Dosimetria em laserterapia no processo de reparo tecidual

Transcrição

1 1 Dosimetria em laserterapia no processo de reparo tecidual Carlos Eduardo de Miranda Dib 1 dib.fisio@hotmail.com Luis Ferreira Monteiro Neto 2 Pós-Graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Resumo Esta pesquisa revisou estudos experimentais de irradiação do laser na cicatrização de feridas em ratos publicados em jornais e revistas de referência, além de livros consagrados na literatura sobre o assunto, para avaliar os efeitos estimulantes deste recurso. O uso de modelos animais têm desempenhado um papel fundamental na promoção da compreensão dos mecanismos subjacentes envolvidos na cicatrização de feridas, e em testar novas estratégias terapêuticas. Como critério de inclusão foram utilizados trabalhos de pesquisa originais sobre os efeitos do laser ou terapia de luz monocromática na cicatrização de feridas em camundongos e ratos, os trabalhos foram obtidos a partir de fontes de bibliotecas, bases de dados PubMed e Medline. Uma variedade de modelos de feridas foram investigadas, incluindo lesão aguda, falha na cicatrização e os modelos de ferida crônica. Considerável variação foi observada no projeto de pesquisa, metodologia e parâmetros de irradiação empregadas, o que limita a comparação dos resultados da pesquisa entre os estudos. Descrição inadequada da metodologia experimental, erros nos cálculos dos parâmetros de irradiação também foram encontrados. Os estudos sugerem que o uso de comprimento de onda vermelho ou infravermelho em uma série de parâmetros de dosagem resulta em benefícios significativos sobre o processo de cicatrização. Palavras-chave: Fisioterapia; Laserterapia; Reparação tecidual 1. Introdução Uma ferida representa anatômicamente ou funcionalmente uma perda da solução de continuidade do tecido que é seguido por dano ou morte celular. A Cicatrização de feridas ocorre devido a um mecanismo competitivo entre a síntese e lise de colagéno. Qualquer elemento que aumenta a lise ou reduz a síntese de colagéno pode resultar em mudanças no processo de cicatrização (BURGESS et al, 1990). Os fatores que afetam a reaparação podem ser divididos em sistêmicos ou fatores locais que influenciam a resposta inflamatória. Deficiências nutricionais tem um grande efeito sobre a cicatrização de feridas e regeneração de tecidos, mudança na resposta inflamatória e da função imunológica interfere em qualquer etapa do processo de reparo. Tem sido demonstrado que o retardo da cura pode ocorrer em indivíduos com deficiência de qualquer nutriente essencial, embora, essa situação é revertida à normalidade pelo introdução de uma dieta com níveis adequados de nutrientes. A busca incessante de métodos para minimizar dor, para minimizar ou acelerar a resposta inflamatória e para estimular a função e proliferação celular, sem prejudicar os tecidos levou à utilização 1 Pós Graduando em Ortopedia e Traumatologia 2 Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia e Mestre em Engenharia Biomédica

2 2 de terapias com laser. A terapia com laser é largamente utilizada nas áreas das ciências biomédicas para promover a regeneração de tecidos e tem demonstrado possuir vantagens, tais como o controlo da dor, estimulação do processo de reparação, modulação do processo inflamatporio, aumento da produção de colágeno, proliferação de fibroblastos e crescimento de micro- vascularização local (PINHEIRO; FRAME, 1992, OLIVEIRA et al., 2008; TÚNER; HODES, 2010). 2. Referencial teórico 2.1 Definição do laser A palavra laser, segundo GENOVESE (2000), nada mais é que uma abreviatura de Light by the Slimulated Emission of Radition (Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação), uma forma de energia que se transforma em energia luminosa, visível ou não, dependendo da matéria que produz esse tipo de radiação. Os laseres são classificados de acordo com a potência de emissão: laser de alta intensidade, laser de média intensidade. Os laseres não cirúrgicos são lasers utilizados em terapia de baixa potência. Esses lasers estão situados na porção visível do espectro das radiações eletromagnéticas, bem como no infravermelho. Os comprimentos de onda utilizados estão entre 600 e 1000 nm, os quais são relativamente menos absorvidos e, conseqüentemente, apresentam uma boa transmissão na pele e nas mucosas. Os principais lasers de baixa intensidade são o HeNe-Hélio Neônio, o meio excitado é uma mistura de gases Hélio (90%) e Néon (10%). O comprimento de onda está na faixa do visível com 632,8 nm e de coloração vermelha, o Diodo (arseniato de gálio asga e arseniato de gálio e alumínio asga al), em que o meio excitado é um chip semi condutor que funciona como um diodo elétrico, sendo sua forma de excitação por corrente elétrica. Os mais comuns são arseniato de gálio e alumínio, com comprimento de onda desde o vermelho até o infravermelho próximo, variando entre 620 a 830 nm, e o arseniato de gálio, também no infravermelho próximo e variando de 830 a 920 nm. 2.2 Histórico do laser Segundo BRUGNERA; PINHEIRO (1998), o primeiro laser foi desenvolvido por Theodore Maimam, em Embora tenha sido Eistein (1916) que propiciou o desenvolvimento teórico do laser, com a publicação do seu tratado Zur Quantum Theorie der Stralung, foram Sihawlow e Jownes os autores dos princípios pelos quais todos os lasers operam. Em 1960, Maimam conseguiu pela primeira vez a emissão estimulada de radiação, a qual estava localizada na faixa visível do espectro visual pela da excitação de uma roda de rubi com pulsos luminosos intensos, o que resultou na geração do primeiro raio laser. Em 1961, o laser HeNe é desenvolvido por Javan e colaboradores, e Johnson, o nd yag. Em 1954, Patee e associados desenvolveram o laser de Dióxido de Carbono, que emitia radiação infravermelha do espectro visual, e o laser Argônio com seu duplo espectro de emissão. Stem e Soganns desenvolveram os primeiros estudos, envolvendo o uso do laser em odontologia, trabalhando em esmalte e dentina com um laser rubi, eles encontraram uma redução na permeabilidade dentinária e desmineralização ácida do esmalte. Em 1971, Adrian e colaboradores comentaram que o calor gerado por esse tipo de laser danificaria a polpa dental. Em 1968, os trabalhos pioneiros de Goldman e colaboradores foram os primeiros na

3 3 área da cirurgia buço-maxilo-facial. Mester e colaboradores apud ANDREAS et al. (2000), em 1970 foram os primeiros a realizarem uma irradiação a laser como modalidade fototerapêutica no qual induzia ou acelerava uma lesão cicatricial. No Brasil, os primeiros trabalhos sobre laser aparecem por volta da segunda metade da década de 80, realizados por Duarte, Brugnera, Aun, Watanabe e colaboradores, além de outros pesquisadores de São Paulo. Posteriormente, trabalhos foram publicados por Silveira e colaboradores em Belo Horizonte, Genovese em São Paulo, e Pinheiro e colaboradores, inicialmente na Inglaterra e posteriormente em Recife Efeitos primários e secundários do laser Segundo GENOVESE (2000), a energia irradiada nos tecidos logo se transforma em outro tipo de energia ou efeito biológico, chamados efeitos primários. Segundo estudo realizado por NEIBURGER (1996), a radiação a laser apresenta efeito bioestimulatório em tecidos vivos, com ou sem substâncias que auxiliem na aceleração de cicatrização de feridas. Esta radiação foi mostrada para estimulação de rápida epitelização, aumento de fibroblastos ou colágeno, proliferação produção em animais e cultura de tecidos humanos. Esses efeitos não ocorrem em todos os casos irradiados, mas é extremamente dependente da densidade de potência e o tipo de laser utilizado, ou seja, o comprimento de onda Efeito bioquímico Controla a produção das substâncias liberadas em situações de inflamação e dor, tais como prostaglandinas, histamina, serotonina, bradicinina, leucotrienos. Age modificando as reações enzimáticas normais, tanto inibindo como excitando tais reações. Foi demonstrado que a radiação a laser exerce estímulo na produção de ATP no interior da célula, originando e provocando aceleração da mitose, fato que se produz, quando há um aumento desta enzima das mitocôndrias. Um outro efeito bioquímico importante é a ação fibrinolítica, isto é, a formação de colágeno e precursores com ação de reparação e cicatrização tecidual Efeito bioelétrico, fotofísico ou fotoelétrico Esse efeito da radiação laser auxilia a normalização do potencial de membrana celular, auxilia como reequilibrante das diferenças de potencial devido a diferentes concentrações de íons positivos ou negativos dentro e fora da célula Efeito bioenergético As radiações lasers propiciam às células, tecidos e organismos em conjunto, uma energia válida e que estimula, em todos os níveis, o trofismo, normalizando as deficiências e equilibrando as desigualdades. Os efeitos diretos, provocados pela mesma absorção e desenvolvidos no próprio tecido e tecidos vizinhos, provocam dois grandes efeitos secundários: estímulo à microcirculação e estímulo ao trofismo celular.

4 Estímulo à microcirculação O sistema circulatório, as artérias se dividem e diminuem progressivamente de calibre até que, posteriormente, as arteríolas, abrem-se à rede capilar, com cobertura e fechamento comandados pela atuação de um músculo chamado esfíncter pré-capilar. Parece que a radiação a laser tem ação indireta sobre o esfíncter pré-capilar, através de mediadores químicos, paralizando-o e produzindo sua abertura constante, um estímulo à microcirculação Estímulo ao trofismo celular Com o aumento da produção de ATP, causado pela irradiação à laser de baixa intensidade, a velocidade de mitose é aumentada. Logo chega-se a conclusão que o laser de baixa intensidade auxilia na aceleração do reparo tecidual, isto é, devido ao estímulo na capacidade de cicatrização do tecido conjuntivo, assim, como a neoformação de vasos, a partir dos já existentes. Ambos fatores contribuem para reparar perdas de substâncias. 2.3 Interação laser-tecido Segundo ANDREAS et al. (2000), o poder de penetração da luz laser He-Ne é de até 0,5nm em pele de humanos. Quanto maior o comprimento de onda emitido pelo infra-vermelho a profundidade de penetração tem sido maior, alcançando vários milímetros, isto pode ser explicado por um tipo de janela óptica visível e invisível no espectro eletromagnético. Quanto maior o comprimento de onda menor a penetração na derme e epiderme, penetrando no entanto em tecidos mais profundos. Para GENOVESE (2000), a luz laser produzirá algum efeito sobre o tecido, só e somente, se houver uma absorção da mesma, isto é, é necessário que haja uma total interação da irradiação com as estruturas moleculares e celulares do corpo humano. A absorção da luz laser pelos tecidos pode resultar em três efeitos: fotoquímico, fototérmico, fotomecânico. Dentro dos fotoquímicos, pode-se citar a bioestimulação, que é o efeito da luz sobre os processos moleculares. Os bioquímicos que ocorrem normalmente em nível tecidual, um exemplo é a ação na cicatrização e no reparo de feridas. Um outro fator importante é a composição dos tecidos, a qual determina o grau de difusão de toda radiação incidente. Como outro fator, tem-se a presença de substâncias pigmentadas em maior ou menor proporção; também é um fator determinante de maior ou menos transmissão de onda luminosa a absorção da luz pela água nos tecidos. É interessante saber que a absorção de luz pela água nos tecidos produz, se próximo ao infravermelho, com comprimento de ondas maiores que 1200 nm e no ultravioleta, com comprimento de ondas menores que 200 nm. Quando a irradiação situa-se entre os comprimentos de onda de 350 e 1200 nm, a melanina é o principal pigmento que absorve tais radiações. Nos indivíduos de pele mais escura, produzir-se-á maior presença de melanina (BRUGNERA; PINHEIRO, 1998). Outro pigmento é a hemoglobina, em algumas patologias, como angiomas, obtém-se resultados positivos no tratamento com laser de alta intensidade (argônio 534 nm), devido à alta concentração da hemoglobina, a qual aumenta os coeficientes de absorção desse determinado comprimento de onda.

5 5 Na realidade, a previsão da distribuição da luz, quando um tecido é irradiado com um laser terapêutico, é difícil, sobretudo pela complexidade de estruturas, a geometria do tecido e a variedade de propriedades ópticas Classificação dos lasers GENOVESE (2000), assevera que os lasers são classificados de acordo com sua potência de emissão Laser de alta intensidade Como o nome já diz, alta intensidade são lasers que emitem radiações à alta potência, utilizados na área da medicina para viabilizar cirurgias, e na área de odontologia, para remover tecido cariado. São conhecidos também por outros nomes: laser cirúrgico, laser quente, laser duro, hard laser. Como exemplo desses lasers pode-se citar: a) o laser de Argônio, em que o meio excitado é o gás argônio ionizado; o comprimento de onda varia entre 488 nm (azul) e 514 nm (verde), e o meio condutor é a fibra óptica de quartzo; e b) o laser Rubi, o mais antigo de todos, em que o meio excitado é cristal de rubi ionizado, seu comprimento de onda varia na faixa do vermelho (694 nm). Foi o primeiro laser a ser utilizado em cirurgia, para remoção de um tumor de retina Laser de média intensidade Também chamados de mid laser, são radiações emitidas com potências médias, sem algum poder destrutivo. Os mais conhecidos são os lasers de HeNe e ASGA, usados, atualmente, na área de fisioterapia Laser de baixa intensidade São lasers que emitem radiação a baixas potências, sem potencial destrutivo. Pode-se citar como exemplos, os lasers HeNe, primeiro laser gasoso e emitido na forma contínua, o meio excitado é uma mistura de gás hélio 90%, com néon 10%, seu comprimento de onda está na faixa de 632,8 nm do visível de cor vermelha; e de Diodo (ASGA e ASGAAL) já definido anteriormente no decorrer desse trabalho (PIRES-OLIVEIRA et al., 2008). Segundo PARIZOTO; ALMEIDA; MASSINI (2001), como toda terapia, para que possa ser bem empregada e para se chegar ao resultado desejado no tratamento, é extremamente necessário o conhecimento da técnica, assim como a patologia e o paciente, dados esses adquiridos por meio de uma boa amnanese e um minucioso exame clínico Uma das variáveis mais importantes para o processo de laserterapia é a dosimetria ou fluência, que nada mais é do que a quantidade de energia em Joules aplicada sobre uma determinada área expressa em centímetros quadrados (cm 2 ) (PIRES-OLIVEIRA et al., 2008). Atualmente, tem sido usado para o cálculo da fluência a área de secção transversal do feixe de luz laser, visando a adquirir protocolos estáveis. Logo, quando anteriormente utilizava-se área de 1cm 2, nos dias de hoje, utilizam-se áreas muito menores, pois a área do feixe de luz

6 6 laser é aproximadamente cerca de vinte vezes menor do que 1 cm 2, o que implicará a correção das tabelas de fluência por meio de um fator multiplicador próximo de 15. Assim, as dosimetrias recomendadas de 1 a 20 J/cm 2 calculadas com ajuda da nova metodologia, serão corrigidas para 15 a 300 J/cm 2 (TÚNER; HODE, 2010). Apesar desses dados servirem como base terapêutica, caberá ao profissional estabelecer a dosimetria ideal para cada paciente, devido a cada tipo de lesão, sua profundidade, seu tempo de duração, o tipo de tecido, a idade do paciente e inclusive as condições sistêmicas. 2.4 Pele Segundo RUBIN; FARBER (2002), a pele é uma barreira protetora do corpo humano contra agressões do meio ambiente e microorganismo. Constitui, juntamente com seus derivados o sistema tegumentar, constituído por duas camadas principais a epiderme, por epitélio parimentoso estratificado, em contato com o meio externo; e a derme constituída por tecido conjuntivo. A pele é também vital na regulagem da temperatura e na proteção contra a irradiação da luz ultravioleta e é um componente importante do sistema imunológico. Suas funções estão a cargo de células especializadas, de organização estrutural especial e de organelas diferenciadas, típicas de muitas células cutâneas Epiderme JUNQUEIRA; CARNEIRO (2013), descrevem a epiderme humana como uma camada multi estratificada de células que sintetizam ceratina. As células epiteliais são justapostas, apresentando escassez de material extracelular. Com exceção de uma camada muito delgada de glicoproteínas denominada glicocálice, não há substância intersticial entre elas. Essas glicoproteínas são encarregadas dos processos celulares de pinocitose, de adesão entre as células, em fenômenos imunológicos e em outros processos vitais. RUBIN; FARBER (2002), descrevem as células que constituem as células do tecido epitelial, tais como: ceratinócitos e melanócitos. Os melanócitos constituem 13% das células da epiderme e proporcionam a coloração da pele, assim, como proteção contra raios ultravioleta Derme Segundo JUNQUEIRA; CARNEIRO (2013), a derme é constituída por tecido conjuntivo que é caracterizado morfologicamente por apresentar diversos tipos de células separadas por abundante material intercelular, sintetizado por elas. Esse material intercelular é representado parte pelas fibras do conjuntivo, e por outra parte não estruturada, pela substância fundamental amorfa. Segundo MONTENEGRO; FRANCO (2004), as células do tecido conjuntivo estão distribuídas no meio da matriz em que elas próprias secretam. Essa matriz é formada por fibras (colágenas e elásticas) e microfibrilas imersas em um material amorfo, um gel hidratado e poroso proteoglicanos, além de proteínas estruturais laminina, fibronectina; moléculas que agem como conectores celulares transmembranárias. A matriz se fixa logo abaixo dos revestimentos epiteliais e mesoteliais, para formar uma estrutura característica e especializada a membrana basal.

7 7 De acordo RUBIN; FARBER (2002), a matriz extracelular, além de proporcionar suporte aos tecidos, também troca informações com as células. Desempenha papel importante no processo de cicatrização por meio de suas propriedades quimiotáticas, opsônicas e de coesão. Para JUNQUEIRA; CARNEIRO (2013), a propriedade quimiotática refere-se à capacidade da matriz extracelular em liberar substâncias que atraem por quimiotaxia leucócitos e outras células necessárias à cicatrização da lesão. Segundo MONTENEGRO; FRANCO (2004), a matriz desempenha outro papel importante, de facilitar a fagocitose por macrófagos, processo chamado de opsonização. O trabalho desempenhado entre as células do conjuntivo vai determinar o aparecimento de outros tipos celulares, cada qual com sua função e características morfológicas funcionais específicas Fibroblasto Célula mais comum do tecido conjuntivo, responsável pela formação de fibras colágenas e do material intercelular amorfo. São células ativas com prolongamentos citoplasmáticos irregulares, núcleo grande e dano, com cromatina fina e nucléolo granular, com aparelho de Golgi bem desenvolvido. Na cicatrização de feridas, aparece uma célula chamada miofibroblasto, com características semelhantes à do fibroblasto e a célula muscular lisa. essas células têm a morfologia de fibroblasto, mas contém em seu interior grande quantidade de microfilamentos de actina e miosina. O miofibroblastos auxiliam no fechamento dos ferimentos, induzindo a contração da cicatriz Macrófagos Originam-se dos monócitos sangüíneos que atravessam a parede das vênulas e capilares, penetrando no tecido conjuntivo, adquirindo, assim, seu aspecto morfológico do macrófago. É uma célula de múltiplas funções, com capacidade fagocitária e secretora de substâncias nos processos imunitários Mastócitos Funcionam como produtores de mediadores químicos de ação local; como exemplo de mediadores produzidos, pode-se citar a histamina, liberada nos processos inflamatórios e a heparina liberada no sangue, capaz de impedir a coagulação sangüínea Plasmócitos Sintetizam e secretam anticorpos, originam-se do linfócito B ativo Célula adiposa Especializada no armazenamento de gorduras neutras Leucócitos

8 8 São unidades móveis do sistema de defesa do corpo humano, formados, em parte, na medula óssea; após serem formados, são transportados para certas regiões do corpo que necessitem de sua ação (GUYTON; HALL, 2002, p. 369). 2.5 Processo de cicatrização Segundo RUBIN; FARBER (2002), para que esse processo ocorra são necessárias três fases: contração, reparação e regeneração. Há a necessidade da área lesada sofrer um processo de inflamação, para que assim as células fagocitárias limpem a região. De acordo com MONTENEGRO; FRANCO (2004), após ocorrer lesão à epiderme e derme, logo há uma primeira resposta, uma imediata vasoconstrição arterial, que logo é seguida por dilatação ativa e intensa das arteríolas, capilares e veias locais. Os mediadores químicos logo são liberados ou produzidos devido à agressão. Para RUBIN; FARBER (2002), os mediadores específicos produzidos no local da agressão regulam a resposta da vascusculatura à lesão. Entre os mediadores encontram-se moléculas vasoativas que atuam diretamente sobre a vasculatura para aumentar a permeabilidade vascular. Além desse processo, são gerados fatores quimiotáticos que recrutam leucócitos do compartimento vascular para o tecido lesado. MONTENEGRO; FRANCO (2004), afirmam que após a fase de hemorragia nos tecidos, forma-se o coágulo de fibrina que preenche a solução de continuidade criada pela lesão. O coágulo de fibrina se dá pela saída de fibrinogênio dos vasos, em contato com interstício, que se polimeriza constituindo a fibrina. JUNQUEIRA; CARNEIRO (2013), asseveram que a reação de inflamação está iniciada, ou seja, após a formação do coágulo ocorre uma elevação do fluxo sangüíneo e aumento da permeabilidade dos capilares com saída de macromoléculas como resposta em parte, da liberação de histamina pelos mastócitos. Forma-se, assim, um edema e observa-se um aumento de temperatura na área afetada, devido ao fluxo de sangue. MONTENEGRO; FRANCO (2004), dizem que passados sete dias, o processo de inflamação segue outro caminho, assumindo características diferentes. Em vez de um exsudato rico em líquido, fibrina e neutrófilo, haverá aumento de linfócitos, macrófagos, proliferação de vasos e fibroblastos, com deposição de colágeno, dando origem ao tecido de granulação. A matriz extracelular vai se densificando, adquirindo cada vez mais fibras colágenas, o que se denomina fase fibroplasia e, conseqüentemente, a fase de deposição das fibras colágenas, fase de remodelação e, por fim, a cicatriz fibrosa. De acordo com RUBIN; FARBER (2002), após a fase inflamatória, a contração, reparação e regeneração completam o processo de cicatrização. A contração é a redução mecânica na dimensão do ferimento, como resultado da ação de miofibroblastos. Estes surgem na área lesada dois a três dias da lesão e migram para o ferimento e a sua contração ativa reduz a dimensão do defeito em até 70%. A reparação é a substituição do tecido perdido pelo tecido de granulação que, eventualmente, amadurecerá em tecido cicatricial. A proliferação de fibroblastos e capilares é a característica inicial mais proeminente da cicatrização pelo tecido de granulação. Além dos fibroblastos, os neutrófilos, macrófagos e células epiteliais são todos capazes de produzir colagenase e todos participam da degradação do colágeno durante a cicatrização. A regeneração é a substituição de tecido e células perdidas por novos tecidos e células.

9 9 3. Metodologia A metodologia utilizada para elaboração deste trabalho foi a pesquisa de artigos originais sobre os efeitos do laser ou terapia de luz monocromática na cicatrização de feridas em camundongos e ratos, os trabalhos foram obtidos a partir de fontes de bibliotecas, bases de dados PubMed e Medline no periodo de 1993 a Visando descrever quais dosimetrias apresentam melhores resultados na reparação tecidual. 4. Resultados e discussão A literatura consultada demonstra que em muitos estudos, tanto in vitro quanto in vivo apresenta resultados conflitantes. Embora exista uma aceitação positiva para o uso do laser de baixa potência na fisioterapia, existe ainda falta de evidências científicas para alguns resultados observados e as diretrizes existentes para a sua utilização ainda são insuficientes por conta da grande variabilidade nos resultados apresentados, devido a diferenças nas variáveis de tratamento (WALKER, 2000; OLIVEIRA et al., 2008). Os achados da literatura demonstram uma menor intensidade na resposta inflamatória foi observada nos grupos controle quando comparada com os grupos experimentais. Esses achados mostram que o uso do laser de baixa potência acelera o processo inflamatório, melhorando a resposta na reparação (HALCIN; KARU; PYATIBRAT; KALENDO, 1995; AL-WATBAN; ZANG, 2000; OLIVEIRA et al., 2008; TÚNER; HODES, 2010). TUNER; HODE (1998) realizaram uma revisão sobre os efeitos benéficos e negativos da terapia laser de baixa potência. Eles observaram que os resultados mostraram a eficácia do laser, sendo que 35 apresentaram respostas negativas. As razões identificadas para o fracasso terapêutico foram a utilização de comprimento de ondas incorretos, densidade de potência, DE, área irradiada e o tempo da irradiação que influenciam no resultado final. SCHLAGER et al (2000) utilizando dois comprimentos de ondas diferentes no espectro vermelho em lesões térmicas em ratos, não encontraram diferenças significativas em relação ao grupo controle. Resultados tão diferentes a respeito do processo de cicatrização pode ser devido à grande variedade na seleção do animal utilizado no experimento, o tipo e tamanho da lesão, diferença nos comprimentos de onda e fluências, além das condições de tratamento (RIGAU, 1996). Os lasers com comprimento de onda na região do visível estão entre os mais utilizados para a bioestimulação de feridas, mas, com o aparecimento dos lasers de diodo, a emissão no infravermelho próximo também tem sido utilizado (ALMEIDA LOPES; BRUGNERA, 1998; Torricelli et al., 2001; OLIVEIRA et al., 2008). AL-WATBAN; BERNARD; XINGYANG (2001), realizaram um estudo para verificar a aceleração do processo de cicatrização de feridas em ratos, com diferentes comprimentos de onda e os resultados sugeriram que o comprimento de onda de 632nm, foi o mais efetivo que os outros, isso é devido ao seu poder de absorção superficial, porque a maior parte da literaturarelata que os comprimentos de onda mais elevados possuem uma penetração mais profunda para os tecidos. Também foram utilizadas doses diferentes devido a resultados conflitantes também reportados na literatura. Apesar do grande número de relatórios que mostram os efeitos positivo da terapia de laser sobre a cicatrização de feridas, existem aqueles que mostram a inibição ou nenhum efeito sobre a cura (HOUGHTON;BROWN,

10 ). É extremamente importante que os protocolos corretos são desenvolvido para terapia a laser e que incluem o uso de comprimento de onda apropriado, a dose, a densidade de potência,tempo de irradiação, bem como a frequência e número desessões como esses parâmetros podem ter uma influência sobre resultado do tratamento e evitar controvérsias e empírismo nas conclusões. Apesar do fato de a maior parte do anterior estudos sugeriram um intervalo de 48 h, alguns protocolos utilizam o laser imediatamente após a cirurgia e em intervalos 24 h durante 7 dias. De forma a comparar as diferentes fontes de luz, o uso de ao mesmo tempo é muito importante. As dosemetris mais utilizadas compreendem uma janela que vai de 1 J/cm2 até 120 j/cm2, sendo que doses mais baixas parecem apresentar melhor resultador que doses elevadas (LIRANI-GALVÃO; JORGETTI; SILVA, 2006; OLIVEIRA et al., 2008; TÚNER; HODES, 2010). Estudos anteriores realizados por MENDEZ et al. (2004 ) que encontraram melhores resultados com a doses superiores até 50J/cm2 associados a comprimento de ondas mais elevados. Portanto, o melhor parâmetro óptico deve levar em conta a associação de vários fatores como comprimento de onda, a dose, a variedade na escolha do animal, tipo de ferida, método de avaliação e tratamento de condições (rigau, 1996). Mesmo utilizando o laserterapia varios estudos demonstram reparo imcopleto ao final dos experimentos. Estudos demonstram que os grupos tratados com a terapia com laser apresenta melhores resultados quando em comparação com os tratados com luz polarizada (AL-WATBAN; XINGYANG, 2001; RIGAU, 1996; NICOLA et al, 1994 ). No entanto, em relação a este parâmetro, os grupos experimentais não apresentam resultados considerados significativamente melhor que os grupos de controle, exceto o grupo com controle de nutrição tratados 20J/cm2 em relação ao seu controle. Estes resultados vão de encontro ao que MEDEIROS et al. (1991) sugere que os animais em dieta de baixa proteína apresentam deficiência na contração de feridas e inflamação, devido aos baixos níveis de proteína e atribuíam um importante papel no reparo total das feridas abertas devido ao estado nutricional. er ( 11,19 ). De acordo com a maior parte do literatura (PINHEIRO; FRAME, 1992, BELKIN; SCHINDL et al, 2000, OLIVEIRA et al., 2008; TÚNER; HODES, 2010), que mostra que a terapia com laser,quando utilizada em doses adequadas, de comprimento de onda, a potência, densidade e tempo de exposição, influencia positivamente proliferação de fibroblastos e produção de colágeno. Desde de 2004 quando as primeiras revisões da dosimetria foram publicadas por TÚNER; HODES durante o congresso mundial de laser, ajustes foram feitos para adequar a nova metodologia, estes achados foram ratificados em seu novo livro (TÚNER; HODES, 2010). Entretanto encontrese na literatura nacional autores que utilizam ainda uma dosimetria ultrapassada e sem revisão (AGNES, 2013) 5. Conclusão De acordo o estudo bibliográfico os resultados obtidos pelos parâmetros estabelecidos, pôdese concluir que o processo de cicatrização das feridas, tanto nos grupos estimulados como no controle, demonstraram uma tendência a uma cicatrização dentro dos parâmetros de normalidade. Entretanto percebe-se uma melhor orientação ao processo de reparação nos grupos tratados com laser. O efeito bioestimulatório positivo do laser, pode ser evidenciado pela presença de um processo de reparo em estágio mais avançado nos grupos irradiados. O comprimento de onda apresenta uma resposta diferenciada no processo de reparo tecidual e os presentes resultados sugerem um melhor efeito, quando comprimentos de ondas menores dentro do espectro vermelho são utilizados. A dosimetria que apresentou melhor resultado encontra-se entre 10 e 50 j/cm2.

11 11 Referências AGNE, Jones E. Eletrotermofototerapia. 1 Santa Maria: o autor, ALMEIDA LOPES, L.; BRUGNERA, A. Aplicações clínicas do laser não-cirúrgico. In, J. lasers na odontologia moderna. São Paulo: Pancast AL-WATBAN, F. A. H.; BERNARD, L. A.; XINGYANG, Z. Wound healing efficacy of HeNe laser (632.8nm) and pharmacological treatments in normal rats. Lasers in Life Sciences, v. 9, p , AL-WATBAN, F. A. H.; ZANG, X. Y. The acceleration of wound healing is not attributed to laser skin transmission. Laser Therapy, v. 11, n. 1, p. 6-10, ANDREAS, S. et al. Low-intensity laser therapy: a review. Journal of Investigative Medicine. sep v. 48, n. 5, p BELKIN M, SCHARTZ M. New biological phenomena associated with laser radiation. Health Phys 1989;56: BIOPTRON AG. Users Manual Switzerland BRUGNERA, A. J.; PINHEIRO, A L. B. Laser na odontologia moderna. São Paulo: Pancast, BURGESS LP, MORIN GV, RAND M, VOSSOUGHI J, HOLLINGER JO. Wound healing - Relationship of wound closing tension to scar width in rats. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116: HALCIN, H. H.; UITTO, J. Laser in cutaneous and aesthetic surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven, HOUGHTON PE, BROWN JL. Effect of low level laser on healing in wounded fetal mouse limbs. Laser Therapy 1998;11: GENOVESE, W. J. Laser de baixa intensidade: aplicações terapêuticas em odontologia. São Paulo: Lovise, GOMES, D. R.; SERRA, M. C.; PELLON, M. A. Tratamento de queimaduras: um guia prático. Rio de Janeiro: Revinter, GUYTON, A. C.; HALL, I. E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 12ª. São Paulo: Guanabara Koogan, 2013.

12 12 KARU, T.; PYATIBRAT, L.; KALENDO, G. Irradiation with HeNe laser increaser ATP level in cells cultivated in vitro. J. Photochem Photobiol B, v. 3, p , LOW, J.; REED, A. Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3. ed. Barueri: Manole, LIRANI-GALVÃO, A. P., JORGETTI, V., SILVA, O L.Comparative study of how-level laser therapy and low-intensity pulsed ultrasound affect bone in rats.photomedicine and Laser Surgery,v.24,p , 2006 MEDEIROS AC, FREIRE TMGL, PINTO JR, FEL. O açúcar e a solução de nutrição parenteral no tratamento das feridas infectadas. Rev Br Cir 1991;81: MENDEZ TMV, PINHEIRO ALB, PACHECO MT, NASCIMENTO PM, RAMALHO LM. Dose and wavelength of laser light have influence on the repair of cutaneous wounds. J Clin Laser Med Surg 2004;22: MONTENEGRO, M. R.; FRANCO, M. Patologia, processos gerais. 4.ed São Paulo: Atheneu, NEIBURGER, E. J. Does laser therapy enhance wound healing? Journal of the Massachusetts Dental Society, 1996, p. 24. NEMETH, A. J. Lasers and wound healing. Dermatologic Clinics. v. 11, n. 4, p. 788, oct NICOLA JH, NICOLA EM, RIBEIRO MS, PASCHOAL JR. Role of polarization of coherence of laser light on wound healing. Laser tissue interaction. Jacques VSL ed. Proceedings of SPIE 1994;2134: PARIZOTO, N.; ALMEIDA, L.; MASSINI, R. J. Thera laser: manual do usuário. São Carlos: diversas, PINHEIRO ALB, FRAME JW. Laser em Odontologia. Seu uso atual e perspectivas futuras. RGO 1992;40: OLIVEIRA R. F.et al.comparison between the effect of low level laser therapy and low intensity pulsed ultrasonic irradiation in vitro. Photomedicine and Laser Surgery, v.26,p.6-9,2008 RIGAU, J. Acción de la luz láser a baja intensidad en la modulación de la función celular Dissertação (doutorado em Medicina) Universitat Rovira, Virgili. RUBIN, E. ;FARBER, J.L.; Patologia. 3ª edição Editora: Guanabara- Koogan, 2002 SCHINDL A, SCHINDL M, PERNERSTOFER-SCHON H, MOSSBACHER U,SCHINDL L. Low-intensity laser therapy: A Review. J Invest Med 2000;48:

13 13 SCHLAGER, A. et al. Low-power laser light in the healing of burns: a comparison between two different wavelengths (635nm and 690nm) and a placebo group. Lasers Surg. Med., v. 27, p , TORRICELLI, P.et al. Laser bioestimulation of cartilage:in Vitro evalution. Biomedicine & Pharmacotherapy, v 55, n.2, p , TUNER, J. ; HODE, L. It s all in the parameters: a critical analysis of some well-known negative studies on low-level laser therapy. J. Clin. Laser Med. Surg., v. 16, n. 5, p , TUNÉR, J.; HODE, L. The New Laser Therapy Handbook. Prima Books AB, Tallinn, Estônia, WALKER, M. D. et al. Effect of low-intensity laser irradiation (660nm) on a radiationimpared wound-healing model in murine skin. Lasers Surg. Med., v. 26, p , VEÇOSO, M. C. Laser em fisioterapia. São Paulo: Lovise, 1993.