CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL ANA PAULA GONÇALVES DOS SANTOS

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1 CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL ANA PAULA GONÇALVES DOS SANTOS A EFICACIA DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES São Paulo 2018

2 ANA PAULA GONÇALVES DOS SANTOS A EFICACIA DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Trabalho de Conclusão de curso Latu Senso Área de Concentração: Terapia Cognitivo Comportamental Orientador: Prof. Luiz Ricardo Vieira Gonzaga São Paulo 2018

3 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte Santos, Ana Paula Gonçalves dos A eficácia da Terapia Cognitivo Comportamental nos transtornos alimentares. Ana Paula Gonçalves dos Santos São Paulo, f.cd-rom Trabalho de conclusão de curso (especialização)- Centro de Estudos em Terapia Cognitivo Comportamental (CETCC) Orientador: Prof. Dr. Luiz Ricardo Vieira Gonzaga 1. A Eficácia da Terapia cognitivo comportamental nos transtornos alimentares, I. Santos, Ana Paula Gonçalves dos

4 ANA PAULA GONÇALVES DOS SANTOS A EFICACIA DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo- Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo- Comportamental. BANCA EXAMINADORA Parecer: Prof. Parecer: Prof. São Paulo, de de 2018.

5 RESUMO Sabe-se que o comportamento alimentar começa a ser formado desde os primeiros anos de vida e os hábitos alimentares da idade adulta estão relacionados com os aprendidos na infância. A TCC considera a relação terapêutica fundamental para a obtenção da melhora dos TA, o terapeuta deve manter uma atitude empática em relação às dificuldades e necessidades da paciente e apresenta a terapia como um trabalho em equipe, no qual ambos terão uma participação ativa na detecção de causas das dificuldades e seleção das estratégias utilizadas no tratamento. O presente trabalho teve como objetivo investigar o tratamento do transtorno alimentar através da Terapia Cognitivo Comportamental, abordagem esta que será discutida como tratamento eficaz neste tipo de transtorno. Utilizou-se o método da revisão bibliográfica. Os resultados que os programas de TCC resultam em melhoras significativas nos sintomas psicopatológicos, sem reduções significativas no peso corpora, para um resultado satisfatório é necessário trabalho multidisciplinar. São também observadas melhoras no auto estima, nas dificuldades interpessoais, no humor e na qualidade de vida, além de um aumento do sentimento subjetivo de bem-estar. Conclui-se que a TCC considera a relação terapêutica fundamental para a obtenção da melhora dos TA; ressalta-se o reduzido número de investigações que determinem o resultado do tratamento com a TCC, especialmente para anorexia nervosa. Há poucos estudos empíricos e teóricos nacionais sobre esta abordagem, sobretudo o estudo do vínculo, dos critérios de alta, das limitações e das vantagens da TCC no tratamento dos transtornos alimentares. Palavras-chaves: Transtorno Alimentar. Terapia Cognitivo Comportamental. Tratamento.

6 ABSTRACT It is known that eating behavior begins to be formed from the first years of life and adult eating habits are related to those learned in childhood. CBT considers the therapeutic relationship fundamental to the attainment of BP improvement, the therapist must maintain an empathic attitude towards the patient's difficulties and needs and present the therapy as a teamwork, in which both will have an active participation in the detection of causes of the difficulties and selection of the strategies used in the treatment. The present study aimed to investigate the treatment of eating disorder through Cognitive Behavioral Therapy, an approach that will be discussed as an effective treatment in this type of disorder. The bibliographic review method was used. The results that the CBT programs result in significant improvements in the psychopathological symptoms, without significant reductions in body weight, for a satisfactory result is necessary multidisciplinary work. Improvements in self-esteem, interpersonal difficulties, mood and quality of life are also observed, as well as an increase in the subjective feeling of well-being. It is concluded that CBT considers the therapeutic relationship fundamental to obtain the improvement of the TA; there is a small number of investigations that determine the outcome of CBT treatment, especially for anorexia nervosa. There are few national empirical and theoretical studies on this approach, especially the study of the linkage, discharge criteria, limitations and advantages of CBT in the treatment of eating disorders. Key-words: Eating Disorder. Behavioral Cognitive Therapy. Treatment.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO FUNDAMENTAÇÂO TEORICA Breve Histórico Transtornos Alimentares Principais Transtornos Alimentares Transtorno da alimentação da primeira infância Pica Transtorno de ruminação O transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) e Obesidade Anorexia Bulimia Diagnostico e Tratamento Terapia Comportamental nos Transtornos Alimentares A motivação faz a diferença no tratamento Terapia Cognitivo Comportamental Estratégias cognitivas e comportamentais no tratamento dos transtornos alimentares OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos específicos: METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÕES Discussão CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS Anexo I Anexo II... 35

8 6 1 INTRODUÇÃO A Alimentação constitui uma das atividades humanas mais importantes, envolvendo não só as questões biológicas, ou nutricionais, mas também psicossociais. Apresenta-se como um ato social culturalmente constituído, a partir do qual cada indivíduo estabelece uma relação própria e subjetiva com os alimentos a serem consumidos (MONTEIRO, 2009). O ato de alimentar-se trata-se do processo pelo qual os organismos obtêm e assimilam alimentos ou nutrientes para as suas funções vitais incluindo o crescimento, movimento, reprodução e manutenção do corpo. Sabe-se que o comportamento alimentar começa a ser formado desde os primeiros anos de vida e os hábitos alimentares da idade adulta estão relacionados com os aprendidos na infância. As mudanças de comportamento com o avançar da idade tendem a ser mais difíceis de serem alcançadas. O estudo do comportamento alimentar ocupa um papel central na prevenção e no tratamento das doenças crônicas associadas a uma alimentação inadequada, sendo importante esse estudo para a população. A conduta alimentar é motivada conscientemente pelas sensações básicas de fome sede e saciedade. Essas são geradas, controladas e monitoradas por diversas áreas do organismo> o hipotálamo (centro da saciedade) e varias estruturas límbicas e corticais (DALGALARRONDO, 2008). Os Transtornos alimentares caracterizam-se por uma grave perturbação do comportamento alimentar que traz diversos tipos de prejuízo ao individuo (GARNER; GARFINKEL, 1985 apud APPOLINARIO; CLAUDINO, 2000). O estado nutricional é o resultado da ingestão alimentar e da necessidade nutricional e do estado de saúde, que está relacionado com fatores causais, principalmente aqueles à nível familiar, ambiental, demográfico entre outros. As causas subjacentes da ingestão de alimentos e o estado de saúde podem ser influenciadas por diversos determinantes, entre eles o aspecto social e econômico (MAZUR; NAVARRO, 2005). O quadro tem um forte componente emocional e/ou situacional, que deve nortear o tratamento nos casos de Transtorno Alimentar consiste na avaliação médica, nutricional, mas pode ser complementada pelo Psicólogo, pois este profissional pode avaliar as condições de saúde e do emocional. Isto permite

9 7 individualizar cada caso. Assim, o interesse da autora por esse tema referiu-se à importância do papel do psicólogo no acompanhamento deste transtorno utilizando as técnicas da TCC, mesmo sendo muito recomendada, a poucos trabalhos recentes envolvendo este tema, e a uma procura muito grande para resolver este tipo de demanda nos consultórios, visto que estamos em uma sociedade que visualiza a magreza como padrão de beleza. O presente trabalho teve como proposta investigar o tratamento do transtorno alimentar através da TCC, sendo uma das abordagens terapêuticas da Psicologia, abordagem esta que será discutida como tratamento eficaz neste tipo de transtorno. Será apresentada no conteúdo deste trabalho uma fundamentação teórica o qual serão abordados o histórico dos transtornos alimentares, a definição e características dos transtornos alimentares, o diagnóstico e tratamento e a Terapia Cognitivo Comportamental e as estratégias utilizadas da TCC nos transtornos alimentares. Optou-se neste trabalho, o método da pesquisa exploratória bibliográfica. Os resultados e a discussão serão apresentados neste trabalho apontando os artigos elencados através dos critérios de inclusão e sendo finalizado com a conclusão.

10 8 2 FUNDAMENTAÇÂO TEORICA 2.1 Breve Histórico A evolução do diagnóstico e tratamento para transtornos alimentares contextualiza as concepções atuais acerca do funcionamento mental dos pacientes e das descobertas terapêuticas que derivam dessa compreensão. O estudo da etilogia dos transtornos fez alternadas passagens de uma visão psicológica para uma visão biológica e vice-versa, o que coincidiu, de forma geral, com os avanços da Psiquiatria e das Ciências Biológicas e Sociais. Atualmente já não é possível priorizar uma visão sobre a outra. Prevalece a compreensão de uma etiologia multifatorial, o que determina uma terapêutica integradora (GORGATI; HOLCBERG; OLIVEIRA, 2002). Habermas (1986 apud Cordás, 2004) descreveu um caso pioneiro altamente sugestivo de anorexia nervosa em uma serva que viveu no ano de 895. A jovem Friderada, após ter-se recuperado de uma doença não-reconhecível, passou a apresentar um apetite voraz e descontrolado. No século XIII, em grande profusão a história descreve mulheres que se autoimpunham jejum como uma forma de se aproximar espiritualmente de Deus; eram as chamadas santas anoréxicas. No Império Romano, o corpo belo era o corpo magro e esbelto, o que obrigava as damas a fazerem prolongados jejuns. Essa mudança no padrão de beleza, também é possível ser verificada por meio da História da Arte, uma vez que, as obras do século XIII a XX retratam poucas figuras mitológicas ou pessoas obesas (BARBIERI; MELO, 2012). Ao longo do tempo, por conta do surgimento de novas necessidades humanas, os padrões de beleza e a composição corporal dos homens foram se modificando (BARBIERI; MELO, 2012). No ano de 1694, Richard Morton é autor do primeiro relato médico de anorexia nervosa, descrevendo o tratamento de uma jovem mulher com recusa em alimentar-se e ausência de ciclos menstruais, que rejeitou qualquer ajuda oferecida e morreu de inanição (CORDÁS, 2004). O termo boulimos eram utilizados nos séculos antes de Cristo. Hipócrates o empregava para designar uma fome doentia, diferente da fome fisiológica. Crisp

11 9 (1967 apud CORDÁS, 2004) descreve episódios bulímicos e vômitos auto-induzidos em algumas de suas pacientes com anorexia nervosa. A descrição de bulimia nervosa, tal como conhecemos hoje, nasce com Russel (1979 apud CORDÁS, 2004) em Londres, a partir da descrição de pacientes com peso normal, pavor de engordar, que tinham episódios bulímicos e vômitos auto-induzidos. A obesidade é um grave problema de saúde pública na sociedade atual. Ela está presente em nossa sociedade desde a pré-história, simbolizando, por vezes, beleza e fertilidade. No Período Neolítico as deusas eram cultuadas e admiradas por seios, quadris e coxas volumosas. Hipócrates, na medicina greco-romana, já alertava, no entanto, sobre os malefícios da obesidade para a saúde humana ao afirmar que a morte súbita era mais comum em indivíduos com excesso de gordura corporal (BARBIERI; MELO, 2012). 2.2 Transtornos Alimentares Os transtornos alimentares são quadros psiquiátricos caracterizados por uma grave perturbação do comportamento alimentar (OLIVEIRA; SANTOS, 2006). O transtorno alimentar (TA), é um transtorno mental que se define por padrão de comportamentos alimentares desviantes que afetam negativamente a saúde física ou mental do indivíduo. São considerados como patologias e descritos detalhadamente pelo CID 10, DSM IV e pela OMS. Os transtornos alimentares na maioria das vezes apresentam as suas primeiras se revelam na infância e na adolescência. De uma maneira geral, podemos dividir as alterações do comportamento alimentar neste período em dois grupos (APPOLINARIO; CLAUDINO, 2000). O primeiro compõe, aqueles transtornos que ocorrem de forma precoce na infância e que representam alterações da relação da criança com o alimento (APPOLINARIO; CLAUDINO, 2000). O segundo grupo de transtornos aparece de tardiamente e é composto pelos transtornos alimentares propriamente ditos: a anorexia nervosa e a bulimia nervosa (APPOLINARIO; CLAUDINO, 2000). Estão inclusos no transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) em que as pessoas ingerem uma grande quantidade de alimentos num curto período de

12 10 tempo; anorexia nervosa, em que as pessoas comem muito pouco e, portanto, têm um baixo peso corporal; bulimia nervosa, em que as pessoas comem muito e, em seguida, tentam livrar-se da comida; pica, em que as pessoas comem produtos nãoalimentares; transtorno de ruminação, em que as pessoas regurgitam o alimento; transtorno alimentar restritivo evitativo em que as pessoas possuem falta de interesse por comida; e um grupo de outros distúrbios alimentares específicos e outros distúrbios alimentares não-específicos (BORGES; CLAUDINO, 2002). 2.3 Principais Transtornos Alimentares Quando pensamos nos transtornos alimentares, logo imaginamos a anorexia e a bulimia nervosa, por serem os mais conhecidos. Mas há um grande número de outros transtornos de alimentação que também são graves. Há uma variação no número de transtornos alimentares existentes dependendo da fonte que se usa. Mas alguns deles são consenso, são graves e são mais estudados, são eles: Transtorno da alimentação da primeira infância, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa Síndrome de Pica,transtorno da compulsão alimentar periódica entre outros menos conhecidos. O ideal no tratamento de qualquer transtorno alimentar é que haja intervenção de uma equipe multiprofissional, envolvendo pelo menos um médico, um nutricionista e psicólogo. Assim, serão atendidas todas as necessidades da pessoa nessa condição Transtorno da alimentação da primeira infância Esse transtorno se caracteriza por uma dificuldade em se alimentar de forma adequada levando a uma perda ou a uma falha em ganhar peso de forma apropriada, iniciando-se antes da idade de seis anos (SOKOL; STEINBERG; ZERB, 1998). Os sintomas não estão associados a nenhuma condição médica geral, a um outro transtorno psiquiátrico ou à falta de alimentos. Segundo Pinheiro (2011, p. 64), podem ser encontrados os seguintes transtornos:

13 11 1) Transtorno emocional de evitação da comida. Caracteriza-se pela evitação de comida sem a presença de características psicopatológicas dos TAs, ou seja, é um transtorno emocional onde o aspecto mais importante é a evitação de comida. Crianças com esse distúrbio têm consciência de que estão abaixo do peso normal, gostariam de ser mais pesados, entretanto, enumeram razões que justifiquem sua incapacidade para isso: "não tenho fome", "não consigo comer", "machuca minha barriga". Clinicamente, esse grupo pode ser heterogêneo, incluindo crianças cujos sintomas são parte de uma conduta caprichosa e outras que apresentam muitas respostas que as encaixariam no diagnóstico de anorexia, mas não apresentam avaliações de peso e forma corporal. Dessa forma, os critérios diagnósticos seriam: a) Evitação de comida na ausência de um transtorno de humor; b) Perda de peso; c) Alteração do estado de humor que não cumpre critérios para o diagnóstico de um transtorno de humor; d) Ausência de cognições anormais sobre o peso e a figura; e) Ausência de preocupação patológica sobre o peso e a figura; e f) Ausência de enfermidade orgânica cerebral ou psicose. 2) Síndrome de Rechaço Generalizado. Definido como um profundo e persistente rechaço a comer, andar, falar ou cuidar de si mesmo. Critérios diagnósticos: a) Rechaço profundo a comer, beber, caminhar, falar ou cuidar-se; e b) Determinada resistência aos esforços por ajudálas. Essa condição pode ser uma forma extrema de stress póstraumático em casos de suspeita ou evidências de abusos. 3) Comer seletivo. Escolha alimentar extremamente meticulosa e exigente que desencadeia uma variedade muito pequena de alimentos, geralmente limitada a hidratos de carbono como biscoitos, pães e batatas fritas. Paradoxalmente, tais crianças mantêm altura e peso adequado à sua idade. Critérios: a) Pequena variedade de comidas, por pelo menos dois anos; b) Desmotivação por experimentar novas comidas; c) Ausência de cognições anormais sobre o peso e a figura; d) Ausência de medo a engasgar-se ou vomitar; e e) Peso pode ser baixo, normal ou alto. 4) Fobias relacionadas à ingestão de comidas, também denominada disfagia funcional. Tais distúrbios se apresentam na infância e compreendem medo de comer dada a possibilidade de engasgo, vômitos, diarreia ou reações alérgicas. Pauta para diagnóstico: a) Evitação de comida; b) Medo de engolir, engasgar, vomitar ou ter diarreias; c) Ausência de cognições anormais sobre o peso e a figura; e d) Ausência de enfermidade orgânica cerebral ou psicose. O objetivo principal do tratamento é a melhora do estado nutricional do paciente. Deve-se proceder uma avaliação dos pais e de fatores psicossociais que estejam contribuindo para o desenvolvimento e a manutenção do problema Pica Sua principal característica é o consumo persistente de substâncias não nutritivas, impróprias para o desenvolvimento infantil e que não fazem parte de uma prática aceita culturalmente. As substâncias que compõe o quadro de consumo são: terra, barro, cabelo, alimentos crus, cinzas de cigarro e fezes de animais (SOKOL; STEINBERG; ZERB, 1998).

14 12 Atrasos no desenvolvimento, retardo mental e história familiar de pica são condições que podem estar associadas ao aparecimento do quadro. Várias complicações clínicas podem ocorrer, principalmente relacionadas com o sistema digestivo e com intoxicações ocasionais, dependendo da substância ingerida Transtorno de ruminação Inclui episódios onde o individuo regurgita (ou remastiga ) repetidas vezes,e que não podem ser explicados por nenhuma condição médica. Suas centrais complicações que compõe o quadro clinico podem ser a desnutrição, perda de peso, alterações do equilíbrio hidroeletrolítico, desidratação e morte (SOKOL; STEINBERG; ZERB, 1998). O tratamento envolve o acompanhamento clínico das complicações e tratamento comportamental (WEAKLEY; PETT; KARWISCH, 1997) O transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) e Obesidade Os pacientes com este transtorno deparam-se com episódios de compulsão alimentar, mas não utilizam as medidas extremas para evitar o ganho de peso como pessoas que possuem bulimia nervosa (APPOLINÁRIO, 1998). A maioria dos pacientes com a TCAP é obesa. A sua prevalência na população em geral é em torno de 2%. Pessoas com TCAP possuem diferenças das obesas sem TCAP no que se refere à gravidade da psicopatologia, ao início mais precoce da obesidade, à maior gravidade da obesidade e à má resposta aos regimes de tratamento, podendo estar associado a obesidade em adolescentes. Segundo a definição da OMS, a obesidade é uma doença crônica, que envolve fatores sociais, comportamentais, ambientais, culturais, psicológicos, metabólicos e genéticos. Caracteriza-se pelo acúmulo de gordura corporal resultante do desequilíbrio energético prolongado, que pode ser causado pelo excesso de consumo de calorias e/ou a inatividade física. Os fatores genéticos possuem um papel importante na determinação de indivíduo ser suscetível ao ganho de peso, porém são os fatores ambientais e de estilo de vida, tais como hábitos alimentares inadequados e sedentarismo, que geralmente levam a um balanço energético positivo, favorecendo o surgimento da obesidade.

15 Anorexia Segundo Dalgalarrondo (2008), caracteriza a Anorexia pela perda de peso auto-induzida por abstenção de Alimentos que engordam ou por comportamentos de Vômitos, e/ou purgação auto induzidos, exercícios excessivo e ou de anorexígenos ou diuréticos. De acordo com o DSM V (2000 apud Claudino; Borges, 2002), a anorexia caracteriza- se Recusa em manter o peso mínimo normal adequado à idade e à altura ou acima deste. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo com o peso inferior ao esperado. Perturbação no modo de vivenciar o peso tamanho ou forma corporal. O peso ou formato corporal influencia indevida na avaliação ou há negação da seriedade do baixo peso corrente. Nas mulheres pos menarca, ocorre a amenorréia, isto e, a ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos, quando é esperado o contrario. Segundo o CID-10, No quadro de anorexia podem ocorrer alterações metabólicas, gastro- intestinais e cardiovasculares, devido a desnutrição e as alterações neuroendócrinas podem ocasionar pele seca, amarelada e recoberta por uma pelugem, unhas e cabelos quebradiços, sede excessiva, tontura, pouca tolerância ao frio, cefaléia,letargia, anemia e distúrbios de coagulação Bulimia A Bulimia Nervosa caracteriza-se, segundo Dalgalarrondo (2008), por uma preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comer e um desejo irresistível de comida, sucumbindo a paciente a repetidos episódios de Hiperfagias (ataques a locais que tenham comida). Mas há uma preocupação excessiva com o controle de peso corporal, levando a paciente a tomar medidas extremas, como vômitos, purgação, enemas e diuréticos a fim de mitigar os efeitos do aumento de peso pela ingestão de alimentos (MEHLER, 2003 apud DALGALARRONDO, 2008).

16 14 Segundo o DSM IV (2000 apud CLAUDINO; BORGES, 2002), os episódios têm estas características: Binge-eating: Comer em período limitado de tempo, uma quantidade alimento que e claramente maior do que a maioria das pessoas comeriam durante um tempo semelhante. Sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante os episódios citados acima. Empenho recorrente em comportamentos compensatórios inadequados para prevenir o ganho de peso. Episódios compensatórios e Binge-eating ocorrem de duas a três vezes por semana. Auto avaliação inadequada O episodio de compulsão alimentar é normalmente desencadeado por estados de humor disforicos e estados ansiosos. Ele pode proporcionar distração de pensamentos desagradáveis (sendo uma forma de prazer), reduzir sentimentos de tédio e solidão. Ou também proporcionar alivio do rigor e da monotonia da dieta rígida. 2.4 Diagnostico e Tratamento Tendo em vista que os transtornos alimentares tem seu aparecimento com maior freqüência na infância e na adolescência, o profissional de saúde envolvido com o atendimento deste grupo etário deve estar bem familiarizado com suas principais diretrizes clínicas. O diagnóstico precoce e uma abordagem terapêutica adequada dos transtornos alimentares são fundamentais para o manejo clínico e o prognóstico destas condições (APPOLINARIO; CLAUDINO, 2000). Na Anorexia foram propostos os seguintes critérios para diagnostico: Comportamentos visando a perda de peso e sua manutenção; Abaixo do normal; Medo de engordar; Distúrbio de imagem corporal e; Distúrbio endócrino (ex. amenorréia).

17 15 Embora os critérios diagnósticos da AN não sejam, a princípio, alvo de grandes controvérsias, algumas considerações merecem ser feitas. Há certo consenso de que a perda de peso auto-induzida é necessária para o diagnóstico, porém a linha que separa o que seria minimamente normal e abaixo do peso não é tão clara, 8 em parte, em virtude da inexistência de estudos que identifiquem o momento de instalação dos sintomas de inanição. Para padronização tem-se utilizado o Índice de Massa Corpórea (IMC =peso/altura2) <17,5 (critério utilizado pela CID-10) ou percentual de adequação de peso inferior a 85%, critério utilizado pelo DSM-IV (CLAUDINO; BORGES, 2002). Russell (1979), em artigo clássico, foi o primeiro a definir e distinguir a BN como categoria independente da AN, propondo três critérios básicos: 1) Impulso irresistível de comer excessivamente; 2) Evitação dos efeitos de engordar da comida pela indução de vômitos e/ou abuso de purgativos, e 3) Medo mórbido de engordar. Tais critérios e outros que se seguiram mostraram-se muito amplos e foram refinados, chegando às classificações psiquiátricas atuais com características mais restritivas e gerando, por conseqüência, um aumento do espectro de transtornos alimentares sem outra especificação (TASOE) (CLAUDINO; BORGES, 2002). Existe um consenso na literatura quanto à necessidade da presença da compulsão alimentar para o diagnóstico de BN, mas não quanto à sua definição e freqüência (ANEXO A). Na base do diagnóstico de TCAP estão os episódios recorrentes de compulsão alimentar, que, como já referido, envolvem duas características principais: o excesso alimentar (para o tempo de duração da ingestão) e a perda de controle. Também se discute aqui a necessidade da presença do excesso alimentar (primeira característica) com base no achado de inexistência de associação entre a quantidade de alimentos ingeridos e a gravidade do TCAP por alguns autores (PRATT; NIEGO, 1998). O tempo de duração deve ser delimitado, em torno de duas horas no máximo. Ressalta-se, no entanto, que pacientes com TCAP apresentam dificuldades para circunscrever os episódios de compulsão alimentar em virtude de não apresentarem o engajamento em métodos compensatórios torna difícil a delimitação do final do

18 16 episódio e, por conseguinte, a contagem do número de episódios apresentados em um dia pelos pacientes (PRATT; NIEGO, 1998). Assim, tem-se considerado a contagem do número de dias com compulsão por semana, ao invés do número de episódios por semana (critério da BN). Em relação à segunda característica, a perda de controle, esta permanece fundamental para a definição de compulsão alimentar (ANEXO B) Terapia Comportamental nos Transtornos Alimentares A teoria Cognitiva- Comportamental foi desenvolvida transdiagnostica (FAIBURN et al., 2009 apud ANDRETTA; OLIVEIRA, 2012), foi desenvolvida para explicar os processos que mantem a o Transtorno Alimentar e parte da premissa que a preocupação exagerada do controle da alimentação, peso e forma corporal e a essência na manutenção de todos os Transtorno Alimentares. Alguns estudos realizados por Andretta e Oliveira (2012) indicam que as características clinicas que podem ser entendidas como uma conseqüência direta da dessa psicopatologia central são os comportamentos extremos para o controle de peso, tais como as dietas restritivas, os comportamentos compensatórios, o baixo peso e a síndrome de privação de comida. Os transtornos Alimentares tem etiologia multifatorial, onde fatores genéticos, familiares psicológicos e sócio culturais combinam se no individuo (ANEXO C) A motivação faz a diferença no tratamento Normalmente, se entende por motivado, aquele paciente que quer mudar, mas e comum os pacientes com transtornos alimentares demonstrarem pouca ou nenhuma motivação para iniciar o tratamento em TCC. Isto ocorre, por que muitos paciente são trazidos para o tratamento contra sua vontade, pois vislumbram o beneficio do transtorno alimentar. No manejo dos transtornos alimentares podem ser empregadas estratégias para modificar as cognições e os comportamentos antes que a paciente comece a manifestar seus esforços para mudar o comportamento-alvo. Andretta e Oliveira (2012) citam a Entrevista Motivacional sendo fundamental no inicio do tratamento, e Miller (2001) descreve que a entrevista pode amplificar sinergicamente o efeito de

19 17 outros tratamentos, pois ela se mostra útil em indivíduos que não querem mudar, ou que mostram ambivalências em sinais de mudança. O Atendimento que utiliza a Entrevista Motivacional é diretivo centrado no paciente e tem como objetivo estimular mudança de determinado comportamento alvo, para que o mesmo explore e e resolva as ambivalencias, sem impor um curso de Ação. Quando o terapeuta utiliza a Entrevista Motivacional deve manter em mente durante uma conversa sobre mudança, os seguintes questionamentos. O que a paciente deseja? Do que ela precisa? Como ela pode conseguir isso? Como ela enxerga a situação: quais as vantagens e as desvantagens em adotar um determinado comportamento? Quais Valores maximizar? As técnicas de Miller e Rollnick (2002) demonstram que a Entrevista vem sendo utilizada em varias áreas da Saúde como uso de preservativo, controle da Hiertensão entre outros. No modelo Transteórico, sugere que o individuo não pode estar preparado para mudar seu comportamento sem reconhecer as conseqüências negativas dele. Segundo esse modelo o paciente com Transtorno Alimentar ocorre ao longo de cinco estágios, em um continuum (PROCHASKA; DICLEMENTE 1982 apud ANDRETTA; OLIVEIRA, 2012). Pré-contemplação: individuo não considera a possibilidade de efetuar uma mudança, não percebe qual tipo de problema que necessite ser mudado, a principal pergunta é fazer a pergunta: o que deveria acontecer para você saber que isso é um problema? Contemplação: onde ocorre a percepção do problema e existe a intenção de realizar mudanças nos próximos seis meses, pois esta aberto a receber informações e faz um balanço dos pós e contras para fazer a mudança. Os questionamentos a se fazer seriam por que você quer mudar agora? e quais as razões para não mudar? Preparação: existe o desejo de mudar dentro de trinta dias, as perguntas deste estagio são como você poderia fazer diferente? e o que você pensa que poderá dar errado nesse plano?.

20 18 Ação: ocorre quando há mudanças na conduta nos últimos seis meses. Nesta fase o terapeuta deve mostrar os benefícios de uma alimentação equilibrada, manutenção da motivação, gratificação pessoal, intensificar a confiança. As perguntas deste estagio são: o que parece que esta funcionando? e o que mais poderia ser feito? Manutenção: e necessário manter a mudança do comportamento por mais seis meses, a meta e a prevenção da recaída. As perguntas deste estagio são: o que esta mantendo você focado na meta? e o que seria uma situação de risco agora? Os primeiro cinco processos, estão associados ao primeiros estágios, são os cognitivos, segundo Andretta e Oliveira (2012): Despertar consciência Autorreavaliação Alivio dramático Reavaliação Ambiental Liberação social Os outros cinco processos referem-se, principalmente, a aspectos comportamentais: Liberação Contracondicionamento Controle de Estimulos Gerenciamentos de Recompensas Relação da ajuda. Sendo assim o uso combinados das técnicas, tem um objetivo de aumentar a motivação e resolver a ambivalência em relação à mudança de comportamento, enquanto a TCC ajudara o paciente a alcançar as mudanças desejadas Terapia Cognitivo Comportamental A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) baseia-se no conceito de que a maneira como as pessoas pensam afeta o que elas sentem e fazem. Neste sentido,

21 19 a TCC busca auxiliar na identificação de pensamentos sabotadores e a responder a eles, de maneira funcional, o que leva a pessoa se sentir melhor e a se comportar de modo mais adaptativo ao seu ambiente. Sendo assim, a TCC modifica as crenças disfuncionais dos indivíduos com excesso de peso sobre alimentação e dietas através da reestruturação cognitiva, substituindo-as por crenças mais funcionais (BECK, 1997). A TCC foi criada por Aaron Beck em 1956 e posteriormente adaptada por pesquisadores do mundo inteiro, para ser utilizada em inúmeros transtornos e problemas psicológicos. Vários estudos demonstram que a TCC auxilia pessoas que enfrentam as mais diversas adversidades, incluindo depressão, ansiedade, transtornos alimentares, obesidade, tabagismo e comportamentos adictos (RANGÉ et al., 2011). Os transtornos alimentares (TA) são multideterminados e resultam da interação entre fatores biológicos, culturais e experiências pessoais. A TCC ocupase da identificação e correção das condições que favorecem o desenvolvimento e manutenção das alterações cognitivas e comportamentais que caracterizam os casos clínicos (DUCHESNE; ALMEIDA, 2002). O tratamento a partir da intervenção cognitivo-comportamental não proporciona somente uma remissão temporária de sintomas como estes, mas sim a manutenção em longo prazo da melhora alcançada. Isto porque os pacientes aprendem a modificar seus pensamentos disfuncionais, sentindo-se melhores emocionalmente e, assim, comportando-se de maneira mais produtiva na busca de suas metas (BECK, 1993). Extensamente utilizadas no tratamento dos TA, técnicas cognitivas e comportamentais têm sido avaliadas e reconhecidas como estratégias eficazes na melhora dos quadros clínicos (DUCHESNE; ALMEIDA, 2002) Estratégias cognitivas e comportamentais no tratamento dos transtornos alimentares A técnica trabalha com abordagem de tempo limitado, diretiva, estruturada, ativa, focada em problemas, e também se pede tarefas para serem realizadas em casa, o que chamamos de psicoeducação (ANDRETTA; OLIVEIRA, 2012).

22 20 Os autores Edler, Haudt e Kel (2007), relata, que o número de sessões devem ser estipuladas de acordo com a gravidade contadas após a avaliação. O autor Fairburn et al. (2008) recomendam de 16 a 20 atendimentos individuais (1 por semana) de 45 minutos, o sucesso do tratamento esta vinculado a continuidade de encontros, devemos destacar a importância de não se cancelar as consultas. No modelo transdiagnóstico pode envolver de 20 a 40 sessões, com indicações de IMC17,5 também deve ser feito avaliação e 20 sessões subsequentes, nesse modelo no inicio 20 sessões por semana(8 duas vezes por semana,10 semanais e 3 quinzenais). Para IMC inferior o recomendado e de 40 sessões (20 sessões, 2 vezes por semana, e as demais semanais). Segundo Andretta e Oliveira (2012) relatam que na TCC um dos fatores que fazem a manutenção do problema e a presença de um esquema disfuncional em relação à auto-avaliação e à autoestima. Na teoria transdiagnostica considera que a paciente pode apresentar alem dos sintomas característicos dos Transtornos Alimentares, um ou mais fatores(perfeccionismo, a baixa auto estima, instabilidade emocional e os problemas interpessoais) interagem com a psicopatologia central do transtorno e que podem criar um obstáculo adicional para a mudança. Nas avaliações, o terapeuta deve investigar (ANDRETTA; OLIVEIRA, 2012): 1 - O inicio e o curso dos sintomas 2 - A presença de purgas e outros comportamentos compensatórios 3 - A existência de outros familiares com Transtorno alimentar 4 - A interferência do transtorno na vida diária, familiar atividades laborais sociais,acadêmicas 5 - Os tipos e o grau de convicção dos pensamentos automáticos e crenças disfuncionais subjacentes 6 - As situações pessoais, locais e demais fatores que desencadeiam, mantêm agravam ou diminuem os sintomas 7 - Os tratamentos que realizados anteriormente, bem como o seu grau de sucesso ou insucesso. O terapeuta devera explicar o tratamento e estabelecer a aliança com o paciente, educando-o sobre:

23 21 1- O que e o transtorno e suas características 2- Suas possíveis causas para o inicio da manutenção dos sintomas 3- Os riscos para saúde 4- A relação funcional entre a dieta restritiva, fome e compulsão 5- Como o baixo peso afeta a concentração, pensamentos e sentimentos 6- Como a TCC trabalha os sintomas por meio de estratégias comportamentais e da correção de pensamentos e crenças disfuncionais. Muitos pacientes apresentam episódios de compulsão, e este será um tema recorrente e um dos principais focos no tratamento. Devemos investigar a utilidade da compulsão, quais situações gatilhos, como lidar com a ansiedade e não realizar compulsões ou comportamentos compensatórios e elaborar estratégias para lidar com situações problemas.

24 22 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral Investigar a características dos Transtornos Alimentares no tratamento pela abordagem cognitivo comportamental, bem como métodos para diminuir este comportamento, 3.2 Objetivos específicos: Pesquisar o conceito e a avaliação do transtorno alimentar Avaliar as diferenças no comportamento alimentar de acordo com o estado nutricional; Investigar os fatores psicossociais que estejam contribuindo para o desenvolvimento e manutenção do transtorno alimentar.

25 23 4 METODOLOGIA Foi realizado um estudo de revisão bibliográfica que buscou responder as principais características dos Transtornos Alimentares no tratamento pela abordagem cognitivo comportamental, bem como métodos para diminuir este comportamento. O processo de revisão desta pesquisa começou com uma busca extensiva de literatura e para tal foram utilizados trabalhos publicados em revistas de referência na área da saúde e educação e livros de teóricos especialistas no assunto, constituídos 3 bases de dados disponíveis online e em bibliotecas centrais. As buscas foram realizadas no mês de Setembro de 2017 e período pesquisado dos artigos foi de 2000 a Nesta pesquisa foram utilizados os descritores como: Transtorno Alimentar, Terapia Cognitivo Comportamental, e tratamento nas publicações indexadas nas seguintes bases de dados: Red de Revistas Cientificas de America Latina y El Caribe (Redalyc), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino -americanas e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e BIREME. O uso dessas bases de dados visou minimizar os possíveis vieses no processo da elaboração da revisão integrativa. De acordo com os critérios de inclusão, incluíram-se artigos que abordavam comportamentos alimentares na infância, em português com os resumos disponíveis nas bases de dados selecionadas, no período entre 2000 à 2018, independente do método de pesquisa utilizado. Foram excluídos artigos que não atendiam aos objetivos dessa integrativa, aqueles que não estivessem disponíveis na íntegra, como em bibliotecas nacionais ou que não apresentassem resumos nas bases de dados e artigos repetidos em outras bases de dados já contabilizados.

26 24 5 RESULTADOS E DISCUSSÕES Inicialmente foram encontrados 532 artigos. De acordo com os critérios de exclusão elencados acima, foram eliminados 458 artigos restando 10 artigos, que foram lidos na íntegra, conforme demonstrado na Tabela 1. Tabela 1 Distribuição das Bases de Dados e artigos selecionados Bases de Dados Total artigos Total artigos Autor/ Ano encontrados selecionados Redalyc 1 0 Scielo 35 4 Appolinário, José Carlos; Claudino, Angélica M. (2000). Claudino, Angélica de Medeiros; Borges, Maria Beatriz Ferrari (2002). Cordas, Takia Thanassios (2004). Bireme 23 5 Duchesne, Mônica; Appolinário, José Carlos; Rangé, Bernard Pimentel; Silvia, Freitas; Papelbaum, Marcelo; Coutinho, Walmir (2007). Vasques, Fátima; Martins, Fernanda Celeste; Azevedo, Alexandre Pinto de (2004) Google (artigos e livros em PDF Morgana, Christina M; Vecchiattia, Ilka Ramalho; Negrão, André Brooking (2002) Neufeld, Carmem Beatriz; Moreira, Aparecida Martins; Xavier, Gabriela Salim (2012) Duchesne, Mônica; Almeida, Paola Espósito de Moraes (2002). Oliveira, Letícia Langlois; Deiro, Carolina Peixoto (2013). Oliveira, Érika Arantes; Santo, Manoel Antônio (2006). Fonte: Elaborada pela autora.

27 25 Appolinário e Claudino (2000) defendem que os transtornos alimentares surgem com uma alta freqüência na infância e adolescência, o profissional de saúde envolvido com o atendimento deste grupo etário deve estar bem capacitados com suas principais diretrizes clínicas. O diagnóstico feito com brevidade e uma abordagem terapêutica adequada dos transtornos alimentares são fundamentais para o manejo clínico e o prognóstico destas condições. Morgan, Vecchiatti e Negrão (2002) concluem que a gama de aspectos envolvidos na etiologia dos TA é imensa. O desafio para aqueles que trabalham tanto na clínica como na pesquisa destes transtornos não é simplesmente descrever todos os elementos envolvidos, mas, sim, o de compreender como diversos fatores interagem entre si em cada caso ou situação. E importante lembrar que os TA não emergem abruptamente, mas se desenvolvem ao longo de vários anos, a partir de predisposições presentes desde o nascimento do indivíduo, de vulnerabilidades que emergem nas primeiras etapas da vida e de ocorrências mais tardias na sua história. A dieta é o comportamento precursor que geralmente antecede a instalação de um transtorno alimentar. Duchesne e Almeida (2002) defendem em sua revisão de literatura que alguns autores sistematizaram as estratégias utilizadas pela TCC no tratamento dos TA, desenvolvendo manuais padronizados que facilitam as pesquisas de eficácia. Os estudos comparando TCC a outros tipos de terapia evidenciam maior eficácia da TCC em relação à terapia de apoio e resultados similares aos obtidos por terapia interpessoal. A TCC considera a relação terapêutica fundamental para a obtenção da melhora dos TA. O terapeuta mantém uma atitude empática em relação às dificuldades e necessidades da paciente e apresenta a terapia como um trabalho em equipe, no qual ambos terão uma participação ativa na detecção de causas das dificuldades e na seleção das estratégias utilizadas no tratamento. Em contrapartida, Claudino e Borges (2002), questionaram a respeito da inexistência de associação entre os episódios de compulsão alimentar e o uso sistemático de métodos compensatórios inadequados. Destaca-se a controversa distinção entre a BN não purgativa e o TCAP. Constatou-se que pacientes com bulimia nervosa, tanto do tipo purgativo quanto do não purgativo, compõem um grupo homogêneo em diversos aspectos (entre eles a estabilidade temporal das características clínicas), enquanto indivíduos com TCAP compõem outro grupo distinto. Esta diferenciação, no entanto, ainda necessita de mais investigações. Por

28 26 fim, um novo critério para o TCAP tem sido sugerido a auto-avaliação baseada no peso e na forma do corpo - já que este aspecto parece diferenciar obesos com e sem TCAP. Sendo esta uma característica central dos transtornos alimentares, este critério possibilitaria um importante elo de ligação do TCAP com a AN e a BN. Espera-se que mais estudos em andamento, analisando características psicobiológicas de indivíduos com TCAP e suas respostas a diversos tratamentos, fornecerão mais informações sobre a indicação de se estabelecer esta nova categoria diagnóstica. Vasques, Martins e Azevedo (2004), em sua pesquisa sobre obesidade verificaram que o indivíduo obeso apresenta comorbidade do espectro psiquiátrico, a associação medicamentosa à dietoterapia e psicoterapia torna-se imprescindível, ficando bem indicado o uso de antidepressivo associado ou não com estabilizador de humor. Os agentes antiobesidade são mais indicados para obesidade sem comorbidade psiquiátrica e como coadjuvantes na presença de comorbidades. As drogas anorexígenas, apesar de eficazes, devem ser usadas com cautela e por curto período de tempo. Apesar de o tratamento do ponto de vista psiquiátrico da obesidade estar em evidência, é necessário maior investimento no desenvolvimento do acompanhamento em longo prazo. Por outro lado, Cordas (2004), questiona a exigência de amenorréia para o diagnóstico de anorexia nervosa. Saikali et al. (2004) relata que nos transtornos alimentares, a distorção de imagem tem seu papel sintomatológico e prognóstico mais relevante. Na pesquisa realizada por Vivela et al. (2004), em escolares, sua auto-escala EAT, 241 alunos (13,3%) apresentaram possíveis transtornos de alimentação, com predominância significativa do sexo feminino. E, segundo a auto-escala BITE, 19 estudantes (1,1%) apresentaram um escore compatível com bulimia nervosa. Encontramos alunos (59%) insatisfeitos com sua imagem corporal, 731 alunos (40%) em uso de dieta para emagrecer e alunos (56%) que praticavam atividade física com a finalidade de perder peso. Os episódios bulímicos foram encontrados em 218 alunos (12%), e 175 alunos (10%) utilizavam métodos purgativos para perder peso. Este estudo mostra uma alta prevalência de possíveis transtornos alimentares na população estudada, assim como comportamentos alimentares inadequados, principalmente em adolescentes do sexo feminino. Os resultados são semelhantes aos encontrados nos países considerados desenvolvidos.

29 27 Oliveira e Santos (2006) chegam à conclusão de um modo geral, os recursos intelectuais encontram-se dentro da média esperada, porém evidencia-se marcado comprometimento emocional dos pacientes portadores de transtornos alimentares, embora esteja preservada a possibilidade de vinculação afetiva, o que atesta a necessidade de suporte psicoterapêutico. Na revisão de literatura de Duchesne et al. (2007) foram encontrados dois ensaios clínicos abertos e 15 controlados. O desfecho primário na maioria desses estudos é a compulsão alimentar. No geral, os ensaios clínicos avaliados sugerem que o uso da terapia cognitivo-comportamental resulta numa melhora significativa da compulsão alimentar e dos sintomas psicopatológicos associados ao transtorno da compulsão alimentar periódica, sem resultar em perda de peso substancial. As evidências disponíveis sugerem que a terapia cognitivo-comportamental é um método de tratamento eficaz para o transtorno da compulsão alimentar, em relação aos componentes psicológicos dessa condição. Entretanto, sua eficácia na redução do peso corporal e na manutenção dos seus efeitos no longo prazo ainda precisa ser melhor investigada. No relato de experiência de Neufeld, Moreira e Xavier (2012) foi criado uma terapia Cognitivo Comportamental em grupo, onde a presente intervenção contou com apenas 6 sessões de intervenção cognitivo-comportamental e outras 6 de orientação nutricional. O grupo conseguiu concretizar uma mudança no peso das participantes e dados qualitativos que apontam para melhoras clinicamente significativas na percepção das participantes. Inicialmente foi realizada uma psicoeducação sobre transtornos alimentares através de vídeos e materiais impressos distribuídos às participantes. Foram apresentados materiais impressos que resumiam as estratégias discutidas e cada uma das técnicas foi realizada na sessão com a orientação de que as participantes praticassem as mesmas ao longo da semana. Também foi proposto a criação de um grupo controle ou de comparação, o que não ouve em sua pesquisa. Oliveira e Deiro (2013), em sua pesquisa com terapeutas buscaram expor a visão de terapeutas no que se refere às vantagens e limitações da TCC, o vínculo paciente-terapeuta, a importância e a participação da família no processo, a importância e participação dos profissionais em uma equipe interdisciplinar, a abordagem da etiologia, os critérios de alta e sugestões de estudos na área. Embora sejam pontos fundamentais e muito utilizados no tratamento da anorexia nervosa e

30 28 da bulimia nervosa, há pouca literatura que se aprofunde nesses aspectos. Os próprios entrevistados, embora tenham a mesma linha de trabalho, apresentaram opiniões e dúvidas variadas e até mesmo algumas formas distintas de manejo do tratamento. 5.1 Discussão Diante dos resultados da pesquisa é importante ressaltar que o tratamento dos TA é realizado com uma equipe multidisciplinar, sendo necessária a associação de psicólogos a outros profissionais, tais como: nutricionistas, médicos clínicos e psiquiatras. O envolvimento da família no tratamento pode ajudar a criar uma estrutura de colaboração, facilitando mudanças. A maioria das pesquisas determina que a prevalência dos transtornos alimentares ocorre com pacientes do sexo feminino, mas diante da cobrança da sociedade atual, em relações aos padrões de beleza é importante ressaltar que já existem vários casos ocorrendo com o publico masculino. Embora muitos teóricos defendam a utilização da TCC no processo de tratamento, pouco encontramos sobre pesquisas que utilizaram o método e testaram sua eficácia. Não se concorda com a indicação da presença da amenorréia. Para fechamento do diagnostico de Anorexia Nervosa, pois se o paciente se encaixa em outros critérios, para fechamento do diagnostico. Defendem- se que os programas de TCC resultam em melhoras significativas nos sintomas psicopatológicos característicos do TCAP, sem reduções significativas no peso corporal. São também observadas melhoras no auto estima, nas dificuldades interpessoais, no humor e na qualidade de vida, além de um aumento do sentimento subjetivo de bem-estar. Embora durante a pesquisa fossem encontradas sugestões referentes ao número de sessões, ainda não está claramente definido o número ideal de sessões, a seqüência em que as técnicas devem ser implementadas, quantas sessões devem ser dedicadas às estratégias comportamentais e quantas devem ser dedicadas às estratégias cognitivas.

31 29 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Portanto com esta revisão bibliográfica, alguns autores sistematizaram as estratégias utilizadas pela TCC no tratamento dos TA, desenvolvendo manuais padronizados, que facilitaram as pesquisas de eficácia, pois o pesquisador pode contar parâmetros já definidos. A TCC considera a relação terapêutica fundamental para a obtenção da melhora dos TA; o terapeuta deve manter uma atitude empática em relação às dificuldades e necessidades do paciente e apresenta a terapia como um trabalho em equipe no qual ambos terão uma participação ativa na detecção de causas das dificuldades e seleção das estratégias utilizadas no tratamento Ressalta-se o reduzido número de investigações que determinem o resultado do tratamento com a TCC, especialmente para anorexia nervosa. Há poucos estudos empíricos e teóricos nacionais sobre esta abordagem, sobretudo o estudo do vínculo, dos critérios de alta, das limitações e das vantagens da TCC no tratamento dos transtornos alimentares. Além disso, deve-se lembrar da importância da família e da interdisciplinaridade no tratamento destes transtornos. Torna-se necessário saber se estas duas formas conjuntas de trabalho estão ocorrendo na prática. Para isso, pondera-se a importância no desenvolvimento de pesquisas qualitativas que tenham como objetivo compreender como trabalham os terapeutas cognitivo-comportamentais e sua avaliação, baseados na prática clínica, dos aspectos positivos e contraproducentes deste referencial teórico. Estudos quantitativos também devem ser desenvolvidos. Estudos clínicos sobre os efeitos das intervenções baseadas em TCC em grupo podem trazer avanços importantes para o conhecimento nessa área de pesquisa, além de contribuir para o avanço da atuação clínica no tratamento de transtornos alimentares.

32 30 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDRETTA, M. S.; OLIVEIRA, I. Manual Prático de Terapia Cognitivo- Comportamental. São Paulo: Casa do Psicólogo, APPOLINÁRIO, J. C. Transtornos alimentares e obesidade. Porto Alegre: Artes Médicas; p , APPOLINÁRIO, J. C.; CLAUDINO, A. M. Transtornos alimentares. Rev Bras Psiquiatr., v. 22, n. 2, p , BARBIERI, A. F.; MELLO, R. A. As causas da obesidade uma análise soba perspectiva materialista histórica. Conexões: Revista da Faculdade de Educação Física da Unicamp. Campinas, v. 10, n. 1, p , jan./abr., BECK, A. T. Cognitive Therapy: Past, Present and Future. Journal Consulting and Clinical Psychology, v. 61, n. 2, p , BECK, J. S. Terapia Cognitiva teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, CHAVES; L. G., BRITO R. R. Políticas de Alimentação Escolar / Brasília: Centro de Educação a Distância CEAD, Universidade de Brasília. 88 p. BRASIL. Ministério da Educação. Secretaria de Educação Básica. 2, CLAUDINO, A. M.; BORGES, M. B. F. Critérios diagnósticos para os transtornos alimentares: conceitos em evolução. Rev. Bras. Psiquiatr. São Paulo, v. 24, n. 3, p , dez Disponível em < script=sci_arttext&pid=s &lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 11 mar CORDÁS, Táki Athanássios. Transtornos alimentares: classificação e Diagnóstico. Rev. Psiq. Clin., v. 31, n. 4, p , 2004 DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2ª Ed., Artmed, São Paulo, p , DUCHESNE, M.; ALMEIDA, P. E. M. Terapia cognitivo comportamental dos transtornos alimentares. Rev. Bras Psiquiatria, v. 24, n. 3, p , DUCHESNE, M.; APPOLINÁRIO, J. C.; RANGÉ, B. P.; FREITAS, S.; PAPELBAUM, M.; COUTINHO, W. Evidências sobre a terapia cognitivo-comportamental no tratamento de obesos com transtorno da compulsão alimentar periódica. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, [S.L.], v. 29, n. 1, p.80-92, abr FAPUNIFESP (scielo).

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34 32 OLIVEIRA, L. L.; DEIRO, C. P. Terapia cognitivo-comportamental para transtornos alimentares: a visão de psicoterapeutas sobre o tratamento. Rev. Bras. Ter. Comport. Cogn., São Paulo, v. 15, n. 1, p , abr Disponível em < Acesso em: 11 mar PINHEIRO, N. P. Classificação e Diagnóstico de Transtornos Alimentares na Infância: Nem DSM, nem CID-10. Psicol. pesq., Juiz de Fora, v. 5, n. 1, p , ago Disponível em: < Acesso em: 26 mar PRATT, E. M.; NIEGO, S. H.; AGRAS W. S. Does the size of a binge matter? Int J Eat Dis., v. 24, p , RANGÉ, B. P. et al. Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: Um diálogo com a psiquiatria (2ª ed.). Porto Alegre: Artmed, SAIKALI, C. J.; SOUBHIA, C. S.; SCALFARO, B. M.; CORDÁS, T. A. Imagem corporal nos transtornos alimentares. Rev Psiquiatr Clín (São Paulo), v. 31, p , SILVEIRA, G. Z.; SCHNIDER, P. A Nutrição Estetica: valorização do corpo e da beleza através do cuidado nutricional. Ciência & Saúde Coletiva. Acesso em: 12 jul Disponível em: < Acesso em: 15 mar GORGATI, Soraia Bento; HOLCBERG, Alessandra S.; OLIVEIRA, Marilene Damaso de. Abordagem psicodinâmica no tratamento dos transtornos alimentares. Rev Bras Psiquiatr., v. 24, n. III, p , SOKOL, M. S.; STEINBERG, D.; ZERBE, K. J. Z. Childhood eating disorders. Curr Opin Pediatr., v. 10, p , VASQUES, F.; MARTINS, F. C.; DE AZEVEDO, A. P. Aspectos psiquiátricos do tratamento da obesidade. Archives of clinical psychiatry (são paulo), [S.L.], v. 31, n. 4, p , FAPUNIFESP (Scielo). VILELA, J. E. M.; LAMOUNIER, J. A.; FILHO, M. A. D.; BARROS NETO, J. R.; HORTA, G. M. Transtornos alimentares em escolares. Jornal de Pediatria, v. 80, p , WEAKLEY, M. M.; PETTI, T. A.; KARWISCH, G. Case study: chewing gum treatment of rumination in an adolescent with an eating disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry., v. 36, n. 8, p , WHO. World Health Organization. Obesity and over weight. Disponível em: < Acesso em: 12 set

35 33 ANEXOS Anexo I Anexo A - Critérios diagnósticos para Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa pelo DSM-IV e pela CID- 10 Anexo B - Outros transtornos alimentares e critérios diagnósticos para TCAP