Aparelho Expansor Colado com Cobertura Acrílica para o Controle Vertical, durante a Expansão Rápida da Maxila: Apresentação de um Caso Clínico

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1 Artigo de Divulgação Relatos clínicos e de técnicas, investigação científica e revisões literárias Aparelho Expansor Colado com Cobertura Acrílica para o Controle Vertical, durante a Expansão Rápida da Maxila: Apresentação de um Caso Clínico O presente artigo apresenta um aparelho de expansão com cobertura acrílica colada na superfície oclusal, em uma paciente com atresia maxilar e padrão vertical, no intuito de realizar o controle do deslocamento vertical da maxila e da mandíbula, durante a expansão rápida da maxila. UNITERMOS: Ortodontia, Cefalometria, Controle Vertical, Expansão Rápida da Maxila The bonded acrylic rapid expander appliance to perform vertical controle, during the rapid maxillary expansion: A case report This article presents the bonded acrylic rapid expander appliance in a patient with maxillary constriction and vertical growth, in order to perform vertical displacement control of the maxilla and mandibule, during the rapid maxillary expansion process. UNITERMS: Orthodontics, Cephalometrics, Vertical Control, Rapid Maxillary Expansion. ANA PATRICIA FORERO LEÓN A JOSÉ FERNANDO CASTANHA HENRIQUES B DÉCIO RODRIGUES MARTINS C RENATO RODRIGUES DE ALMEIDA D A MESTRE EM ORTODONTIA PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. ORTODONTISTA EM SANTAFÉ DE BOGOTÁ - COLOMBIA. B PROFESSOR ASSOCIADO DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA E ODONTOPEDIATRIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP E COORDENADOR DOS CURSOS DE PÓS-GRADUAÇÃO AOS NÍVEIS DE ESPECIALIZAÇÃO, MESTRADO E DOUTORADO DA FOB-USP. C PROFESSOR TITULAR DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA E ODONTOPEDIATRIA, DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP E COORDENADOR DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO APCD-BAURU. D PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA E ODONTOPEDIATRIA, DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE Ana Patricia F. León BAURU-USP E PROFESSOR RESPONSÁVEL PELA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS E COORDENADOR DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DA FOL-UNIMEP. 25

2 1 - INTRODUÇÃO Um dos principais objetivos da ortodontia é a correção de qualquer discrepância sagital, vertical ou transversal, seja de natureza dentária, esquelética ou uma combinação de ambas. Inúmeros trabalhos 4-9,13,14 têm demonstrado a efetividade da expansão rápida da maxila no tratamento das deficiências transversais. As mordidas cruzadas dentárias podem ser corrigidas em muitos casos, simplesmente com a desinclinação dentária e nos casos de mordidas cruzadas esqueléticas, uni ou bilaterais, a expansão rápida da maxila (ERM) pode ser indicada como tratamento de eleição. A ERM, corrige a deficiência na largura do arco maxilar pela desarticulação da sutura mediana palatina, bem como pela separação dos ossos maxilares e do sistema de suturas circumaxilares 4,5,7-9. Quando realizada em pacientes jovens essa separação ocorre com maior facilidade e em forma piramidal, com a base na região anterior e o vértice na região posterior 7-9,14. Com as alterações na dimensão transversal, a maxila desloca-se num grau variável no sentido ântero-inferior 4,6-14. O deslocamento inferior da maxila conseqüentemente promove a abertura da mordida e o aumento do ângulo do plano mandibular. Este efeito será desejável nos casos com sobremordida profunda, enquanto que em indivíduos com face longa e características de padrão vertical, este efeito é indesejável 2,10,12. Procurando minimizar este efeito SARVER; JOHNSTON 12, idealizaram um aparelho expansor com cobertura acrílica colado na superfície oclusal, atuando como um bite-block, no procedimento da ERM. Propusemos desta forma, investigar o aparelho em questão, avaliando seus efeitos dentoesqueléticos, em um caso clínico de uma paciente de 10 anos de idade, com padrão vertical, atresia maxilar e mordida cruzada unilateral do lado direito desde o incisivo lateral. 2 - REVISÃO DE LITERATURA A ERM, foi proposta em 1860, quando ANGELL 1 descreveu pela primeira vez um dispositivo capaz de separar os ossos maxilares, para promover espaço aos caninos superiores. Não obstante, este procedimento gerou bastante controvérsia entre os especialistas, devido à grande influência expansionista da época. Questionando-se assim os resultados, o procedimento, acabou caindo em desuso. No final dos anos 30, com a possibilidade de avaliar os resultados ortodônticos, pela utilização de telerradiografias, ficou demonstrado que as alterações do tratamento ortodôntico se restringiam ao processo alveolar e ao arco dentário, sem a alteração do suporte ósseo 3. Desta forma, o procedimento foi novamente retomado por vários pesquisadores, que iniciaram seus estudos em animais experimentais. Após alguns anos, KREBS 9, em 1959, utilizou implantes na maxila de um jovem de 11 anos de idade, com atresia no arco superior, para avaliar os efeitos de separação da sutura palatina mediana. Encontrou durante o tratamento ativo, aumento na largura do arco dentário e uma tendência de diminuição do processo alveolar e dos segmentos basais, durante o período de contenção. HAAS 8 em 1961, pesquisando em porcos os efeitos do aparelho de expansão, observou que a abertura da sutura palatina mediana ocorria em forma triangular; o diastema criado entre os incisivos fechava-se rapidamente por inclinação dos dentes devido à ação das fibras transeptais e ocorria um aumento na largura internasal. Entusiasmado com os resultados, aplicou o método na prática clínica, selecionando 10 de 45 pacientes com deficiência maxilar, e encontrou: bastante facilidade na disjunção da sutura palatina, com ausência de dor; abertura da sutura em forma triangular no sentido vertical com o vértice na cavidade nasal; separação dos incisivos centrais e posteriormente inclinação destes em direção à linha média, por ação das fibras transeptais; utilidade do procedimento no tratamento das Classes III e pseudo Classes III e nos casos de severa atresia maxilar; estabilidade do procedimento por aumento da base óssea; abaixamento da abóbada palatina; deslocamento ântero-inferior da maxila com conseqüente movimentação póstero-inferior da mandíbula, incrementando a dimensão vertical. Haas, descreveu o procedimento em duas fases: uma fase ativa, que corresponde ao período de ativação do parafuso, cujo objetivo é a disjunção dos processos maxilares, deduzida pela observação clínica de um diastema entre os incisivos centrais superiores. Compreendido em um período de 7 a 10 dias, com a finalidade de obter o máximo de deslocamento esquelético e o mínimo de movimento dentário; e uma fase passiva, de reorganização e mineralização da sutura, que corresponde ao período de contenção, realizado com o próprio aparelho durante 90 dias e com uma placa removível por mais 6 meses. Durante a contenção, os segmentos dentários verticalizaram-se, razão pela qual, se faz necessário realizar uma sobrecorreção do procedimento durante a fase ativa. Avaliando a quantidade de forças presentes durante as fases ativa e passiva na ERM, ZIMRING 19, em 1965, encontrou que a aplicação de pressão no palato gerava uma força de grande magnitude, que não era dissipada totalmente, resultando na criação de forças residuais. A quantidade dessas forças residuais foi entre 5% e 25% da força produzida pela ativação do parafuso, podendo acumular bastante força em ativações consecutivas. Posteriormente em 1970, estudando as alterações esqueléticas provenientes da abertura da sutura palatina mediana como rotina na terapia ortodôntica, WERTZ 18 avaliou clinicamente 60 pacientes (37 do sexo feminino dos 7 aos 29 anos de idade e 33 do masculino dos 8 aos 14 anos de idade) e os efeitos em 2 crânios secos. Encontrou que, a abertura da sutura apresentava-se em forma piramidal e simultaneamente ocorria um deslocamento maxilar no sentido ânteroinferior, acompanhado de aumento do ângulo do plano mandibular e diminuição do ângulo SNB. Com a finalidade de controlar esse deslocamento ântero-inferior da maxila 26

3 durante a ERM, SARVER; JOHNSTON 12, em 1989, avaliaram os resultados de um tipo de expansor com cobertura oclusal em 20 pacientes tratados. Encontraram que, com o aparelho o deslocamento inferior da maxila diminuiu e que ocorreu um movimento póstero-superior da espinha nasal posterior (ENP). Os autores sugeriram os aparelhos com cobertura oclusal nos casos com tendência a mordida aberta (altura ântero-inferior aumentada, ângulo do plano mandibular aberto) onde o deslocamento vertical da maxila conduz a uma maior dificuldade no tratamento do padrão vertical. Avaliando os resultados da expansão rápida da maxila em radiografias cefalométricas em norma lateral, SILVA FILHO et al. 13, em 1994, observaram o abaixamento da maxila com conseqüente aumento da altura facial total e ântero-inferior, rotação ântero-inferior da mandíbula com incremento dos ângulos SN.GoGn e SN.Gn. Diante dos poucos estudos na literatura que revelam o controle deste efeito 10,12, ASANZA; CISNEROS; NIEBERG 2, em 1997, com o intuito de comparar os efeitos de dois tipos de aparelhos, o Hyrax e o expansor com cobertura de acrílica colado na superfície oclusal, não observaram diferenças significantes na abertura da sutura palatina mediana entre os dois aparelhos, bem como na angulação dos dentes de ancoragem. Não obstante, o Hyrax apresentou o deslocamento da maxila para anterior e para baixo, abrindo a mordida e alterando conseqüentemente o ângulo do plano mandibular, enquanto que, o aparelho colado com cobertura oclusal, deslocou a maxila posteriormente, com uma menor movimentação da espinha nasal posterior 2 e com relativa estabilidade na altura ântero-inferior da face, podendo, portanto, ser utlizado nos casos em que se requer o controle do tratamento no sentido vertical. 3 - CASO CLÍNICO Descrição do caso clínico A paciente J.G.A., leucoderma, brasileira, de 10 anos e 1 mês de idade, com problemas alérgicos, ingressou à Clínica de Ortodontia Preventiva, do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, apresentando dentadura mista, má oclusão de Classe I, com mordida cruzada unilateral do lado direito desde o incisivo lateral, tanto em relação cêntrica como em máxima intercuspidação e linha média desviada em 2 mm para o lado direito(figuras 1A-F). Na avaliação cefalométrica a paciente apresentou: a maxila bem posicionada; um padrão de Classe II esquelético, com um ângulo ANB de 4 e Wits de + 2mm e um padrão de crescimento vertical, determinado pelos ângulos FMA=30 ; SN.GoGn=37 e SN.Gn=69 (Tabela 1). Fig. 1A - vista frontal da face da paciente no início do tratamento Fig. 1B - vista do perfil da paciente no início do tratamento 27

4 Fig. 1C - vista intrabucal do lado direito Fig. 1D - vista intrabucal do lado esquerdo Fig. 1E - vista intrabucal frontal Fig. 1F - vista intrabucal oclusal do arco superior Tratamento Ortodôntico Iniciou-se o tratamento da paciente com ERM, utilizando o aparelho expansor com cobertura de acrílico colado na superfície oclusal, cuja finalidade, foi de controlar o efeito de deslocamento vertical da maxila e conseqüentemente da mandíbula, pois a paciente apresentava padrão vertical. Para a confecção do aparelho, foram obtidos dois modelos de gesso, um para a elaboração do contorno com fio 0,9 mm, nas superfícies vestibulares e palatinas dos dentes posteriores, desde o canino decíduo até o primeiro molar permanente incluindo a soldagem deste fio ao parafuso expansor e um outro modelo, utilizado para a realização da superfície acrílica do aparelho, deixando-a com no máximo 2 mm, de espessura. O aparelho, foi instalado na boca, seguindo a seqüência de colagem, como relatado por MCNAMARA JUNIOR 10. Não foi realizado nenhum tipo de ativação no momento da instalação (Figura 2 A-D), permitindo à paciente acostumar-se com o aparelho. As ativações foram iniciadas com uma volta completa e a mãe foi instruída a realizar em casa as ativações subseqüentes de 1/4 de volta de manhã e 1/4 de volta a noite, com o intuito de evitar a acumulação de forças residuais 5,19. O procedimento levou aproximadamente 10 dias para obter a disjunção da sutura palatina, com sobrecorreção do segmento posterior (Figuras 3 A-C). Colocou-se resina acrílica para a fixação do parafuso expansor e o aparelho foi deixado como contenção durante 3 meses, período no qual houve a reorganização e mineralização da região da sutura e a conseqüente movimentação dos incisivos para a linha média (Figura 3D). Posteriormente foi elaborada uma placa removível como contenção com molas digitais nos incisivos laterais direito e esquerdo para permitir o descruzamento e alinhamento destes dentes (Figura 4 A, B) Após o alinhamento dos incisivos e o período de contenção, o tratamento ortodôntico preventivo foi concluído (Figuras 5 A-F). A sobreposição dos traçados cefalométricos inicial e final do tratamento, estão dispostos na figura RESULTADOS E DISCUSSÃO Com a utilização deste aparelho, obteve-se uma expansão na região dos molares superiores de 8 mm e de 4 mm, na região dos caninos, esse maior aumento na região dos molares não ocorreu somente com a disjunção do palato, mas sim da combinação da disjunção e inclinação dentoalveolar, permitindo o descruzamento da mordida. 28

5 Fig. 2A - vista oclusal do aparelho expansor com abertura acrílica colado na superfície oclusal Fig. 2B - radiografia oclusal com o aparelho colado Fig. 2C - vista intrabucal do aparelho, lado direito Fig. 2D - vista intrabucal do aparelho, lado esquerdo 29

6 Fig. 3A - vista frontal da disjunção palatina Fig. 3B - vista oclusal da disjunção palatina Fig. 3C - radiografia oclusal da disjunção palatina Fig. 3D - radiografia oclusal 3 meses após disjunção palatina Fig. 4A - vista frontal da contenção com placa removível Fig. 4B - vista oclusal da placa removível com mola digital para o alinhamento dos incisivos laterais superiores 30

7 Fig. 5A - vista frontal no final do tratamento Fig. 5B - vista oclusal do arco superior no final do tratamento Fig. 5C - vista intrabucal do lado direito no final do tratamento Fig. 5D - vista intrabucal do lado esquerdo no final do tratamento Fig. 5E - vista frontal da face da paciente no final do tratamento Fig. 5F - vista do perfil da paciente no final do tratamento 31

8 Tabela 1 - Comparação das medidas cefalométricas do início e final do tratamento com o aparelho expansor colado com acrílico na superfície oclusal Grandezas Valor Médio Fase Fase Cefalométricas Brasileiro Inicial Final Fig. 6 - sobreposição dos traçados cefalométricos (em vermelho o traçado do tratamento e em azul, o traçado final) SNA SNB ANB SND Co-A 82mm 82mm 84mm Co-Gn 104mm 105mm 109mm diferença max./mand. 22mm 23mm 25mm FMA SN.Ocl SN.GoGn SN.Gn NA NA 4mm 2mm 3mm 1.NB NB 4mm 4mm 5mm IMPA H.NB H-Nariz 11mm 0 0 Linha S 0mm Ls.4mm/ Li.2mm Ls.3mm/Li.1,5mm Quando avaliadas as alterações cefalométricas, encontraram-se os resultados apresentados na Tabela 1 como também observados na sobreposição dos traçados cefalométricos da Figura 6. Os resultados clínicos e radiográficos observados com a utilização do aparelho expansor com cobertura de acrílico colado na superfície oclusal não diferem dos relatados na literatura 2,10,12,16,17, uma vez que a disjunção da sutura palatina mediana é obtida com sucesso 7-9,18, como a encontrada neste trabalho, com uma expansão de 8 mm, na região de molares e de 4mm, na região de caninos superiores. Quando avaliadas as alterações cefalométricas, observou-se que o deslocamento no sentido vertical foi controlado com este aparelho, como demonstrado na Tabela 1, o ângulo FMA, de 30 no início do tratamento manteve-se constante até o final do mesmo. Da mesma forma aconteceu com os ângulos SN.Gn que manteve-se em 69 e o SN.GoGn que no início apresentou-se com 37 e no final com 36. Esta suave diminuição, provavelmente ocorre pelo crescimento em altura do ramo mandibular. No entanto, o ângulo SN.Ocl aumentou, o que, como observado na sobreposição dos traçados, foi conseqüente à movimentação do incisivo inferior que inclinou-se para vestibular e protruiu na sua base óssea (Figura 6). Estes resultados concordam com os relatados na literatura. SARVER; JONHSTON 12 observaram o controle vertical com este tipo de aparelho e ASANZA; CISNEROS; NIEBERG 2, encontraram uma movimentação menor no sentido vertical, quando comparado com o aparelho tipo Hyrax. No entanto, VELASQUEZ; BENITO; BRAVO 15, não observaram diferenças significantes tanto no sentido sagital, bem como no vertical, durante um período de três anos de observação, da ERM. Este período porém, incluiu também o tratamento com aparelho fixo e os autores salientaram que essas alterações observadas no estudo foram as esperadas pelo crescimento. Em relação ao comportamento dos dentes, os incisivos superiores apresentaram uma tendência de verticalização concordando com os resultados de SARVER; JOHNSTON 12, que observaram o mesmo efeito, enquanto que os incisivos inferiores inclinaramse para vestibular e protruíram em sua base óssea. 5. CONCLUSÕES O aparelho expansor com cobertura acrílica colado na superfície oclusal, demonstrou neste caso clínico, que além de permitir a disjunção da sutura palatina mediana, corrigindo satisfatoriamente o problema de atresia maxilar, também possibilitou o controle do deslocamento vertical da maxila e da mandíbula. Ao nível dentário, os incisivos superiores apresentaram uma inclinação para palatino, enquanto que, os incisivos inferiores além de inclinarem-se para vestibular, protruíram na sua base óssea. No entanto, faz-se necessário, a realização de outros estudos que permitam comparar os resultados da utilização deste aparelho, em pacientes com padrão vertical, para determinação confiável dos seus efeitos. 32

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01 - ANGELL apud HASS, A.J. 7, p ASANZA, S.; CISNEROS, G.J.; NIEBERG, L.G. Comparison of Hyrax and bonded expansion appliances. Angle Orthod, v.67, n.1, p.15-22, jan BRODIE, A.G. et all. Cephalometric appraisal of orthodontic results. Angle Orthod, v.8, p.261, CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O.M. Expansão rápida da maxila: considerações gerais e aplicação clínica. In : INTERLANDI, S. Ortodontia : bases para a iniciação. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1993, p CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O.M. Expansão rápida da maxila: considerações gerais e aplicação clínica. Parte II. Rev Dent. Press, v.2, n.4, p , julho/agost CHANG, J.Y.; MCNAMARA JR., J.A.; HERBERGER, T.A. A longitudinal study of skeletal side effects induced by rapid maxillary expansion. Am J Orthod, v.112, n.3, p.330-7, sept HAAS, A.J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod, v.31, n.2, p.73-90, apr HAAS, A.J. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod, v. 35, n.3, p , july KREBS, A. Expansion of the midpalatal suture, studied by means of metallic implants. Acta Odont Scand, v.17, n.4, p , dec MCNAMARA JR., A.; BRUDON, W.L. Bonded rapid maxillary expansion appliances. In : Orthodontic and Orthopedic treatment in the mixed dentition. 5. ed. Ann Arbor: Needham Press, p SANDIKÇIOGLU, M.; HAZAR, S. Skeletal and dental changes after maxillary expansion in the mixed dentition. Am J Orthod, v.111, n.3, p.321-7, mar SARVER, D.M.; JOHNSTON, M.W. Skeletal changes in vertical and anterior displacement of the maxilla with bonded rapid palatal expansion appliances. Am J Orthod, v.95, n.6, p , june SILVA FILHO, O.G., et al. Expansão rápida da maxila na dentadura permanente: avaliação cefalométrica. Ortodontia, v.27, n.2, p.68-76, maio/ago SILVA FILHO, O. G.; MONTES, L.A.P.; TORRELY, L.F. Rapid maxillary expansion in the deciduous and mixed dentition evaluated through posteroanterior cephalometric analysis. Am J Orthod, v.107, n.3, p , mar VELASQUEZ, P.; BENITO, E. BRAVO, L.A. Rapid maxillary expansion. study of the long-term effects. Am J Orthod, v.109, n.4, p.361-7, apr VIAZIS, A.D. Rapid maxillary expansion (RME) appliances. In : Atlas of Orthodontics. Principles and clinical applications. [S.l.] W.B.Saunders Company. 1993, p VIAZIS, A.D., et al. Designs and applications of palatal expansion appliances. J Clin Orthod, v.26, n.4, p , apr WERTZ, R.A. Skeletal and dental changes accompaning raid midpalatal suture opening. Am J Orthod, v.58, n.1, p.41-66, july ZIMRING, J.F.; ISAACSON, R.J. Forces produced by rapid maxillary expansion: III. Forces present during retention. Angle Orthod, v.35, n.3, p , july Endereço para correspondência: Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques Faculdade de Odontologia de Bauru Departamento de Ortodontia e Odontopediatria Alameda Otávio Pinheiro Brisolla, 9-75 Vila Universitária CEP: Bauru - SP. 33