Caso Clínico A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II Luiz Felipe Viegas Josgrilbert*, Marcelo Kayatt Lacoski**, Fernando Esgaib Kayatt***, Priscila Tirloni****, Idelmo Rangel Garcia Júnior*****, Isabella Dias Gonçalves Garcia******, Daniel Lima Kayatt******* Resumo O presente trabalho tem por finalidade divulgar como o padrão de crescimento craniofacial pode influenciar no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II. Este é um dos motivos pelos quais más oclusões semelhantes são tratadas de formas distintas, alterando o aparelho ortodôntico empregado em cada tratamento. Dessa forma, otimiza-se a relação das bases ósseas com um resultado estético e harmonioso, facilitando a * Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial FOB USP Bauru SP. Mestrando em Odontologia, Área de Concentração: Ortodontia UMESP SP. ** Especialista em Periodontia FOAR Unesp Araraquara - SP. Mestre em Odontologia Área de Concentração: Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial FOA Unesp Araçatuba SP. *** Especialista em Implantodontia CFO. Mestre e Doutor em Odontologia Área de Concentração: Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial FOA Unesp Araçatuba SP. *** Aluna do curso de Especialização em Ortodontia FUMBEO USP Bauru SP. **** Professor Assistente Dr. Disciplina de Cirurgia e Clínica Integrada FOA Unesp Araçatuba - SP. ***** Especialista em Ortodontia FOA Unesp Araçatuba - SP. Professora Disciplina de Ortodontia UNIP Araçatuba SP. ****** Acadêmico de Odontologia UNIP Araçatuba - SP. relação interarcos, para um futuro tratamento ortodôntico. Apresentaremos a terapêutica estabelecida em dois pacientes com vetores de crescimento diferentes, ambos foram tratados durante a fase de crescimento, sendo que no paciente com tendência ao crescimento horizontal foi utilizado o Bionator de Balters e no paciente com tendência ao crescimento vertical o aparelho extrabucal conjugado o splint maxilar. Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II. Aparelhos ativadores. Aparelhos de tração extrabucal. Desenvolvimento maxilofacial. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v., n. - abr./maio 0
Luiz Felipe Viegas Josgrilbert, Marcelo Kayatt Lacoski, Fernando Esgaib Kayatt, Priscila Tirloni, Idelmo Rangel Garcia Júnior, Isabella Dias Gonçalves Garcia, Daniel Lima Kayatt Introdução A má oclusão de Classe II segundo a classificação de Angle, baseada nas relações ântero-posteriores dos maxilares, chamada também de distoclusão, se caracteriza pelo prognatismo maxilar, retrognatismo mandibular ou combinação de ambos. Buscando caracterizar a má oclusão de Classe II, a divisão, Proffit afirmou que os principais componentes desta má oclusão são definidos pela deficiência do crescimento mandibular, por um crescimento maxilar excessivo ou ainda por uma combinação dos fatores supracitados. Conhecendo a alteração da oclusão e a falta de uma correta relação entre as bases ósseas, devemos nos aliar aos conhecimentos do crescimento facial para podermos definir o tratamento e, assim, escolher o aparelho ortodôntico para alcançar os melhores resultados. A terapia ortopédica auxilia na correção das discrepâncias esqueléticas nos sentidos ântero-posterior e transversal, contribuindo sobremaneira para uma melhora nas relações das bases apicais, levando a uma oclusão com estabilidade e harmonia do perfil facial, além de diminuir sensivelmente a indicação de extrações dentárias. O mecanismo de diagnóstico para avaliarmos o padrão do esqueleto cefálico é executado através da interpretação das medidas tomadas de uma radiografia cefalométrica norma lateral, conforme o padrão USP, observamos os ângulos apresentados na tabela. Devemos fazer a interpretação de acordo com o valor encontrado da nossa medição e compararmos ao valor padrão. Quando o valor encontrado for menor que o padrão, temos uma tendência ao crescimento horizontal e quando este valor encontrado for maior que o padrão, teremos uma tendência ao crescimento vertical, de uma forma geral. REVISÃO DA LITERATURA O primeiro relato sobre a utilização de ancoragem extrabucal data de 00, por Cellier, com o objetivo de prevenir a luxação da mandíbula. Evidências históricas sugerem que as suturas faciais eram influenciadas por ação de forças extrabucais, nos idos de 0. Sua associação na ação direta da maxila ocorreu em, por Kingsley,. Farrar, em, aplicou a força extrabucal diretamente sobre os dentes ântero-superiores. A intervenção terapêutica na área condilar e na articulação temporomandibular teve um envolvimento maior na mandíbula do que na maxila. A possibilidade de influenciar a posição mandibular através de alterações da ATM há muitos anos intriga os ortodontistas. Em 0, Kingsley introduziu o termo e os conceitos do salto da mordida onde utilizou uma placa palatina feita de vulcanite, indicada para pacientes com a mandíbula retruída. Em 0, Pierre Robin (apud GRABER, RAKOSI, PETROVIC, ) desenvolveu o aparelho chamado monobloco, que mantinha a mandíbula em uma posição mais avançada, mas este foi com a intenção de corri- TABELA - Análise cefalométrica padrão USP. Amer. Bras. ABS 0 o 0 o ABI o o * FMA o o * SN.ocl. o o * SN.GOGn o. o * SN.GN o, o gir a glossoptosis síndrome de Pierre Robin. Em 0, o ativador foi desenvolvido por Andresen (apud GRABER, RAKOSI, PETROVIC, ). O bionator é derivado do ativador de Andresen e foi introduzido na década de cinqüenta por Wilhelm Balters,. Oppenheim, em, foi o primeiro a relatar sobre o tratamento da má oclusão de Classe II, divisão, com ancoragem extrabucal e após os estudos com tratamentos ortodônticos finalizados, através de telerradiografias realizados por Brodie, em, demonstrando as alterações cefalométricas e podendo comprovar as alterações dentárias e esqueléticas e que a maioria das alterações eram ocorridas devido ao crescimento e desenvolvimento, fazendo desta forma que um maior número de comprovações científicas ocorressem. Em, Kloehn preconizou a ancoragem extrabucal cervical na interceptação do crescimento normal para frente do processo alveolar e dos dentes em casos de Classe II, divisão, como é conhecido atualmente pelos ortodontistas. De acordo com a filosofia de Balters, os pontos essenciais para um tratamento adequado são: () permitir o selamento labial e promover o contato do dorso lingual com o palato mole; () aumentar o espaço bucal e treinar a função muscular; () propiciar uma mordida topo-a-topo dos incisivos; () promover um aumento mandibular, que por sua vez, aumenta o espaço bucal, tornando possível uma melhor posição da língua; () conseguir um melhor relacionamento dos maxilares, da língua e da dentição, como também dos tecidos moles circunjacentes. Na tentativa de alcançar estes objetivos, Balters desenvolveu o Bionator, que posteriormente foi modificado por Ascher, tornando-o menor em tamanho que o ativador original de Andresen, possibilitando seu uso contínuo (diurno e noturno) e mais adequado principalmente durante a fala. Não obstante o aparelho se tornou menor e mais leve, continuou estável e eficaz, podendo ser movimentado livremente pelo paciente dentro da cavidade bucal. Ao estudarem a resposta morfogenética ao tratamento com o ativador, Harvold e Vargervik, em, observaram que os músculos retratores da mandíbula, transmitem suas forças à maxila, mantendo ortopedicamente a sua posição. Assim, constataram uma redução do crescimento anterior da maxila, por meio do ângulo SNA. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v., n. - abr./maio 0
A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II Por outro lado, concluíram que não houve aumento significante no comprimento mandibular. Verificaram um aumento significante na altura do processo alveolar na região dos molares. Em, Thurow propôs um aparelho extrabucal acoplado a uma placa de acrílico com cobertura oclusal de todos os dentes superiores irrompidos, proporcionando um controle em massa de todos os dentes superiores e eliminando possíveis interferências oclusais. Em, Joffe e Jacobson apresentaram o Splint modificado que diferencia do original de Thurow por ter acrílico em toda a mucosa do palato. Além disso, esta cobertura oclusal só atingia os dentes posteriores, e o aparelho continha um arco vestibular que poderia ser ativado caso fosse necessária a retração dos incisivos. Em, Schulhof e Engel avaliaram os resultados de jovens tratados por meio do Bionator. Concluíram que o Bionator propiciou um estímulo para o crescimento mandibular e aumento do eixo condilar e do corpo mandibular maior que o crescimento normal, enquanto o ângulo goníaco e o eixo facial não alteram significativamente. Em, Caldwell, Hymas e Timm demonstraram que todos estes aparelhos derivados de Thurow têm em comum a intenção de promover um efeito de controle vertical do crescimento da maxila. Em, Henriques et al. descreveram o splint maxilar modificado, que era composto por uma placa de acrílico que se estendia lateralmente às cúspides vestibulares dos dentes posteriores e anteriormente à superfície palatina dos incisivos. Segundo os autores, o acrílico deveria ser o mais fino possível para evitar qualquer translação dos côndilos ou aumentar a altura facial inferior. Foi incorporado um parafuso expansor para permitir ajustes transversais e também foi adicionado arco vestibular e FIGURA - Representação diagramática segundo Van der Linden do modo de ação de um aparelho de ancoragem extrabucal corrigindo uma anomalia de Classe II. grampos de Adams. Em, Lange et al. utilizaram uma amostra de jovens com Classe II, divisão, tratados por meses com Bionator e concluíram que o Bionator produz um suave efeito de restrição do crescimento anterior da maxila e um aumento significante no comprimento efetivo mandibular e as alturas faciais anterior e posterior aumentaram significativamente. Martins, em, utilizou um grupo de pacientes tratados com o aparelho extrabucal removível e o Bionator e concluiu que o AEB removível influenciou, principalmente, a área dentoalveolar maxilar, mantendo a altura facial inferior e propiciando a correção ântero-posterior por alterações dentoalveolares na maxila e o Bionator estimulou a migração mesial dos molares inferiores e o avanço da base mandibular, aumentando a altura facial inferior, concluindo que % das alterações eram dentoalveolares e % de alterações esqueléticas, com um mecanismo de ação predominantemente na face inferior. DISCUSSÃO Durante a revisão da literatura descrevemos aparelhos distintos de acordo com os vetores de crescimento. Segundo Graber, Rakosi e Petrovic temos indicação para o tratamento com ativador para pacientes com mandíbula retruída causada por deficiência no crescimento, porém com provável padrão horizontal de crescimento. Também devemos prever a inclinação lingual dos incisivos superiores e a inclinação vestibular dos incisivos inferiores. Graber, Rakosi e Petrovic descrevem que em pacientes com má oclusão de Classe II, divisão, esquelética com uma direção de crescimento predominantemente vertical e uma altura facial ante- FIGURA - Representação diagramática segundo Van der Linden do modo de ação de um ativador no plano sagital. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v., n. - abr./maio 0
Luiz Felipe Viegas Josgrilbert, Marcelo Kayatt Lacoski, Fernando Esgaib Kayatt, Priscila Tirloni, Idelmo Rangel Garcia Júnior, Isabella Dias Gonçalves Garcia, Daniel Lima Kayatt Figura - Fotografias iniciais frontal e lateral do paciente. rior excessiva, deve-se acrescentar uma força ortopédica maxilar, usando-se um aparelho extrabucal com puxada alta. Segundo Martins-Ortiz, em 0, o mecanismo de ação dos aparelhos ortopédicos funcionais para a correção das deficiências mandibulares constitui-se numa associação das seguintes alterações: - Redirecionamento do crescimento do côndilo; - Redirecionamento do crescimento maxilar; - Rotação para baixo da porção anterior da maxila; - Rotação mandibular; - Alteração ântero-posterior dos arcos dentários; - Alteração da erupção dentária nos seguimentos posteriores; - Inclinação dos incisivos; - Remodelação da fossa glenóide; - Deslocamento póstero-inferior da fossa articular. Segundo diversos autores,,, o mecanismo de ação do AEB conjugado para a correção da má oclusão de Classe II, divisão, constitui-se das seguintes alterações: - Restrição do crescimento maxilar para frente e para baixo; - Retração dos incisivos superiores; - Distalização dos molares superiores; - Restrição da erupção dentária; - Redirecionamento do crescimento mandibular, promovendo um giro mandibular no sentido anti-horário; - Correção de deslocamentos mandibulares funcionais. A forca aplicada nos molares maxilares é transferida para o complexo maxilar, restringindo o desenvolvimento maxilar anterior e deslocando distalmente os primeiros molares. O ativador exerce uma influência favorável sobre o crescimento anterior dos côndilos, de modo que, por um tempo, eles são capazes de crescer mais do que seriam se o aparelho não tivesse sido usado. APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS Caso paciente A.D.J., a e m, feoderma com falta de selamento labial, tendência de crescimento horizontal e apresentando uma mandíbula pequena em relação à maxila. Aparelho ortodôntico empregado: Bionator por meses, sendo que nos primeiros meses foi solicitada utilização por hs e nos seis meses seguintes foi utilizado por hs. O paciente se apresentou favorável ao tratamento, colaborando com as instruções fornecidas. Podemos observar que ocorreu uma melhora significativa nas relações das bases ósseas, resultando em uma estética facial satisfatória com presença de selamento labial, promovendo condições para o adequado desenvolvimento do sistema respiratório. Observamos a correção do trespasse vertical e horizontal, com a desinclinação dos incisivos superiores, suave inclinação dos incisivos inferiores para vestibular e com os molares em posicionamento correto de Classe I. Caso Paciente A. C. T., a e m, leucoderma, sem ter ocorrido a menarca, tendência de crescimento vertical, ausência de selamento labial, inclinação e protrusão acentuada dos incisivos superiores para vestibular e relação desarmoniosa entre as bases ósseas. Ocorreu uma melhora na relação das bases ósseas, resultando em um perfil facial mais harmonioso e, conseqüentemente, um selamento labial satisfatório. Observamos a correção do trespasse horizontal, desinclinação dos incisivos superiores e correta relação molar. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v., n. - abr./maio 0
A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II Figura - Fotografias intrabucais lateral direita, frontal e esquerda da má oclusão de Classe II, divisão, com mm de trespasse horizontal..na -, -NA - mm.nb -, -NB -,mm S-N.Gn - S-N.Ocl -, FMA -, Co-Gn - mm Co-A -,mm Figura - Telerradiografia inicial do tratamento. Figura - Radiografia panorâmica inicial. Figura - Modelo de estudo inicial. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v., n. - abr./maio 0
Luiz Felipe Viegas Josgrilbert, Marcelo Kayatt Lacoski, Fernando Esgaib Kayatt, Priscila Tirloni, Idelmo Rangel Garcia Júnior, Isabella Dias Gonçalves Garcia, Daniel Lima Kayatt Figura - Mordida construtiva preparada com uma lâmina de cera na forma do arco superior. Figura - Aparelho ortodôntico Bionator. Figura - Fotografias finais frontal e perfil. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v., n. - abr./maio 0
A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II Figura - Fotografias intrabucais do caso finalizado..na -NA mm.nb -NB mm S-N.Gn S-N Ocl FMA º CO-Gn mm CO-A mm Figura - Telerradiografia final do tratamento. Figura - Modelo de estudo final. Figura - Radiografia panorâmica final do tratamento. 0 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v., n. - abr./maio 0
Luiz Felipe Viegas Josgrilbert, Marcelo Kayatt Lacoski, Fernando Esgaib Kayatt, Priscila Tirloni, Idelmo Rangel Garcia Júnior, Isabella Dias Gonçalves Garcia, Daniel Lima Kayatt Figura - Fotografias iniciais frontal e perfil. Figura - Fotografias intrabucais lateral direita, esquerda e frontal da má oclusão de Classe II, divisão, com trespasse horizontal de mm..na -NA mm.nb -NB mm S-N.Gn 0 S-N Ocl FMA º CO-Gn mm CO-A mm Figura - Telerradiografia inicial do tratamento. Figura - Radiografia panorâmica inicial. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v., n. - abr./maio 0
A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II Figura - Modelo de estudo inicial. Figura - Aparelho ortodôntico empregado: AEB IHG- utilizado com casquete Jeans com elásticos de 0,, força em torno de 0 gramas (força ortopédica). Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v., n. - abr./maio 0
Luiz Felipe Viegas Josgrilbert, Marcelo Kayatt Lacoski, Fernando Esgaib Kayatt, Priscila Tirloni, Idelmo Rangel Garcia Júnior, Isabella Dias Gonçalves Garcia, Daniel Lima Kayatt Figura - Fotografias finais frontal e perfil. Figura - Fotografias intrabucais do caso finalizado..na -, -NA -,mm.nb -NB -,mm S-N.Gn S-N.Ocl -, FMA CO-Gn -,mm CO-A - mm Figura - Telerradiografia final. Figura - Radiografia panorâmica final. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v., n. - abr./maio 0
A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II Figura - Modelo de estudo final. CONCLUSÃO Podemos concluir na apresentação dos casos clínicos que: Avaliando somente a oclusão elas são muito semelhantes e quando incorporamos os conhecimentos do crescimento facial e a avaliação cefalométrica notamos que são extremamente distintas. Mas, em ambos os casos, utilizamos aparelho ortodôntico móvel, The influence of the facial growth pattern in the orthopedic treatment of Angle s Class II malocclusion Abstract The present article has the objective to divulge how the craniofacial growth pattern can influence in the orthopedic treatment of Angle s Class II malocclusion. This is one reason that similar malocclusions are treated in distinct forms, changing the employed orthodontic appliance in which treatment. This way, it improves the relation of the facial bone bases with an harmonic and esthetic Keywords: Malocclusion. Angle Class II. Activator appliances. Extraoral traction appliances. Maxillofacial development. esta abordagem tem um menor potencial iatrogênico e oferece uma metodologia muitas vezes superior e mais rápida, facilitando sobremaneira um posterior tratamento ortodôntico. Devemos observar o padrão de crescimento para empregarmos o aparelho ortodôntico ideal, pois assim teremos um resultado estético e harmonioso além de corrigirmos a má oclusão. result, facilitating the relation between jaws for a future orthodontic treatment. We will present the established treatments in two patients with different growth vectors, both of them were treated during the development age. The patient with horizontal growth was treated with the Bionator appliance and the patient with vertical growth was treated with the maxillary splint appliance. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v., n. - abr./maio 0
Luiz Felipe Viegas Josgrilbert, Marcelo Kayatt Lacoski, Fernando Esgaib Kayatt, Priscila Tirloni, Idelmo Rangel Garcia Júnior, Isabella Dias Gonçalves Garcia, Daniel Lima Kayatt REFERÊNCIAS. ALMEIDA, M. R. et al. Avaliação cefalométrica comparativa da interceptação da má oclusão de Classe II, ª Divisão utilizando os aparelhos de Fränkel e Bionator de Balters. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v., n., p. -, nov./dez. 0.. ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dental Cosmos, Philadelphia, v., no., p. -, 0-, Mar... ASCHER, F. The Bionator. In: GRABER, T. M.; NEUMMAN, B. Removable Orthodontic appliances. Philadelphia: W. B. Sunders,. p. -. BARTON, L. Extra-oral force. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v., p. -,.. BISHARA, S. E.; ZIAJA, R. R. Functional appliances: a review. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v., no., p. 0-, Mar... BRODIE, A. G. Cephalometric appraisal of orthodontic results. Angle Orthod., Appleton, v., no., p. -, Oct... CALDWELL, S. F.; HYMAS, A.; TIMM, T. A. Maxillary traction splint: a cephalometric evaluation. Am. J. Orthod., St. Louis, v., no., p. -, May.. NELSON, B. G. What does extraoral anchorage accomplish? Am. J. Orthod., St. Louis, v., no., p. -, June.. EIREW, H. L. The bionator. Br. J. Orthod., London, v., no., p. -, Jan... FARRAR, J. N. Orthodontics: an historical review of its and evolution. St. Louis: C. V. Mosby,.. GRABER, T. M.; RAKOSI, T.; PETROVIC, A. G. Ortopedia dentofacial com aparelhos funcionais.. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,.. HARVOLD, E. P.; VARGERVIK, K. Morphogenetic response to activator treatment. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 0, no., p. -, Nov... HENRIQUES, J. F. C. et al. Modified maxillary splint for Class II, division treatment. J. Clin. Orthod., Hempstead, v., no., p. -, Apr... HENRIQUES, J. F. C. et al. Tratamento da má oclusão de classe II, a divisão com retrusão mandibular utilizando o bionator previamente à aparelhagem fixa: relato de um caso clínico. Ortodontia, São Paulo, v., n., p. -, set./dez... JOFFE, L.; JACOBSON, A. The maxillary orthopedic splint. Am. J. Orthod., St. Louis, v., no., p. -, Jan... KINGSLEY, N. W. Orthodontics: an historical review of its origin and evolution. St. Louis: C. V. Mosby,.. KLOEHN, S. J. Guiding alveolar growth and eruption of teeth to reduce treatment time and produce a more balanced denture and face. Angle Orthod., Appleton, v., p.,.. LANGE, D. W. et al. Changes in soft tissue profile following treatment with the bionator. Angle Orthod, Appleton, v., no., p. -0, Mar... MARTINS, J. C. R. Avaliação cefalométrica comparativa dos resultados da interceptação da má oclusão de classe II, divisão, de Angle, efetuados com o aparelho extrabucal removível ou, com o bionator.. f. Tese (Livre-docência)-Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara,.. MARTINS-ORTIZ, M. F. et al. Alterações microscópicas da cavidade glenóide induzidas pelo uso de aparelhos funcionais. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v., n., p. -, set./out. 0.. OPPENHEIM, A. Biologic orthodontic therapy and reality. Angle Orthod, Appleton, v., no., p.-, July.. PROFFIT, W. R. Ortodontia contemporânea.. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,.. SCHULHOF, R. J.; ENGEL, G. A. Results of Class II functional appliance treatment. J. Clin. Orthod., Hempstead, v., no., p. -, Sept... THUROW, R. C. Craniomaxillary orthopedic correction with en masse dental control. Am. J. Orthod., St. Louis, v., no., p. 0-, Dec... LINDEN, F. P. M. van der. Crescimento e ortopedia facial. Rio de Janeiro: Quintessence, 0. Endereço para correspondência Luiz Felipe Viegas Josgrilbert End.: Av. Antônio João, 00. Centro CEP:.00-000 Ponta Porã MS E-mail: luizorto@terra.com.br Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v., n. - abr./maio 0