Tratamento da Classe II com Distalização do Arco Superior Utilizando Microparafusos Ortodônticos de Titânio

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1 Capítulo Tratamento da Classe II com Distalização do Arco Superior Utilizando Microparafusos Ortodônticos de Titânio 1 Henrique Mascarenhas Villela Andréa Lacerda Santos Sampaio Évelin Rocha Limoeiro Introdução Dentre as anomalias dentárias tratadas pelos ortodontistas, a má oclusão de Classe II é a de maior prevalência, e aspectos importantes no seu diagnóstico e plano de tratamento devem ser considerados. Em relação ao diagnóstico, é imprescindível que se determine se essa Classe II é dentária ou esquelética, e, ainda, se o problema tem origem na maxila, na mandíbula ou na sua associação. Em relação ao tratamento, vários aspectos têm que ser considerados. O primeiro deles seria quanto à melhor época para iniciar o tratamento. Embora seja evidente uma redução na discrepância esquelética nos tratamentos precoces, estudos comprovam que o tratamento em duas fases não diminui a sua complexidade nem altera o seu resultado. 11 Desta forma, o tratamento precoce está indicado apenas nos casos onde beneficia de forma significativa a aparência estética do paciente. 10,11 Outra questão ainda mais discutida, em relação ao plano de tratamento, é a necessidade de realizar exodontias ou não, e a sua localização. Alguns estudos comprovam que não há diferenças no resultado do perfil facial dos tecidos moles de pacientes portadores de má oclusão Classe II tratados com ou sem extrações. 2,4,5,18 Por isso, é importante considerar aspectos oclusais e biomecânicos individuais na escolha da melhor opção de tratamento. No tratamento da Classe II com sobremordida, a exodontia, principalmente na arcada inferior, pode dificultar a sua correção. 1,6 A má oclusão de Classe II divisão 2 é geralmente transformada em Classe II divisão 1, pela protrusão dos incisivos superiores, e depois tratada desta forma. No entanto, devido às suas características específicas como: retroinclinação de incisivos superiores, mordida profunda, padrão braquifacial e perfil pobre dos tecidos moles, o tratamento sem extrações está recomendado, sendo que a combinação Ortodontia- Cirurgia Ortognática pode ser necessária para se obter um resultado estético e funcional melhor. 17 O tratamento da Classe II sem extrações requer um movimento da arcada superior para trás, da arcada inferior para a frente ou a combinação de ambos. 8 Durante as últimas duas décadas, o uso de tratamentos sem extrações cresceu e muitos métodos de distalização dos molares superiores foram desenvolvidos e utilizados. Aparelhos distalizadores, à exceção dos extrabucais, sempre geram efeitos colaterais adversos. Os dentes anteriores tendem a protruir durante a distalização e precisam ser retraídos em direção aos molares distalizados mais tarde, o que pode gerar o movimento destas unidades para anterior, prejudicando o resultado do tratamento. 8,9 A ancoragem esquelética utilizando implantes dentários, miniplacas ou microparafusos tornou possível a distalização de dentes posteriores ou anteriores, sem perda de ancoragem. 3,7,9 Os microparafusos, devido ao seu tamanho reduzido, apresentam-se como uma opção bastante versátil, pois podem ser instalados em áreas que, usualmente, não seriam aceitas para implantes osteointegrados. Além disso, possuem outras vantagens, como: baixo custo, fácil instalação e remoção, e redução do tempo de tratamento. 7-9,

2 146 Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Os microparafusos podem fornecer benefícios especiais para tratamentos sem extrações, como uma ancoragem absoluta. A sua capacidade de retrair toda a arcada pode eliminar movimentos recíprocos indesejados e maximizar a eficiência do tratamento. 7,8 As inúmeras possibilidades de tratamento para a Classe II, divisão 1 ou 2, sempre despertaram o interesse dos ortodontistas. Muitos fatores devem ser considerados no momento da escolha do tipo de tratamento a ser executado, mas a individualização de cada caso é o fator determinante para o seu sucesso. Diversos estudos têm sido realizados neste sentido, mas o uso da ancoragem esquelética vem se expandindo e desperta cada vez mais o interesse da Ortodontia e áreas afins. Este capítulo tem como objetivo abordar o tratamento da má oclusão Classe II com microparafusos para distalizar o arco superior, em casos que não se beneficiam de exodontias. Utilização da Ancoragem Esquelética A mecânica ortodôntica promove forças de ação para efetuar o movimento dentário e nem sempre o componente de reação da força é desejado. A ancoragem é o controle das forças de reação da mecânica ortodôntica. O controle eficiente da ancoragem é um dos fatores determinantes para o sucesso do tratamento ortodôntico. 14,15 Aparelhos de ancoragem extrabucais são excelentes dispositivos para controlar os componentes de reação da mecânica, bem como para efetuar movimentos dentários, contudo, seus resultados ficam limitados à colaboração do paciente, que pode facilmente rejeitar seu uso, devido ao seu comprometimento estético. Os elásticos intermaxilares, além de dependerem da colaboração do paciente, também podem gerar efeitos colaterais indesejados no arco oposto. Os aparelhos de ancoragem intramaxilares como o arco lingual, barra transpalatina e botão de Nance têm uma eficiência muito limitada. Com o uso dos implantes de titânio osteointegrados como sistema de ancoragem criou-se uma nova perspectiva para os tratamentos ortodônticos. A possibilidade de se promoverem movimentos dentários, apoiados em pontos fixos na cavidade bucal, sem gerar efeitos colaterais indesejados, tornou os tratamentos mais eficientes e previsíveis, minimizando a necessidade de colaboração do paciente e diminuindo o tempo global de tratamento. 16 Os microparafusos ortodônticos de titânio vêm ganhando popularidade entre os ortodontistas devido a vários fatores como: grande diversidade de aplicação clínica, baixo custo, técnica de instalação simplificada, alto índice de sucesso, além de suportar bem as cargas de forças ortodônticas e ter boa aceitação por parte dos pacientes. 13 O uso da ancoragem esquelética por meio de microparafusos ortodônticos possibilitou efetuar distalizações de molares com mais eficiência, reduzindo o número de extrações más oclusões de Classe II. Os padrões mesofaciais e braquifaciais, que não apresentam grandes discrepâncias negativas entre volume dentário e espaço presente, em geral não se beneficiam das exodontias para efetuar sua correção. A ancoragem esquelética com microparafusos proporciona uma ancoragem estável que pode ser utilizada no tratamento da Classe II com o objetivo de distalizar o arco superior de forma simples, sem a necessidade de se efetuarem passos laboratoriais ou uso de sistemas pré-fabricados. Vários autores descreveram sua aplicação associada a aparelhos de distalização, com a finalidade de ancorar um dispositivo no palato para promover o movimento dos dentes superiores para distal. 3,8 Será abordada uma nova estratégia de distalização do arco superior, de até 3,0 mm, utilizando uma mecânica convencional ancorada diretamente nos microparafusos sem o auxílio de cursores ou dispositivos pré-fabricados. Para a sua execução correta, faz-se necessária a compreensão da biomecânica voltada ao uso dos microparafuso e o rompimento de paradigmas de abordagens convencionais. Correção da Classe II sem Extração O tratamento ortodôntico da Classe II sem extrações pode ser efetuado através do movimento do arco superior para distal, da movimentação do arco inferior para mesial ou a combinação de ambos. A distalização dos dentes superiores, na maioria das vezes, é mais requerida do que a mesialização dos dentes inferiores, devido a remodelação da cortical vestibular óssea ser limitada na região dos incisivos inferiores. Vários tipos de aparelhos são utilizados para efetuar a distalização do arco superior com bons resultados. No entanto, os resultados ficam dependentes da colaboração do paciente e promovem efeitos colaterais como vestibularização dos incisivos inferiores, extrusão dos pré-

3 Tratamento da Classe II com Distalização do Arco Superior Utilizando Microparafusos Ortodônticos de Titânio 147 molares e vestibularização dos incisivos superiores. Estes efeitos colaterais indesejados podem ser evitados quando a ancoragem esquelética é utilizada. 3,7,8 Os microparafusos quando comparados com os implantes osteointegrados apresentam diversas vantagens como: baixo custo, técnica cirúrgica menos invasiva, carga imediata e podem ser instalados em diversas áreas do osso basal e alveolar Os MPOs são capazes de oferecer ancoragem suficiente para distalizar todo o arco superior com eficiência. 8 Biomecânica aplicada aos microparafusos O movimento ortodôntico resulta da ação da força sobre o dente. Para efetuar o planejamento deste movimento é necessário determinar a relação da linha de ação de força em relação ao centro de resistência do dente ou grupo de dentes, a serem movimentados. 13 A correção da Classe II sem extrações, utilizando microparafusos ortodônticos, efetua a retração dos dentes anteriores, que por sua vez promovem a distalização dos demais dentes do arco. Para aplicar esta mecânica de forma adequada, é necessário compreender sua biomecânica que se diferencia de tratamento com extrações. A retração anterior com extração de pré-molares apresenta um rompimento dos pontos de contatos entre o canino e segundo pré-molar. Para fazer esta retração é necessário localizar o centro de resistência deste grupo de dentes e planejar a passagem da linha de ação de força de acordo com o tipo de movimento desejado. 12 O centro de resistência dos seis dentes anteriores supõe-se estar localizado em um ponto médio entre os caninos e incisivos laterais, a uma distância, em média, de 10,0 mm apicalmente ao arco ortodôntico. A linha de ação de força é determinada por dois pontos: origem da força e pelo ponto de aplicação da força. Estes dois pontos em uma mecânica de retração são representados pelo microparafuso e pelo ponto de conexão da mola com o gancho ou arco respectivamente. A linha de ação de força é representada por uma linha imaginária que coincide com a mola de retração. Ao realizar uma mecânica de retração anterior de translação é necessário planejar a passagem da linha de ação de força o mais próximo possível do centro de resistência dos dentes anteriores. Para isso será necessário instalar o microparafuso numa distância média de 7,0 mm em relação à linha do arco e confeccionar um gancho soldado ao arco com o comprimento de 5,0 a 6,0 mm. O microparafuso, preferencialmente, deve ser instalado em mucosa ceratinizada. Desta forma, a linha de ação de força, representada pela mola, deverá ficar o mais paralelo ao arco possível. Para localizarmos o centro de resistência nos casos de retração anterior sem extração, primeiramente precisamos conceituá-lo. O centro de resistência é um ponto no dente ou grupo de dentes que oferece mais resistência ao movimento dentário. Sendo assim, quando não se efetuam as extrações, o ponto que oferecerá mais resistência ao movimento de retração dos dentes anteriores será o ponto de contato nas coroas, e não mais um ponto localizado mais para apical. Partindo deste conceito, se a retração dos dentes anteriores for feita com ganchos altos no arco, a linha de ação de força passará apical ao centro de resistência. Desta forma, haverá maior movimentação das raízes para distal em relação às coroas, promovendo um aumento da inclinação dos incisivos. Este movimento é desejado nas retrações onde os dentes anteriores apresentam uma inclinação diminuída. Quando os incisivos apresentam inclinação normal ou aumentada este movimento deve ser evitado, aplicando a força na coroa dos dentes, que por sua vez, transmitirá a força distal através dos pontos de contatos. Para conseguir a distalização do segmento posterior, aplica-se a força diretamente na coroa do canino, por meio de uma mola ou elástico ancorada no microparafuso 8 (Fig. 1). A magnitude desta distalização é limitada devido o microparafuso estar localizado entre as raízes do primeiro molar e segundo pré-molar. Pode-se efetuar um movimento prévio, de divergência de raízes, com o objetivo de aumentar o espaço inter-radicular. Isto pode ser feito com um posicionamento, do braquete do pré-molar, um Fig. 1 Desenho esquemático da biomecânica de retração da arcada superior sem extrações.

4 148 Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares pouco contra-angulado. Este tipo de abordagem pode ser utilizado nas correções que exigem distalizações de até 3,0 mm. A vantagem desta estratégia é possibilitar a correção da Classe II com a mecânica convencional, de forma simples e sem a necessidade da colaboração do paciente. Quando existe a necessidade de distalizações maiores, acima de 3,0 mm, então, pode-se recorrer ao uso de cursores e efetuar este movimento em duas etapas. Caso clínico Paciente do gênero feminino, 34 anos de idade. A análise facial apresentou o terço inferior suavemente diminuído, boa convexidade facial, selamento labial passivo e sorriso harmonioso. Características de um padrão braquifacial (Figs. 2 a 4). A análise das arcadas dentárias revelou uma má oclusão Classe II-2 de Angle, com relação de ½ de classe II dos caninos e pré-molares do lado esquerdo, e ¼ de Classe II dos caninos e pré-molares do lado direito. Incisivos superiores extruídos e com retroinclinação. Do lado esquerdo, os segundos molares encontravamse cruzados (Figs. 5 a 7). A análise cefalométrica inicial revelou um bom posicionamento da maxila e da mandíbula, altura do terço inferior da face diminuída, incisivos superiores retroinclinados e incisivos inferiores bem posicionados (Fig. 8). Os pacientes que apresentam um padrão de crescimento mais horizontal, braquifacial, normalmente não se beneficiam de tratamentos com extrações. O plano de tratamento ortodôntico consistiu em nivelamento e alinhamento dos arcos e retração do arco superior ancorada diretamente sobre os microparafusos. No lado esquerdo, foi planejada a correção da mordida cruzada, por meio da intrusão e vestibularização do segundo molar superior. Após o alinhamento e nivelamento dos arcos, foi iniciada a retração anterior utilizando microparafusos, por vestibular, na região posterior do arco superior. No lado direito, o microparafuso foi posicionado entre o primeiro molar e segundo pré-molar. No lado esquerdo, dois microparafusos foram instalados, na mesial e distal do segundo molar (Figs. 9 e 10). Os MPOs serviram de ancoragem para a retração anterior e intrusão do segundo molar, com vestibularização (Fig. 11). O segundo molar inferior foi incluído na mecânica para a correção da sua inclinação após o segundo molar superior ter sido intruído (Fig. 12). Com o fechamento dos espaços anteriores, a retração do arco superior, para a correção da Classe II, foi efetuada diretamente no canino ancorado nos microparafusos (Fig. 13). Após a correção da inclinação do segundo molar inferior esquerdo, foi removido o elástico do segundo molar superior, para que este pudesse extruir e entrar em oclusão (Fig. 14). Ao final do tratamento, a relação de molares foi corrigida para Classe I, juntamente com a relação de pré-molares e caninos. Os trespasses horizontal e vertical dos incisivos foram normalizado (Figs. 15 a 17). Facialmente, não houve modificações significativas, permanecendo e harmonia dos terços faciais e boa relação dos lábios com os incisivos (Figs. 18 a 20). Cefalometricamente, as alterações mais relevantes envolveram modificações dentárias. Os incisivos superiores retraíram e aumentaram suas inclinações, deixando a face vestibular das coroas muito próxima da posição inicial. Os incisivos inferiores intruíram sem alterar a inclinação, e os molares superiores distalizaram (Figs. 21 e 22). A correção da má oclusão Classe II-2 foi efetuada eficientemente, sem o uso de elásticos intermaxilares, ou qualquer outro dispositivo que envolvesse a necessidade de colaboração da paciente ou que comprometesse sua estética. Conclusão O uso dos microparafusos, como ancoragem esquelética, para efetuar distalizações do arco superior na correção da Classe II, mostrou-se eficiente. Esta nova abordagem é fácil de utilizar e pode ser aplicada à mecânica ortodôntica convencional. Apresentam, ainda, vantagens como: ausência de efeitos colaterais indesejados, eliminação da necessidade de colaboração do paciente, redução do tempo global de tratamento e dispensa passos laboratoriais. O sucesso desta nova abordagem necessita de entendimento deste novo conceito de biomecânica e conhecimentos específicos que norteiam o uso dos microparafusos como elemento de ancoragem.

5 Tratamento da Classe II com Distalização do Arco Superior Utilizando Microparafusos Ortodônticos de Titânio 149 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Figs. 2 a 4 Imagens iniciais da face: frente, perfil e sorriso. Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Figs. 5 a 7 Imagens iniciais intrabucais da má oclusão Classe II-2. Relação de ¼ de Classe II, lado direito, e metade Classe II lado esquerdo. Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 8 Telerradiografia de perfil inicial. Figs. 9 e 10 Retração anterior superior ancorada nos microparafusos.

6 150 Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Fig. 11 MPOs instalados na mesial e distal do primeiro molar superior para efetuar a retração anterior e a intrusão do segundo molar. Fig. 12 O segundo molar inferior foi incorporado na mecânica após a intrusão do segundo molar superior. Fig. 13 A retração do arco superior é efetuada diretamente no canino apoiada nos microparafusos. Fig. 14 A relação dos segundos molares foi normalizada após a extrusão do segundo molar superior. Isto ocorreu após a remoção do elástico de intrusão. Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Figs. 15 a 17 Imagens finais intrabucais pós-tratamento com a relação de molares e caninos em Classe I.

7 Tratamento da Classe II com Distalização do Arco Superior Utilizando Microparafusos Ortodônticos de Titânio 151 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Figs. 18 a 20 Imagens finais da face: frente, perfil do sorriso. Fig. 21 Telerradiografia de perfil final. Fig. 22 Superposição dos traçados inicial (vermelho) e final (azul).

8 152 Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares Referências 1. ASAKAWA, S.; AL-MUSAALLAM, T.; HANDELMANC, C.S. Nonextraction treatment of a Class II deepbite malocclusion with severe mandibular crowding: Visualized treatment objectives for selecting treatment options. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008; 133: BASCIFTCI, F.A.; USUMEZ, S. Effects of Extraction and Nonextraction Treatment on Class I and Class II Subjects. Angle Orthod 2003; 73: CORNELISA, M.A.; CLERCKB, H.J. Maxillary molar distalization with miniplates assessed on digital models: A prospective clinical trial. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007; 132: HORIUCHI, Y.; HORIUCHI, M.; SOMAC, K. Treatment of severe Class II Division 1 deep overbite malocclusion without extractions in an adult. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008; 133:S JANSON, G.; FUZIY, A.; FREITAS, M.R.; HENRIQUES, J.F.C.; ALMEIDA, R.R. Soft-tissue treatment changes in Class II Division 1 malocclusion with and without extraction of maxillary premolars. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007; 132:729.e1-729.e8. 6. PAIK, C.; AHN, S.; NAHMC, D. Correction of Class II deep overbite and dental and skeletal asymmetry with 2 types of palatal miniscrews. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007; 131: PARK, H.; KWON, T. Sliding Mechanics with Microscrew Implant Anchorage. Angle Orthod 2004; 74: PARK, H.; KWON, T.; SUNG, J. Nonextraction Treatment with Microscrew Implants. Angle Orthod 2004; 74: PARK, H.; LEE, S. KWON, O. Group Distal Movement of Teeth Using Microscrew Implant Anchorage. Angle Orthod 2005; 75: TULLOCH, J.F.C.; PROFFIT, W.R.; PHILLIPS, C. Influences of the outcome of early treatment for Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 111: TULLOCH, J.F.C.; PROFFIT, W.R. PHILLIPS, C. Outcomes in a 2-phase randomized clinical trial of early Class II treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 125: VILLELA, H.; VILLELA, P.; BEZERRA, F.; LABOISSIÉRE Jr, M; SOARES, A.P. Utilização de mini-implantes para ancoragem ortodôntica direta. Rev Innovations Journal. 8(1):5-12, VILLELA, H.; BEZERRA, F.; LABOISSIÉRE Jr., M. Microparafuso ortodôntico de titânio auto-perfurante (MPO): novo protocolo cirúrgico e atuais perspectivas clínicas. Innovations Implant Journal. 1(1):46-53, VILLELA, H.; BEZERRA, F.; LABOISSIÉRE Jr., M.; ME- NEZES, P; VILLELA, F. Microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes: mudando os paradigmas da ancoragem esquelética em Ortodontia. Rev Implant News. 3(4):45-51, VILLELA, H.; BEZERRA, F.; LABOISSIÉRE Jr., M. Ancoragem esquelética utilizando microparafusos ortodônticos autoperfurantes: planejamento, protocolo cirúrgico e principais complicações clínicas. In: Gerenciando os Riscos e Complicações em Implantodotia. São Paulo: Ed. Santos, 73-85, VILLELA, H.; BEZERRA, F.; LEMOS, L.; PESSOA, S. Intrusão de molares superiores utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes. Ver. Clín. de Ortodon. Dental Press, Maringá, 7(2):52-64, YOUSEFIAN, J.; TRIMBLE, D.; ISSAQUAH, G.F.B. A new look at the treatment of Class II Division 2 malocclusions. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006; 130: ZIERHUT, E.C.; JOONDEPH, D.R.; ARTUN, J.; LITTLE, R.M. Long-Term Profile Changes Associated with Successfully Treated Extraction and Nonextraction Class II Division 1 Malocclusions. Angle Orthod 2002; 70: