Abram Eksterman, RJ. Centro de Medicina Psicossomática e Psicologia Médica Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro

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1 Abram Eksterman, RJ Centro de Medicina Psicossomática e Psicologia Médica Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro

2 Medicina Psicossomática: conceitos básicos Conceito Geral Estudo empírico das relações mente-corpo em Medicina e formulação das bases teóricas para a compreensão sistêmica das doenças e das intervenções transdisciplinares da terapêutica.

3 Medicina Psicossomática: conceitos básicos 1. Estudo das relações mente-corpo em Medicina 2. Estudo psicanalítico das enfermidades somáticas 3. Psicogênese (sociogênese) das enfermidades somáticas (patologia) 4. Estudo das relações médico-paciente e das ações psicológicas na prática médica em geral (psicologia médica)

4 Medicina Psicossomática: conceitos básicos 5. Intervenção terapêutica do psicólogo no hospital geral (psicologia hospitalar). 6. Humanização da prática médica (filosofia médica/antropologia médica). 7. MEDICINA

5 Desenvolvimento Histórico da Psicossomática 1885: FREUD 1899: PAVLOV 1912: ADLER Conversão Influência das emoções nos processos fisiológicos Locus minoris resistentiae 1922: DEUTSCH Organoneuroses 1934: CANNON Estados emergenciais 1943: DUNBAR Perfis de personalidade

6 Desenvolvimento Histórico da Psicossomática 1946: SEYLE 1950: ALEXANDER Síndrome geral de adaptação Conflito específico 1957: HINKLE, WOLFF Fatores ambientais 1963: Von UEXKÜLL Diferenciação dos transtornos de conversão MARTY, de M UZAN pensée opératoire 1966: SCHÄFER 1967: ENGEL Sociopsicossomática Fatores biopsicossociais

7 Desenvolvimento Histórico da Psicossomática 1973: SIFNEOS, NEMIAH Alexithymia 1975: BATESON Teoria geral dos sistemas 1981: LOCKE Psiconeuroimunologia 1982: MATURANA Sistemas autopoiéticos 1985: BESEDOVSKY Prova da interação entre o Sistema Nervoso Central e o Sistema Imunitário

8 Danilo Perestrello ( ) e a Medicina da Pessoa Relação transpessoal A doença, portanto, não é algo que vem de fora e se superpõe ao homem, é sim um modo peculiar de a pessoa se expressar em circunstâncias adversas. É, pois, como suas várias outras manifestações, um modo de existir, ou melhor, de coexistir, já que, propriamente, o homem não existe, coexiste. E como o ser humano não é um sistema fechado, todo o seu ser se comunica com o ambiente, com o mundo, e mesmo quando aparentemente não existe comunicação, isto já é uma forma de comunicação, com o silêncio, às vezes, é mais eloqüente do que a palavra.

9 Psicologia Médica: Braço clínico da Psicossomática Estabelece e garante o vínculo terapêutico Discrimina distúrbios funcionais circunstanciais de patologia somática Previne intercorrências iatropatogênicas inconscientemente induzidas dentro da relação profissional de saúde - paciente Singulariza o caso clínico Reduz o custo da ação médica

10 Modos de intervenção da Psicologia Médica no Hospital Geral ONDE Espaços intermediários de Assistência Relação médico- paciente Relação na equipe de saúde Relações Institucionais COMO Instrumentalizando com modelos de atuação-pedagogia Produzindo consciência-psicodinâmica Atuando na terapêutica (Introduzindo-se na equipe) QUANDO Houver ignorância psicológica Houver impregnação irracional Houver conflito institucional

11 Como o profissional de saúde a utiliza Instrumento: História da Pessoa Técnica: Anamnese não-dirigida Treinamento: Psicologia Médica (relação com o paciente)

12 Sigmund Freud e a Psicossomática Freud ( ) Criou a Psicanálise (1896/1900) A Psicanálise permite compreender a relação mente-corpo Portanto, indiretamente, a Psicossomática. Porém, Freud nunca se dedicou a Psicossomática diretamente. Indiretamente, através do estudo do vínculo terapêutico (transferência/contratransferência), permitiu o nascimento da Psicologia Médica, braço clínico da Psicossomática.

13 A Concepção Psicanalítica da Perturbação Psicogênica da Visão (1910) Transtornos psicorgânicos: Por repressão (histeria como modelo) Chicago Por toxicidade (neurose atual como modelo) Paris Locus minoris resistentiae de Alfred Adler Abram Eksterman, cf. Decio Tenenbaum

14 Freud: conversão 1ª etapa: formação de substituto Desejo (ameaça à rep. si mesmo) somática disfunções idéia inervação sensorial alucinações corporal motora paralisia/excitação supressão total embotamento emocional intenso emoção supressão parcial embotamento emocional moderado Abram Eksterman, cf. Decio Tenenbaum

15 Freud: conversão enfraquecimento das defesas Retorno do reprimido reforço dos impulsos 2ª etapa sintomas conversivos estímulos da realidade (expressão simbólica do conflito) Abram Eksterman, cf. Decio Tenenbaum

16 Freud: somatização Desejo ausência de satisfação inadequação da satisfação sintoma psíquico corporal Abram Eksterman, cf. Decio Tenenbaum

17 Medicina Psicossomática: Chicago (década 1940) Doença orgânica e simbolização: pesquisa sobre os conflitos desencadeadores de doenças psicossomáticas e sobre os tipos de personalidade propícios a desenvolverem doenças psicossomáticas. Franz Alexander: conflitos específicos na etiologia psicossomática (asma brônquica, colite ulcerativa, doença de Graves, hipertensão essencial, úlcera péptica, artrite reumatóide e neurodermatite) Flanders Dunbar ( ): tipos de personalidade como fator etiológico (acidentes, oclusão coronária, doença hipertensiva, angina, arritmia, febre reumática e artrite reumatóide, doença cardíaca reumática, diabetes) Abram Eksterman, cf. Decio Tenenbaum

18 Medicina Psicossomática: Paris (década 1960) Doença orgânica e dificuldade de simbolização Pierre Marty: pensamento operatório (Peter Sifneos: alexitimia ou embotamento afetivo) Abram Eksterman, cf. Decio Tenenbaum

19 Psicossomática e Pierre Marty Pierre Marty ( ) e Abram Eksterman em Madrid em Atribui à doença dos pais durante sua adolescência seu interesse pela Psicossomática Pensée Opératoire em L Investigation Psychanalytique com Michel de M Uzan e Christian David. Psiquiatra, psicanalista, chegou a presidente da SPP em Com Michel Fain fundou em 1972 a IPSO. Concepção psicossomática dos seres humanos: Les mouvements individuels de vie e de mort (1976) e L Ordre Psychosomatique (1980) Psicoterapia para deficientes em mentalizar, usando a função materna do analista para reativar a relação. Hospital Poterne-des-Peupliers, hoje Hospital Pierre Marty.

20 Marty pensamento operatório Um homem de mais de sessenta anos, casado, filhos e netos, foi internado para investigação de dor abdominal na região do hipocôndrio esquerdo, próxima às cicatrizes decorrentes de um acidente automobilístico sofrido há quarenta anos e no qual foi transfixado por uma barra de ferro. Vinha sendo acompanhado ambulatorialmente há quase dois anos sem melhora e foi internado para diagnostico diferencial que incluía o de somatização. Na enfermaria o paciente sempre se mostrou uma pessoa cordata, amável, disponível, nunca reclamava de nada e sempre elogiava as pessoas que o atendiam. Seu discurso era quase monotemático, girando sempre em torno da evolução da sua dor. Não a relacionava com nenhum evento de sua vida ou a qualquer outra coisa. Nada foi encontrado no vários exames a que foi submetido, exceto uma pequena massa em seu estômago, sem características de malignidade e sem nenhuma relação com a queixa álgica. O paciente melhorou enquanto estava sendo cogitada a possibilidade de uma investigação cirúrgica. Abram Eksterman, cf. Decio Tenenbaum

21 Sifneos - alexithymia Uma mulher de pouco mais de cinqüenta anos sofreu um espasmo em uma hemiface e internou-se para se submeter a tratamento cirúrgico. Alérgica a conservantes, a paciente apresentou grave episódio alérgico ao se alimentar com refeição fora da dieta recomendada, sua cirurgia foi suspensa e recebeu alta para fazer tratamento de dessensibilização para poder ser anestesiada. Durante sua curta permanência na enfermaria contou as tragédias de sua vida de uma maneira distante e com pouca emoção: tornou-se a filha mais velha de doze irmãos com a morte da irmã mais velha quando tinha um ano; perdeu a mãe, de quem sempre foi muito ligada, recentemente (quinze dias); aos dez anos foi violentada por um tio, episódio que escondeu dos pais e só revelou à mãe pouco antes dela falecer; perdeu o pai (alcoólatra) aos treze anos; precisou fugir com seus filhos de seu marido, que a espancava e, como é muito freqüente em mulheres vítimas de violência sexual, não consegue ter prazer sexual. Abram Eksterman, cf. Décio Tenenbaum

22 Michael Balint e a Psicossomática Mihály Maurice Bergmann ( ) Pai médico-generalista. Interessa-se pela relação médico-paciente Estudos médicos.univiversidade Semmelweiss, Budapest. Ainda namorada, Alice estimula leitura de Tres Ensaios e Totem e Tabu de Freud. Assiste palestras de S.Ferenczi Ferido, como combatente, na Grande Guerra Casamento com Alice Székely Kóvacs. Análise com Hans Sachs (Berlim). Doutorado em Bioquímica. Trabalha com Otto Warburg. Trabalha no Instituto de Psicanálise de Berlim Retornam a Budapest. Análise com Sandor Ferenczi Migram para a Inglaterra (Manchester). Alice morre Pais cometem suicídio, evitando prisão pelos nazis Encontra Enid Flora Eicholz, assistente social no Instituto Tavistock de Relações Humanas. Inicia com ela os Grupos de Discussão, depois chamados Grupos Balint Michael e Enid casam A convite de Abram Eksterman e Danilo Perestrello, vem ao Brasil como Presidente de Honra da I Reunião Nacional de Medicina Psicossomática na Academia Nacional de Medicina, Rio de Janeiro Presidente da Sociedade Britânica de Psicanálise 1970 Morre em Londres, 31 de dezembro.

23 Balint: teorias psicanalíticas que influenciam a psicossomática 1930 Biologismo (S.Ferenczi) Psicossomática Desenvolvimento psicossexual Amor primário e amor objetal. Unidade dual (Alice Balint) 1952 Amor e ódio Regressão: tipologia ocnofílico e filobático 1968 Falha básica

24 Conceito Grupos Balint Reunião uni ou multiprofissional destinada a diagnosticar e elaborar tensões irracionais que perturbam a tarefa assistencial de seu(s) executor(es), pervertendo ou impedindo a sua realização de forma eficaz e adequada. Objetivo Educacional Assistencial

25 Organização Ed.: Profissionais de saúde Ass.: Equipe de saúde Grupos Balint Técnicas Ed.: Discussão de situações clínicas Ass.: Discussão de caso clínico Tempo Ed.: Cerca de dois anos Ass.: Uma ou mais reuniões Primeira experiência brasileira: 1963, 7a. Enf. Hosp. Geral da Santa Casa da Misericórdia do RJ, com Abram Eksterman

26 Michael Balint e a Psicossomática Livros de Interesse em Psicossomática Balint, M. ( 1957) The doctor, his patient and the illness. London. Pitman Medical. 2nd edition (1964, reprinted 1986) Edinburgh. Churchill Livingstone. (1959). Thrills and regressions. London: Hogarth Balint, M., and Balint, E. (1961) Psychotherapeutic techniques in medicine. London. Tavistock publications. Balint, M., Balint, E., Gosling, R. And Hildebrand, P. (1966) A study of doctors. London. Tavistock publications. Balint, M., Joyce, D., Marinker, M. And Woodcock, J. ( 1970) Treatment or diagnosis: a study of repeat prescriptions in general practice. London. Tavistock publications

27 Michael Balint e a Psicossomática Livros de Interesse em Psicanálise Individual Differences of Behaviour in Early Infancy. Dissertation for Master of Science in Psychology. London, Primary Love and Psycho-Analytic Technique Thrills and Regressions German translation: Angstlust und Regression. Stuttgart: Klett-Cotta, Basic Fault The Clinical Diary of Sándor Ferenczi. Edited by Judith Dupont. Translated by Michael Balint and Nicola Zarday Jackson. First cloth edition, 1988

28 M. Balint: Basic Fault Deficiência na estruturação da personalidade devido a falhas do ambiente em atender as necessidades psicobiológicas das etapas iniciais do desenvolvimento. Essas relações objetais primitivas depois se convertem em compulsões Primeira referência em O Médico, o Doente e a Doença Em Tres áreas da mente menciona a área da Falha Básica A falha básica: aspectos terapêuticos da regressão, livro onde desenvolve críticas ao conceito de narcisismo primário, conforme exposto por S.Freud.

29 M. Balint: Basic Fault Três zonas mentais 1. Área da falha básica 2. Área do conflito edípico 3. Área de criação

30 M.Balint: questões técnicas relativas à área da falha básica Exclusividade da relação bi-pessoal, onde só contam as necessidades do paciente. Uma força distinta do conflito (própria da zona edípica) manifesta-se em ansiedades que impulsionam o paciente a perseverar em velhos modelos de relações objetais, tipo ocnofílico, caracterizado por adesão desesperada ao objeto, e filobático, caracterizado por demonstrações de auto-suficiência, afastando supostos objetos perigosos, na tentativa de manter uma relação harmoniosa com seu mundo objetal dentro da perspectiva de um amor primário. Prevalecem processos não-verbais de linguagem, o que não é típico no adulto.

31 M. Balint, a Escola Húngara de Psicanálise e sua influência na Psicossomática Desenvolveu-se entre as duas Grandes Guerras, liderada por Sandor Ferenczi, que em 1919 foi o primeiro psicanalista a ensinar Psicanálise em uma Universidade (Univ. de Budapest). Distinguiam-se por não reconhecer o narcisismo primário, como preconizado por Freud e acentuavam a importância da relação mãefilho. Contribuíram para a teoria dos instintos (o instinto de apego maternal Imre Hermann e o papel da deficiência psicológica S. Ferenczi e M. Balint.) Nomes mundiais estiveram associados ao grupo: Franz Alexander (Alexander Ferenc Gabor), Alice Balint, Geza Roheim, René A. Spitz, Sandor Radó, Sandor Lorand, Margareth Mahler, Daniel Rapaport.

32 Escola Húngara de Psicanálise e sua influência na Psicossomática Sándor Ferenczi (Sandor Fränkel) ( ) Interpreta sintomas físicos, hoje considerados psicossomáticos, como os da colite ulcerativa, como fenômenos conversivos. Líder da Escola Húngara. Franz Alexander ( ) relações dinâmicas entre o corpo e a mente; estudo das sete doenças típicas (úlcera péptica, colite ulcerativa, hipertensão essencial, neurodermatite, asma brônquica, artrite reumatóide, doença de Graves. Fundação da Revista Psychosomatic Medicine (1939). René Arpad Spitz ( ) depressão anaclítica; hospitalismo. Sándor Radó ( ) Psicanálise do desenvolvimento. Analisou Wilhelm Reich, Heinz Hartmann, Otto Fenichel. Sándor Lorand ( ) Analisado por Ferenczi. Foco antropológico e clínico. Therese Benedek( ) Analisada por Ferenczi. Psicanálise e desenvolvimento. Interdependência dos fatores hormonais e economia psicossexual. Díada mãe-filho. Geza Roheim ( ) Aplicação da Psicanálise à culturas primitivas. Professor de Antropologia na Universidade de Budapest.

33 Diferenças entre a visão biológica e a psicológica VÊ OUVE Biológica O CORPO O SINTOMA Psicológica O SÍMBOLO O TEXTO ENTENDE O DIAGNÓSTICO A HISTÓRIA ATUA NA CAUSA NA RELAÇÃO Biológico PACIENTE PSICOSSOMÁTICA Psicológico

34 Caso clínico 1 Estou falando com uma puérpera e me chama atenção a mãe do leito ao lado, uma mulher negra de cabelos crespos, que tem a seu lado um bebê branco muito branco, com muito cabelo liso e preto... Falo: Que lindinho e que cabeludo! Ao que ele me responde: É sim! Os meu filhos são todos assim! Parecem com pai, branco, e de cabelo liso. Só tenho uma filha, a mais velha, que está com 8 anos, que é assim branquinha, mas tem cabelo crespo. As pessoas pensam que nem são meus filhos.

35 Caso clínico 1 Enquanto fala, observo seus traços. É negra com olhos ligeiramente puxados e seu nariz é fino. Vejo que o bebê tem esses traços. Mostro isso a ela dizendo: Pode ser parecido com o pai, mas veja os olhos e o nariz são iguais aos seus reforço o olho puxadinho igual ao seu... Sorrimos juntas e ela observa e concorda... Falamos mais um pouco e se faz o necessário para a mudança de leito. Ela pede que a ajude levando o bebê, pois está um pouco tonta devido à cesárea. Quando fui colocar o bebê na cama, ela o pega no colo e acalenta com carinho.

36 Caso clínico 1 Observo e sinto que a mãe e bebê se uniram naquela identificação. Não é mais um bebê na cama... Penso quantas vezes, desde que esse bebê veio a ela, os médicos, enfermeiras e outras mães da enfermaria não a olharam como eu, para aquela diferença. Estava implícito em cada olhar: nem parece filho dela... Então, mamãe e bebê se encontraram identificados em sua maternidade.

37 Caso clínico 2 E.H.R., feminina, branca, 13 anos, natural do RJ Paciente internada em franca anasarca. Segundo informações fornecidas pelos familiares, sua doença iniciara-se um mês antes da internação, com aparecimento de edemas, primeiro pálpebras e posteriormente generalizados. Nessa mesma época, a doença manifestava astenia e anorexia. Levada a um médico, foi submetida a tratamento com antibióticos e diuréticos. Com isso, houve regressão parcial dos edemas, o que se manteve até aproximadamente uma semana atrás, quando houve recrudescimento do quadro clínico, sendo então encaminhada ao nosso Serviço para investigação e tratamento. Era ainda mencionado, no quadro clínico, oligúria, urina cor de coca-cola e dispnéia desde o início da doença. Também apresentava febre, alterações gastro-intestinais, tosse e expectoração.

38 Caso clínico 2 A História Patológica Pregressa revelava apenas presença de otite desde o nascimento (sic). Não havia informações relevantes quanto a História da Família, História Fisiológica ou História Social. O exame físico evidenciou uma paciente com facies renal, aparentando doença aguda; idade aparente menor que a cronológica; desenvolvimento mental de difícil avaliação, já que a paciente parecia surda, não respondia qualquer solicitação verbal, limitando-se a sorrir. Em anasarca. A paciente evoluiu bem, reduzindo 7 kg em seu peso corporal, e, embora seu comportamento na enfermaria não fosse compatível com o de uma criança de 13 anos, já que permanecia retraída, sem reagir às solicitações, sem conversar nem mesmo com as crianças de sua idade, causando certa estranheza, a verdade é que não nos detivemos em investigar a causa de tal atitude, considerando que a mesma evoluía bem

39 Caso clínico 2 Em determinado momento, contudo, passou a apresentar tosse não produtiva, acompanhada de febre e diarréia de fezes líquidas (com número incontável de evacuações), sintomas esses que não cediam às medidas habituais, o que seguido pela reativação do quadro edemigênico com agravamento progressivo do estado geral. Nessa ocasião ficou claramente evidenciada a total impossibilidade de comunicação com a paciente, a qual se recusava a fornecer qualquer informação sobre seu estado, permanecendo apática no leito, geralmente suja de fezes, recusando alimento e não cooperando com o exame físico. Entramos então em contato com os responsáveis pela paciente, procurando obter maiores informações a seu respeito. Ficamos cientes de que a mesma vivera juntamente com outros seis irmãos e os pais condições subumanas e sem qualquer higiene ou conforto, em local da Baixada Fluminense. Cerca de um mês antes da internação, passou a viver em companhia dos atuais responsáveis, em condições sócio- econômicas consideravelmente melhores.

40 Caso clínico 3 Um rapaz de 23 anos, solteiro, universitário, de bom nível social, é enviado a um gastroenterologista para prescrições dietéticas. Quem o envia é outro colega, graduado em especialidade afim, que já lhe havia diagnosticado colite ulcerativa, diagnóstico apoiado em exames do reto, em clister opaco (exame radiológico) e em biópsia. Já estava adequadamente medicado e seguia uma dieta há um mês. A dieta prescrita fora: arroz em papa, chuchu na água e sal, caldo de carne, água de coco, chá e torradas. Com essa dieta o paciente emagreceu 8 kg, decaindo seu estado geral, estado que estava satisfatório ao procurar esse médico. Na época não havia qualquer indicação para o paciente ser internado. O segundo médico encontrou o doente deitado em casa, assistido por uma mãe muito ansiosa.

41 Caso clínico 3 Ouviu do paciente uma história de poucos elementos, mas muito significativa. Apurou que o paciente, há dois meses, depois de uma decepção amorosa com alguém de quem se sentia muito dependente, passou a apresentar diarréia sanguinolenta e dor abdominal. Nessa mesma época, premido por dificuldades econômicas da mãe, teve de assumir dois empregos, pois a mãe tornara-se sua dependente (o pai havia morrido quatro anos antes, de doença cardíaca aguda). O doente se apresenta muito amável nessa consulta, embora se mostrasse apenas preocupado com a doença e muito obediente. Dava a impressão de que tudo que se lhe dissesse iria cumprir. Durante a consulta, elogiou a forma com a mãe cumpria rigorosamente a dieta do primeiro médico.

42 Caso clínico 3 Contrariando a expectativa do paciente e da mãe, o segundo médico recomendou uma dieta apenas restritiva em resíduos celulósicos e temperos fortes. O doente praticamente podia se alimentar de forma normal. Precisou o médico escrever e assinar para que a dieta fosse seguida. Dessa forma, em uma semana, o paciente recuperou quase um quilo e em um mês e meio, 6 kg., voltando a trabalhar. O paciente também mudou de conduta: no início desse novo tratamento ia sempre ao consultório do médico acompanhado da mãe; passou a ir sozinho. À princípio, sempre consultava a mãe sobre qualquer nova orientação clínica; abandonou essa atitude. Estranhamente, o primeiro médico começou a telefonar com freqüência para o paciente para que esse fosse ao seu consultório a fim de realizar novos exames de controle do reto. Achava que, afinal, era ainda seu doente, embora jáestivesse sob orientação clínica do segundo médico.

43 Obrigado