PERFIL DOS ENDODONTISTAS NO MUNICÍPIO DE MONTES CLAROS EM RELAÇÃO AS VARIÁVEIS DA ENDODONTIA: UMA ANÁLISE CRÍTICA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS PERFIL DOS ENDODONTISTAS NO MUNICÍPIO DE MONTES CLAROS EM RELAÇÃO AS VARIÁVEIS DA ENDODONTIA: UMA ANÁLISE CRÍTICA Cíntia Florinda Fernandes de Andrade Montes Claros 2015

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS PERFIL DOS ENDODONTISTAS NO MUNICÍPIO DE MONTES CLAROS EM RELAÇÃO ÀS VARIÁVEIS DA ENDODONTIA: UMA ANÁLISE CRÍTICA Cíntia Florinda Fernandes de Andrade Monografia apresentada ao programa de Especialização em Endodontia do ICS FUNORTE/SOEBRAS como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: Jacy Simi Junior Montes Claros 2015

3 CÍNTIA FLORINDA FERNANDES DE ANDRADE PERFIL DOS ENDODONTISTAS NO MUNICÍPIO DE MONTES CLAROS EM RELAÇÃO ÀS VARIÁVEIS DA ENDODONTIA: UMA ANÁLISE CRÍTICA Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde, da FUNORTE/SOEBRAS, para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Montes Claros, de de. Prof. Orientador Jacy Simi Júnior Prof. Maurício Alves de Andrade Profª. Suely de Lima Braga

4 Dedico este trabalho a todos que me incentivaram nesta trajetória, meu esposo, mestres, pais e amigos.

5 AGRADECIMENTOS A Deus, pois Ele é tudo em minha vida. Ao meu esposo por sempre ter acreditado em mim e sempre está ao lado. Ao meu professor Jacy pelo carinho, dedicação, compreensão, pelos valorosos conhecimentos que adquiri por todo o curso. Ao professor Maurício pela sabedoria, persistência e perfeccionismo que tanto nos foi cobrado. A professora Suely pelo entusiasmo, pelos ensinamentos, sempre acreditou em mim, e que a todo o momento tinha as palavras certas para todas as situações. E aos meus amigos e colegas, que estiveram presentes nessa grande caminhada e conquista, em especial as minhas amigas Bruna, pelo apoio nas horas difíceis e Renata por sempre estar comigo, minha duplinha querida. Também quero agradecer aos endodontistas que colaboraram para a realização dessa pesquisa. Obrigada a todos...

6 Nem o que planta é alguma coisa, nem o que rega, mas Deus, que da o crescimento. 1 Coríntios 3:7

7 RESUMO A endodontia é a especialidade odontológica que tem por finalidade desenvolver a preservação do dente por meio de prevenção, diagnóstico, prognóstico, tratamento e controle das alterações da polpa e dos tecidos perirradiculares. Uma questão importante a se considerar é o perfil dos profissionais do segmento, já que devido à formação profissional diversificada, cada endodontista define sua conduta. De forma geral, os recursos utilizados, as técnicas escolhidas, atualização profissional frente às novas tecnologias e número de sessões para tratamento e resolução do caso são aspectos que contribuem para o conhecimento do perfil dos profissionais. No caso, da presente pesquisa, serão investigados o perfil profissional do endodontistas que trabalham em Montes Claros, bem como o trabalho desses profissionais estão sendo desenvolvidos quanto a utilização de limas rotatórias, uso do localizador apical e se usam sessão única e múltipla. Como objetivo, buscou-se identificar o perfil dos endodontistas da cidade de Montes Claros, Minas Gerais; verificar se os endondontistas utilizam instrumentação rotatória e localizador apical em seus atendimentos e pesquisar se os atendimentos endodônticos são realizados em sessão única ou em mais de uma sessão. Palavras chave: Endodontia. Perfil profissional. Instrumentação rotatória.

8 ABSTRACT The endodontics is the dental specialty that aims to develop the preservation of the tooth by means of prevention, diagnosis, prognosis, treatment and control of changes of pulp and periapical tissues. An important issue to consider that profile of the professionals segment, because of diverse training, of endodontist defines his conduct. In general, the resources used, the chosen techniques, professional development in the face of new technologies and number of sessions for treatment and case resolution are aspects that contribute to the health professionals' knowledge. In the case of this research, will be investigated the endodontists professional profile that work in Montes Claros, as well as work of these professionals are being developed as use of rotary files, use the apex locator and use single and multiple session. The objective, sought to identify the profile of endodontists of the city of Montes Claros, Minas Gerais; verify that the endondontists use rotary instrumentation and apex locator in their care and search if endodontic services are provided in one session or in more than one session. Keywords: Endodontics. Professional profile. Rotatory instrumentation.

9 SUMÁRIO 1INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES...46 REFERÊNCIAS...47

10 APÊNDICES Apêndice 1- Coleta de dados Apêndice 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Perfil dos endodontistas quanto ao sexo e idade. Montes Claros, Minas Gerais, Tabela 2: Tempo de formação da pós-graduação (anos). Montes Claros, Minas Gerais, Tabela 3: Número de sessões realizadas pelos endodontistas para obturar canais radiculares em nos casos de pulpectomia, necrose com lesão periapical e necrose sem lesão periapical. Montes Claros, Minas Gerais, Tabela 4: Número de endodontistas que encontram problema em obturar o canal radicular necrosado com e sem lesão periapical em sessão única. Montes Claros, Minas Gerais, Tabela 5: Número de problemas citados pelos endodontistas para não se obturar em sessão única dentes necrosados com ou sem lesão periapical. Montes Claros, Minas Gerais, 2015 Tabela 6: Instrumentos adotados pelos especialistas na realização de endodontia em sessão única. Montes Claros, Minas Gerais, Tabela 7: Técnicas adotadas pelos especialistas na realização de endodontia em sessão única.montes Claros, Minas Gerais, Tabela 8: Tempo de consulta para a realização do tratamento endodôntico em sessão única nos casos de polpa viva e polpa necrosada. Montes Claros, Minas Gerais, Tabela 9: Instrumento rotatório mais utilizado em sessão única. Montes Claros, Minas Gerais, 2015.

12 1 INTRODUÇÃO Desde seu surgimento, a odontologia é voltada para o cuidado com o aparelho bucal, de maneira geral. Inicialmente, quando se tornou uma profissão autônoma e independente da medicina, por volta do século XIX, era desenvolvida com tarefas e técnicas manuais voltadas para a extração e reposição dos dentes, estando mais relacionada a uma função estética, do que propriamente terapêutica e com o passar do tempo é que esta realidade foi sendo modificada (PARANHOS et al.,2009). Com a criação da primeira escola de Odontologia em Baltimore, nos Estados Unidos, no ano de 1839, a oferta da formação em odontologia aumentou e a profissão passou a se estabelecer e se fortalecer. Entretanto, nos últimos anos, muitas profissões, sobretudo na área da saúde, vêm passando por mudanças e elas se estendem também ao perfil do profissional (PARANHOS et al., 2009). O Conselho Federal de Odontologia define Endodontia como a especialidade odontológica que tem por finalidade a preservação do dente por meio de prevenção, diagnóstico, prognóstico, tratamento e controle das alterações da polpa e dos tecidos perirradiculares (CFO, 2005). Na odontologia não é diferente. Com base nisso, o presente estudo foi motivado, no intuito de identificar o perfil dos endodontistas da cidade de Montes Claros, Minas Gerais. Considerando-se que o perfil profissional é constituído por um conjunto de fatores ou características que caracterizam o indivíduo em uma determinada atividade profissional.

13 A determinação do perfil é importante para que se possa entender como a atuação profissional tem sido desenvolvida, como é o caso dos endodontistas de Montes Claros, Minas Gerais, assim como pesquisar se os profissionais estão se atualizando ao tratamento endodôntico. Entretanto, uma questão a se considerar é o perfil profissional do segmento, já que devido à formação profissional diversificada, cada endodontista define sua conduta. De forma geral, os recursos utilizados, as técnicas escolhidas, atualização profissional frente às novas tecnologias e número de sessões para tratamento e resolução do caso são aspectos importantes que devem ser considerados. No caso da presente pesquisa, foram investigados o perfil profissional dos endodontistas que trabalham em Montes Claros, utilizando questionário como instrumento para coleta de dados visando saber se estes profissionais estão se atualizando ao tratamento endodôntico, bem como o trabalho desses profissionais estão sendo desenvolvidos quanto a utilização de limas rotatórias, uso do localizador apical e se usam sessão única e múltipla.

14 2. REVISÃO DE LITERATURA A endodontia pode ser entendida como o desenvolvimento da odontologia voltada para a etiologia, diagnóstico, prevenção e tratamento de afeções dentárias envolvendo a polpa dentária e suas repercussões na região periapical e no organismo, em geral (ANDRETTA, 2009). O êxito do tratamento endodôntico está diretamente relacionado à obediência a todas as etapas do processo de sanificação do sistema de canais radiculares, que vão desde o diagnóstico, a abertura coronária, o esvaziamento, a odontometria, a limpeza e a modelagem até a completa obturação (ALENCAR, 2005). O endodontista deve cuidar para que a saúde bucal do seu cliente seja preservada e os processos patológicos sejam resolvidos da melhor forma possível. Muito tem se falado sobre a adesão dos profissionais às novas tecnologias e atualidades disponíveis. Isto ocorre porque nem todos os endodontistas utilizam os recursos disponíveis para o atendimento dos seus clientes. 2.1 Anatomia dental De acordo com os casos de dentes com anatomia complexa ou mesmo que estejam com canais atrésicos, com curvas acentuadas, calcificações, bloqueios, etc, pode não ser possível completar o caso em uma só sessão. Devido a tais dificuldades, a sessão única poderá trazer fadiga ao profissional e paciente, devendo ser evitada (MAISTO 1967; MORSE 1987 e SATO, SAMPAIO & MAGALHÃES 1996).

15 Já Ashkenaz (1987) contra-indica o tratamento em sessão única diante de complicações anatômicas, como canais calcificados e curvaturas muito acentuadas, pelo tempo que seria despendido para sua resolução, e também dentes multirradiculares pelos vários obstáculos que poderiam ser encontrados durante seu tratamento. A anatomia dental interna tem implicações diretas com as diversas fases do tratamento endodôntico. O dente possui no seu interior, uma cavidade denominada cavidade pulpar ocupada em todo o seu volume pela polpa dental. Essa cavidade á totalmente circundada por dentina, com exceção da área do forame apical, na extremidade radicular. A cavidade pulpar divide-se em: câmara pulpar e canal radicular. A câmara pulpar é limitada por paredes que recebem nomes iguais àqueles da coroa dental para a qual estão voltadas, ou seja: parede distal; parede mesial; parede lingual ou palatina; parede vestibular. A parede voltada para a superfície oclusal ou incisiva da coroa recebe o nome de teto da câmara pulpar (LAURETTI, et. al., 2005). 2.2 Dentes portadores de polpa viva Hofheinz (1892) descreve como indicação para o tratamento endodôntico em sessão única: onde a polpa foi removida sã ou recentemente destruída em um estado não putrescente. Pucci & Reig (1944) distinguiram o limite apical do tratamento endodôntico nos casos de polpa viva e polpa mortificada. Assim, para os casos de polpa viva, acentuam que embora o limite apical ideal seja representado pela junção cemento-dentina, a existência de filetes pulpares vitais, ampara o respeito à estrutura da polpa remanescente, qualquer que seja a altura de sua remoção, desde que a terapia endodôntica observe rigorosamente os princípios

16 biológicos, estimulando a transformação cálcica do tecido conjuntivo constituinte da polpa apical e os forames correspondentes. Em relação aos dentes com polpa mortificada e sem alteração periapical, concordam os autores com as idéias de Grove (1932) anteriormente expostas. No que diz respeito a dentes portadores de polpa mortificada e lesão periapical, esclarecem haver divergência quanto aos resultados obtidos ao empregar-se ou não a sobreobturação, pontuando que em algumas situações tal manobra resulta clinicamente satisfatório o que não implica no seu emprego como rotina. Em 1949, Kronfeld & Boyle descreveram que os dentes portadores de polpa viva poderiam e deveriam ser tratados numa só sessão, desde que fossem observados os seguintes pontos: manutenção correta da cadeia asséptica, preservação da vitalidade do coto pulpar, emprego de soluções irrigadoras e materiais de obturação não citotóxicos. Uma das maiores razões, quem sabe a maior, da não realização da Endodontia em sessão única, sempre foi a dor pós-operatória. Apesar desse temor ainda existir em proposições consideráveis, haja vista que para alguns profissionais a presença da dor significaria um indicío muito forte de insucesso, este não deveria ser um motivo de preocupação. Não resta nenhuma dúvida de que a dor sempre representará um sinal de alerta, porém, a sua presença no pós operatório não está tão intimamente associada ao fracasso da terapia endodôntica (SOUZA, 2000a). 2.3 Dentes com polpa mortificada

17 A polpa mortificada ou necrosada pode ser conceituada didaticamente de duas maneiras: Necropulpectomia tipo I, sem lesão visível radiograficamente, ou necropulpectomia tipo II, com lesão radiograficamente visível. Esta divisão tem influência, para alguns autores, na tomada de decisão a respeito da utilização, ou não, de uma medicação intracanal, ou seja, no tratamento endodôntico em sessão única ou múltipla. A presença de lesão periapical, visível radiograficamente, caracteriza uma periapicopatia crônica, com um tempo de desenvolvimento superior a um ano (LEONARDO et al,. 1998). Rasquinls (1997) afirma que um dos objetivos do tratamento endodôntico, nos casos de polpa morta, passa a ser a neutralização, a redução ou mesmo a eliminação da infecção do sistema de canais radiculares. Para a obtenção do sucesso de um tratamento endodôntico, é necessária uma correta execução de todas as etapas operatórias, em que o desprezo de um elo poderá significar o fracasso do tratamento. Soares et al. (2001), em estudo envolvendo 93 dentes anteriores e prémolares com polpa necrosada e radiolucidez periapical, utilizando hipoclorito de sódio a 1%, 2,5% e 5% constataram 84,9% dos casos sem dor pós-operatória. No efeito do preparo químico-mecânico, a substância química deve maximizar a remoção de detritos através da ação mecânica do fluxo e refluxo, também pode exercer um efeito químico significativo, desde que possua ação antimicrobiana e solvente de matéria orgânica. A ação mecânica da instrumentação e da irrigação é capaz de reduzir substancialmente a quantidade de microrganismos e de tecido degenerado do interior do sistema de canais radiculares. Todavia, o emprego de soluções irrigadoras (substância química auxiliar) dotadas de atividades antibacterianas aumenta significativamente a eficácia do preparo em termos de controle de infecção (SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2012).

18 Estudos têm revelado que o calibre apical do preparo pode exercer influência significativa no controle da infecção. Siqueira Júnior et al.(2012) revelaram que cada troca sequencial de instrumentos para um maior calibre, reduz a população bacteriana significativamente. Quanto mais amplo for o preparo do canal, maior será a eliminação de bactérias no seu interior, o que foi corroborado por Rollison et al. (2011). Na prática clínica, o diâmetro final dependerá do tipo de instrumento usado, do volume do canal, presença de curvaturas, instrumentos rotatórios e manuais de NITI, que podem alargar canais curvos a diâmetros dificilmente alcançados por instrumentos de aço inox, com riscos menores de acidentes transoperatórios. Preparos suficientemente amplos podem incorporar irregularidades anatômicas e permitir uma remoção substancial de irritantes do interior do sistema de canais radiculares. Além disso, preparos amplos permitem uma melhor irrigação do terço apical dos canais (FREITAS; JÚNIOR, 1972). 2.4 Flare up e dor pós operatória Em 1970, Clem, fez um estudo com 318 dentes para avaliar a freqüência de dor pós tratamento endodôntico quando este era realizado em várias sessões. Os dentes foram instrumentados, irrigados com hipoclorito de sódio a 5% e como medicação intracanal foi utilizado o paramonoclorofenol canforado. Houve ausência de dor pós-operatória em 75% dos casos (44% eram do sexo masculino e 56% eram do sexo feminino). A faixa etária com menor índice de dor foi dos 41 aos 50 anos. A pulpite crônica foi o diagnóstico predominante.

19 Em 3% dos casos apresentaram edema. Os dentes anteriores superiores e pré-molares superiores tiveram o menor índice de dor pós-operatória e os molares inferiores o maior índice de dor pós operatória. Walton e Fouad (1992), após estudo em 946 pacientes, encontraram mais flare-up em casos de polpa morta do que em casos de polpa viva, também não foi verificada diferença em relação ao numero de sessões; observaram mais flare-up nos casos sintomáticos. Em relação ao tratamento convencional e ao retratamento, não encontraram diferença. No trabalho de Siqueira, Jr. em 2003, que avaliou 283 casos, descobriu que 46,7% dos pacientes tiveram dor pós-operatória em tratamentos de sessão única (50 casos de um total de 107), e apenas 31,2% relataram dor em múltipla sessão (55 casos dos 176 avaliados). Ele ainda avaliou o decréscimo da dor em intervalos de 1, 7 e 30 dias após a obturação do canal radicular. A percentagem de pacientes da sessão única que apresentaram dor desprezível pós-operatória no 1º e 7º dias foram respetivamente 35,5% e 16,3%. Na sessão múltipla foi de 30,2% e 9,8%. Pacientes que tiveram dor moderada/severa no 7º dia foi maior na sessão múltipla do que na sessão única. Após análise dos dados das fichas clínicas dos pacientes que fizeram tratamentos endodônticos no curso de especialização em Endodontia em Recife, Brasil, observou-se que: a ocorrência de dor pós-operatória foi de 36,2% em sessão única e 28% em sessão múltipla, sendo considerada relevante para a clínica dentária. A técnica de instrumentação no preparo do

20 canal radicular esteve associada à dor pós-operatória nos pacientes em que foi utilizada a técnica rotatória em sessão única. Os pacientes do sexo masculino apresentaram menor ocorrência de dor comparado com os do sexo feminino, estando associados à dor pós-operatória aqueles que se submeteram ao tratamento em sessão única. Os molares foram os dentes de maior ocorrência de tratamento endodôntico. E a patologia mais frequente foi a necrose pulpar. A técnica de instrumentação mais utilizada foi a técnica rotatória e o tratamento realizado em única sessão (RIGO L. et al.,2012). Rezende et al. (2000), fizeram uma revisão da literatura existente sobre a dor pós-endodontia em dentes com necrose pulpar, tratados em sessão única. Alguns autores consideram possível o tratamento endodôntico em sessão única nos casos de necrose pulpar, desde que seja possível ser realizada a drenagem completa do exsudato inflamatório. O abscesso alveolar agudo pode não ser a conduta aconselhável por alguns autores. Em dentes vitais ou com fístulas, a literatura demonstra que não há diferença quanto ao número de sessões. Segundo os autores o número de sessões não é determinante, mas sim a destreza do profissional em realizar uma boa obturação e a resposta orgânica do paciente. 2.5 Técnicas endodônticas A idéia de executar a instrumentação no sentido coroa-ápice (crowndown) foi proposta por Marshall e Pappin (1980). A técnica, indicada para canais constritos, incorporava o uso dos instrumentos rotatórios, como as brocas de Gates- Glidden, para auxiliar no preparo dos terços médio e cervical, permitindo acesso livre e direto dos instrumentos ao terço apical, sem interferências dentinárias cervicais.

21 Morgan & Montgomery (1984) avaliaram a técnica crown-down sem pressão apical, proposta por Marshall & Pappin. O preparo do canal radicular no sentido coroa-ápice objetiva um ato operatório mais fácil e, ao mesmo tempo, mais seguro principalmente em casos de dentes com necrose, por possibilitar a realização da penetração desinfetante com menor risco de extrusão de restos necróticos. Uma nova técnica de instrumentação é sugerida para minimizar a extrusão de todo a conteúdo de dentro do canal, apicalmente, a técnica do Crow-Down sem pressão apical, que envolve primeiramente a instrumentação, pré alargamento e limpeza da porção coronária do canal com Gates-Glidden e, depois a remoção incremental de todo a material contido no canal e de restos dentinários também, e com movimentos de limagem sem pressão apical onde os instrumentos já começam a travar nas paredes do canal (MARSHALL e PAPPIN 1980). Mullaney & Petrick (1968) e Clem (1969) introduziram a técnica escalonada de recuo progressivo, que visava um preparo cônico e respeitava a delicada anatomia apical por ampliar menos este terço do canal conseqüentemente, os riscos de deformações e acidentes foram reduzidos. Trope (1991) ressalta a importância do preparo dos terços cervical e médio com brocas Gates-Glidden antes do preparo apical. Para ele a patência do forame e o preparo pela Técnica coroa-ápice são os responsáveis pelo

22 baixo índice de reagudizações em dentes despolpados com ou sem lesão periapical. Técnica manual escalonada de Clem (step preparation), no sentido ápice/coroa, divulgada após trabalhos realizados em adolescentes, também preconizando a não utilização de instrumentos calibrosos no terço apical, para não ter risco de produzir uma perfuração lateral (CLEM, 1969). Umas das técnicas mais utilizadas para preparo do canal radicular é a Técnica escalonada coroa-ápice, onde são realizados os procedimentos costumeiros de cavidade de acesso endodôntico, limpeza da cavidade, localização da entrada dos canais, exploração e alargamento inicial dos dois terços cervicais do canal, com o objetivo de remoção das irregularidades aí existentes e remoção do tecido pulpar (BERGER, 2002). Este preparo inicia-se com limas Hedströen, que promovem um trajeto para uso das brocas Gates-Glindden. 2.6 Medicação intracanal Para Holland e colaboradores (1978), a aplicação de uma medicação intracanal, com elevado potencial antibacteriano, contribui para obtenção de melhores resultados na terapêutica dos canais infectados. A partir de 1976 com a introdução de meios de transporte e cultura de microrganismos anaeróbicos, descobriu-se que a região apical não era isenta de germes. Que ali predominavam microrganismos facultativos e

23 principalmente anaeróbicos, levando a novos conceitos. Dessa forma a Endodontia voltou a ficar dependente de medicamentos para completar a sanificação do canal. Os microrganismos permaneciam na profundidade dos túbulos dentinários, sendo identificado em torno de 3 a 7 dias após o canal permanecer vazio (WALTON; TORABINEJAD, 1996). Segundo Souza (2003) a praticidade da aplicação do paramonoclorofenolcanforado, tem levado os clínicos a conservarem o hábito de sua utilização, mas o principal aspecto a ser considerado, é o seu tempo de ação. Este medicamento após 72 horas perde sua efetividade, não sendo este tempo, suficiente para atuar sobre a flora microbiana remanescente ao preparo. É uma medicação altamente efetiva sobre aeróbicos, mas de pouca ação sobre os microrganismos anaeróbicos. De todos os medicamentos intracanal, o que apresenta maior eficácia é o hidróxido de cálcio, é o medicamento mais utilizado e o que apresenta as melhores características para ser usado entre sessões, controlando a infecção, reduzindo a incidência de seqüelas pós-operatórias e incentivando o processo reparador (ESTRELA; ESTRELA; PÉCORA, 2003). Estrela e Pesce (1996), analisando quimicamente a liberação de íons hidroxila do hidróxido de cálcio, verificaram que o percentual de íons hidroxila liberados corresponde a 45,89%, e de íons cálcio este percentual é de 54,11%, quando ao fazermos uma pasta ligando o pó a um veículo.

24 Proporcionando ao hidróxido de cálcio duas grandes propriedades, antibacteriana e mineralizadora. 2.7 Sessão única e múltipla Cauduro (1967) afirmou que, quanto ao tempo despendido, ele é bem menor para o profissional, quando se conclui o tratamento endodôntico na mesma sessão, o que resulta em economia no custo do tratamento. Porém, cita algumas desvantagens, como, maior fadiga para o profissional e o paciente, execução limitada a profissionais experientes, e realização somente em pacientes que colaborem para o seu bom desenvolvimento. O autor afirma ser indiscutível que o problema endodôntico reside no canal radicular, que, uma vez eliminado, deixará o organismo se encarregar da reparação. Evitando a contaminação, a involução da infecção deve ocorrer com um preparo correto e uma obturação satisfatória. Assim. É possível realizar o tratamento em uma única sessão, tanto em caso de polpa viva, como em casos de polpa morta, com e sem lesão periapical, obtendo-se um resultado satisfatório, independente do numero de sessões. Motta, Barros e Cunha (1986), avaliaram a dor pós o tratamento endodôntico, realizado em uma ou duas consultas. Foram selecionados 89 pacientes e, destes, 54 tiveram seus dentes tratados e obturados imediatamente (23 com polpa vital e 31 com polpa necrótica). Realizam duas consultas em 38 casos (26 com polpa vital e 12 com polpa necrótica), e os autores constataram não haver diferença quando se executa a obturação imediata ou mediatamente, tanto nos dentes com um ou outro tipo de polpa.

25 Após a experiência, os autores se mostraram favoráveis ao tratamento endodôntico realizado em uma única consulta. Toda vez que os princípios biológicos que compõem a base tridimensional do tratamento endodôntico forem obedecidos, obter-se sucesso na terapia, independentemente do número de sessões. Ashkenaz (1987) indica o tratamento endodôntico em sessão única em dentes com problemas de isolamento, nos quais, o tratamento é executado em sessão única para não haver crescimento gengival que dificultaria o isolamento absoluto na próxima sessão e porque o dente tratado em sessão única, não corre o risco de rompimento do selamento e contaminação. Destacou também dentes anteriores com problemas estéticos e em dentes com trauma que resultou em fratura horizontal a nível gengival, nos quais, após o tratamento, em sessão única, pode-se confeccionar uma coroa provisória. Em dentes em que a endodontia será feita, para fins restauradores e não por patologia pulpar, como ancoragem de próteses fixas, a endodontia pode ser programada. Cita como indicações dentes com polpa viva e pulpite sintomática e polpa necrótica assintomática. Ashkenaz (1987) contra-indica o tratamento endodôntico em sessão única em dentes com sintomatologia periapical. A sensibilidade a percussão é um sinal clínico de que a inflamação se espalhou para além dos limites da polpa e do canal radicular atingindo tecidos periapicais. O autor contra-indica ainda essa forma de tratamento diante de complicações anatômicas, como canais calcificados e curvaturas muito acentuadas, pelo tempo que seria despendido para sua resolução, e também dentes multirradiculares pelos vários obstáculos que poderiam ser encontrados durante seu tratamento

26 Ramos & Bramante (1997) enfatizam que, ao se remover o tecido pulpar, ocorre uma reação inflamatória no tecido periodontal apical, constituindo uma etapa inicial do processo reparador, que ocorre 48 horas após a intervenção, não havendo atividade bacteriana. Os que advogam o tratamento em única sessão justificam que, os procedimentos, por mais cuidadosos que sejam, podem desencadear uma nova reação inflamatória em resposta ao traumatismo verificado nos tecidos reparados e em repouso. Rezende, Arruda e Silva (2000) avaliaram a terapia endodôntica em uma sessão, para os casos de necrose pulpar. Concluíram que não houve diferença em relação à dor pós-operatória. Assim, o número de sessões não produz aumento da experiência dolorosa após o tratamento em sessão única, comparando aos tratamentos em múltiplas sessões. Além disso, em relação à regressão de lesão periapicais, após a terapia endodôntica em sessão única, os níveis de recuperação são semelhantes aos obtidos em tratamentos com sessões múltiplas. Hizatugu et al., (2000) defendem o tratamento endodôntico em sessão única, frisam que tratamento dos canais radiculares está diretamente relacionado ao controle de infecção endodontia, para ser bem sucedido. Dizem ser indiscutível o fato de que o tratamento realizado em sessão única traga vantagens tanto para o paciente, quanto para o profissional, tais como: economia de tempo; economia de material; não precisa refamiliarizar-se com a anatomia do canal. Citam como desvantagens em portadores de disfunção temporomandibular; e exacerbação sintomatológica.

27 Soares (2001) avaliou a reparação periapical de dentes anteriores e prémolares de pacientes portadores de necrose pulpar, associada às lesões periapicais, tratados em sessão única. Realizou-se o preparo biomecânico (técnica híbrida), irrigação com hipoclorito a 1,0% e, após, obturação do canal radicular. Em um ano de preservação observou-se radiograficamente, que o tratamento endodôntico em sessão única apresentou 63% de reparação periapical parcial. A cultura microbiológica negativa, e as obturações ligeiramente aquém do ápice radiográfico no tipo de reparo. Clinicamente, o tratamento endodôntico em sessão única obteve 100% de sucesso; já radiograficamente, proporcionou um prognostico duvidoso sobre a quantidade da reparação periapical. Segundo Mohammadi, Farhad e Tabrizizadeh (2006) o tratamento em uma sessão tem várias vantagens, como menor tempo e custo para o paciente, mais lucro para o endodontista, além de ser menos doloroso e traumático do que em múltiplas sessões. Mas, nos casos de necrose pulpar e/ou associada à doença perirradicular, os autores afirmam que se deve utilizar medicação intracanal. Hizatugu et al (2012), observaram que existe uma clara necessidade de reduzir o papel da experiência clínica pessoal em nome de uma perspectiva mais imparcial. Verificando a condição científica do tratamento endodôntico em sessão única sob a visão da Odontologia Baseada em Evidências (OBE), concluiram que o tratamento endodôntico em sessão única é uma consequência de vários fatores, entre eles: anatômico; experiência clínica; tempo; as condições do próprio paciente e a relação custo/benefício.

28 Souza (2013) realizou uma análise crítica sobre os vários pontos que envolvem o tratamento endodôntico em sessão única, observando que diante de um preparo mais traumático a dor pode representar a manifestação clínica de uma reação fisiológica, percebendo que o processo de reparo é dependente dessa reação, portanto sua presença não contraindica o tratamento em sessão única em casos de polpa vital. A circulação sanguínea é a via de chegada dos mecanismos de defesa do organismo, portanto no canal necrosado não há circulação sanguínea o que faz com que os elementos de reparação não alcancem os resíduos de infecção. Concluindo-se, assim, que não existe justificativa para o temor da realização do tratamento endodôntico em sessão única nos casos de polpa vital, entretanto, se os instrumentos endodônticos, as técnicas de preparo do canal, a complexidade do sistema de canais, as limitações dos mecanismos fagocitários e da medicação sistêmica, no sentido de atuarem no sistema de canais,não nos asseguram uma limpeza efetiva, a sua realização nos casos de necrose pulpar, principalmente,com lesão periradicular, não parece encontrar esse respaldo. 2.8 Localizador apical Localizadores apicais eletrônicos (EAL) tem chamado a atenção, pois trabalham com base na impedância elétrica ao invés da inspeção visual. São muito uteis, em particular, quando a região apical do canal esta obscurecida por certas estruturas anatômicas, tais como: arco zigomático, excessiva densidade óssea ou dentes impactados. Diminuindo o tempo de tratamento e a dose de radiação, devido a um menor número de tomadas radiográficas, os EALs junto as radiografias estão amplamente sendo utilizados para se determinar o comprimento de trabalho (Cunha, 2005).

29 SHABAHANG et al. (1996) estudaram in vivo a capacidade de aparelho Root ZX em localizar o forame apical de 26 dentes vitais unirradiculares, na presença de água, anestésico local, NaOCI, sangue e tecido pulpar. Após a exodontia, quando um potencial de erro de +/- 0,5 mm em relação ao forame apical foi considerado tolerável para a aplicação clínica de um localizador eletrônico de ápice, o Root ZX apontou uma taxa de 96,2% de precisão. E afirmam que as restaurações metálicas interferiram na condutividade elétrica, requerendo primeiramente um amplo acesso a cavidade, para depois localizar o forame apical. Ainda argumentam que, a radiografia de um forame excêntrico e um canal de curvatura oculta, pode mostrar que a lima está aquém do ápice. Esta divergência dos dados radiográficos, pode facilmente aumentar a dúvida no operador. Desta maneira o clínico é forçado a escolher entre os sinais eletrônicos e ou as imagens radiográficas, correndo o risco de uma sobre-instrumentação ou subinstrumentação do canal. Localizadores apicais eletrônicos (EAL) tem chamado a atenção, pois trabalham com base na impedância elétrica ao invés da inspeção visual. São muito úteis, em particular, quando a região apical do canal esta obscurecida por certas estruturas anatômicas, tais como: arco zigomático, excessiva densidade óssea ou dentes impactados. Diminuindo o tempo de tratamento e a dose de radiação devido a um menor número de tomadas radiográficas, os EALs junto as radiografias estão amplamente sendo utilizados para se determinar o comprimento de trabalho.com tecnologias mais avançadas as mais novas EALs medem a diferença de impedância entre duas freqüência ou a media de duas impedâncias elétricas, tornando-os mais precisos. (Cunha, 2005)

30 3 MATERIAS E MÉTODOS 3.1 Caracterização do estudo O delineamento do presente estudo caracteriza-o como pesquisa de natureza descritiva e de corte transversal. Segundo G4 (2002), uma pesquisa tendo em vista,seus objetivos, pode ser classificada como descritiva quando seu objetivo primordial é a descrição das características de determinadas populações ou fenômenos, com a utilização de técnicas padronizadas de coletas de dados, tais como o questionário e a observação sistemática. Onde utilizou questionários para a investigação do perfil em relação às variáveis da endodontia ao tratamento endodôntico em sessão única em Montes Claros/MG. 3.2 Material: 150 Folhas de papel A4 grampeador computador impressora cartucho de tinta preta duas canetas um caderno de anotação um veículo automotor celular

31 3.3 Participantes Os participantes foram os endodontistas do município de Montes Claros registrados como ativos de acordo com análise e seleção da lista fornecida pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO) por meio do site no mês de janeiro Método Durante a fase de revisão de literatura para a fundamentação deste estudo, fez-se uma revisão através de acesso à internet em sites de busca como Google, Scielo, Unicamp, entre outros Coleta dos Dados A amostra da pesquisa foi selecionada através da indicação do Conselho Federal de Odontologia, do número de endodontistas inscritos na cidade de Montes Claros, Minas Gerais. A consulta foi feita através do site < O número de especialistas inscritos na cidade, conforme o CFO é 57 (cinquenta e sete profissionais), sendo que todos foram procurados pela pesquisadora responsável e convidados a participar de livre e espontânea vontade do estudo proposto. Dentre todos os 57 profissionais registrados no CFO, na cidade de montes claros, apenas 40 deles contribuíram para a realização desta pesquisa, os demais não foram encontrados ou não quiseram.

32 3.4.2 Instrumento Para a realização da pesquisa foi utilizado um questionário semi estruturado (apêndice A), com perguntas referentes ao perfil dos endodontistas. As perguntas permitem conhecer aspectos descritivos da amostra, bem como a forma como os profissionais estão desenvolvendo seus atendimentos, quanto à utilização de limas rotatórias, uso do localizador apical e se usam sessão única e múltipla Critérios de inclusão e exclusão O número total de endodontistas ativos em Montes Claros até o mês de janeiro de 2015 era 57 conforme site do CFO. Entretanto, cabe salientar que aqueles profissionais cujo endereço identificado pertencia a outro município foram excluídos deste estudo Procedimentos Os endodontistas inscritos no CFO, que trabalham na cidade de Montes Claros, Minhas Gerais foram procurados pela pesquisadora responsável, que os convidou, pessoalmente para participarem do estudo e forneceu informações sobre a pesquisa. Ao aceitarem participar, os profissionais foram convidados a assinar um termo de consentimento livre e esclarecido para participação em pesquisa (apêndice B). Em seguida, os participantes responderam ao questionário proposto Aspectos éticos Cabe salientar que todos os convidados participantes desta pesquisa gozavam de autonomia e receberam os devidos esclarecimentos sobre a

33 mesma relativos a sua natureza, aos objetivos e aos procedimentos metodológicos para que pudessem decidir livremente quanto ao aceite ou recusa da sua participação.foi-lhes dado a garantia do sigilo e privacidade da sua identidade assim como a certeza de que, a qualquer momento, poderiam solicitar informações sobre o teor da pesquisa ou suspender o consentimento dado através do telefone fornecidos pela pesquisadora. Após anuência, os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Todo o material de pesquisa foi arquivado sob a responsabilidade da pesquisadora e seu sigilo garantido Limitações do estudo A participação do número total de profissionais neste estudo teve algumas limitações devido a alguns problemas enfrentados para a entrega dos questionários como: * alguns profissionais recusaram em participar do estudo, * tiveram profissionais que por estarem com idade avançada não exercem mais a especialidade, * mudanças nos endereços de alguns profissionais.

34 4 RESULTADOS Na tabela abaixo foi traçado o perfil dos endodontistas quanto ao gênero idade, onde 60% dos profissionais são do sexo feminino e com idade entre 30 a 39 anos. Tabela 1. Perfil dos endodontistas quanto ao sexo e idade. Montes Claros,Minas Gerais, Sexo n % Feminino Masculino Idade n % 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos Com relação ao tempo de formação da especialização em endodontia observou-se que 55% dos profissionais concluíram esta pós-graduação entre 10 a 14 anos atrás e apenas 10% se formaram nos últimos quatro anos, como demonstra a tabela a seguir:

35 Tabela 2. Tempo de formação da pós-graduação (anos) n % 1 a 4 anos a 9 anos a 14 anos a 19 anos a 24 anos a 29 anos 2 5 As tabelas seguintes referem-se às perguntas especificamente técnicas sobre a endodontia em sessão única. Com relação ao número de sessões que geralmente o profissional acha necessário para obturar canais radicularres nos casos de pulpectomia, necrose com lesão periapical e necrose sem lesão periapical, foi constatado que nos casos de pulpectomia 70% realizam em sessão única. Já em canais necrosados sem lesão periapical, 55% preferem fazer em duas sessões e 45% em uma sessão. Quando se refere aos casos de necrose com lesão periapical, os profissionais tiveram pouca diferença no resultado, onde 45% fazem duas sessões e 40% fazem três sessões.

36 Tabela 3. Número de sessões realizadas pelos endodontistas para obturar canais radiculares em nos casos de pulpectomia, necrose com lesão periapical e necrose sem lesão periapical. Montes Claros, Minas Gerais, Variaveis Sessões N % n % N % Pulpectomia Necrosados sem lesão periapical Necrosados com lesão periapical Na tabela 4 quando questionado se o profissional vê algum problema em obturar canais radiculares necrosados com e sem lesão periapical em sessão única, foram encontrados os seguintes resultados: Tabela 4. Número de endodontistas que encontram problema em obturar o canal radicular necrosado com e sem lesão periapical em sessão única. Montes Claros, Minas Gerais, Sim Não Variáveis N % N % Dentes com necrose sem lesão periapical Dentes com necrose com lesão

37 periapical Observa-se que os profissionais ficaram divididos em relação a vê problema em obturar canais com necrose sem lesão (50%) em sessão única. Com relação à necrose com lesão periapical 85% vê problema em realizar a obturação em sessão única. As razões para não se obturar em sessão única encontram-se na tabela abaixo: Tabela 5. Número de problemas citados pelos endodontistas para não se obturar em sessão única dentes necrosados com ou sem lesão periapical. Montes Claros, Minas Gerais, Variáveis N % Flare up 16 40* Fator de recuperação 14 35* Importância da medicação intracanal 26 65* Dor no pós-operatório 12 30* Outros: controle do paciente 2 5* *A porcentagem é superior a 100% pois as alternativas eram de múltiplas escolhas. A falta de uma medicação intracanal (65%) é ainda, em destaque, um dos problemas citados quando se pensa em obturar em sessão única, seguido de flare up com 40%. Quanto ao tipo de instrumento adotado quando da realização de endodontia em sessão única pelos especialistas são expressos na tabela a seguir:

38 Tabela 6. Instrumentos adotados pelos especialistas na realização de endodontia em sessão única. Montes Claros, Minas Gerais, Instrumentos N % Brocas Gattes-gliden Limas manuais Tipo Kerr Tipo Flexofile 4 10 Não responderam Limas rotatórias Protaper Reciproc M two 2 5 Wave one 4 10 Easy endo 8 20 Não responderam 4 19 A porcentagem é superior a 100% pois as alternativas eram de múltiplas escolhas. De acordo com os resultados da tabela acima, a maior parte dos profissionais ainda utilizam limas manuais (55%) do tipo kerr para o tratamento endodôntico em sessão única. Dos entrevistados, 70% dizem utilizar as brocas gattes-gliden para realizar seus preparos radiculares. Quanto ao uso das limas rotatórias (45%), a Protaper foi a mais utilizada. A tabela abaixo expressa o tipo de técnica que os endodontistas utilizam em seu cotidiano:

39 Tabela 7. Técnicas adotadas pelos especialistas na realização de endodontia em sessão única.montes Claros, Minas Gerais, Técnicas N % Crow down Escalonada 6 15 Seriado 6 15 Outros: Movimentos oscilatórios 2 5 Modificada 2 5 A porcentagem é superior a 100% pois as alternativas eram de múltiplas escolhas Quanto se refere às técnicas, a Crow down representou 90% das mais utilizadas pelos endodontistas. O tempo em que os endodontistas gastam em média para realização do tratamento endodôntico em sessão única nos casos de polpa viva e necrosada, esta expressa na tabela abaixo:

40 Tabela 8. Tempo de consulta para a realização do tratamento endodôntico em sessão única nos casos de polpa viva e polpa necrosada. Montes Claros, Minas Gerais, Variáveis Incisivos Pré-molares Molares Polpa viva n % n % N % Até 30 min Até 60 min Até 90 min de 90 min Não responderam Polpa necrosada Até 30 min Até 60 min Até 90 min de 90 min Não responderam Nos tratamentos endodônticos em sessão única em casos de polpa viva, nos incisivos, o tempo médio gasto pelos especialistas é de até 30 minutos (50%). Para o grupo dos pré-molares, o tempo médio é de até 60 minutos (65%). E nos molares, mais que 90 minutos (40%). Para os tratamentos endodônticos em sessão única de dentes com polpa necrosada, nos incisivos, tanto para 30 minutos ou 60 minutos a porcentagem foi de 40% para cada. Para os pré-molares, o tempo ficou no intervalo de até 60 minutos (55%). Nos molares, o tempo médio para as consultas em sessão única ficou no intervalo de até 90 minutos (45%). Entre os profissionais entrevistados; 4 não realizam sessão única.

41 A tabela 9 demonstra os tipos de instrumentos rotatórios utilizados para o tratamento endodônticos em sessão única. Tabela 9. Instrumento rotatório mais utilizado em sessão única. Montes Claros, Minas Gerais, Tipo N % Reciproc 6 15 Mtwo 2 5 Wave One 4 10 Protaper Outras Easy 6 15 Não responderam 2 5 Dentre os tipos de limas rotatórias usadas pelos profissionais a que prevaleceu foi o instrumento rotatório tipo Protaper, com índice de 50% das preferências dos especialistas. Na questão abordada quanto ao uso dos localizadores apicais para a diminuição das tomadas radiográficas, 70% dos entrevistados o utilizam. Para a realidade da execução efetiva em única sessão o tratamento endodôntico, oito dos profissionais que realizam em sua clínica diária é de 60% dos seus casos. Entretanto, dois profissionais não os realizam de forma alguma.

42 5 DISCUSSÃO Já é antiga a discussão sobre a realização da Endodontia em sessão única ou em múltiplas sessões, com ambas as correntes apresentando os mais diversos argumentos. Tem-se até utilizado as cirurgias médicas como exemplo favorável à Endodontia em sessão única, pelo fato de elas não serem feitas em sessões múltiplas. Segundo BARROS et al. (2003) o sucesso do tratamento endodôntico depende de uma série de eventos do tratamento, inclusive do número de sessões. O propósito deste estudo foi avaliar os critérios para determinação do tratamento endodôntico em única e múltipla sessão, após entrevistas com parte dos endodontistas clínicos, em Goiânia. Foram entrevistados 87 endodontistas e destas constatou - se que 96,5% admitem a realização e 3,45% entrevistados não realiza tratamento endodôntico completo em única sessão. Porém 56,87% entrevistados somente realizam efetivamente entre 5% a 40% dos casos tratados. Somente 1 entrevistado relatou usar 99% dos casos em uma única sessão, e nenhum relatou realizá-los na totalidade das terapias instituídas. Conclui-se então, que a maioria dos profissionais entrevistados indica tratamento endodôntico em sessão única em algumas situações, no entanto o número de tratamentos efetivamente realizado fica abaixo de 50%. Silveira (1983) questionou 215 endodontistas dos estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo com três questões básicas: a validade da realização do tratamento endodôntico em sessão única, em situações específicas; a dor pós- operatória e a realização, ou não, em diversas situações do tratamento endodôntico na mesma sessão pelos endodontistas consultados. Há maior aceitação em realizar o tratamento em sessão única nos

43 casos de vitalidade pulpar, em contraste com os casos de necrose pulpar, com menor aceitação; 66,51% dos entrevistados admitem sucesso do tratamento endodôntico em única sessão e, nos casos de cirurgia periapical, 60,93% realizam o tratamento em única sessão. (9,3%) não completam o tratamento em sessão única, e 90,69% completaram em alguma situação. Netto (2010) realizou um estudo onde avaliou a aderência dos endodontistas do município de Florianópolis/SC tratamento endodôntico em sessão única tanto em dentes portadores de polpa viva quanto naqueles portadores de polpa necrosada, caracterizando e discutindo o perfil desses endodontistas em relação a essa modalidade de tratamento. Chegou-se a conclusão que a maioria dos endodontistas de Florianópolis/SC realiza endodontia em sessão única apenas nos casos de polpa viva, o que vem corroborando com o presente estudo onde também a maioria realiza sessão única apenas nos casos de polpa viva em 70% dos casos. Ainda no estudo de Netto (2010) para os casos de polpa necrosada com lesão periapical, a maioria dos profissionais realiza a endodontia em duas, três ou mais sessões na mesma proporção; o que indica que apenas uma pequena parte deles (11,6%) opta pela sessão única para tais casos, o que concorda com os resultados encontrados na atual pesquisa onde 15% dos entrevistados realizam a endodontia em uma única sessão e restante dos profissionais ficam divididos em duas e três sessões. Quando questionados os endodontistas em relação se eles vêem problemas ou dificuldades em obturar os canais radiculares necrosado com e sem lesão periapical em sessão única encontramos os seguintes resultados: no caso de canais sem lesão os profissionais ficaram divididos em 50%; já nos casos de canais com lesão 85% vêem problema em obturar em uma sessão. Ao abordarmos dentes com polpa necrosada, a desinfecção é o principal problema ser discutido. Calhoun e Landers (1982) em levantamento com 1287 especialistas em endodontia e ou professores de Faculdade de Odontologia

44 constataram que apenas 12,9% dos profissionais acreditam em sucesso no tratamento endodôntico em sessão única em dentes com polpa necrosada. Diogo Filho (2001) mostrou que 89% das Faculdades de Odontologia brasileiras não indicam tratamento endodôntico em sessão única para dentes com polpa necrosada. Bombana (2000) critica a conduta de realizar tratamento endodôntico em sessão única, em casos de polpa morta e até mesmo para alguns casos de polpa viva, porque, para ele, o respeito ao fator biológico do paciente é necessário, e, para isto,deve-se colocar medicação intracanal, na maioria dos casos, para favorecer a reparação. Também concorda com Souza (2003); Monhammadi, Farhad e Tabrizizadeh (2006) e Siqueira Junior et al (1998) que afirma que em canais infectados com lesão periapical deve sempre receber uma medicação intra-canal, obturando-o na próxima consulta. Discordam com estes autores Berger (2003) que em seu trabalho obteve praticamente os mesmos resultados quando os dentes foram obturados em sessão única ou múltipla, tanto nos dentes sem lesão periapical, como naqueles em que a lesão estava presente. Uma das razões encontradas pelos endodontistas para não se obturar em sessão única em dentes necrosados com ou sem lesão periapical no presente estudo foi a medicação intracanal com 65% seguido de flare up com 40%. Segundo Spanberg (2002), existe muito marketing e que a desinfecção dos canais radiculares não pode ser alcançada em apenas uma única sessão. Batista e Berger (2002) também afirmam que os germes anaeróbicos, localizados no terço apical do canal, invadem a região do periápice e,