagem. 439

16 2 A opção pela nomenclatura tradicional partiu de observações na literatura. Os fissurados apresentam muitas distorções associadas às substituições e omissões. A isto dá-se o nome de mecanismos compensatórios. 440 Referências ALBANO, E. Fazendo sentido do som: Ilha do desterro, n. 19, 1º sem ALTMANN, E.B.C. Fissuras labiopalatinas. Carapicuíba: Pró-Fono, CALLOU, D.; LEITE, Y. Iniciação à fonética e à fonologia. Rio de Janeiro: Zahar, CHINELATTO, M. C. M. P. O choque diante de um filho imperfeito. Jornal da USP, 17 a 23 out p. 7. CRYSTAL, D. P. Lenguaje infantil: aprendizaje y lingüística. Barcelona: Médica y Técnica, FRASER, H. M. Genetics of cleft lip and palate. American journal, p JAKOBSON, R. A estratificação do sistema fonológico. [S. l.: s. n.], LOFIEGO, J. L. Fissura labiopalatina. Rio de Janeiro: Revinter, LOWE, R. J. Fonologia: avaliação e intervenção aplicações na patologia da fala. 2. ed. Rio de Janeiro: Artes Médicas, PICCOLI, E. M. H Hipernasalidade. In: FERREIRA, LP. Um pouco de nós sobre voz. Rio de Janeiro: Revinter, SCHANE, S. A. Fonologia gerativa. Tradução da Ed. Original Rio de Janeiro: Zahar, SHPRINTZEN, R. J. et al. Diagnosis of small central gaps in the velopharyngeal sphincter. Cleft Palate J., v. 13, p. 415, SPINA, V. Fissuras congênitas labiopalatinas generalidades. In: ZERBINI, E. J. Clínica Cirúrgica Alípio Cônea Netto. Sarvier: São Paulo, WERTNE, H. F. Estudo da pesquisa da aquisição do sistema fonoaudiológico: o uso de processos fonológicos em crianças de três a sete anos. Revista de Atualização Científica, v. 7, n. 1, p , mar Abstract: the main proposal this paper presents is to show how acquisition and phonology of children, with cleft lip and palate, take place compared to children that do not present those anatomic alterations.we intend to add to the fundaments of a question that

17 involves most studies related to the limitations that this malformation causes to the speaker s linguistic performance: the presence of some kind of cleft affects their phonetic-phonology inventory? Key words: acquisition, phonology, cleft DALILA MOURÃO Fonoaudióloga clínica formada pela Universidade Católica de Goiás (UCG). GISSELY SOARES DE SOUZA Fonoaudióloga clínica formada pela UCG. gisselyss@yahoo.com.br LISA VALÉRIA VIEIRA TORRES Mestre em Lingüística pela Universidade Federal de Goiás. Professora no curso de Fonoaudiologia da UCG. Fonoaudióloga integrante da equipe Cerfis do Hospital Materno Infantil em Goiânia (GO). lisa.valeria@gmail.com RENATA NASCIMENTO VAZ Fonoaudióloga clínica formada pela UCG. SYLEIDE GONÇALVES PRADO Fonoaudióloga clínica formada pela UCG. 441