ANEXO I RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO

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1 ANEXO I RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO 1

2 1. NOME DO MEDICAMENTO Truvada 200 mg/245 mg comprimidos revestidos por película 2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada comprimido revestido por película contém 200 mg de emtricitabina e 245 mg de tenofovir disoproxil (equivalente a 300 mg de tenofovir disoproxil fumarato ou 136 mg de tenofovir). Excipiente com efeito conhecido Cada comprimido contém 96 mg de lactose mono-hidratada. Lista completa de excipientes, ver secção FORMA FARMACÊUTICA Comprimido revestido por película. Comprimido revestido por película, de cor azul, em forma de cápsula, com as dimensões 19 mm x 8,5 mm, impresso num lado com GILEAD e no outro lado com INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1 Indicações terapêuticas Tratamento da infeção por VIH-1: Truvada é indicado em terapêutica de associação de antirretrovirais para o tratamento de adultos infetados por VIH-1 (ver secção 5.1). Truvada também é indicado para o tratamento de adolescentes infetados por VIH-1 com resistência aos NRTIs ou toxicidades que impossibilitem o uso de agentes de primeira linha (ver secções 4.2, 4.4 e 5.1). Profilaxia pré-exposição (PrEP): Truvada é indicado em associação com práticas de sexo seguro como profilaxia pré-exposição para reduzir o risco de aquisição da infeção por VIH-1 por via sexual em adultos e adolescentes de elevado risco (ver secções 4.2, 4.4 e 5.1). 4.2 Posologia e modo de administração Truvada deve ser iniciado por um médico com experiência no tratamento da infeção por VIH. Posologia Tratamento da infeção por VIH em adultos e adolescentes com idade igual ou superior a 12 anos, que pesam, pelo menos, 35 kg: Um comprimido, uma vez por dia. Prevenção da infeção por VIH em adultos e adolescentes com idade igual ou superior a 12 anos, que pesam, pelo menos, 35 kg: Um comprimido, uma vez por dia. Estão disponíveis as formulações em separado de emtricitabina e tenofovir disoproxil para o tratamento da infeção por VIH-1 se for necessário descontinuar ou modificar a dose de um dos 2

3 componentes de Truvada. Por favor consulte o Resumo das Características do Medicamento destes mesmos medicamentos. Se ocorrer a omissão de uma dose de Truvada no período de 12 horas após a hora em que esta é habitualmente administrada, Truvada deve ser administrado logo que for possível e o esquema de administração habitual deve ser retomado. Se ocorrer a omissão de uma dose de Truvada e tiverem decorrido mais de 12 horas e estiver quase na hora de ser administrada a próxima dose, a dose omitida não deve ser administrada e o esquema de administração habitual deve ser retomado. Se ocorrer vómito no espaço de 1 hora após a administração de Truvada, deve ser administrado outro comprimido. Se ocorrer vómito 1 hora após a administração de Truvada, não deve ser administrada uma segunda dose. Populações especiais Idosos: Não é necessário um ajuste posológico (ver secção 5.2). Compromisso renal: A emtricitabina e o tenofovir são eliminados por excreção renal e, nos indivíduos com disfunção renal, a exposição à emtricitabina e ao tenofovir está aumentada (ver secções 4.4 e 5.2). Adultos com compromisso renal: Truvada só deve ser utilizado em indivíduos com depuração da creatinina (ClCr) <80 ml/min se os benefícios potenciais superarem os riscos potenciais. Ver Tabela 1. Tabela 1: Recomendações posológicas em adultos com compromisso renal Compromisso renal ligeiro (ClCr ml/min) Compromisso renal moderado (ClCr ml/min) Compromisso renal grave (ClCr < 30 ml/min) e doentes sujeitos a hemodiálise Tratamento da infeção por VIH-1 Dados limitados de estudos clínicos apoiam a administração uma vez por dia (ver secção 4.4). A administração em intervalos de 48 horas é recomendada, com base em dados de modelos farmacocinéticos de dose única para a emtricitabina e o tenofovir disoproxil em indivíduos não infetados por VIH com graus variáveis de compromisso renal (ver secção 4.4). Não está recomendado porque não podem ser obtidas as reduções de dose adequadas com o comprimido de associação de dose fixa. Profilaxia pré-exposição Dados limitados de estudos clínicos apoiam a administração uma vez por dia em indivíduos não infetados por VIH-1 com ClCr ml/min. A utilização não é recomendada em indivíduos não infetados por VIH-1 com ClCr < 60 ml/min, uma vez que não foi estudado nesta população (ver secções 4.4 e 5.2). Não recomendado para utilização nesta população. Não recomendado para utilização nesta população. Indivíduos pediátricos com compromisso renal: A utilização não é recomendada em indivíduos com idade inferior a 18 anos e com compromisso renal (ver secção 4.4). Compromisso hepático: Não é necessário um ajuste posológico nos doentes com compromisso hepático (ver secções 4.4 e 5.2). 3

4 População pediátrica: A segurança e eficácia de Truvada em crianças com idade inferior a 12 anos de idade não foram estabelecidas (ver secção 5.2). Modo de administração Administração por via oral. Truvada deve ser administrado preferencialmente com alimentos. O comprimido revestido por película pode ser desintegrado em, aproximadamente, 100 ml de água, sumo de laranja ou sumo de uva e administrado imediatamente. 4.3 Contraindicações Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1. Utilização como profilaxia pré-exposição em indivíduos com estatuto serológico para o VIH-1 desconhecido ou positivo. 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização Transmissão do VIH Embora uma supressão virológica efectiva com terapêutica antirretroviral tenha provado reduzir substancialmente o risco de transmissão sexual, não pode ser excluída a existência de um risco residual. Devem ser tomadas precauções para prevenir a transmissão do VIH por indivíduos infetados de acordo com as orientações nacionais. Doentes infetados por VIH-1 com mutações Truvada deve ser evitado em doentes previamente tratados com antirretrovirais que apresentem estirpes do VIH-1 com a mutação K65R (ver secção 5.1). Estratégia global para prevenção da infeção por VIH-1 Nem sempre Truvada é efetivo na prevenção da aquisição do VIH-1. O tempo até ao início da proteção após iniciar Truvada é desconhecido. Truvada só deve ser utilizado para profilaxia pré-exposição como parte de uma estratégia global para prevenção da infeção por VIH-1, incluindo a utilização de outras medidas de prevenção contra o VIH-1 (por exemplo, uso consistente e correto de preservativo, conhecimento do estatuto serológico para o VIH-1, testes regulares para outras infeções sexualmente transmissíveis). Risco de resistência com infeção por VIH-1 indetetável: Truvada só deve ser utilizado para redução do risco de aquisição do VIH-1 em indivíduos cujo estatuto serológico para o VIH seja negativo (ver secção 4.3). O estatuto serológico negativo para o VIH do indivíduo deve ser reconfirmado a intervalos regulares (por exemplo, pelo menos, a cada 3 meses), utilizando um teste combinado de antigénio/anticorpo enquanto decorrer a administração de Truvada como profilaxia pré-exposição. Truvada por si só não constitui um regime completo para o tratamento da infeção por VIH-1, tendo ocorrido a emergência de mutações de resistência para o VIH-1 em indivíduos com infeção por VIH-1 indetetável que estavam apenas sob tratamento com Truvada. Na presença de sintomatologia clínica consistente com infeção viral aguda e se suspeitar de exposição recente (< 1 mês) ao VIH-1, a utilização de Truvada deve ser adiada, pelo menos, um mês e deve voltar a confirmar-se o estatuto serológico para o VIH-1 antes de se iniciar Truvada como profilaxia pré-exposição. 4

5 Importância da adesão: A efetividade de Truvada na redução do risco de aquisição do VIH-1 está fortemente correlacionada com a adesão, tal como demonstrado pelos níveis mensuráveis do fármaco no sangue (ver secção 5.1). Os indivíduos não infetados por VIH-1 devem ser aconselhados, em intervalos frequentes, a cumprir rigorosamente o esquema posológico diário recomendado de Truvada. Doentes infetados pelo vírus da hepatite B ou C Os doentes infetados por VIH-1 com hepatite crónica B ou C em tratamento com terapêutica antirretroviral têm um risco acrescido de sofrerem reações adversas hepáticas graves e potencialmente fatais. Os médicos deverão consultar as normas orientadoras atuais para o tratamento do VIH para a gestão da infeção por VIH em doentes coinfetados pelo vírus da hepatite B (VHB) ou pelo vírus da hepatite C (VHC). A segurança e a eficácia de Truvada para a profilaxia pré-exposição em doentes com infeção por VHB ou VHC não foram estabelecidas. No caso de terapêutica antiviral concomitante para a hepatite B ou C, por favor consulte também o Resumo das Características do Medicamento destes mesmos medicamentos. Consulte também Utilização com ledipavir e sofosbuvir ou sofosbuvir e velpatasvir, em baixo. O tenofovir disoproxil está indicado para o tratamento da infeção por VHB e a emtricitabina demonstrou atividade contra o VHB em estudos farmacodinâmicos, mas a segurança e eficácia de Truvada não foram especificamente estabelecidas em doentes com infeção crónica por VHB. A descontinuação do tratamento com Truvada em doentes infetados por VHB pode estar associada a exacerbações agudas graves de hepatite. Os doentes infetados por VHB que descontinuaram o tratamento com Truvada devem ser cuidadosamente monitorizados, com acompanhamento clínico e laboratorial durante, pelo menos, vários meses após a paragem do tratamento. Se apropriado, pode justificar-se o recomeço do tratamento da hepatite B. Em doentes com doença hepática avançada ou cirrose, a descontinuação do tratamento não é recomendada, uma vez que a exacerbação da hepatite após o tratamento pode dar origem a descompensação hepática. Doença hepática A segurança e a eficácia de Truvada não foram estabelecidas em doentes com doenças hepáticas significativas subjacentes. A farmacocinética de tenofovir foi estudada em doentes com compromisso hepático, não sendo necessário ajuste posológico. A farmacocinética da emtricitabina não foi estudada em doentes com compromisso hepático. Uma vez que o metabolismo hepático da emtricitabina é mínimo e sendo esta eliminada por via renal, é improvável que seja necessário um ajuste da posologia de Truvada nos doentes com compromisso hepático (ver secções 4.2 e 5.2). Os doentes infetados por VIH-1 com disfunção hepática preexistente, incluindo hepatite crónica ativa, têm uma frequência aumentada de alterações da função hepática durante a terapêutica antirretroviral combinada (TARC) e devem ser monitorizados de acordo com a prática clínica. Se nestes doentes existir evidência de agravamento da doença hepática, tem que ser considerada a descontinuação ou interrupção do tratamento. Efeitos renais e ósseos em adultos Efeitos renais A emtricitabina e o tenofovir são eliminados principalmente pelos rins por filtração glomerular e secreção tubular ativa. Têm sido notificados casos de insuficiência renal, compromisso renal, creatinina elevada, hipofosfatemia e tubulopatia proximal (incluindo síndrome de Fanconi) com a utilização de tenofovir disoproxil (ver secção 4.8). 5

6 Monitorização renal Antes de iniciar Truvada para o tratamento da infeção por VIH-1 ou como profilaxia pré-exposição, recomenda-se que a depuração da creatinina seja calculada em todos os indivíduos. Nos indivíduos sem fatores de risco para a doença renal, recomenda-se que a função renal (depuração da creatinina e fosfato sérico) seja monitorizada após duas a quatro semanas de uso, após três meses de uso e depois, em intervalos de três a seis meses. Nos indivíduos em risco de doença renal, é necessária uma monitorização mais frequente da função renal. Consulte também Coadministração com outros medicamentos, em baixo. Controlo renal em doentes infetados por VIH-1 Se o fosfato sérico for < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) ou a depuração da creatinina diminuir para valores < 50 ml/min em qualquer doente tratado com Truvada, a função renal deve ser reavaliada dentro de uma semana, incluindo a determinação das concentrações de glucose e potássio no sangue e da glucose na urina (ver secção 4.8, tubulopatia proximal). Deve considerar-se a interrupção do tratamento com Truvada em doentes com diminuição da depuração da creatinina para valores < 50 ml/min ou uma diminuição do fosfato sérico para níveis < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l). A interrupção do tratamento com Truvada também deve ser considerada em caso de declínio progressivo da função renal nos casos em que não foi identificada qualquer outra causa. A segurança renal com Truvada foi apenas estudada de forma muito limitada em doentes infetados por VIH-1 com função renal comprometida (depuração da creatinina < 80 ml/min). São recomendados ajustes no intervalo posológico para doentes infetados por VIH-1 com depuração da creatinina entre 30 e 49 ml/min (ver secção 4.2). Dados limitados de estudos clínicos sugerem que um intervalo posológico prolongado não é ideal e pode resultar em toxicidade aumentada e possível resposta inadequada. Além disso, num pequeno estudo clínico, um subgrupo de doentes com depuração da creatinina entre 50 e 60 ml/min tratado com tenofovir disoproxil em associação com emtricitabina a cada 24 horas apresentou uma exposição ao tenofovir 2 a 4 vezes superior e um agravamento da função renal (ver secção 5.2). Por conseguinte, é necessário fazer uma cuidadosa avaliação do risco-benefício quando se administra Truvada em doentes com depuração da creatinina < 60 ml/min e a função renal deve ser cuidadosamente monitorizada. Adicionalmente, a resposta clínica ao tratamento deve ser cuidadosamente monitorizada nos doentes que estejam sob tratamento com um intervalo posológico prolongado de Truvada. A utilização de Truvada não é aconselhada em doentes com compromisso renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min) e em doentes sujeitos a hemodiálise, uma vez que não podem ser realizadas as reduções de dose adequadas com o comprimido de associação de dose fixa (ver secções 4.2 e 5.2). Controlo renal na profilaxia pré-exposição Truvada não foi estudado em indivíduos não infetados por VIH-1 com depuração da creatinina < 60 ml/min e, por conseguinte, a sua utilização não é recomendada nesta população. Se o fosfato sérico for < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) ou a depuração da creatinina diminuir para valores < 60 ml/min em qualquer indivíduo a receber Truvada como profilaxia pré-exposição, a função renal deve ser reavaliada dentro de uma semana, incluindo a determinação das concentrações de glucose e potássio no sangue e as concentrações de glucose na urina (ver secção 4.8, tubulopatia proximal). Deve considerar-se a interrupção da utilização de Truvada em indivíduos com diminuição da depuração da creatinina para valores < 60 ml/min ou uma diminuição do fosfato sérico para níveis < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l). A interrupção da utilização de Truvada também deve ser considerada em caso de declínio progressivo da função renal nos casos em que não foi identificada qualquer outra causa. Efeitos ósseos As anomalias ósseas (contribuindo infrequentemente para fraturas) podem ser associadas a tubulopatia renal proximal (ver secção 4.8). Se se suspeitar de anomalias ósseas deve recorrer-se a consulta apropriada. 6

7 Tratamento da infeção por VIH-1 Num estudo clínico controlado com a duração de 144 semanas que comparou o tenofovir disoproxil com estavudina em associação com a lamivudina e efavirenz em doentes sem terapêutica antirretroviral prévia, observaram-se pequenas diminuições na densidade mineral óssea (DMO) a nível da anca e da coluna em ambos os grupos de tratamento. Às 144 semanas, as diminuições na DMO a nível da coluna e as alterações nos biomarcadores ósseos desde o início foram significativamente maiores no grupo de tratamento com tenofovir disoproxil. Neste grupo, as diminuições na DMO a nível da anca foram significativamente maiores até às 96 semanas. Contudo, durante as 144 semanas, não houve um risco aumentado de fraturas ou evidência de alterações ósseas clinicamente relevantes. Noutros estudos (prospetivo e transversal), as diminuições mais pronunciadas da DMO foram observadas em doentes tratados com tenofovir disoproxil como parte de um regime contendo um inibidor da protease potenciado. Devem considerar-se regimes de tratamento alternativos em doentes com osteoporose que estão em elevado risco de fraturas. Profilaxia pré-exposição Nos estudos clínicos em indivíduos não infetados por VIH-1, observaram-se pequenas diminuições na DMO. Num estudo realizado em 498 homens, as alterações médias na DMO desde o início até à semana 24 variaram entre -0,4% a -1,0% ao nível da anca, coluna, colo do fémur e trocânter em homens que receberam diariamente profilaxia com Truvada (n = 247) em comparação com placebo (n = 251). Efeitos renais e ósseos na população pediátrica Existem incertezas associadas aos efeitos renais e ósseos a longo prazo do tenofovir disoproxil durante o tratamento da infeção por VIH-1 na população pediátrica. Não existem dados sobre os efeitos renais e ósseos a longo prazo de Truvada quando usado para profilaxia pré-exposição em adolescentes não infetados (ver secção 5.1). Além disso, a reversibilidade da toxicidade renal após a cessação do tenofovir disoproxil para o tratamento da infeção por VIH-1 ou após a cessação de Truvada para a profilaxia pré-exposição não pode ser completamente verificada. Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar para ponderar o equilíbrio benefício/risco da utilização de Truvada para o tratamento da infeção por VIH-1 ou para profilaxia pré-exposição, decidir acerca da monitorização apropriada durante o tratamento (incluindo a decisão de suspender o tratamento) e considerar a necessidade de suplementação caso a caso. Ao usar Truvada para profilaxia pré-exposição, é necessário reavaliar os indivíduos em cada consulta para verificar se continuam a apresentar elevado risco de infeção por VIH-1. O risco de infeção por VIH-1 deve ser equilibrado face aos potenciais efeitos renais e ósseos da utilização a longo prazo de Truvada. Efeitos renais No estudo clínico GS--US foram notificadas reações adversas renais consistentes com tubulopatia renal proximal em doentes pediátricos infetados por VIH-1 com idade compreendida entre os 2 e < 12 anos (ver secções 4.8 e 5.1). Monitorização renal A função renal (depuração da creatinina e fosfato sérico) deve ser avaliada antes de iniciar a administração de Truvada para o tratamento da infeção por VIH-1 ou para profilaxia pré-exposição, e deve ser monitorizada durante a utilização como nos adultos (ver acima). Controlo renal Se for confirmado que o fosfato sérico é < 3,0 mg/dl (0,96 mmol/l) em qualquer doente pediátrico a receber Truvada, a função renal deve ser reavaliada dentro de uma semana, incluindo os níveis sanguíneos de glucose e potássio e as concentrações de glucose na urina (ver secção 4.8, tubulopatia proximal). Se se suspeitar de anomalias renais, ou caso estas sejam detetadas, deve recorrer-se a consulta com um nefrologista para se considerar a interrupção da utilização de Truvada. A interrupção 7

8 da utilização de Truvada também deve ser considerada em caso de declínio progressivo da função renal nos casos em que não foi identificada qualquer outra causa. Coadministração e risco de toxicidade renal Aplicam-se as mesmas recomendações que nos adultos (ver Coadministração com outros medicamentos, em baixo). Compromisso renal A utilização de Truvada não é recomendada em indivíduos com idade inferior a 18 anos de idade com compromisso renal (ver secção 4.2). Truvada não deve ser iniciado em doentes pediátricos com compromisso renal e deve ser descontinuado em doentes pediátricos que desenvolvam compromisso renal durante a utilização de Truvada. Efeitos ósseos A utilização de tenofovir disoproxil pode causar uma diminuição da DMO. Desconhecem-se presentemente os efeitos das alterações na DMO associadas ao tenofovir disoproxil sobre a saúde óssea a longo prazo e sobre o risco futuro de fraturas (ver secção 5.1). Se se detetar ou suspeitar de anomalias ósseas durante a utilização de Truvada em algum doente pediátrico, deve recorrer-se a consulta com um endocrinologista e/ou nefrologista. Peso e parâmetros metabólicos Durante a terapêutica antirretroviral pode ocorrer um aumento do peso e dos níveis de lípidos e glucose no sangue. Estas alterações podem estar em parte associadas ao controlo da doença e ao estilo de vida. Para os lípidos, existe em alguns casos evidência de um efeito do tratamento, enquanto que para o aumento do peso não existe uma evidência forte que o relacione com um tratamento em particular. Para a monitorização dos lípidos e glucose no sangue é feita referência às orientações estabelecidas para o tratamento do VIH. As alterações lipídicas devem ser tratadas de modo clinicamente apropriado. Disfunção mitocondrial após exposição in utero Os análogos dos nucleosídeos e nucleótidos podem, num grau variável, ter um impacto na função mitocondrial, o qual é mais pronunciado com a estavudina, didanosina e zidovudina. Existem notificações de disfunção mitocondrial em lactentes VIH negativos, expostos in utero e/ou após o nascimento a análogos dos nucleosídeos; estas estavam relacionadas predominantemente com regimes contendo zidovudina. As principais reações adversas notificadas são afeções hematológicas (anemia, neutropenia) e perturbações metabólicas (hiperlactatemia, hiperlipasemia). Estes acontecimentos foram com frequência transitórios. Foram notificadas raramente afeções neurológicas de início tardio (hipertonia, convulsões, comportamento anormal). Desconhece-se presentemente se estas afeções neurológicas são transitórias ou permanentes. Estes resultados devem ser tidos em consideração em qualquer criança exposta in utero a análogos dos nucleosídeos e nucleótidos que apresentem sinais clínicos graves de etiologia desconhecida, especialmente sinais neurológicos. Estes resultados não afetam as recomendações nacionais atuais para utilizar a terapêutica antirretroviral em mulheres grávidas para prevenção da transmissão vertical do VIH. Síndrome de Reativação Imunológica Em doentes infetados por VIH com deficiência imunológica grave à data da instituição da TARC, pode ocorrer uma reação inflamatória a infeções oportunistas assintomáticas ou residuais e causar várias situações clínicas graves, ou o agravamento dos sintomas. Tipicamente, estas reações foram observadas durante as primeiras semanas ou meses após início da TARC. São exemplos relevantes a retinite por citomegalovírus, as infeções micobacterianas generalizadas e/ou focais e a pneumonia por Pneumocystis jirovecii. Qualquer sintoma de inflamação deve ser avaliado e, quando necessário, instituído o tratamento. Doenças autoimunes (tal como a Doença de Graves), também têm sido descritas como tendo ocorrido no contexto de reativação imunitária; no entanto, o tempo de início 8

9 descrito é mais variável e estes acontecimentos podem ocorrer muitos meses após o início do tratamento. Infeções oportunistas Os doentes infetados por VIH-1 em tratamento com Truvada ou qualquer outra terapêutica antirretroviral podem continuar a desenvolver infeções oportunistas e outras complicações da infeção por VIH e, por conseguinte, devem permanecer sob observação clínica cuidadosa de médicos com experiência no tratamento de doentes com doenças associadas ao VIH. Osteonecrose Foram notificados casos de osteonecrose, particularmente em doentes com doença por VIH avançada e/ou exposição prolongada a TARC, apesar da etiologia ser considerada multifatorial (incluindo a utilização de corticosteroides, o consumo de álcool, a imunossupressão grave, um índice de massa corporal aumentado). Os doentes devem ser instruídos a procurar aconselhamento médico caso sintam mal-estar e dor articular, rigidez articular ou dificuldade de movimentos. Coadministração com outros medicamentos A utilização de Truvada deve ser evitada concomitantemente ou pouco tempo após a utilização de medicamentos nefrotóxicos (ver secção 4.5). Caso seja inevitável a utilização concomitante com agentes nefrotóxicos, a função renal deve ser monitorizada semanalmente. Foram notificados casos de insuficiência renal aguda após o início de doses altas ou múltiplos fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) em doentes infetados por VIH-1 tratados com tenofovir disoproxil e com fatores de risco para disfunção renal. Se Truvada for coadministrado com um AINE, a função renal deve ser devidamente monitorizada. Foi notificado um risco mais elevado de compromisso renal em doentes infetados por VIH-1 em tratamento com tenofovir disoproxil em associação com um inibidor da protease potenciado com ritonavir ou cobicistate. Nestes doentes, é necessária a monitorização cuidadosa da função renal (ver secção 4.5). Em doentes infetados por VIH-1 com fatores de risco renal, a coadministração de tenofovir disoproxil com um inibidor da protease potenciado deve ser cuidadosamente avaliada. Truvada não deve ser administrado concomitantemente com outros medicamentos que contêm emtricitabina, tenofovir disoproxil, tenofovir alafenamida ou outros análogos da citidina, como a lamivudina (ver secção 4.5). Truvada não deve ser administrado concomitantemente com adefovir dipivoxil. Utilização com ledipasvir e sofosbuvir, sofosbuvir e velpatasvir ou sofosbuvir, velpatasvir e voxilaprevir A coadministração de tenofovir disoproxil com ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir ou sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir demonstrou aumentar as concentrações plasmáticas de tenofovir, especialmente quando utilizado em conjunto com um regime contra o VIH contendo tenofovir disoproxil e um potenciador farmacocinético (ritonavir ou cobicistate). A segurança de tenofovir disoproxil quando coadministrado com ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir ou sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir e um potenciador farmacocinético não foi estabelecida. Os riscos e benefícios potenciais associados à coadministração devem ser considerados, especialmente em doentes com um maior risco de disfunção renal. Os doentes medicados com ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir ou sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir concomitantemente com tenofovir disoproxil e um inibidor da protease do VIH potenciado devem ser monitorizados para deteção de reações adversas associadas ao tenofovir disoproxil. 9

10 Coadministração de tenofovir disoproxil e didanosina A coadministração não é recomendada porque resulta num aumento de 40 a 60% da exposição sistémica à didanosina, o que pode aumentar o risco de reações adversas relacionadas com a didanosina (ver secção 4.5). Raramente, foram notificadas pancreatite e acidose láctica, ocasionalmente fatais. A coadministração de tenofovir disoproxil e didanosina numa dose diária de 400 mg tem sido associada a uma diminuição significativa na contagem de células CD4, possivelmente devido a um aumento da didanosina fosforilada (i.e. ativa) por interação intracelular. A coadministração de uma dose reduzida de 250 mg de didanosina com tenofovir disoproxil tem sido associada a notificações de taxas elevadas de falência virológica com as várias associações testadas. Terapêutica tripla com análogos nucleosídeos Tem havido notificações de uma elevada percentagem de falência virológica e de emergência de resistência, numa fase inicial, em doentes infetados por VIH-1, quando o tenofovir disoproxil foi administrado em associação com lamivudina e abacavir, assim como com lamivudina e didanosina, num regime uma vez por dia. Existe uma grande semelhança estrutural entre a lamivudina e a emtricitabina e semelhanças na farmacocinética e farmacodinâmica destes dois fármacos. Deste modo, podem observar-se os mesmos problemas caso Truvada seja administrado com um terceiro análogo nucleosídeo. Idosos Truvada não foi estudado em indivíduos com idade superior a 65 anos. Os indivíduos com mais de 65 anos são mais suscetíveis de apresentar a função renal diminuída, portanto, a administração de Truvada nestes indivíduos deve ser efetuada com precaução. Excipientes Truvada contém lactose mono-hidratada. Portanto, os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência em lactase de Lapp, ou má absorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. 4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação Os estudos de interação só foram realizados em adultos. Uma vez que Truvada contém emtricitabina e tenofovir disoproxil, as interações que foram identificadas com estes medicamentos individualmente podem ocorrer com Truvada. Os estudos de interação só foram realizados em adultos. A farmacocinética no estado estacionário da emtricitabina e tenofovir não foi afetada quando a emtricitabina e o tenofovir disoproxil foram administrados em associação comparativamente a cada medicamento administrado isoladamente. Os estudos de interação farmacocinética in vitro e clínica demonstraram que o potencial para interações mediadas pelo CYP450, envolvendo a emtricitabina e o tenofovir disoproxil com outros medicamentos, é baixo. Utilização concomitante não recomendada Truvada não deve ser administrado concomitantemente com outros medicamentos que contenham emtricitabina, tenofovir disoproxil, tenofovir alafenamida ou outros análogos da citidina, tais como a lamivudina (ver secção 4.4). Truvada não deve ser administrado concomitantemente com adefovir dipivoxil. Didanosina: A coadministração de Truvada e didanosina não é recomendada (ver secção 4.4 e a Tabela 2). 10

11 Medicamentos eliminados por via renal: Uma vez que a emtricitabina e o tenofovir são excretados principalmente pelos rins, a coadministração de Truvada com medicamentos que reduzem a função renal ou competem pela secreção tubular ativa (ex. cidofovir) poderá aumentar as concentrações séricas da emtricitabina e do tenofovir e/ou dos medicamentos administrados concomitantemente. A utilização de Truvada deve ser evitada concomitantemente ou pouco tempo após a utilização de medicamentos nefrotóxicos. Alguns exemplos destes medicamentos incluem, mas não se limitam a, aminoglicosídeos, anfotericina B, foscarneto, ganciclovir, pentamidina, vancomicina, cidofovir ou interleucina-2 (ver secção 4.4). Outras interações As interações entre Truvada ou o(s) seu(s) componente(s) individual(ais) e outros medicamentos estão indicadas na Tabela 2 abaixo (um aumento é indicado como, uma diminuição como, sem alteração como, duas vezes por dia como b.i.d. e uma vez por dia como q.d. ). Se disponíveis, os intervalos de confiança de 90% são indicados entre parênteses. Tabela 2: Interações entre Truvada ou o(s) seu(s) componente(s) individual(ais) e outros medicamentos Medicamento por áreas terapêuticas ANTI-INFECIOSOS Antirretrovirais Inibidores da protease Atazanavir/Ritonavir/Tenofovir disoproxil (300 mg q.d./100 mg q.d./245 mg q.d.) Atazanavir/Ritonavir/Emtricitabina Darunavir/Ritonavir/Tenofovir disoproxil (300 mg q.d./100 mg q.d./245 mg q.d.) Darunavir/Ritonavir/Emtricitabina Lopinavir/Ritonavir/Tenofovir disoproxil (400 mg b.i.d./100 mg b.i.d./245 mg q.d.) Lopinavir/Ritonavir/Emtricitabina Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Atazanavir: AUC: 25% ( 42 a 3) C max: 28% ( 50 a 5) C min: 26% ( 46 a 10) Tenofovir: AUC: 37% C max: 34% C min: 29% Interação não estudada. Darunavir: Tenofovir: AUC: 22% C min: 37% Interação não estudada. Lopinavir/Ritonavir: Tenofovir: AUC: 32% ( 25 a 38) C min: 51% ( 37 a 66) Interação não estudada. Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) Não é recomendado ajuste posológico. O aumento da exposição do tenofovir pode potenciar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir, incluindo doenças renais. A função renal deverá ser cuidadosamente monitorizada (ver secção 4.4). Não é recomendado ajuste posológico. O aumento da exposição do tenofovir pode potenciar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir, incluindo doenças renais. A função renal deverá ser cuidadosamente monitorizada (ver secção 4.4). Não é recomendado ajuste posológico. O aumento da exposição do tenofovir pode potenciar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir, incluindo doenças renais. A função renal deverá ser cuidadosamente monitorizada (ver secção 4.4). 11

12 Medicamento por áreas terapêuticas NRTIs Didanosina/Tenofovir disoproxil Didanosina/Emtricitabina Lamivudina/Tenofovir disoproxil Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) A coadministração de tenofovir disoproxil e didanosina resulta num aumento de 40-60% da exposição sistémica à didanosina, o que poderá aumentar o risco para reações adversas relacionadas com a didanosina. Raramente, foram notificadas pancreatite e acidose láctica, ocasionalmente fatais. A coadministração de tenofovir disoproxil e didanosina numa dose diária de 400 mg tem sido associada a uma diminuição significativa na contagem de células CD4, possivelmente devido a um aumento da didanosina fosforilada (i.e. ativa) por interação intracelular. A coadministração de uma dose reduzida de 250 mg de didanosina com tenofovir disoproxil tem sido associada a notificações de taxas elevadas de falência virológica com as várias associações testadas para o tratamento da infeção por VIH-1. Interação não estudada. Lamivudina: AUC: 3% ( 8% a 15) C max: 24% ( 44 a 12) C min: NC Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) Não se recomenda a coadministração de Truvada e didanosina (ver secção 4.4). Lamivudina e Truvada não devem ser administrados concomitantemente (ver secção 4.4). Efavirenz/Tenofovir disoproxil Tenofovir: AUC: 4% ( 15 a 8) C max: 102% ( 96 a 108) C min: NC Efavirenz: AUC: 4% ( 7 a 1) C max: 4% ( 9 a 2) C min: NC Não é necessário um ajuste posológico de efavirenz. Tenofovir: AUC: 1% ( 8 a 6) C max: 7% ( 6 a 22) C min: NC ANTI-INFECIOSOS Agentes antivirais contra o vírus da hepatite B (VHB) Adefovir dipivoxil/tenofovir disoproxil Adefovir dipivoxil: AUC: 11% ( 14 a 7) C max: 7% ( 13 a 0) C min: NC Adefovir dipivoxil e Truvada não devem ser administrados concomitantemente (ver secção 4.4). Tenofovir: AUC: 2% ( 5 a 0) C max: 1% ( 7 a 6) C min: NC 12

13 Medicamento por áreas terapêuticas Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Agentes antivirais contra o vírus da hepatite C (VHC) Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Atazanavir/Ritonavir (300 mg q.d./100 mg q.d.) + Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (200 mg/245 mg q.d.) 1 Ledipasvir: AUC: 96% ( 74 a 121) C max: 68% ( 54 a 84) C min: 118% ( 91 a 150) Sofosbuvir: GS : C min: 42% ( 34 a 49) Atazanavir: C min: 63% ( 45 a 84) Ritonavir: C min: 45% ( 27 a 64) Emtricitabina: Tenofovir: C max: 47% ( 37 a 58) C min: 47% ( 38 a 57) Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) O aumento das concentrações plasmáticas de tenofovir resultantes da coadministração de tenofovir disoproxil, ledipasvir/sofosbuvir e atazanavir/ritonavir pode aumentar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir disoproxil, incluindo doenças renais. A segurança do tenofovir disoproxil no contexto terapêutico de ledipasvir/sofosbuvir e de um potenciador farmacocinético (ex. ritonavir ou cobicistate) não foi estabelecida. A associação deve ser utilizada com precaução com monitorização renal frequente, se não estiverem disponíveis outras alternativas (ver secção 4.4). 13

14 Medicamento por áreas terapêuticas Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Darunavir/Ritonavir (800 mg q.d./100 mg q.d.) + Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (200 mg/245 mg q.d.) 1 Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Ledipasvir: Sofosbuvir: AUC: 27% ( 35 a 18) C max: 37% ( 48 a 25) GS : Darunavir: Ritonavir: C min: 48% ( 34 a 63) Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) O aumento das concentrações plasmáticas de tenofovir resultantes da coadministração de tenofovir disoproxil, ledipasvir/sofosbuvir e darunavir/ritonavir pode aumentar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir disoproxil, incluindo doenças renais. A segurança do tenofovir disoproxil no contexto terapêutico de ledipasvir/sofosbuvir e de um potenciador farmacocinético (ex. ritonavir ou cobicistate) não foi estabelecida. A associação deve ser utilizada com precaução com monitorização renal frequente, se não estiverem disponíveis outras alternativas (ver secção 4.4). Emtricitabina: Tenofovir: AUC: 50% ( 42 a 59) C max: 64% ( 54 a 74) C min: 59% ( 49 a 70) 14

15 Medicamento por áreas terapêuticas Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Efavirenz/Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (600 mg/200 mg/245 mg q.d.) Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Ledipasvir: AUC: 34% ( 41 a 25) C max: 34% ( 41 a 25) C min: 34% ( 43 a 24) Sofosbuvir: GS : Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) Não é recomendado ajuste posológico. O aumento da exposição do tenofovir pode potenciar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir disoproxil, incluindo doenças renais. A função renal deve ser cuidadosamente monitorizada (ver secção 4.4). Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Emtricitabina/Rilpivirina/ Tenofovir disoproxil (200 mg/25 mg/245 mg q.d.) Efavirenz: Emtricitabina: Tenofovir: AUC: 98% ( 77 a 123) C max: 79% ( 56 a 104) C min: 163% ( 137 a 197) Ledipasvir: Sofosbuvir: GS : Emtricitabina: Rilpivirina: Tenofovir: AUC: 40% ( 31 a 50) C min: 91% ( 74 a 110) Não é recomendado ajuste posológico. O aumento da exposição do tenofovir pode potenciar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir disoproxil, incluindo doenças renais. A função renal deve ser cuidadosamente monitorizada (ver secção 4.4). 15

16 Medicamento por áreas terapêuticas Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Dolutegravir (50 mg q.d.) + Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (200 mg/245 mg q.d.) Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Sofosbuvir: GS Ledipasvir: Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) Não é recomendado ajuste posológico. O aumento da exposição do tenofovir pode potenciar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir disoproxil, incluindo doenças renais. A função renal deve ser cuidadosamente monitorizada (ver secção 4.4). Dolutegravir Emtricitabina: Tenofovir: AUC: 65% ( 59 a 71) C max: 61% ( 51 a 72) C min: 115% ( 105 a 126) 16

17 Medicamento por áreas terapêuticas Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Atazanavir/Ritonavir (300 mg q.d./100 mg q.d.) + Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (200 mg/245 mg q.d.) Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Sofosbuvir: GS : C min: 42% ( 37 a 49) Velpatasvir: AUC: 142% ( 123 a 164) C max: 55% ( 41 a 71) C min: 301% ( 257 a 350) Atazanavir: C min: 39% ( 20 a 61) Ritonavir: C min: 29% ( 15 a 44) Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) O aumento das concentrações plasmáticas de tenofovir resultantes da coadministração de tenofovir disoproxil, sofosbuvir/velpatasvir e atazanavir/ritonavir pode aumentar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir disoproxil, incluindo doenças renais. A segurança do tenofovir disoproxil no contexto terapêutico de sofosbuvir/velpatasvir e de um potenciador farmacocinético (ex. ritonavir ou cobicistate) não foi estabelecida. A associação deve ser utilizada com precaução com monitorização renal frequente (ver secção 4.4). Emtricitabina: Tenofovir: C max: 55% ( 43 a 68) C min: 39% ( 31 a 48) 17

18 Medicamento por áreas terapêuticas Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Darunavir/Ritonavir (800 mg q.d./100 mg q.d.) + Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (200 mg/245 mg q.d.) Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Sofosbuvir: AUC: 28% ( 34 a 20) C max: 38% ( 46 a 29) GS : Velpatasvir: C max: 24% ( 35 a 11) Darunavir: Ritonavir: Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) O aumento das concentrações plasmáticas de tenofovir resultantes da coadministração de tenofovir disoproxil, sofosbuvir/velpatasvir e darunavir/ritonavir pode aumentar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir disoproxil, incluindo doenças renais. A segurança do tenofovir disoproxil no contexto terapêutico de sofosbuvir/velpatasvir e de um potenciador farmacocinético (ex. ritonavir ou cobicistate) não foi estabelecida. A associação deve ser utilizada com precaução com monitorização renal frequente (ver secção 4.4). Emtricitabina: Tenofovir: AUC: 39% ( 33 a 44) C max: 55% ( 45 a 66) C min: 52% ( 45 a 59) 18

19 Medicamento por áreas terapêuticas Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Lopinavir/Ritonavir (800 mg/200 mg q.d.) + Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (200 mg/245 mg q.d.) Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Sofosbuvir: AUC: 29% ( 36 a 22) C max: 41% ( 51 a 29) GS : Velpatasvir: C max: 30% ( 41 a 17) C min: 63% ( 43 a 85) Lopinavir: Ritonavir: Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) O aumento das concentrações plasmáticas de tenofovir resultantes da coadministração de tenofovir disoproxil, sofosbuvir/velpatasvir e lopinavir/ritonavir pode aumentar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir disoproxil, incluindo doenças renais. A segurança do tenofovir disoproxil no contexto terapêutico de sofosbuvir/velpatasvir e de um potenciador farmacocinético (ex. ritonavir ou cobicistate) não foi estabelecida. A associação deve ser utilizada com precaução com monitorização renal frequente (ver secção 4.4). Emtricitabina: Tenofovir: C max: 42% ( 27 a 57) 19

20 Medicamento por áreas terapêuticas Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Raltegravir (400 mg b.i.d) + Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (200 mg/245 mg q.d.) Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Sofosbuvir: GS : Velpatasvir: Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) Não é recomendado ajuste posológico. O aumento da exposição do tenofovir pode potenciar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir disoproxil, incluindo doenças renais. A função renal deve ser cuidadosamente monitorizada (ver secção 4.4). Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Efavirenz/Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (600 mg/200 mg/245 mg q.d.) Raltegravir: C min: 21% ( 58 a 48) Emtricitabina: Tenofovir: AUC: 40% ( 34 a 45) C max: 46% ( 39 a 54) C min: 70% ( 61 a 79) Sofosbuvir: C max: 38% ( 14 a 67) GS : Velpatasvir: AUC: 53% ( 61 a 43) C max: 47% ( 57 a 36) C min: 57% ( 64 a 48) Efavirenz: Emtricitabina: Tenofovir: AUC: 81% ( 68 a 94) C max: 77% ( 53 a 104) C min: 121% ( 100 a 143) Espera-se que a administração concomitante de sofosbuvir/velpatasvir e efavirenz diminua as concentrações plasmáticas de velpatasvir. Não se recomenda a coadministração de sofosbuvir/velpatasvir com regimes contendo efavirenz. 20

21 Medicamento por áreas terapêuticas Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Emtricitabina/Rilpivirina/Tenofovir disoproxil (200 mg/25 mg/245 mg q.d.) Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Sofosbuvir: GS : Velpatasvir: Emtricitabina: Rilpivirina: Tenofovir: AUC: 40% ( 34 a 46) C max: 44% ( 33 a 55) C min: 84% ( 76 a 92) Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) Não é recomendado ajuste posológico. O aumento da exposição do tenofovir pode potenciar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir disoproxil, incluindo doenças renais. A função renal deve ser cuidadosamente monitorizada (ver secção 4.4). 21

22 Medicamento por áreas terapêuticas Sofosbuvir/Velpatasvir/ Voxilaprevir (400 mg/100 mg/ 100 mg+100 mg q.d.) 3 + Darunavir (800 mg q.d.) + Ritonavir (100 mg q.d.) + Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (200 mg/245 mg q.d.) Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Sofosbuvir: C max: 30% C min: N/A GS : C max: C min: N/A Velpatasvir: Voxilaprevir: AUC: 143% C max: 72% C min: 300% Darunavir: C min: 34% Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) O aumento das concentrações plasmáticas de tenofovir resultantes da coadministração de tenofovir disoproxil, sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir e darunavir/ritonavir pode aumentar os acontecimentos adversos associados ao tenofovir disoproxil, incluindo doenças renais. A segurança do tenofovir disoproxil no contexto terapêutico de sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir e de um potenciador farmacocinético (ex. ritonavir ou cobicistate) não foi estabelecida. A associação deve ser utilizada com precaução com monitorização renal frequente (ver secção 4.4). Ritonavir: AUC: 45% C max: 60% Emtricitabina: Tenofovir: AUC: 39% C max: 48% C min: 47% 22

23 Medicamento por áreas terapêuticas Sofosbuvir (400 mg q.d.) + Efavirenz/Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (600 mg/200 mg/245 mg q.d.) Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Sofosbuvir: C max: 19% ( 40 a 10) GS : C max: 23% ( 30 a 16) Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) Não é necessário ajuste posológico. Efavirenz: Emtricitabina: Ribavirina/Tenofovir disoproxil Agentes antivirais contra o vírus herpes Famciclovir/Emtricitabina Tenofovir: C max: 25% ( 8 a 45) Ribavirina: AUC: 26% ( 20 a 32) C max: 5% ( 11 a 1) C min: NC Famciclovir: AUC: 9% ( 16 a 1) C max: 7% ( 22 a 11) C min: NC Não é necessário ajuste posológico da ribavirina. Não é necessário ajuste posológico de famciclovir. Antimicobacterianos Rifampicina/Tenofovir disoproxil Emtricitabina: AUC: 7% ( 13 a 1) C max: 11% ( 20 a 1) C min: NC Tenofovir: AUC: 12% ( 16 a 8) C max: 16% ( 22 a 10) C min: 15% ( 12 a 9) Não é necessário ajuste posológico. 23

24 Medicamento por áreas terapêuticas CONTRACETIVOS ORAIS Norgestimato/Etinilestradiol/ Tenofovir disoproxil Efeitos sobre os níveis dos fármacos Alteração média em percentagem da AUC, Cmax, Cmin com intervalos de confiança de 90% se disponíveis (mecanismo) Norgestimato: AUC: 4% ( 32 a 34) C max: 5% ( 27 a 24) C min: NC Recomendação respeitante à coadministração com Truvada (emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg) Não é necessário ajuste posológico de norgestimato/ etinilestradiol. IMUNOSSUPRESSORES Tacrolímus/Tenofovir disoproxil/emtricitabina Etinilestradiol: AUC: 4% ( 9 a 0) C max: 6% ( 13 a 0) C min: 2% ( 9 a 6) Tacrolímus: AUC: 4% ( 3 a 11) C max: 3% ( 3 a 9) C min: NC Emtricitabina: AUC: 5% ( 9 a 1) C max: 11% ( 17 a 5) C min: NC Não é necessário ajuste posológico de tacrolímus. ANALGÉSICOS NARCÓTICOS Metadona/Tenofovir disoproxil Tenofovir: AUC: 6% ( 1 a 13) C max: 13% ( 1 a 27) C min: NC Metadona: AUC: 5% ( 2 a 13) C max: 5% ( 3 a 14) C min: NC Não é necessário ajuste posológico de metadona. NC = Não calculado. 1 Dados gerados a partir de uma administração simultânea com ledipasvir/sofosbuvir. A administração escalonada (intervalo de 12 horas) apresentou resultados semelhantes. 2 O metabolito circulante predominante do sofosbuvir. 3 Estudo realizado com 100 mg de voxilaprevir adicionais para se atingir as exposições ao voxileprevir esperadas em doentes infetados pelo VHC. 4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento Gravidez Uma quantidade elevada de dados em mulheres grávidas (mais de gravidezes expostas) indicam ausência de malformações ou toxicidade fetal/neonatal associadas à emtricitabina e tenofovir disoproxil. Os estudos da emtricitabina e do tenofovir disoproxil em animais não indicam toxicidade reprodutiva (ver secção 5.3). Por este motivo, a utilização de Truvada pode ser considerada durante a gravidez, se necessário. Amamentação A emtricitabina e o tenofovir são excretados no leite humano. Existe informação insuficiente sobre os efeitos da emtricitabina e do tenofovir em recém-nascidos/lactentes. Por este motivo, Truvada não deve ser utilizado durante a amamentação. Como regra geral, recomenda-se que as mulheres infetadas por VIH não amamentem, em qualquer circunstância, para evitar a transmissão de VIH à criança. 24

25 Fertilidade Não existem dados disponíveis sobre o efeito de Truvada em humanos. Os estudos em animais não indicam efeitos nefastos de emtricitabina ou tenofovir disoproxil sobre a fertilidade. 4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas Não foram estudados os efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas. No entanto, os indivíduos devem ser informados que foram descritas tonturas durante o tratamento com emtricitabina e tenofovir disoproxil. 4.8 Efeitos indesejáveis Resumo do perfil de segurança Infeção por VIH-1: As reações adversas notificadas mais frequentemente, consideradas como possível ou provavelmente relacionadas com a emtricitabina e/ou tenofovir disoproxil, foram náuseas (12%) e diarreia (7%) num estudo clínico aberto aleatorizado em adultos (GS , ver secção 5.1). O perfil de segurança de emtricitabina e tenofovir disoproxil neste estudo foi consistente com a experiência anterior com estes fármacos quando cada um foi administrado com outros fármacos antirretrovirais. Profilaxia pré-exposição: Não foram identificadas novas reações adversas ao Truvada em dois estudos aleatorizados controlados por placebo (iprex e Partners PrEP), nos quais adultos não infetados por VIH-1 receberam Truvada uma vez por dia como profilaxia pré-exposição. Os doentes foram seguidos durante uma mediana de 71 semanas e 87 semanas, respetivamente. A reação adversa notificada mais frequentemente no grupo de Truvada no estudo iprex foi a cefaleia (1%). Resumo tabulado das reações adversas As reações adversas consideradas, pelo menos, como possivelmente relacionadas com o tratamento com os componentes de Truvada, provenientes de estudos clínicos e experiência pós-comercialização em doentes infetados por VIH-1, encontram-se descritas na Tabela 3, abaixo, por classes de sistemas de órgãos e frequência. Os efeitos indesejáveis são apresentados por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência. As frequências são definidas como muito frequentes ( 1/10), frequentes ( 1/100, < 1/10), pouco frequentes ( 1/1.000, < 1/100) ou raros ( 1/10.000, < 1/1.000). Tabela 3: Resumo tabulado das reações adversas associadas aos componentes individuais de Truvada baseado em estudo clínico e experiência pós-comercialização Frequência Emtricitabina Tenofovir disoproxil Doenças do sangue e do sistema linfático: Frequentes: neutropenia Pouco frequentes: anemia 2 Doenças do sistema imunitário: Frequentes: reação alérgica Doenças do metabolismo e da nutrição: Muito frequentes: hipofosfatemia 1 Frequentes: hiperglicemia, hipertrigliceridemia Pouco frequentes: hipocaliemia 1 Raros: acidose láctica Perturbações do foro psiquiátrico: Frequentes: insónia, sonhos anormais Doenças do sistema nervoso: Muito frequentes: cefaleias tonturas Frequentes: tonturas cefaleias Doenças gastrointestinais: Muito frequentes: diarreia, náuseas diarreia, vómitos, náuseas 25