INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA IMIP PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL CURSO DE MESTRADO

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1 INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA IMIP PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL CURSO DE MESTRADO COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS DA DIÁLISE PERITONEAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: SÉRIE DE CASOS CLÉCIA CRISTIANE DA SILVA SALES RECIFE 2009

2 CLÉCIA CRISTIANE DA SILVA SALES COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS DA DIÁLISE PERITONEAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: UMA SÉRIE DE CASOS Linha de pesquisa: Estudos clínicos e epidemiológicos de doenças infecciosas na infância e adolescência. Dissertação apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno Infantil do IMIP como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Saúde Materno-Infantil. Orientador: Jailson de Barros Correia Co-orientadores: José Pacheco M.R. Neto Eliane Mendes Germano Júlia Mello RECIFE 2009

3 Catalogação na fonte Biblioteca do Instituto de Medicina Integral Profº. Fernando Figueira IMIP S163c Sales, Clécia Cristiane da Silva Complicações infecciosas da diálise peritoneal em crianças e adolescentes: uma série de casos / Clécia Cristiane da Silva Sales. -- Recife: C. C. S. Sales, f.: il. Dissertação (mestrado) Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno Infantil Instituto de Medicina Integral Profº. Fernando Figueira, IMIP. Linha de pesquisa: Estudos clínicos e epidemiológicos de doenças infecciosas na infância e adolescência. Orientador: Jailson de Barros Correia Co-orientadores: José Pacheco Martins Ribeiro Neto, Eliane M. Germano e Júlia Mello. 1. Peritonite. 2. Diálise Peritoneal. 3. Infecção. 4. Saúde da Criança. 5. Saúde do Adolescente. I. Correia, Jailson de Barros, orientador. II. Ribeiro Neto, José Pacheco Martins. III. Germano, Eliane M. IV. Mello, Júlia, co-orientadores. Título. NLM W4

4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Francisco Severino Sales, Teresinha da Silva Sales e avó Gercina Lira da Silva pela estrutura, amor e carinho que tem dedicado durante a minha vida, aos meus irmãos e cunhadas pela compreensão e carinho durante as horas estressantes. Ao meu namorado Carlos Lacerda dos Santos, pela paciência, companheirismo amor e estímulo que vem dedicando ao longo desses dois anos de trabalho e durante as horas de incertezas. A Eliane Germano pelo apoio, carinho, exemplo de paciência, e incentivo nas horas de fraqueza. Contribuição fundamental para inicio da minha carreira docente. A José Pacheco M. Ribeiro Neto pelo exemplo de profissional: seguro, competente e justo que fez enriquecer a minha carreira profissional e pessoal compartilhado os seus conhecimentos. Muito obrigado. A Jailson Correia por partilhar seus conhecimentos e pela paciência mesmo diante de todas as atribulações. A todos os pacientes da Unidade renal que transmite com um sorriso toda pureza da vida, mesmo diante do sofrimento.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus onipotente e onipresente que me guiou para chegar ao final de mais uma etapa da minha vida. A minha família, principalmente aos meus pais que com gestos de carinho e amor contribuíram para o meu progresso. Ao IMIP pelas oportunidades oferecidas para o meu crescimento profissional. Aos meus orientadores: Jailson Correia, Eliane Germano e José Pacheco pela paciência e dedicação, mesmo diante de todas as responsabilidades atribuídas. A Lanuze Gomes e Cristina Figueira pelo incentivo e conforto nas horas de cansaço e estresse. A todos os professores do mestrado pelo compartilhamento dos seus conhecimentos. Aos funcionários da unidade renal que de alguma forma contribuíram para a conclusão deste trabalho em especial a Ângela Kátia Melo da Silva pelo apóio dedicado ao serviço durante a minha ausência. A todos que de alguma forma contribuíram para construção deste trabalho.

6 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS IRC TFG IRCT KDOQ TRS NAPRTCS GESF HD IRA IR SUS CAPD USRDS Insuficiência renal crônica Taxa de filtração glomerular Insuficiência renal terminal Kidney Disease Outcomes Quality Tratamento Renal Substitutivo Estudo Colaborativo norte-americano transplante renais pediátricos Glomeruesclerose Segmentar e Focal Hemodiálise Insuficiência renal aguda Insuficiência renal Sistema Único de Saúde Diálise peritoneal ambulatorial contínua US Renal Data System

7 LISTA DE TABELAS Página Tabela Tabela Tabela Tabela 4. 30

8 RESUMO ESTRUTURADO INTRODUÇÃO: A complicação infecciosa na diálise peritoneal é um dos fatores mais preocupantes na população infantil, visto que estas crianças necessitam de um acesso mais prolongado para a espera de um transplante. OBJETIVOS: Descrever características sócio-econômicas, clínicas e complicações infecciosas em pacientes (0 a 18 anos) submetidos à diálise peritoneal (DP) ambulatorial contínua e/ou diálise peritoneal automatizada. MÉTODOS: Estudo tipo corte transversal, retrospectivo, descritivo dos pacientes no programa de DP na Unidade Renal Pediátrica do IMIP, no período de 1996 a Considerou-se peritonite o líquido peritoneal turvo com 100 ou mais células. Dupla digitação e análise dos dados realizadas no programa EpiInfo v.3.3. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. RESULTADOS: A mediana da idade dos 67 pacientes na admissão no programa foi 9 anos, 57% eram do sexo feminino, 87% eram provenientes do interior de Pernambuco, 94% tinham quartos de trocas de diálise em alvenaria, 51% renda familiar de até um salário mínimo e 63% das genitoras até 3 anos de estudos. Verificou-se que 39% iniciaram tratamento por hemodiálise, mas apenas 6% tiveram break-in de 7 dias. Observou-se 150 episódios infecciosos em 57 pacientes com 116 peritonites (média 2,1 peritonites/paciente) com queixas de dor abdominal (96%) e febre (29%). Isolou-se 52 microrganismos no líquido peritoneal: estafilococos coagulase negativa (23,1%), Klebsiella sp (17,3%), igual freqüência de Pseudomonas e S. aureus (13,5%) e 3,8% de fungos. O cateter de Tenckhoff foi trocado e/ou reposicionado em aproximadamente 2/3 dos pacientes. Cerca de 36% dos que apresentaram complicações infecciosas fizeram temporariamente hemodiálise.

9 CONCLUSÕES: A alta prevalência de peritonite no programa pediátrico de DP necessita pesquisas que determinem os fatores de risco possibilitando objetivar medidas preventivas e evitar a migração destas crianças para hemodiálise. Palavras-chave: Peritonite, diálise peritoneal, infecção, saúde da criança e do adolescente.

10 ABSTRACT INTRODUCTION: Cronic renal failure (CRF) is related to a high morbidity and mortality. The incidence of teminal CRF has been icreasing in Brazil and in the rest of the world, and peritoneal dialysis is one the core alternatives for renal replacement therapy. The main complications inherent to peritoneal dialysis are infectious and can be represented by peritonitis, which are associated with high cost due to admissions for antibiotic therapy. OBJECTIVES: Describe the socioeconomic and clinical characteristics and infectious complications in patients aged 0 to 18 years submitted to continuous ambulatory peritoneal dialysis (PD) and/or automated peritoneal dialysis. METHODS: A descriptive, retrospective, cross-sectional study was carried out involving patients in the PD program of the Pediatric Renal Unit at IMIP Hospital (Recife, Brazil) between 1996 and Cloudy peritoneal fluid with 100 or more cells was considered peritonitis. Double entry and data analysis were carried out on the EpiInfo v.3.3 program. The study received approval from the Ethics Committee. RESULTS: Median age of the 67 patients upon admission to the program was nine years; 57% were female; 87% were residents in the interior of the state of Pernambuco; 94% had four dialysis exchanges in an adequate brick masonry room; 51% had a family income less than the minimum wage; and 63% of mothers had less than three years of schooling. A total of 39% began treatment with dialysis, but only 6% had a break-in period (7 days). There were 150 episodes of infection in 57 patients, with 116 cases of peritonitis (mean of 2.1 episodes/patient), with complaints of abdominal pain (96%) and fever (29%). Fifty-two microorganisms were isolated from the peritoneal fluid: coagulase-negative staphylococcus (23.1%), Klebsiella sp (17.3%), an equal frequency of Pseudomonas and S. aureus (13.5%) and fungi (3.8%). The Tenckhoff

11 catheter was changed and/or repositioned in approximately 2/3 of the patients. Approximately one in every three patients with infectious complications temporarily underwent dialysis. CONCLUSIONS: The high prevalence of peritonitis in the pediatric PD program reveals a need for research to determine risk factors in order to establish preventive measures and avoid the need for these children to undergo dialysis. Keywords: Peritonitis, peritoneal dialysis, infection, child health

12 SUMÁRIO DEDICATÓRIA AGRADECIMENTOS LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE TABELAS RESUMO ABSTRACT I II III IV V VI I. INTRODUÇÃO 1 II. JUSTIFICATIVA 9 III. OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos 10 IV. MÉTODOS Local do estudo Desenho do Estudo População do Estudo Amostra Período do estudo Critérios e procedimentos para seleção dos sujeitos Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Procedimentos para seleção dos sujeitos Variáveis de análise 15

13 4.7.1 Variáveis independentes Variáveis dependentes Definições de termos e variáveis Termos Variáveis Procedimentos para coleta de dados Período da coleta de dados 22 V. LIMITAÇÕES METODOLÓGICAS 23 VI. PROCEDIMENTO E ANÁLISE DOS DADOS Processamento dos Dados Análises dos Dados 24 VII. ASPÉCTOS ÉTICOS 25 VIII. RESULTADOS 26 IX. DISCUSSÃO 31 XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39 APÊNDICES 43 ANEXOS 49

14 I INTRODUÇÃO 1.1 Insuficiência renal crônica. A insuficiência renal crônica (IRC) é uma doença de elevada morbidade e mortalidade 1. Em janeiro de 2006 no censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia foi identificada uma prevalência de 38,3 pacientes em diálise por habitantes, havendo um aumento médio do número absoluto de pacientes de aproximadamente 9% nos últimos anos. As taxas de prevalência no Brasil de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) tratada são cerca de 4 vezes menor que a dos EUA e Japão, e metade das taxas da Itália, França e Alemanha². A insuficiência renal crônica é definida como a perda progressiva e irreversível da função renal, levando a um desequilíbrio na homeostasia do organismo em sua fase final, quando o paciente necessita de terapia renal substutiva (hemodiálise, diálise peritoneal e/ou transplante renal)². De acordo com o Kidney Disease Outcomes Quality (KDOQ) doença renal crônica corresponde a uma alteração renal, quer seja uma alteração anatômica isolada, alteração radiológica, bioquímica ou anormalidade urinaria persistente por mais de três meses³. A doença renal crônica é classificada em cinco estágios de acordo com a taxa de filtração glomerular (TFG): Estágio I: quando a taxa de filtração glomerular é 90. Estágio II: caracteriza-se no qual o valor TFG está entre Estágio III: TFG é de

15 Estágio IV: diminuição grave da TFG entre Muito embora os pacientes possam apresentar sinais e sintomas de uremia, o paciente mantém-se clinicamente bem, porém a TFG está alterada com valores entre 30 e 59 ml/min/1.73m².³ Estágio V: paciente apresenta sinais e sintomas marcados de uremia tais como anemia, hipertensão arterial, edema, fraqueza e mal estar. Os sintomas digestivos (náuseas e vômitos) aparecem quando a TFG encontra-se entre 15 a 29 ml/min/1.73m. 4 A doença renal crônica em estágio final é a etapa em que os rins não conseguem controlar a homeostasia, tornando-se esta bastante alterada para ser compatível com a vida, o paciente apresenta-se bastante sintomático e só resta a terapia de substituição renal, visto que sua TFG esta inferior a 15 ml/min/1.73m³ ³. Deve-se estar atento particularmente quanto ao período de transição do estágio IV para o estágio V da doença renal crônica com o objetivo de prevenir complicações no inicio do tratamento dialítico (acesso vascular adequado, boa resposta ao tratamento da anemia e osteodistrofia renal) proporcionando qualidade de vida a estes pacientes². A aceitação da doença e o encaminhamento tardio dos pacientes portadores de IRC continuam sendo os fatores mais complicante para um diagnóstico precoce. As principais causas do encaminhamento tardio são: O fato da doença ser frequentemente assintomática, resistência dos pacientes ao tratamento, tendenciosidade dos clínicos gerais ao não encaminhamento adequado dos pacientes ao especialista, seleção de pacientes com menos comorbidade, estrutura deficiente do sistema de saúde e falta de acesso ao tratamento. Além destes problemas existe o custo elevado para manutenção destes pacientes em tratamento renal substitutivo 4 Conforme os dados analisados pelo Ministério da Saúde, dos 88 mil pacientes que realizaram diálise crônica de 1997 até 2000, a sobrevida foi de 80% ao final de um ano de Tratamento Renal Substitutivo (TRS). Não houve diferença de sobrevida em relação ao sexo e ao

16 tipo de diálise. Entre os diversos fatores de risco para mortalidade, idade, presença de diabetes e número de comorbidades associadas são os mais importantes 5. As causas das doenças renais variam com a idade, área geográfica, fatores genéticos entre outros, conforme inquéritos realizados pela Sociedade Brasileira de Nefrologia em 1996/97 as principais causas da insuficiência renal crônica terminal (IRCT) são hipertensão arterial, glomerulonefrite e diabetes mellitus. A prevalência da hipertensão arterial na população adulta em nosso meio é superior a 25% 6. Na faixa etária pediátrica, a incidência e prevalência da IRC variam de acordo com as características raciais e condições sócio-econômicas dos países, sendo difíceis de serem estabelecidos com rigor devido à escassez de informações oriundas dos centros de diálise e transplante. Em 2003 o Jornal Brasileiro de Nefrologia relatou que na Europa e Estados Unidos, a incidência de IRC varia entre 0,4 a 0,7 por crianças com idade inferior a 15 anos. A prevalência de IRC pré-terminal é menos definida, sendo estimada entre 1,8 a 2,6 por criançasl 6 Segundo Estudo Colaborativo norte-americano transplante renais pediátricos/ (NAPRTCS), uma análise com 6405 crianças portadoras de IRC em 2006 as doenças causadores mais comuns foram: uropatia obstrutivas 1385 crianças, aplasia/displasia renal 1125 e Glomeruesclerose Segmentar e focal (GESF) com 557 do total dos casos 7. De acordo com estudo realizado na Índia com 305 crianças com a idade entre 0 a 18 anos, observou-se que as patologias de maior incidência foram Glomerulonefrite crônica (27.5%) e uropatia obstrutiva (31,8%) 8. Em um estudo retrospectivo realizado com 161 prontuários da Unidade Renal do IMIP com dados de 1993 a 2006 concluiu-se que nesta população as doenças de maior incidência

17 foram: as glomerulopatias que representaram a primeira causa com 53,4% dos casos seguida má formações do trato urinário. Do total de crianças estudadas, 59,2% foram admitidas com IRCT Modalidades de tratamento da Insuficiência Renal Crônica Hemodiálise. A hemodiálise (HD) é uma das modalidades mais freqüentes de terapia renal substitutiva. Cerca de três quartos dessas crianças são tratadas no centro de hemodiálise, enquanto se aguardam transplante renal 10. A hemodiálise consiste no transporte bidirecional de água e solutos entre meios de composição diversa, (sangue e solução de diálise) através de uma membrana artificial semipermeável (membrana do dializador) Transplante renal O transplante renal é a melhor forma de tratamento da doença renal terminal na infância, salientando que não se trata de cura, pois o paciente continua utilizando imunossupressores para sobrevida do enxerto. Estudo realizado em 1995 com crianças mostraram uma sobrevida do enxerto de 3 anos de 83% em transplante renal com doador vivo e 66% com doador cadáver. Com estes resultados esta forma de tratamento vem sendo estimulada mesmo em crianças pequenas a partir da idade de 6 a 8 meses de vida e/ou peso de 7 8kg 12. A progressiva melhora na sobrevida dos transplantes de órgãos tem levado a um número cada vez maior de pacientes aguardando o transplante como opção para tratamento de doença terminal. /a lista de espera desde os anos 70 vem crescendo. O inadequado número de órgãos não é atribuído somente a falta de doadores, mas também a dificuldade de transformar potenciais doadores cadáveres em doadores reais. Em países com programa de transplante já bem

18 estabelecidos a maioria dos potenciais doadores é efetivada como doadores, enquanto no Brasil apenas 10 a 20% tornam-se doadores efetivos, sendo a falta de identificação do potencial doador o principal motivo Diálise peritoneal O peritônio é uma membrana serosa que reveste a cavidade peritoneal e está dividida em duas porções: O peritônio visceral que é menos vascularizado e reveste o intestino, correspondendo a 80% da área da superfície total e o peritônio parietal que reveste as paredes da cavidade abdominal ocupando os 20% restante da área total. Por ser mais vascularizado o peritônio parietal é utilizado para realização da diálise peritoneal onde ocorre a filtração 9. A indicação do início do tratamento dialítico ocorre por uma combinação de dados laboratoriais e clínicos, devendo-se observar sinais de uremia como sangramento, encefalopatia urêmica entre outros. Além desses sinais clínicos, deve-se realizar uma avaliação nutricional da criança, isto devido à adequação da oferta calórica para a manutenção da homeostase do organismo e crescimento e desenvolvimento do paciente. A escolha do tipo do tratamento dialítico é uma decisão na qual se avalia a condição clinica e socioeconômica destas crianças, visto que a diálise peritoneal requer um cuidado exclusivo, exigindo condições mínimas de educação, higiene e moradia para que esses pacientes possam manter-se em tratamento dialítico 14. Atualmente existem três tipos de modalidade de diálise peritoneal: diálise periotneal intermitente (DPI), diálise peritoneal automatizada (DPA) e diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD). A DPI é realizada no próprio hospital, uma ou duas vezes por semana durante doze a vinte quatro horas por sessão de tratamento, em média. O CAPD e a DPA são tratamento realizado na própria residência continuamente. A DPA é uma variação do CAPD, em que o

19 paciente, com auxilio de uma máquina cicladora, só faz a diálise em um período do dia, diariamente Complicações da diálise peritoneal A principal complicação inerente ao tratamento de diálise peritoneal é a infecção, sendo a peritonite uma das mais preocupantes, quer seja pela morbidade e mortalidade associada, quer seja pelos elevados custos de internamentos e antibioticoterapia 16. O S. aureus é considerado o agente causal mais freqüente das peritonites em CAPD, seguido pelo Staphylococcus epidermidis pelos bastonetes Gram negativos. No Brasil, taxas de aproximadamente 20% de culturas são de culturas negativas. A incidência de peritonite em adultos vai depender de uma série de fatores que incluem existência do diabetes, a modalidade e as técnicas de implante e das trocas do CAPD além da presença de Staphylococcus aureus nasal 17. O surgimento de peritonite em pacientes em diálise peritoneal ocorre aproximadamente entre 30 e 60% dos casos. A porta de entrada está associada às infecções de orifícios de saída do cateter, de túnel e as falhas de técnicas. As vias em potencial de infecção são: 1. Intraluminal: Este tipo de contaminação ocorre quando há uma quebra do equipo de transferência na conexão com a bolsa ou no cateter. Isto permite a entrada de bactérias na cavidade peritoneal pela luz do cateter. 2. Periluminal: A bactéria está presente sobre a superfície da pele e pode entrar na cavidade peritoneal pelo trato do cateter peritoneal. 3. Transmural: quando a bactéria tem origem intestinal e entra na cavidade peritoneal migrando pela parede do intestino 18. Para diagnosticar a peritonite deve estar presente pelo menos duas das três condições:

20 1- Sintomas e sinais de inflamação peritoneal que corresponde a irritação da membrana peritoneal acarretando dores abdominais, febre, vômitos e ou diarréias. 2- Líquido peritoneal turvo observado durante a troca do líquido através da técnica de Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) ou diálise peritoneal automatizada (DPA), ou seja, citologia do líquido com uma contagem de células elevada (mais de 100 células/µl) e predominância de neutrófilos (mais de 50%). 3 Demonstração de bactérias no efluente peritoneal quando se realiza a cultura ou pelo Gram. Alguns casos de peritonite são assintomáticos, sendo só detectados pelo aspecto do efluente, os sintomas incluem dor abdominal (70 a 80% dos pacientes), febre (35 a 60%), náuseas (30 a 35%) e vômitos (25 a 30%) 21. Diversos protocolos foram elaborados para tratamento de peritonites associadas à diálise peritoneal, porém a Sociedade Internacional de Diálise Peritoneal desenvolveu um extenso roteiro para o tratamento de peritonite, que inclui o tratamento para as bactérias gram-positivas e gram-negativas utilizando antibióticos de amplo espectro. Uma vez que os microrganismos e a sua sensibilidade são identificados, são utilizados os antibióticos intraperitonealmente durante 2 semanas, porém se a cultura continuar positiva e os sintomas permanecerem a indicação são a remoção do cateter peritoneal. Neste intervalo de tempo é colocado um cateter de duplo lúmen em uma veia de grosso calibre para a realização da hemodiálise, enquanto ocorre o tratamento do peritônio para realização de um novo implante de cateter de Tenckhoff e inicio da diálise peritoneal 17. A peritonite é uma das principais complicações infecciosas da diálise peritoneal, desta forma a infecção de orifício de saída e de túnel exerce um efeito deletério sobre o programa de diálise peritoneal, visto que pode evoluir para peritonite.

21 A lavagem correta das mãos, a fixação adequada do cateter e o uso de mupirocina tópica no orifício de saída do cateter nos pacientes portadores de S. aureus no swab nasal diminuem a infecção do orifício de saída do cateter de Tenckhoff 18. O custo elevado para manter pacientes em tratamento renal substitutivo tem sido motivo de grande preocupação por parte de órgãos governamentais. Estima-se que no Brasil no ano de 2002 foram gastos R$ 1,4 bilhões no tratamento de pacientes em diálise e transplante renal¹.

22 II JUSTIFICATIVA A peritonite é uma infecção freqüente nos pacientes submetidos ao tratamento por diálise peritoneal, sendo as crianças e adolescentes particularmente vulneráveis. O diagnóstico precoce da peritonite pode contribuir para a redução da morbidade e da perda deste acesso para diálise. Vários fatores de risco têm sido identificados para o desenvolvimento da peritonite dentre eles a infecção de orifício e túnel da inserção do cateter. A vigilância e observação dos sinais e sintomas locais é de grande importância para o diagnóstico de peritonite que é complementado pela análise citobioquímica e pela cultura do liquido peritoneal. A identificação dos agentes etiológicos é importante pelo aspecto de monitoramento epidemiológico dessas infecções, bem como no manejo individual das peritonites, norteando o emprego de antibióticos específicos e evitando os elevados custos do tratamento empírico de amplo espectro. Existem poucos estudos na literatura demonstrando a ocorrência e o seguimento de crianças em diálise peritoneal que desenvolvem peritonite/infecções no decorrer do tratamento.

23 III OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral Descrever as complicações infecciosas relacionadas à diálise peritoneal em crianças e adolescentes de 0 a 18 anos de idade submetidos à diálise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) e / ou automatizada (DPA) na Unidade Renal do IMIP no período de 1996 a Objetivos Específicos Em pacientes do programa de diálise peritoneal ambulatorial contínua e / ou diálise peritoneal automatizada na Unidade Renal do IMIP no período de janeiro de 1996 a dezembro de 2006: 1. Descrever algumas características biológicas, demográficas e clínicas; 2. Descrever a ocorrência das principais complicações infecciosas associadas com a diálise peritoneal (peritonite, infecção do orifício e infecção do túnel); 3. Descrever os achados laboratoriais do líquido peritoneal em crianças e adolescentes com suspeita de peritonite; 4. Relacionar os sintomas clínicos de peritonite com a positividade de cultura e citologia do líquido peritoneal; 5. Descrever os microrganismos isolados nas culturas de líquido peritoneal em pacientes com peritonite;

24 IV MÉTODO 4.1. Local do Estudo O presente estudo foi realizado na Unidade Renal do IMIP, centro terciário de referência em saúde materno-infantil, credenciado como hospital-escola com residência médica em Nefrologia Pediátrica. O departamento de Nefrologia Infantil, posteriormente denominado Unidade Renal foi uma das primeiras clínicas especializadas do IMIP, é o principal centro de tratamento de doenças renais pediátricas do Norte-Nordeste. O IMIP é o único centro da região credenciado pelo Ministério da Saúde para a realização de transplantes renais. Dispõe também dos serviços de diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD), hemodiálise e diálise peritoneal intermitente (DPI) Desenho do Estudo Estudo descritivo, tipo série de casos, retrospectivo para verificação das complicações infecciosas / peritonite nos pacientes do programa de diálise peritoneal do IMIP no período de 1996 a População do Estudo Foram incluídos todos os pacientes que realizaram diálise peritoneal ambulatorial na Unidade Renal do IMIP em 1996 a 2006, com diagnóstico de infecção de orifício, túnel e peritonite em qualquer momento durante o tratamento dialitico.

25 4.4. Amostra Pacientes com idade entre 1dia a 18 anos de idade completos, que realizaram diálise peritoneal no serviço de nefrologia pediátrica do IMIP com diagnóstico de infecção de orifício, túnel e peritonite no período de janeiro de 1996 a dezembro Período do estudo O estudo compreendeu o período entre janeiro de 1996 a dezembro de Critérios e procedimentos para seleção dos sujeitos Os prontuários foram solicitados ao arquivo e à unidade renal e os critérios de eligibilidade avaliados conforme lista de checagem (apêndice 1), sendo que os dados foram coletados pela pesquisadora e uma ajudante de pesquisa em formulário próprio (apêndice 1). Os responsáveis pelas crianças que ainda estavam em acompanhamento no IMIP assinaram termo de consentimento livre e esclarecido (apêndice 5). Todos os prontuários dos pacientes renais crônicos que realizaram diálise peritoneal no IMIP foram investigados e coletados os dados necessários para a pesquisa.

26 Critérios de inclusão Crianças e adolescentes com idade entre 0 e 18 anos, cadastradas na Unidade Renal do IMIP e que realizaram diálise peritoneal no período de janeiro de 1996 a dezembro de 2006; Pacientes que apresentaram diagnóstico suspeito ou confirmado de peritonite, infecção de orifício ou infecção de túnel durante o período em que estavam sob tratamento dialítico Critérios de exclusão Pacientes que não apresentaram peritonite, infecção de orifício ou infecção de túnel no período do estudo. Crianças que realizaram apenas diálise aguda.

27 Fluxograma para coleta de dados. ARQUIVO DO SETOR DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA DO IMIP REVISÃO DE TODOS OS PRONTUÁRIOS CADASTRADOS ATÉ DEZEMBRO 2006 N= 120 CRITÉRIOS DE ELIGIBILIDADE ELEGÍVEIS N = 67 INELEGÍVEIS N = 53* * Trinta pacientes iniciaram o tratamento dialítico antes de Janeiro de 1996 e outros 23 após Dezembro de 2006.

28 4.7. VARIÁVEIS DE ANÁLISE Variáveis independentes a) Características biológicas Idade Sexo Estado nutricional b) Características sócio-demográficas Procedência Escolaridade materna Renda familiar Procedência Tipo de habitação Quarto de troca Número de pessoas na residência Variável dependente Tipo de tratamento inicial Tipo de tratamento Resultados laboratoriais Tempo que passou fora de diálise Retorno para hemodiálise Mudança de CAPD para DPA Break-in

29 Troca de cateter de Tenckhoff Reposicionamento de cateter de Tenckhoff Presença de secreção de orifício Presença de drenagem de túnel Peritonite Citobioquimica Culturas Sintomatologia Bactéria

30 4.8. DEFINIÇÃO DE TERMOS E VARIÁVEIS Termos Tipo de tratamento inicial: Caracterizada pela opção inicial do tratamento após diagnóstico na IRCT entre hemodiálise e diálise peritoneal. Tipo de tratamento: Variável nominal dicotômica definida em Diálise Peritoneal Ambulatorial Continua (DPAC) e Diálise Peritoneal Automatizada (DPA). Potássio: Resultado laboratorial do potássio na data do diagnóstico da IRCT. Variável quantitativa continua em meq/l, categorizada para analise em menor que 5,5 e maior que 5,5 meq/l. Hemátocrito: Variável quantitativa em g/dl, categorizada por maiores ou menores que 30g/dl. Hemoglobina: Variável quantitativa em g/dl, categorizada por maiores ou menores que 8g/dl. Uréia: Variável quantitativa em mg/dl, categorizada para analise menor e maior que 70 e 100 mg/dl. Depuração de creatinina: Variável quantitativa em ml/min/1,73m² categorizada por menor que 10 ml/min/1,73m², ml/min/1,73m² e ml/min/1,73m².

31 Tempo que passou fora da diálise: Caracterizada pelo somatório total em numero de dias que as crianças ficam fora do tratamento da diálise peritoneal. Retorno para hemodiálise: Variável caracterizada pelo retorno da criança para hemodiálise após impossibilidade do uso do peritônio por motivo de infecção. Mudança de CAPD para DPA: Variável caracterizada pela mudança de diálise manual (CAPD) para diálise automatizada (DPA). Break-in: Variável nominal caracterizada pelo tempo de inicio da diálise peritoneal após o primeiro implante do cateter de Tenckhoff. Troca de cateter de Tenckhoff: Definida pela troca de cateter de Tenckhoff por motivo de obstrução e danificação. Reposicionamento do cateter de Tenckhoff: Caracterizada pelo reposicionamento do cateter de Tenckhoff por motivo de dificuldade de drenagem ou mau posicionamento. Presença de secreção de orifício: Variável numérica definida como número de episódio de inflamação no local do orifício do cateter de Tenckhoff, caracterizada pela presença de drenagem purulenta a partir do óstio e por eritema em volta do óstio.