D. /D.ª: NO CASO DE PEDIDOS DE REEMBOLSO: Toda a documentação deverá ser enviada para: FORMULÁRIO DE REEMBOLSO INDEMNIZAÇÃO.

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1 Nº de Ficha: dossierº D. /D.ª: FORMULÁRIO DE REEMBOLSO INDEMNIZAÇÃO Caro segurado, NO CASO DE PEDIDOS DE REEMBOLSO: Toda a documentação deverá ser enviada para: Registro das empresas de Madrid. Livro Fólio 179 Folha Nº CIF: A A documentação original electrónica (facturas, passagens, etc.) deverá ser enviada para o endereço asistenciamedica@caser.es com a referência Pullmantur Reembolsos CC/Passaporte. 2. A documentação original não electrónica deverá ser enviada para o endereço postal: CASER ASSISTÊNCIA EM VIAGEM Referência: Pullmantur Reembolsos Avenida de Burgos, 109 Edificio Caser Seguros Madrid Madrid Espanha Para qualquer dúvida ou consulta sobre o estado da sua ficha recomendamos entrar em contacto através do telefone (horário de atendimento de segunda a sexta das 9 às 17 h /não nos feriados) OS DOCUMENTOS ENVIADOS DEVERÃO SER ORIGINAIS, MAS SUGERIMOS GUARDAR UMA CÓPIA PARA SEUS ARQUIVOS PESSOAIS. A companhia reserva-se o direito de solicitar informação adicional para a correcta tramitação da ficha, assim como de ARQUIVAR o seu processo por falta de documentação. O estipulado neste formulário NÃO é uma confirmação de cobertura de sinistro, mas poderá ser utilizado pelo segurador para avaliar o sinistro, entendendo-se que o mesmo poderá ser rejeitado conforme as disposições e condições da apólice do segurado. Com os nossos melhores cumprimentos, Telefone directo: Endereço de asistenciamedica@caser.es Departamento de reembolsos CASER ASSISTÊNCIA EM VIAGEM

2 FORMULÁRIO DE REEMBOLSO INDEMNIZAÇÃO (Preenchimento obrigatório) Nº de Apólice DADOS DO SEGURADO Ficha Localizador Datas da viagem (Ida/volta) Origem e destino Dados Agência Viagens/Agente Nome e Apelidos CC/Passaporte/ Cartão de residência Endereço Número telefone Nome do titular da conta bancária IBAN Endereço CC titular conta bancária Assinatura do titular TIPO DE COBERTURA Segundo às coberturas contratadas na sua apólice (Marque com um X a cobertura desejada) Assistência em viagem Bagagem e atrasos Anulação / interrupção Despesas médicas Transporte ou repatriamento Prolongamento de estadia por doença ou acidente Regresso antecipado Roubo, perda ou danos na bagagem (sublinhar a opção certa) Atraso entrega bagagem Atraso na viagem Outros. Indicar: Despesas de anulação Interrupção da viagem Outros. Indicar: Outros. Indicar: Acidentes pessoais Responsabilidade Civil Falecimento Responsabilidade Civil Privada Invalidez Permanente Despesas legais

3 DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA Registro das empresas de Madrid. Livro Fólio 179 Folha Nº CIF: A Documentação a ser anexada em todas as solicitudes (junto com este formulário já preenchido) 1. Cópia do comprovativo de pagamento e contratação da apólice de seguro incluindo a data de início da cobertura contratada. Valor total da viagem segurada e envio do voucher, quando apropriado. Anexar uma cópia do cartão e do comprovativo de pagamento da viagem se o pagamento for feito com cartão. 2. Comprovativo do destino e datas da viagem. 3. Cópia do CC do requerente do reembolso e do titular da conta bancária, no caso de serem diferentes. 4. Certidão de agregado familiar (no caso de familiares envolvidos) 5. Relato dos acontecimentos. Desejável uma carta explicativa. 6. Outros comprovativos necessários. Segundo o tipo de cobertura. A. ASSISTÊNCIA A PESSOAS Reembolso de despesas médicas: - Relatório/Comunicação de assistência médica original onde se indique o motivo da doença, acidente, hospitalização, o diagnóstico e a data exacta da ocorrência. - Facturas originais dos serviços médicos utilizados. Reembolso de despesas de transporte e repatriamento sanitário ou falecimento: - Comprovativos originais dos meios de transporte utilizados. - Comprovativos originais dos meios de transporte previstos para a viagem de volta e não utilizados. - Certidão de óbito, quando apropriado. Reembolso por prolongamento de estadia - Factura original detalhada do hotel. Reembolso por deslocamento e estadia do acompanhante. - Comprovativos originais dos meios de transporte utilizados e factura original detalhada de hotel. Reembolso por regresso antecipado do Segurado - Cópia dos bilhetes electrónicos utilizados para o regresso antecipado e factura original da compra dos mesmos. - Facturas originais das despesas de outros serviços relacionadas com o regresso antecipado. - Comprovativo da ocorrência do sinistro que causou o regresso antecipado. 1. No caso de regresso antecipado por doença grave de familiar, deve-se anexar o informe médico detalhado da pessoa indicando a causa do regresso antecipado. 2. No caso de regresso antecipado por falecimento, deverão ser anexadas uma cópia da certidão de óbito e uma cópia da certidão de agregado familiar para verificação do grau de parentesco. 3. No caso de regresso antecipado por sinistro grave na sua residência habitual ou negócio o segurado deverá anexar comprovativos do sinistro causante da interupção da viagem. Reembolso de despesas para obtenção de documentação. - Comprovativo da perda de passaporte (denuncia de roubo / perda, relatório policial, recibo de nova emissão, etc.) - Facturas originais das despesas de transporte e/ou habitação devidas à perda do passaporte B. INCIDÊNCIAS POR ATRASOS E PERDA DE SERVIÇOS. Marque a sua cobertura: Atraso do voo Overbooking Perda de voo de conexão Cancelamento - Comprovativo da incidência pela companhia aérea com o explicativo da ocorrência e a causa. - Cópia das passagens. - Facturas originais das despesas relacionadas com a incidência do atraso ou perda. C. COBERTURA DE BAGAGENS Bagagem despachada - Documento original expedido pela empresa transportadora acreditando os factos (P.I.R. / relatório com causa da ocorrência /e ou denuncia / relatório policial). - No caso de roubo ou perda: Facturas ou extractos bancários comprovativos das compras dos objectos roubados/perdidos ou lista do conteúdo da bagagem. - Conteúdo da bagagem e valor da mesma. - Atraso na entrega da bagagem: Comprovativo de recepção da bagagem. - Comprovativo de indemnização da companhia de transporte e explicativo da causa pretendida.

4 Registro das empresas de Madrid. Livro Fólio 179 Folha Nº CIF: A Bagagem não despachada - Relatório policial no lugar onde o roubo aconteceu. - Lista e facturas dos objectos roubados. - Reclamação à Companhia de transporte. D. ANULAÇÃO/INTERRUPÇÃO Anulação da viagem (inclui cruzeiros) - Cópia do plano da viagem com detalhamento dos serviços contratados, PVP e as condições de venda/anulação. - Cópia do cancelamento da reserva e das despesas originadas. - Factura original, expedida pelo retalhista ao cliente com o valor da anulação ou factura original do pagamento total da viagem + factura original do reembolso expedida pela agência de viagens. Anulação de passagens aéreas - Passagens: físicas ou electrónicas. - Condições da tarifa aérea (política de alterações e reembolsos). - Histórico da reserva onde conste o cancelamento. Factura do valor pago reembolsado pela companhia aérea/agência de viagens. Interrupção da viagem. - Comprovativo da companhia de transporte da hora de saída real do voo. - Plano original do voo. - Cópia da factura de pagamento da viagem. - Comprovativo desagregado do atacadista com a lista dos serviços não utilizados. Perda de serviços contratados: Perda de aulas e forfait: Data de início dos sintomas: Data da primeira consulta: Data de emissão do diagnóstico E. ACIDENTES, RESPONSABILIDADE CIVIL, DESPESAS LEGAIS Falecimento: - Certidão de nascimento e óbito do segurado. - Certidões necessárias que certifiquem a personalidade dos beneficiários. - Quando os beneficiários sejam herdeiros do segurado será necessária uma cópia da escritura de adjudicação de herança ou da declaração oficial de herdeiros outorgado pelo Juizado correspondente. - Comprovativo de pagamento ou dispensa do imposto de sucessões expedido pelo Ministério da Fazenda. Responsabilidade Civil: - Comprovativo de seguro/reserva viagem/comprovativo de seguro Caser. - Facturas originais dos montantes solicitados. - Reclamações de terceiros envolvidos. F. OUTRAS CAUSAS - Se necessitar de reclamar qualquer outro sinistro, que não se encontre nas secções acima indicadas, por favor, solicitamos-lhe que indique aqui as circunstâncias e detalhes do sinistro. Se o espaço seguinte é insuficiente, por favor, anexe uma folha explicativa. - Comprovativo de repatriamento - Forfait: comprovativo original individual do montante pago à agência de viagens ou à escola de ski. - Relatório médico do motivo causante da interrupção das actividades. ATENÇÃO: Se cancelar ou interromper a sua viagem por motivos médicos deverá entregar e preencher a seguinte informação: - Um relatório selado e assinado pelo médico que efectuou o tratamento indicando a lesão ou doença (incluindo descrição do historial médico do paciente em relação à condição que levou à solicitude de indemnização (se houver) e no qual responda às seguintes perguntas:

5 PEDIDO DE REEMBOLSO DATA CONCEITO DA FACTURA VALOR MOEDA Registro das empresas de Madrid. Livro Fólio 179 Folha Nº CIF: A Muito importante: por favor, preencher a tabela com a lista das despesas solicitadas (Se o espaço for insuficiente, por favor, anexe uma folha explicativa) No caso de os factos declarados não serem verdadeiros, o segurado perderá o direito à indemnização e o segurador poderá tomar as medidas que considerar oportunas. O abaixo assinante declara que, as declarações aqui efectuadas são verdadeiras, e compromete-se a enviar a documentação requerida pelo Segurador. Assinatura do Segurado e data LEMBRE QUE TODO PEDIDO DEVE SER ASSINADO PELO SEGURADO E ACOMPANHADO DO CC/NIF DA PESSOA QUE IRÁ RECEBER O PAGAMENTO PROTECÇÃO DE DADOS DE CARÁCTER PESSOAL Segundo a regulamentação em vigor sobre Protecção de Dados de Carácter Pessoal, o solicitante (Segurado) autoriza que seus dados pessoais (saúde incluídos) cedidos ao mediador, sejam incluídos e conservados nos ficheiros informáticos da companhia asseguradora para o tratamento e valoração dos mesmos, e consequentemente para o inicio e desenvolvimento da relação contratual, sendo destinatária e responsável do ficheiro CAJA DE SEGUROS REUNIDOS, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. -CASER- -, Endereço: Avenida de Burgos, Madrid). O segurado poderá dirigir-se à Assessoria Jurídica, Proteção de Dados, para solicitar a sua consulta, actualização, rectificação, cancelamento, ou oposição do tratamento dos mesmos. O segurado autoriza a cessão dos seus dados pessoais às empresas do Grupo Caser, aceitando receber informações sobre quiaisquer productos ou serviços.

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