ATUALIZA CURSOS RENATA LÍVIA AFONSO COSTA A HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

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1 ATUALIZA CURSOS RENATA LÍVIA AFONSO COSTA A HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Salvador 2014

2 RENATA LÍVIA AFONSO COSTA A HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Monografia apresentada à Atualiza Cursos como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Enfermagem Intensiva Neonatal e Pediátrica. Orientadora: Profª. Me. Sandra Dutra Cabral Portella Salvador 2014

3 C837h Costa, Renata Lívia Afonso A higiene bucal na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva / Renata Lívia Afonso Costa. Salvador, f.; 30 cm. Orientador: Prof. Msc. Sandra Portela Monografia (pós-graduação) Especialização em Enfermagem em UTI Neonatal e Pediátrica, Atualiza Cursos, Enfermagem pediátrica e neonatal 2. Higiene bucal 3. Pneumonia 4. Ventilação mecânica I. Portela, Sandra II. Atualiza Cursos III. Título. CDU

4 RENATA LÍVIA AFONSO COSTA A HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Monografia apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Enfermagem Intensiva Neonatal e Pediátrica. Salvador, de de. EXAMINADOR: Nome: Titulação: PARECER FINAL:

5 Aos meus pacientes, que confiaram suas vidas ao meu aprendizado.

6 AGRADECIMENTOS À minha família, por ser sempre a minha base, meu abrigo, meu auxílio; A Álvaro, por seu amor, carinho e companheirismo sempre presentes, por me incentivar e nunca me deixar desistir das minhas metas; À minha orientadora, profa. Sandra Portella, que abraçou a ideia deste trabalho e me guiou com paciência, o meu muito obrigada; Aos meus professores, que diariamente doaram um pouco de si para que eu pudesse me tornar uma enfermeira intensivista; A todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para a conclusão deste trabalho.

7 Tantas vezes pensamos ter chegado, tantas vezes é preciso ir além. Fernando Pessoa.

8 RESUMO A presente pesquisa tem por objetivo conhecer, identificar e descrever as evidências científicas para o cuidado de enfermagem na higiene bucal de pacientes na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Foi conduzida através de revisão integrativa de literatura com 19 trabalhos publicados entre os anos de 2009 e Os resultados demonstram que há grande diversidade de técnicas sendo utilizadas para higiene bucal de pacientes em ventilação mecânica com diferentes combinações entre soluções e ferramentas. Além disso, há uma subvalorização deste cuidado no cotidiano da enfermagem, sendo frequentemente associado apenas ao bem-estar e estética do paciente. A partir da análise dos estudos, concluiu-se que a higiene bucal é eficaz para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, sendo indicado o uso da clorexidina 0,12% líquida sem adição de álcool, embora sejam necessários estudos posteriores para investigar a eficiência dos instrumentos utilizados e demais soluções antissépticas. Recomenda-se a criação de protocolos operacionais, avaliação e treinamento da equipe de enfermagem, a fim de aperfeiçoar a qualidade do cuidado prestado. Descritores: Higiene bucal. Pneumonia. Ventilação mecânica. Terapia intensiva.

9 ABSTRACT This work aims to research, indentify and describe the scientific evidences for the nursing care in oral hygiene of pactients to prevent ventilator associated pneumonia. It was conducted through an integrative literature review of 19 studies published between 2009 and The results show that there is a great diversity in techniques being used for oral care of patients on mechanical ventilation, with different combinations of solutions and tools. In addition, the oral hygiene is often understimated in daily nursing practice, frequently seen as aesthetics and comfort care only. From the analysis of the studies, it was concluded that oral hygiene is effective for the prevention of ventilator-associated pneumonia and liquid 0,12% chlorhexidine should be the product of choice, although further studies are necessary to investigate the efficiency of the instruments used and other antiseptic solutions. It is recommended to create protocols, periodic training and assessment of nursing staff, in order to improve the quality of provided care. Keywords: Oral hygiene. Pneumonia. Ventilator-associated. Intensive care.

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AES AMIB ANVISA BD CDC DP FDA LILACS MEDLINE PAVM SciELO TOT UTI American Epidemiological Society Associação de Medicina Intensiva Brasileira Agência Nacional de Vigilância Sanitária Biofilme Dental Centers for Disease Control and Prevention Doença Periodontal Food and Drug Administration Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde Medical Literature Analysis and Retrieval System Online Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Scientific Eletronic Library Online Tubo Orotraqueal Unidade de Terapia Intensiva

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA ASPECTOS GERAIS DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA O MICROAMBIENTE DA CAVIDADE BUCAL CONHECIMENTOS PRELIMINARES ACERCA DA HIGIENE ORAL MATERIAIS E MÉTODOS APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CONHECIMENTO DO ENFERMEIRO ACERCA DA HIGIENE BUCAL EM PACIENTES EM USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA PROCEDIMENTOS DA HIGIENE BUCAL EM PACIENTES EM USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA IMPORTÂNCIA DA HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICE... 59

12 11 1 INTRODUÇÃO As unidades de terapia intensiva (UTI) são responsáveis pelo cuidado de pacientes criticamente enfermos, que frequentemente necessitam de ventilação mecânica por uma inabilidade respiratória resultante de traumas, patologias clínicas ou condições cirúrgicas. Dentro deste contexto, até 52% dos pacientes intubados desenvolvem a pneumonia associada à ventilação mecânica, com altos índices de morbimortalidade. (SHI, 2009) A pneumonia trata-se de uma inflamação do trato respiratório inferior ocasionada por uma infecção do sistema, tendo como consequência diminuição de elasticidade alveolar, infiltração do parênquima pulmonar e importante alteração na fisiologia respiratória e oxigenação do indivíduo. (FRASNELLI; OLIVEIRA; CANCIAN, 2011) Pode ser classificada em pneumonia adquirida em comunidade, hospitalar ou nosocomial e pneumonia associada à ventilação mecânica, usualmente chamada PAVM. A PAVM é conceituada como uma inflamação pulmonar causada por agente infeccioso que se apresenta a partir de 48 horas após a intubação do paciente, podendo manifestar-se após esse período. (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009) Entre os fatores de risco comumente associados ao desenvolvimento desta doença, encontramos a internação prolongada, o maior tempo de ventilação mecânica, e o uso inespecífico de antibióticos, aumentando a resistência bacteriana e dificultando a reversão do quadro patológico (MUNRO et al., 2009). As bactérias colonizadoras de seios da face, nariz, placa dental e orofaringe, sob condições normais mantém-se em equilíbrio dentro do hospedeiro, compondo um reservatório de patógenos orais e respiratórios. Porém, condições frequentemente encontradas em pacientes críticos como alterações de ph, uso de antibióticos, redução de saliva, uremia e hipotensão, entre outras, alteram significativamente a flora bacteriana, aumentando sua aderência e promovendo a colonização de bactérias predominantemente gram-negativas. (SILVEIRA et al., 2010) O biofilme dentário, ou placa dental, pode ser definido como um acúmulo de bactérias aderidas às diversas superfícies bucais. Esta proliferação de patógenos é protegida por uma película composta de glicoprotéinas, fosfoproteínas, lipídeos e

13 12 fluído salivar que protegem estes organismos da ação de antissépticos tópicos e demais condições potencialmente agressoras. (MARCO et al., 2013) Ainda segundo Marco e colaboradores (2013), há uma relação evidente entre a higiene bucal e a pneumonia associada à ventilação mecânica, obtendo como resultado de seu estudo uma maior frequência de ocorrência de PAVM em pacientes com pior grau de doença periodontal. Tal conclusão não se configura como um achado isolado, sendo corroborada pelo estudos de Sharma e Shamsuddin (2011). O cuidado bucal, atividade essencialmente da enfermagem dentro do contexto da terapia intensiva, faz parte dos cuidados de higiene. Além disso, uma maior atenção à cavidade bucal implica no estado de saúde do paciente em estado crítico, principalmente àqueles que se encontram em uso de ventilação mecânica, podendo ser feita através de estratégias mecânicas e farmacológicas. Embora muitas publicações apontem para a importância da higiene bucal na redução de PAVM, há poucos estudos na área com evidências concretas para guiar de modo específico a atuação de enfermagem neste campo prático, além disso pouco divulgados. Talvez por essa razão, a higiene bucal seja relegada a uma menor prioridade dentro do contexto altamente tecnológico das unidades de terapia intensiva. (ORLANDINI; LAZZARI, 2012) Segundo estudo desenvolvido por estes autores, cerca de 50% dos enfermeiros entrevistados desconhecem qualquer relação entre a higiene bucal e o desenvolvimento de infecções pulmonares. O interesse sobre a temática do presente estudo foi despertado a partir da percepção da autora de que o cuidado com a saúde bucal é subestimado na prática de enfermagem, sendo predominantemente associado aos cuidados para conforto do paciente e pouco embasado em protocolos operacionais e/ou evidências científicas atualizadas. Diante disso, surgiu como questão norteadora da pesquisa: Quais as evidências científicas para o cuidado de enfermagem na higiene bucal de pacientes na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica? Diante da importância da atuação da enfermagem na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, o presente estudo tem como objetivo reunir as principais recomendações baseadas em evidências científicas para higiene bucal dentro do contexto de terapia intensiva e assim, atualizar enfermeiros sobre estratégias disponíveis para conduzir esta prática no cotidiano de serviço.

14 13 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Aspectos gerais da pneumonia associada à ventilação mecânica A pneumonia consiste em uma condição inflamatória que é caracterizada por retenção de fluído nos alvéolos e parênquima pulmonar. Esta patologia tem variadas etiologias possíveis, entre elas podemos citar as infecções virais, fúngicas, bacterianas, parasitoses, picadas de insetos e as injúrias físicas ou químicas aos pulmões. (BERALDO; ANDRADE, 2008) Pode ser classificada em comunitária, hospitalar ou nosocomial e pneumonia associada à ventilação mecânica, de acordo com a origem da infecção. A denominação de comunitária é empregada à pneumonia que apresenta seus sintomas fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48h de internamento; a nosocomial é definida como aquela expressa em pacientes não intubados após 48h de admissão, excluindo, desse modo, o período de incubação da patologia; já o conceito de pneumonia associada à ventilação mecânica é empregado aos pacientes que apresentam seus sintomas após 48 horas de ventilação invasiva, excluindo os indivíduos intubados devido aos sintomas de uma pneumonia. (HARINGER,2009) Nas vias aéreas superiores não é raro a contaminação por microorganismos advindos das regiões nasal, bucal e orofaringe. No indivíduo saudável porém, as vias aéreas inferiores mantém-se estéreis, graças à uma combinação entre fatores de imunidade do organismo e a limpeza mecânica cumprida pelo reflexo de tosse, epitélio mucociliado e movimento ascendente de secreções e material microaspirado. (RESTREPO; ANZUETO, 2007) O agente etiológico causador da PAVM pode invadir o trato respiratório através da inspiração e/ou aspiração de secreções contaminadas. Além disso podem atingir os pulmões através da circulação sanguínea, como os staphylococcus e outros bacilos gram-negativos. Em pacientes intubados os recursos de defesa podem encontrar-se suprimidos devido à utilização de sedação e a própria imunossupressão frequente nestes pacientes. Assim, o organismo invasor se multiplica e a infecção se dissemina pelos alvéolos e parênquima pulmonar, levando

15 14 à morte celular (apoptose), inflamação, edema e produção de líquidos. (RESTREPO; ANZUETO, 2007) A pneumonia hospitalar é tida como a segunda maior causa de infecções hospitalares nos Estados Unidos, menor apenas que as infecções do trato urinário. A prevalência de PAVM é de difícil avaliação graças ao seu diagnóstico complexo e comum superposição de infecções em pacientes intubados, porém estima-se que 9 a 27% dos pacientes usuários da ventilação invasiva desenvolvam PAVM e que esta patologia seja responsável por 90% das pneumonias nosocomiais. (DIAZ, 2011) O risco de adquirir a PAVM é de 3% ao dia nos primeiros 5 dias de intubação e 2% em cada dia subsequente, fator que explica a evidência de que 50% dos casos da patologia se apresentam nos 04 primeiros dias de intubação. Isto nos leva a crer que o próprio procedimento contribui para o desenvolvimento da doença. (HARINGER, 2009) Entre os fatores de risco para a ocorrência de pneumonia associada à ventilação, podemos citar os extremos de idade (idosos, recém nascidos e crianças), desnutrição, posição supina sem elevação da cabeceira acima de 30 graus, uso prolongado de antibioticoterapia, dieta enteral e parenteral, colonização da orofaringe, entre outros. Os índices de mortalidade devido à pneumonia associada à ventilação mecânica são variados. Dependem de fatores como país de estudo, doenças de base apresentadas pelos pacientes, características das instituições estudadas e etiologia da doença. No Brasil, a mortalidade estimada é de 38%, o que levou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) a iniciar o desenvolvimento de padronização de medidas para aperfeiçoar sua vigilância e, em 2009, foi criado o consenso de Critérios Nacionais de Infecções do Trato Respiratório. (DIAZ, 2011) Além da alta taxa de mortalidade, a pneumonia associada à ventilação mecânica é responsável por um aumento de 07 a 09 dias de internação hospitalar, se refletindo na ampliação dos gastos em até 40 vezes, em relação aos pacientes que não desenvolvem a doença. (VIEIRA, 2011) Nos Estados Unidos, a PAVM subtrai anualmente 1 bilhão de dólares dos cofres públicos. Na Europa a taxa de prevalência da PAVM atinge os 65% e gera custos de cerca de 16 milhões de libras. (HARINGER, 2009)

16 15 De acordo com os fatores de risco modificáveis, uma série de orientações foram desenvolvidas na tentativa de prevenir o desenvolvimento da PAVM. Estratégias voltadas a esta doença tem recomendado a extubação precoce, interrupção diária da sedação e suspensão do seu uso no menor tempo possível, protocolos de higienização adequada das mãos, educação da equipe, proteção da mucosa gástrica e descontaminação bucal, entre outras medidas. (VIEIRA, 2011) 2.2 O microambiente da cavidade bucal O organismo humano é colonizado por milhões de microorganismos, sintetizadores de compostos complexos que são necessários à manutenção da homeostasia corporal. Se encontram espalhados entre os diversos sistemas, de acordo com propriedades específicas de cada uma destas superfícies. Entre essas variadas microfloras, a boca representa a mais diversa e complexa de todo o organismo, abrigando 50% de toda a microbiota presente no corpo humano. (AAS et al., 2005) As bactérias predominam entre os microorganismos presentes na cavidade bucal, classificadas entre gram-positivas e gram-negativas, conforme a coloração obtida em seu esfregaço. Possuem diferenças estruturais e na síntese de toxinas, onde as bactérias gram-positivas produzem exotoxina rica em ácido lipoproteico que confere poder de aderência e as bactérias gram-negativas produzem endotoxicinas específicas que aumentam sua patogenicidade. Em um indivíduo saudável a boca possui predominantemente bactérias gram-positivas, que convivem em equilíbrio com seu hospedeiro através de uma relação de simbiose. (MEURMAN, 2010) Esta microbiota normal compõe um sistema de defesa ativo contra organismos externos, pois adaptados ao ambiente levam vantagem na competição por nutrientes. Contudo, alterações locais e sistêmicas podem produzir um desequilíbrio capaz de destruir essa relação e provocar uma modificação severa nesta população. Enquanto no indivíduo saudável a boca é predominantemente habitada por bactérias como a Streptococcus viridans, ao haver uma imunossupressão orgânica, a cavidade bucal é colonizada por uma flora agressiva de microorganismos. Entre estes, podemos citar o Streptococcus pneumoniae,

17 16 Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza e Pseudomonas aeruginosa. (SCANNAPIECO, 2006) A flora bucal de pacientes em estado crítico rapidamente se modifica em um ambiente hostil, onde ocorrem alterações de composição química da secreção salivar. Há uma elevação súbita na produção de protease, enzima capaz de remover das superfícies a fibronectina glicoproteína protetora dos tecidos da cavidade bucal. A deficiência deste composto permite que bactérias patogênicas consigam aderir-se às mucosas da boca, traquéia, aos dentes, gengivas e próteses. (PEAR, 2007) A colonização destas bactérias nas diversas superfícies bucais constitui o que conhecemos como biofilme dental (BD): um sistema complexo e dinâmico de depósitos microbianos envoltos por uma matriz composta de polímeros, saliva, lipídeos e glicoproteínas que oferecem proteção às bacterias, inclusive contra agentes antimicrobianos. A partir daí, pode desenvolver-se a doença periodontal (DP) por destruição da relação de equilíbrio entre microorganismos e hospedeiro. (CARRANZA et al., 2004) A DP pode ser conceituada como uma infecção de sítio específico com períodos de acentuação e remissão, resultando em resposta imuno-inflamatória do hospedeiro contra a presença de uma flora bacteriana agressiva e seus subprodutos. Estes microorganismos possuem como propriedade a habilidade de invadir, colonizar e destruir a superfície dental. Assim, formam um reservatório de patógenos com probabilidade considerável de contaminação pulmonar. (ALMEIDA et al, 2006) 2.3 Conhecimentos preliminares acerca da higiene oral A Lei n.º 7.498, promulgada em 25 de junho de 1986, que regulamenta o exercício da enfermagem, estabelece que o cuidado cotidiano de higiene e conforto - onde está incluída a higiene bucal - é uma competência da equipe de enfermagem com capacidade técnica, sob orientação e supervisão do enfermeiro. (BRASIL, 1986) A higiene bucal é o processo que resulta na remoção de resíduos, destruindo biofilme na arcada dentária e em outras superfícies bucais, com o objetivo de dificultar a colonização de microrganismos. Trata-se de um conjunto de técnicas que

18 17 incluem a descontaminação e proteção, a fim de evitar o estabelecimento de doenças infecciosas como a PAVM. A descontaminação consiste em redução expressiva da carga microbiana bucal para diminuir a probabilidade de microaspirações pulmonares, já a proteção é feita através da aplicação de substâncias que prolongam o efeito antisséptico e auxiliam no fortalecimento de tecidos de partes moles e estruturas dentais. (MUNRO et al., 2006) A fim de realizar a higiene bucal, encontram-se na literatura essencialmente três tipos básicos de técnica a serem empregadas: as intervenções farmacológicas ou quimioterápicas, mecânicas e combinadas. As intervenções farmacológicas têm como objetivo a redução da carga microbiana, destruição do biofilme dental e controle da colonização através da aplicação tópica de substâncias antimicrobianas associadas ou não à uma quimioterapia intravenosa. Entre os agentes utilizados neste método de higiene podemos encontrar: os dentifrícios, que são compostos fluoretados encontrados sob a forma de pasta ou pó com a adição de outros compostos como o monofluorfosfato e bicarbonato de sódio para o fortalecimento da estrutura dentária. São capazes de remover cerca de 70% da placa bacteriana, efetivos no controle da doença bucal através da proteção das estruturas sadias e limpeza bucal por abrasão; (VIANA, 2011) os enxaguantes bucais ou colutórios são compostos líquidos capazes de destruir a parede celular e inativar o sistema enzimático microbiano, assim são amplamente empregados em instituições de saúde devido à praticidade de aplicação e por não induzirem a resistência bacteriana, fazem parte deste grupo a clorexidina, triclosam e óleo de timolol. (SCANNAPIECO, 2006) As intervenções mecânicas visam a destruição do BD através de ação física, promovendo a remoção da placa dentária. Atualmente existem diversas ferramentas disponíveis, porém a mais difundida é a escova de dentes. Contudo, dentro do ambiente de terapia intensiva, estas são pouco utilizadas para o cuidado bucal de pacientes intubados. Neste contexto as ferramentas mais encontradas são as espátulas e pinças envoltas com gaze ou algodão, dispositivos de esponja e swabs. (MUNRO; GRAP; 2004) As intervenções combinadas, como o próprio nome sugere, associam o método farmacológico e mecânico de higiene bucal, a fim de aperfeiçoar seus resultados. (VIANA, 2011) A Anvisa (2013) preconiza que durante a higiene bucal o

19 18 profissional deve estar atento às possibilidades de efeitos adversos de substâncias e ferramentas, como sangramentos, lesões, irritação da mucosa e escurecimento da arcada dentária. A higienização da cavidade bucal deverá se processar em sentido único, da região posterior em direção à anterior, a fim de evitar o deslocamento de resíduos para a área próxima à orofaringe e translocação bacteriana para as vias aéreas inferiores. (AMIB, 2013) É importante que enfermeiros avaliem a cavidade bucal dos pacientes no momento da admissão, avaliando as condições específicas de cada paciente. Esta prática fornece subsídio para o planejamento do cuidado com a saúde bucal e serve de parâmetro para comparações nos dias subsequentes, permitindo avaliar a evolução das condições de saúde bucal do paciente. (ILLSLEY, 2012)

20 19 3 MATERIAIS E MÉTODOS Este trabalho se propõe a atingir seus objetivos através de uma revisão integrativa de literatura. Segundo Mendes, Silveira e Galvão (2008), esta metodologia consiste na análise de pesquisas relevantes, sintetizando o conhecimento sobre determinado tema e mantendo profissionais atualizados, com impacto positivo na prática clínica. Para Souza, Silva e Carvalho (2010; p. 103) A revisão integrativa é a mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, permitindo a inclusão de estudos experimentais e não experimentais para uma compreensão completa do fenômeno analisado. Combina também dados da literatura teórica e empírica, além de incorporar um vasto leque de propósitos: definição de conceitos, revisão de teorias e evidências, e análise de problemas metodológicos de um tópico particular. O método de revisão integrativa de literatura se utiliza de pesquisas anteriores para estabelecimento de novas conclusões e identificação de lacunas do conhecimento em relação ao tema pesquisado. Para isso, utiliza-se de um processo de análise rigoroso para que seja conduzida uma pesquisa de qualidade, o qual compreende basicamente seis etapas: 1) estabelecimento do problema de pesquisa; 2) busca de dados; 3) coleta de dados; 4) análise crítica dos achados incluídos; 5) discussão dos resultados e 6) conclusão sobre as evidências encontradas. (CROSSETTI, 2012) Considerando-se a escassez na divulgação de protocolos clínicos baseados em evidência científicas para a prática da higiene bucal em terapia intensiva, estabeleceu-se como questão norteadora da pesquisa: quais as evidências científicas para o cuidado de enfermagem na higiene bucal de pacientes na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica? A estratégia de identificação e seleção dos estudos foi a busca, através de conexão à internet, nas bases de dados online Google Acadêmico, SciELO (Scientific Eletronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) no período de abril a junho de Foram utilizados os seguintes descritores de saúde em língua portuguesa: higiene bucal, pneumonia, ventilação mecânica, terapia intensiva; assim como suas diversas combinações e

21 20 correspondentes em língua inglesa: oral hygiene, pneumonia, ventilator-associated, intensive care. De acordo com Mendes, Silveira e Galvão (2008), os critérios para busca de dados devem garantir a representatividade da amostra, servindo para permitir que se atinjam os objetivos do estudo, além disso são indicadores importantes da confiabilidade da pesquisa, onde os critérios de inclusão e exclusão devem ser descritos de modo explícito. A partir da questão norteadora do estudo e seus objetivos, foram determinados como critérios de inclusão: trabalhos de quaisquer modalidade metodológica (original, revisão, estudo de caso, relato de experiência e etc.), com textos completos disponíveis para leitura, publicados nos idiomas português ou inglês, nos anos de 2009 à 2013 com a presença dos descritores supracitados em seu título ou resumo e que contribuíssem para os objetivos da pesquisa. Foram excluídas produções encontradas que não atendessem aos critérios de inclusão utilizados. A busca através das bases de dados eletrônicas teve como retorno um total de 193 trabalhos. Foram excluídas 35 produções anteriores à 2009 e descartaramse 22 trabalhos que não foram escritos em língua portuguesa ou inglesa. Dos estudos restantes, apenas 41 estavam disponíveis completos para consulta gratuita. Assim, foram examinados consoante os objetivos propostos e descartadas produções que não estivessem de acordo com o foco da pesquisa. Da amostra obtida, 19 publicações, procedeu-se a leitura flutuante das mesmas para conhecimento das informações abordadas em cada estudo e, em seguida, análise interpretativa, crítica e sistemática do material obtido, o que se faz indispensável para uma pesquisa aprofundada. Para registrar as informações coletadas, foi feito um fichamento bibliográfico de todo o material, utilizando instrumento previamente elaborado (APÊNDICE A), a fim de minimizar riscos de erro de transcrição e garantir que informações relevantes não se perdessem ao longo do estudo. Segundo Jacobini (2004, p.17): O fichamento designa o processo de registrar elementos de um discurso em meio material [...] O fichamento no âmbito da atividade de estudo e pesquisa visa à documentação e a classificação de um conteúdo. O fichamento bibliográfico pode ser feito através de trechos ou obras

22 21 inteiras, sintetizando as ideias do autor com citações fielmente reproduzidas dos segmentos mais importantes da obra (LAKATOS; MARCONDI, 1992). Com base no problema de pesquisa e para facilitar o alcance do objetivo proposto pelo presente trabalho, os dados selecionados foram agrupados e seus resultados relacionados e descritos de acordo com três eixos estabelecidos: Conhecimento do enfermeiro acerca da higiene bucal em pacientes em uso de ventilação mecânica; Procedimentos da higiene bucal em pacientes em uso de ventilação mecânica; Importância da higiene bucal na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Estas categorias de análise foram definidas a partir da decomposição dos estudos em esferas de informações similares, as quais foram agrupadas, debatidas e articuladas, a fim de responder à questão norteadora. Os achados foram expostos através de texto dissertativo e discursivo. O presente estudo não foi submetido à aprovação de um Comitê de Ética em Pesquisa, pois se trata de pesquisa bibliográfica. Foi mantida a autenticidade de ideias dos trabalhos utilizados e todos os seus autores devidamente citados, sem ameaça aos seus direitos, conforme preconizado pela Lei de Direitos Autorais 9.610/98. Esta afirma que não confere ameaça ao direito autoral a citação em livros, jornais, revistas ou qualquer outro meio de comunicação, de passagens de qualquer obra, para fins de estudo, crítica ou polêmica, na medida justificada para o fim a atingir, indicando-se o nome do autor e a origem da obra. (BRASIL, 1998)

23 22 4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS O presente trabalho, enquanto revisão integrativa de literatura, apresenta diversas fontes de estudo sobre o tema abordado, não apenas meramente reproduzindo conceitos, e sim reunindo-os para que se possa lançar um novo olhar sobre os mesmos. Assim, caracteriza-se como uma fonte heterogênea de informações, sendo necessário destrinchar suas origens para que se proceda a leitura dos dados apresentados com base no perfil de referências. Os estudos selecionados foram caracterizados de acordo com 05 categorias, assim distribuídas: tipo de produção, país de origem, idioma, ano de publicação, análise metodológica. Neste intento, foram calculadas as porcentagens de cada componente da categoria com base na amostragem total dos estudos incluídos. De acordo com a classificação de produção, as referências pesquisadas apresentaram a seguinte composição: 11 (57,9%) revisões de literatura, 07 (36,84%) artigos originais e 01 (5,26%) relato de experiência. Em relação aos países de produção dos 19 estudos analisados, obteve-se o seguinte resultado: 08 (42,1%) trabalhos produzidos no Brasil, 02 (10,53%) na China, 01 (5,26%) nos Estados Unidos, 01 (5,26%) no Japão, 01 (5,26%) na Austrália, 01 (5,26%) na Escócia, 01 (5,26%) na Inglaterra, 01 (5,26%) no Canadá, 01 (5,26%) na Malasya, 01 (5,26%) na Índia e 01 (5,26%) no Irã. Foram incluídos na pesquisa apenas trabalhos publicados na língua portuguesa ou inglesa, entre esses idiomas os estudos se encontram assim arranjados: 07 (36,84%) estudos em português e 12 (63,16%) em inglês. Quanto ao ano de publicação dos trabalhos, de acordo com o período adotado como critério de inclusão (2009 à 2013), as obras coletadas apresentaram a seguinte distribuição: 03 (15,8%) obras foram publicadas no ano de 2009, 01 (5,3%) no ano de 2010 e 05 (26,3%) obras em cada um dos anos posteriores incluídos (2011 à 2013). O gráfico a seguir ilustra a distribuição dos estudos utilizados na pesquisa de acordo com os anos de publicação.

24 23 Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados bibliográficos, De acordo com o paradigma de análise metodológica, os estudos estão classificados em: 11 (57,9%) trabalhos realizados através de análise qualtitativa, 05 (26,3%) utilizaram análise quantitativa e 03 (15,8%) quanti-qualitativa. A categoria Conhecimento do enfermeiro acerca da higiene bucal em pacientes em uso de ventilação mecânica discute os achados referentes ao domínio da higiene bucal de paciente intubados, pelos enfermeiros e as dificuldades encontradas para a execução desse procedimento. Além disso, apresenta propostas de melhoria desta prática no cotidiano de enfermagem. A categoria Procedimentos da higiene bucal em pacientes em uso de ventilação mecânica reuniu os resultados e discussões acerca das principais substâncias que podem ser utilizadas para o cuidado da cavidade bucal em pacientes intubados internados em unidades de terapia intensiva. Além disso, foram abordados os métodos de aplicação, ferramentas utilizadas, frequência de aplicação e condutas essenciais que cercam a assepsia bucal, com o objetivo de redução das taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica. A definição da categoria Importância da higiene bucal na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica procurou agrupar informações sobre a

25 24 eficácia do cuidado bucal enquanto ação preventiva dessa patologia, seus métodos e ferramentas sobre a diminuição da incidência de PAVM, dialogando resultados de diferentes trabalhos. No quadro 1, apresentado a seguir, são expostos os títulos utilizados como fonte de dados para a presente pesquisa, organizados por ordem alfabética dos autores, ano de publicação, país de origem, idioma, perspectiva de análise e objetivos, a fim de auxiliar o delineamento do estudo.

26 25 Quadro 1 Apresentação dos estudos utilizados como fonte de dados para a pesquisa distribuídos por autor, título, ano de publicação, país de origem, perspectiva de análise e objetivo Autor (es) Título Ano de Publicação País de Origem Idioma Perspectiva de Análise Objetivo AMARAL, S.M; CORTÊS, A.Q; PIRES, F.R. Pneumonia Nosocomial: importância do microambiente oral 2009 Brasil Português Revisão de Literatura Revisar a literatura sobre a importância do microambiente oral para o desenvolvimento de pneumonia. DALE, C. et al. Mouth Care for Orally Intubated Patients: a critical ethnographic review of the nursing literature 2012 Canadá Inglês Revisão de Literatura Explorar a evolução da escrita de enfermagem sobre a higiene oral em pacientes intubados. FRASNELLI, S.C.T.; OLIVEIRA, G.J.P.L.; CANCIAN, D.C.J. O Efeito da Descontaminação Oral na Redução dos Índices de Infecções Pulmonares Nosocomiais 2011 Brasil Português Revisão de Literatura Avaliar o impacto que os tratamentos de intervenção causam na redução dos índices de infecções pulmonares nosocomiais.

27 26 Autor (es) Título Ano de Publicação País de Origem Idioma Perspectiva de Análise Objetivo GU, W.J. et al. Impact of Oral Care With Versus Without Toothbrushing on Prevention of Ventilator- Associated Pneumonia: a sistematic review and meta-analysis of randomized controled trials 2012 China Inglês Revisão de Literatura Avaliar a eficácia do uso da escova de dentes na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. HAJBAGHERY, M.A.; ANSARI, A.; FINI, I.A. Intensive Care Nurses Opinions and Practices for Oral Care of Mechanically Ventilated Patients 2013 Irã Inglês Estudo quantiqualitativo Avaliar o conhecimento e prática de enfermeiras intensivistas no cuidado bucal de pacientes em ventilação mecânica. HILLIER, B. et al. Preventing Ventilator- Associated Pneumonia Through Oral Care, Product Selection and Application Method 2013 Austrália Inglês Revisão de Literatura Identificar o método mais eficiente de higiene bucal para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. MARCO, A.C. et al Oral Condition of Critical Patients and Its Correlation With Ventilator-Associated Pneumonia: a pilot study 2013 Brasil Inglês Estudo Quantiqualitativo Avaliar as condições orais de pacientes críticos e correlacionar com a presença de pneumonia associada à ventilação mecânica.

28 27 Autor (es) Título Ano de Publicação País de Origem Idioma Perspectiva de Análise Objetivo MEINBERG, M.C.A. et al. Uso de Clorexidina 2% Gel e Escovação Mecânica na Higiene Bucal de Pacientes sob Ventilação Mecânica: efeitos na pneumonia associada à ventilador 2012 Brasil Português Estudo Quantitativo Avaliar os efeitos da higiene bucal com clorexidina 2% e gel e escovação mecânica sobre as taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica. MUNRO, C.L. et al. Chlorhexidine, Toothbrushing, and Preventing Ventilator- Associated Pneumonia in Critically Ill Adults 2009 Estados Unidos Inglês Estudo Quantitativo Examinar os efeitos da escovação mecânica, aplicação de clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. NEUMANN, I. Soluções Utilizadas para Higiene Oral em Pacientes de Terapia Intensiva: uma revisão integrativa de literatura 2011 Brasil Português Revisão de Literatura Identificar nas publicações científicas as soluções utilizadas para realizar a higiene oral em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. NJOROGE, N.; PAUL, F. The Importance of Oral Care in Mechanically Ventilated Patients 2011 Escócia Inglês Revisão de Literatura Identificar a importância e obstáculos para um cuidado bucal eficiente.

29 28 Autor (es) Título Ano de Publicação País de Origem Idioma Perspectiva de Análise Objetivo ORLANDINI, G.M.; LAZZARI, C.M. Conhecimento da Equipe de Enfermagem Sobre Higiene Oral em Pacientes Criticamente Enfermos 2012 Brasil Português Estudo Quantitativo Avaliar o conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre a higiene bucal em pacientes criticamente enfermos. SATO, L.Y.M. Higiene Bucal com Clorexidina na Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica 2009 Brasil Português Revisão de Literatura Buscar dados na literatura científica atual que mostrem evidências da descontaminação bucal com clorexidina e o impacto dessa ação na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. SHARMA, S.K.; KAUR, J. Randomized Control Trial on Efficacy of Chlorhexidine Mouth Care in Prevention of Ventilator Associated Pneumonia 2012 Índia Inglês Estudo Quantitativo Determinar a eficácia do cuidado bucal com clorexidina 0,12% na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica SHI, Z. et al. Oral Hygiene Care for Critically Ill Patients to Prevent Ventilator Associated Pneumonia 2013 China Inglês Estudo Quantitativo Avaliar a eficácia da higiene bucal na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.

30 29 Autor (es) Título Ano de Publicação País de Origem Idioma Perspectiva de Análise Objetivo SILVEIRA, I.R. et al. Higiene Bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em pacientes em estado crítico 2010 Brasil Português Revisão de Literatura Atualizar o conhecimento a respeito dos aspectos microbiológicos da cavidade oral e sua relação com a higiene bucal na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. SOH, K.L. et al. Oral Care Practice for the Ventilated Patients in Intensive Care Units: a pilot survey 2012 Malásia Inglês Estudo quantiqualitativo Descrever métodos de higiene bucal utilizados por enfermeiras no cuidado à pacientes em ventilação mecânica. UEDA, K. Preventing Aspiration Pneumonia Through Oral Care 2011 Japão Inglês Relato de Experiência Examinar as características da cavidade bucal e técnicas de higiene a fim evitar o desenvolvimento da pneumonia aspirativa. WISE, M.P.; WILLIAMS, D.W. Oral Care and Pulmonary Infection- The Importance of Plaque Scoring Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados bibliográficos, Inglaterra Inglês Revisão de Literatura Relacionar o diagnóstico de saúde bucal à eficácia da higiene na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica.

31 30 Entre o total de estudos incluídos na pesquisa (19), as substâncias utilizadas para higienização bucal apareceram de acordo com as seguintes porcentagens em ordem decrescente: 89,47% dos trabalhos abordaram o uso da clorexidina; 31,58% o iodo-povidine; 26,32% o soro fisiológico 0,9%; 21,1% o peróxido de hidrogênio e cloreto de cetilpiridínio; 15,8% o permaganato de potássio e o monofluorfosfato de sódio; 10,5% o bicarbonato de sódio, lauril sulfato de sódio e o triclosan; 5,3% o óleo de timol, água fervida, sistema enzimático de lactoperoxidase e chá verde. O quadro abaixo apresenta a distribuição das substâncias referidas entre os trabalhos incluídos nesta pesquisa. Quadro 2 Distribuição das substâncias abordadas entre os estudos incluídos na pesquisa, classificadas de acordo com o título e autor da obra Autor(es) Título da Obra Substâncias Abordadas AMARAL, S.M.; CORTÊS, A.Q.; PIRES, F.R. Pneumonia Nosocomial: importância do microambiente oral Clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%, iodo-povidine e monofluorfosfato de sódio DALE, C. et al. FRASNELLI, S.C.T.; OLIVEIRA, G.J.P.L.; CANCIAN, D.C.J. Mouth Care for Orally Intubated Patients: a critical ethnographic review of the nursing literature O Efeito da Descontaminação Oral na Redução dos Índices de Infecções Pulmonares Nosocomiais Revisão de Literatura Não há referências sobre substâncias utilizadas Iodo-povidine, clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%, e soro fisiológico 0,9% GU, W.J. et al Impact of Oral Care With Versus Without Toothbrushing on Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: a sistematic review and meta-analysis of randomized controled trials Clorexidina 0,12%, monofluorfosfato de sódio

32 31 Autor(es) Título da Obra Substâncias Abordadas HAJBAGHERY, M.A; ANSARI, A.; FINI, I.A. Intensive Care Nurses Opinions and Practices for Oral Care of Mechanically Ventilated Patientes Clorexidina HILLIER, B. et al. Preventing Ventilator- Associated Pneumonia Through Oral Care, Product Selection and Application Method Bicarbonato de Sódio, clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%, iodo-povidine, monofluorfosfato de sódio, peróxido de hidrogênio e soro fisiológico 0,9% MARCO, A.C. et al. Oral Condition of Critical Patients and Its Correlation With Ventilator-Associated Pneumonia: a pilot study Clorexidina 2% e clorexidina 0,2% MEINBERG, M.C.A. et al. Uso de Clorexidina 2% Gel e Escovação Mecânica na Higiene Bucal de Pacientes sob Ventilação Mecânica: efeitos na pneumonia associada à ventilador Clorexidina 2%, clorexidina 0,2% e clorexidina 0,12% MUNRO, C.L. et al. Chlorhexidine, Toothbrushing, and Preventing Ventilator- Associated Pneumonia in Critically Ill Adults Clorexidina 0,12% NEUMANN, I. Soluções Utilizadas para Higiene Oral em Pacientes de Terapia Intensiva: uma revisão integrativa de literatura Água fervida, chá verde, cloreto de cetilpiridínio, clorexidina 0,12%, permaganato de potássio, peróxido de hidrogênio, sistema enzimático à base de lactoperoxidase, soro fisiológico 0,9% NJOROGE, N.; PAUL, F. The Importance of Oral Care in Mechanically Ventilated Patients Clorexidina

33 32 Autor(es) Título da Obra Substâncias Abordadas ORLANDINI, G.M; LAZZARI, C.M. Conhecimento da Equipe de Enfermagem sobre Higiene Oral em Pacientes Criticamente Enfermos Clorexidina 0,12%, cloreto de cetilpiridínio SATO, L.Y.M. Higiene Bucal com Clorexidina na Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Clorexidina 2%, clorexidina 0,2% e clorexidina 0,12%, cloreto de cetilpiridínio, solução salina SHARMA, S.K.; KAUR, J. Randomized Control Trial on Efficacy of Chlorhexidine Mouth Care in Prevention of Ventilator Associated Pneumonia Clorexidina 2%, clorexidina 0,12%, iodo-povidine, permaganato de potássio, peróxido de hidrogênio, soro fisiológico 0,9% SHI, Z. et al. Oral Hygiene Care for Critically Ill Patients to Prevent Ventilator Associated Pneumonia Bicarbonato de sódio, clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%, cloreto de cetilpiridínio, iodopovidine, lauril sulfato de sódio, permaganato de potássio, peróxido de hidrogênio, soro fisiológico 0,9%, triclosan SILVEIRA, I.R. et al. Higiene Bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em pacientes em estado crítico Clorexidina, iodo-povidine SOH, K.L. et al. Oral Care Practice for the Ventilated Patients in Intensive Care Units: a pilot survey Clorexidina, óleo de timolol UEDA, K. Preventing Aspiration Pneumonia Through Oral Care Não há referências sobre substâncias utilizadas

34 33 Autor(es) Título da Obra Substâncias Abordadas WISE, M.P.; WILLIAMS, D.W Oral Care and Pulmonary Infection- The Importance of Plaque Scoring Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados bibliográficos, Clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%, lauril sulfato de sódio, triclosan Como pôde ser observado no quadro 2, os estudos incluídos na pesquisa, abordaram o uso de clorexidina em diferentes concentrações com apresentação em 0,12%; 0,2% e 2%. A clorexidina 0,12% apresenta o maior número de referências estando presente em 63,2% dos estudos, a clorexidina 2% aparece em 47,3%, já a clorexidina 0,2% é citada em 42,1% dos trabalhos; 21% dos estudos fazem referência a clorexidina, porém não especificam a concentração utilizada. Além do uso de soluções para higienização das superfícies bucais, os estudos abordam também a utilização de ferramentas, entre elas a escova de dentes, o algodão, gaze, espátulas, bastões com esponjas, pinças em diferentes combinações. O quadro abaixo relaciona os instrumentos e suas combinações citadas em cada um dos estudos incluídos na pesquisa. Quadro 3 Distribuição dos instrumentos abordados entre os estudos incluídos na pesquisa, classificados de acordo com o título e autor da obra Autor(es) Título da Obra Instrumentos Abordados AMARAL, S.M.; CORTÊS, A.Q.; PIRES, F.R. Pneumonia Nosocomial: importância do microambiente oral Escova de dentes e swab DALE, C. et al. FRASNELLI, S.C.T.; OLIVEIRA, G.J.P.L.; CANCIAN, D.C.J. Mouth Care for Orally Intubated Patients: a critical ethnographic review of the nursing literature O Efeito da Descontaminação Oral na Redução dos Índices de Infecções Pulmonares Nosocomiais Revisão de Literatura Escova de dentes e swab Escova de dentes

35 34 Autor(es) Título da Obra Instrumentos Abordados GU, W.J. et al Impact of Oral Care With Versus Without Toothbrushing on Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: a sistematic review and meta-analysis of randomized controled trials Escova de dentes e swab HAJBAGHERY, M.A; ANSARI, A.; FINI, I.A. Intensive Care Nurses Opinions and Practices for Oral Care of Mechanically Ventilated Patientes Escova de dentes HILLIER, B. et al. Preventing Ventilator- Associated Pneumonia Through Oral Care, Product Selection and Application Method Escova de dentes elétrica com sistema de sucção, escova de dentes convencional, swab e bastão com esponja MARCO, A.C. et al. Oral Condition of Critical Patients and Its Correlation With Ventilator-Associated Pneumonia: a pilot study Não há referências sobre instrumentos utilizados MEINBERG, M.C.A. et al. Uso de Clorexidina 2% Gel e Escovação Mecânica na Higiene Bucal de Pacientes sob Ventilação Mecânica: efeitos na pneumonia associada à ventilador Escova de dentes MUNRO, C.L. et al. Chlorhexidine, Toothbrushing, and Preventing Ventilator- Associated Pneumonia in Critically Ill Adults Escova de dentes convencional, escova de dentes pediátrica e swab NEUMANN, I. Soluções Utilizadas para Higiene Oral em Pacientes de Terapia Intensiva: uma revisão integrativa de literatura Escova de dentes, espátula envolta em gaze e bastão com esponja

36 35 Autor(es) Título da Obra Instrumentos Abordados NJOROGE, N.; PAUL, F. The Importance of Oral Care in Mechanically Ventilated Patients Escova de dentes convencional, escova de dentes pediátrica e bastão com esponja ORLANDINI, G.M; LAZZARI, C.M. Conhecimento da Equipe de Enfermagem sobre Higiene Oral em Pacientes Criticamente Enfermos Escova de dentes e espátula envolta em gaze SATO, L.Y.M. Higiene Bucal com Clorexidina na Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Escova de dentes e swab SHARMA, S.K.; KAUR, J. Randomized Control Trial on Efficacy of Chlorhexidine Mouth Care in Prevention of Ventilator Associated Pneumonia Escova de dentes e swab SHI, Z. et al. Oral Hygiene Care for Critically Ill Patients to Prevent Ventilator Associated Pneumonia Escova de dentes convencional, escova de dentes elétrica e swab SILVEIRA, I.R. et al. Higiene Bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em pacientes em estado crítico Não há referências sobre instrumentos utilizados SOH, K.L. et al. Oral Care Practice for the Ventilated Patients in Intensive Care Units: a pilot survey Escova de dentes convencional e pediátrica, swabs, bastões com esponja, pinça envolta em algodão,pinça envolta em gaze e espátula envolta em gaze UEDA, K. Preventing Aspiration Pneumonia Through Oral Care Espátula envolta em algodão, espátula envolta em gaze e swab

37 36 Autor(es) Título da Obra Instrumentos Abordados WISE, M.P.; WILLIAMS, D.W Oral Care and Pulmonary Infection- The Importance of Plaque Scoring Escova de dentes convencional, escova de dentes elétrica e swab Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados bibliográficos, Como pode ser observado no quadro 3, 10,5% dos estudos não fizeram qualquer referência a instrumentos de higiene bucal; 84,2% mencionaram a escova de dentes como ferramenta, porém apenas 31,6% especificaram o tipo de escova de dentes utilizadas (convencional, elétrica, suctora ou pediátrica); 57,8% referiram o uso de swab; 21,05% abordaram o uso da espátula envolta em gaze e bastões com esponja; 5,3% se referiram ao uso de pinça envolta em algodão, pinça envolta em gaze e espátula envolta em algodão.

38 37 5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 5.1 Conhecimento do enfermeiro acerca da higiene bucal em pacientes em uso de ventilação mecânica A enfermagem, dentro das unidades de terapia intensiva, é a profissão responsável pela higiene da cavidade bucal dos pacientes internados, atuando na execução desta tarefa ou delegando à mesma aos técnicos de enfermagem sob sua supervisão. Segundo Orlandini e Lazzari (2012), esta atribuição é frequentemente associada pelos profissionais à noção de cuidados para o bem-estar do paciente e desvalorizada enquanto ferramenta ativa para a manutenção do equilíbrio saúdedoença. Ainda nesta pesquisa, cerca de 50% dos enfermeiros entrevistados desconhecem qualquer relação entre a higiene bucal e prevenção de infecções em geral. Apesar da existência de grande número de trabalhos que estudam a relação entre a higiene bucal e diminuição dos índices de PAVM, não há consenso sobre quais seriam os melhores métodos para conduzir esta prática dentro do ambiente hospitalar, sendo, por este motivo, conduzida de variados modos nas diferentes instituições. (MEINBERG et al., 2012) De acordo com Silveira e colaboradores (2010) órgãos internacionais de referência no cuidado à saúde como a American Epidemiological Society (AES) e o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) preconizam o uso de agente antisséptico na higiene bucal como ferramenta para a prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica - principalmente em pacientes de alto risco porém, nenhuma dessas instituições especifica qual solução deve ser utilizada ou através de qual método. Além da falta de instruções detalhadas para higiene bucal por parte das agências nacionais e internacionais de referência nos cuidados à saúde, e talvez por esse mesmo motivo, existe uma escassez de protocolos operacionais hospitalares sobre esse tema. Tendo sido estudados 62 hospitais da rede pública e privada do Rio de Janeiro, apenas 15% possuíam um protocolo regular de higiene bucal para pacientes internados. (SATO, 2009 apud KAHN et al., 2008)