ATIVADOR FIXO BIOPEDIC: INDICAÇÕES E INSTALAÇÃO

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1 ATIVADOR FIXO BIOPEDIC: INDICAÇÕES E INSTALAÇÃO Luiz Fernando Eto*; Eneida Guimarães de Menezes Venuto**; Paula Moura Nagem** Luiz Fernando Eto - Especialista e Mestre em Ortodontia pelo COP-PUCMG; Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da Universidade de Itaúna-MG. Eneida Guimarães de Menezes Venuto Especialista em Ortodontia pela Universidade de Itaúna- MG Paula Moura Nagem - Especialista em Ortodontia pela Universidade de Itaúna-MG RESUMO Os ativadores fixos intra-bucais são indicados em ortodontia para correção de maloclusão de classe II. Este artigo tem como objetivo fazer uma sucinta revisão de literatura sobre ativadores intra-bucais fixos e fazer uma demonstração de instalação do aparelho. A escolha do aparelho ativador fixo foi devida à falta de cooperação da paciente em relação ao uso do aparelho móvel e pelo fato da mesma se encontrar no final do surto de crescimento. Procurou-se obter remodelamento dentoalveolar e destravamento mandibular no intuito de liberar todo o seu potencial de crescimento antes do final do surto. Palavras-chave: CLASSE II, Biopedic, ativador fixo. ABSTRACT: The intra-oral fixed activator is recommended in orthodontic to the correction of Class II malocclusion. This article has as objective do a short review of the literature about the intra-oral fixed activatores and show the assembly of the braces in the mouth. The choice of the fixed activator braces was due to the lack of patient s cooperation in the use of braces due to the patient is on the end of pubertal growth spurt. We tried to obtain a dentoalveolar remodeling, the mandibular release and make the potential patient s growth happens before the end of pubertal growth spurt. Key-words: Class II, activator, biopedic

2 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA A Classe II, divisão1, pode ser relacionada à presença isolada ou a combinação de prognatismo maxilar, do retrognatismo mandibular, com protrusão dos dentes superiores e com retrusão dos dentes inferiores, considerando o retrognatismo mandibular com um dos maiores responsáveis por esta maloclusão 17,20. McNAMARA Jr 11 relatou que na maloclusão de Classe II, o componente mais freqüentemente afetado é o posicionamento mandibular, apresentando uma tendência ao retrognatismo. Segundo VANDER 21, a maloclusão de Classe II de Angle é a mais freqüentemente encontrada, tendo alto percentual de acometimento; em torno de 65 %. O crescimento facial é de grande importância, pois influencia o bom resultado do tratamento da maloclusão de Classe II. As maloclusões de Classe II divisão 1 com padrão de crescimento horizontal e mordida profunda respondem melhor ao tratamento com aparelhos funcionais 13. De acordo com DRUMOND et al., a maloclusão de Classe II é uma das displasias ortodônticas onde mais se procura tratamento. Supõe-se que seja devido a sua grande incidência e as preocupações cada vez maiores com os padrões de beleza e estética da sociedade atual. Como a maioria das maloclusões Classe II, divisão1, apresentam componentes de retrusão mandibular, por diminuição de tamanho ou retroposicionamento da mandíbula, o tratamento de escolha normalmente, pode ser o uso de um aparelho ortopédico funcional, se a idade do paciente permitir. O trabalho, que primeiro considerou aspectos funcionais e morfológicos de adaptação com a terapia dos aparelhos ativadores, foi realizado por McNamara 9. Ele usou eletromiografia para determinar o padrão e seqüência de adaptação muscular na protrusão funcional. Esse aumento da atividade muscular ia gradualmente voltando aos níveis normais iniciais, antes de se usar o aparelho. Essas mudanças das atividades foram correlacionadas com adaptação esqueletal e dentoalveolar 8. Sabe-se que os ativadores fixos promovem muitas alterações dentoalveolares e esqueléticas como a intrusão e mesialização dos primeiros molares inferiores e intrusão e distalização dos molares superiores. O objetivo deste artigo é relatar uma experiência com o uso do ativador mandibular fixo Biopedic (GAC) e seus efeitos. Este aparelho tem sido utilizado na clinica de ortodontia do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Itaúna. ATIVADORES FIXOS: HERBST Segundo PROFFIT 16, estes aparelhos tem a vantagem do uso contínuo por ser fixo, mas as fraturas são problemas constantes. É possível confeccioná-lo parcialmente fixo e parcialmente removível, com aparelho fixo superior e cobertura removível inferior. Geralmente, este aparelho é usado num período de 6 a 8 meses, sendo necessário o uso de ativador removível como contenção. Na maioria dos relatos literários, o aparelho de Herbst afeta o crescimento maxilar, restringindo o seu deslocamento anterior 15,19. Este aparelho também aumenta a taxa de crescimento sagital mandibular, quando comparado com grupos controle 6,10,14,15,19. HERBST 7 idealizou em 1900 um aparelho fixo intra-bucal para correção de deficiência mandibular. O aparelho consistia de um mecanismo telescópico bilateral que exigia ancoragens interarcos para manter a mandíbula em posição continuamente avançada, sem a necessidade de colaboração direta do paciente na sua utilização.

3 Este é um aparelho fixado em bandas de molares superiores e em bandas de pré-molares inferiores. Sua ação é mais ortopédica no sentido de ser ativado avançando a mandíbula e promovendo uma remodelação óssea favorável. Devido à ação contínua deste ativador fixo, os côndilos são mantidos constantemente numa posição mais anterior na fossa articular durante o repouso e funções mandibulares, provocando remodelação da articulação têmporo-mandibular num período mais curto 18. Após a década de 30 este aparelho foi pouco utilizado e acabou sendo esquecido pelos ortodontistas. Já em 1979, PANCHERZ 14 reintroduziu o seu uso. Embora, atualmente seja muito utilizado na Europa e EUA, é pouco utilizado no Brasil. O aparelho Herbst é indicado em maloclusões de Classe II com retrognatismo mandibular e, de preferência, com incisivos inferiores lingualizados 12. JASPER JUMPER O aparelho Jasper Jumper é um aparelho funcional fixo usado para correção de maloclusão de Classe II ligando os arcos dentais bilateralmente com molas fixas flexíveis que promovem forças recíprocas posteriormente na maxila e anteriormente na mandíbula. No arco maxilar os molares apresentam inclinação posterior e relativa intrusão, enquanto os incisivos extruem e retroinclinam. No arco mandibular, os molares mesializam, inclinam e extruem, enquanto os incisivos são vestibularizados e intruídos 4. APM De acordo com COELHO FILHO 2 este é um aparelho de protração mandibular com as mesmas funções de outros ativadores fixos. O aparelho é fixado nas bandas dos molares superiores e apoiado no fio retangular do aparelho fixo inferior, num helicóide na distal dos caninos inferiores. O tamanho da haste determinará a quantidade de ativação desejada. É um aparelho de fácil confecção, de custo reduzido, de quebras não freqüentes, de conforto para o paciente; e de rápida instalação. Na ocorrência de espaço na mesial dos molares maxilares, pode acontecer retração dos dentes anteriores sem perder a ancoragem. A constante força contrária no arco inferior promove mesialização dos molares mandibulares, sem necessidade de apoio direto nos incisivos. O APM tem função semelhante ao Herbst, mas tem as vantagens de ser facilmente fabricado, não requer bandas especiais ou fios de encaixe, não necessita de moldes e laboratório. Este aparelho é menor, tem melhor aceitação do paciente e permite mais liberdade de movimentos. Da mesma forma, esse aparelho deve ser usado em fase de crescimento, podendo proporcionar remodelação óssea melhorando assim a maloclusão existente. Mas, como acontece com outros aparelhos; a movimentação dentária também é grande. Ocorre mesialização dos dentes inferiores com protrusão dos incisivos e distalização dos dentes superiores com retrusão do seguimento anterior. Essa movimentação dentária auxilia na correção da maloclusão, mesmo sendo uma compensação. Quando aparece o espaço na mesial dos molares superiores, pode ocorrer retração dos dentes anteriores sem perder ancoragem. Da mesma forma, a força constante promove mesialização dos molares mandibulares sem necessidade de apoio nos incisivos. Foram idealizados até o momento quatro tipos de APM sendo incorporadas em cada evolução do aparelho algumas modificações para melhorar a sua ação e comodidade. O ATIVADOR FIXO BIOPEDIC É um aparelho ativador colocado bilateralmente composto de um dispositivo que possui hastes articulares e parafusos para travamento do aparelho. Este aparelho é fixado nos primeiros molares superiores e diferindo dos demais, também nos molares inferiores.

4 INSTALAÇÃO DO APARELHO BIOPEDIC Os anéis são confeccionados com tubos triplos que permitirão o uso concomitante de aparelho fixo e tubos linguais para acessórios de ancoragem. O aparelho será preso nos tubos de extra-oral no arco superior e tubo de placa lábio ativa no arco inferior. Os molares devem estar bem alinhados, sem giros, pois isto pode alterar o eixo de inserção do aparelho. Caso apresente um giro para mesial ou distal esta correção deve ser feita previamente com o uso de barra lingual ou barra transpalatina. Fig 1 - Giro mesial dos primeiros molares superiores. Fig 2 - Giro mesial dos primeiros molares inferiores. Fig 3 - Giro corrigido pela barra transpalatina. Fig 4 Giro corrigido pelo arco lingual. A maior haste deve ser inserida de frente para trás no tubo do molar inferior.

5 Fig 5 Inserção no molar inferior. A haste menor do aparelho deve ser inserida no tubo superior, de trás para frente e deve ser travada com um parafuso através de uma chave sextavada. Fig 6 Inserção no molar superior. Fig 7 Travamento do parafuso superior. O travamento do parafuso inferior vai variar de posição de acordo com a quantidade de ativação desejada. Fig 8 Travamento do parafuso inferior. Fig 9 Abertura após travamento.

6 Como pode ser visto, uma grande vantagem deste ativador é a possibilidade de anelar os primeiros molares superiores e inferiores, não necessitando de anelar pré-molares ou estar usando aparelho fixo. Com isto, ele também pode ser utilizado em tratamentos interceptativos ou em dentição mista, com objetivo de minimizar a discrepância esquelética em pacientes pouco colaboradores. Fig 10,11,12 Vista frontal, lateral direita e esquerda do aparelho Biopedic.

7 Fig 13,14,15 Vista frontal, lateral direita e esquerda durante movimento de abertura. MANUSEIO CLÍNICO DO APARELHO A jovem J.A.B. é paciente do curso de Especialização em Ortodontia da Universidade de Itaúna, raça leucoderma, com idade, ao início do tratamento, de 12 anos e 3 meses, Classe II 1 a Divisão de Angle, trespasse vertical e horizontal acentuados, Classe II esquelética por retrusão mandibular, mordida profunda esquelética e no final do surto de crescimento. Este diagnóstico foi obtido através de traçados de telerradiografia em norma lateral, radiografia de mão e punho e exames clínicos. Devido ao pequeno crescimento residual, era necessário um aparelho fixo que não dependesse da cooperação da paciente e que atuasse durante um maior número de horas possível. Por isso, optou-se pelo uso do aparelho Biopedic. Geralmente os ativadores fixos, incluindo o Biopedic são de difícil adaptação, devido à limitação de abertura de boca e movimentos de lateralidade. Isto causa um grande incômodo ao paciente e leva à dificuldade de higienização, necessitando de cuidados especiais. Este aparelho também pode causar traumatismos na mucosa provocando ulcerações, principalmente no início do tratamento. Fig 10 Ulceração na mucosa. Após seis meses de tratamento, foram feitos modelos das arcadas para avaliação dos efeitos iniciais dentários do aparelho Biopedic em pacientes nessa faixa etária. Observa-se aumento dos diastemas entre os pré-molares superiores, inclinação para distal e intrusão dos molares superiores. Na arcada inferior observa-se diminuição dos diastemas entre os pré-molares.

8 Fig 11 A) Oclusal superior; B) Oclusal inferior; C) Lateral superior esquerda. Após um ano de uso deste aparelho, foi notado clinicamente no arco superior o efeito de inclinação, distalização e intrusão dos molares, presença de diastemas entre os molares e prémolares como também entre os pré-molares. Já no arco inferior observou-se clinicamente uma tendência de mesialização e vestibularização dos molares, fechamento de diastemas entre os prémolares e projeção dos incisivos provavelmente devido à força anterior da barra lingual. Fig 12 Foto extra-oral de perfil, fotos intra-orais frontal lado direito e lado esquerdo, oclusal superior e oclusal inferior logo após a remoção do aparelho.

9 Realizou-se uma superposição cefalométrica com telerradiografia tirada logo após a remoção do aparelho Biopedic, com um intervalo de uso do aparelho de um ano, para avaliação dos efeitos deste aparelho na paciente. O aparelho Biopedic foi usado sem aparelhagem fixa concomitante, nos arcos superior e inferior. Fig 13 Traçado de sobreposição total, parcial da maxila e parcial da mandíbula. ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS Não foi observada alteração na medida de SNA, que inicialmente era de 84 graus e permaneceu inalterado após o uso do aparelho. A medida SNB sofreu uma pequena alteração, estando com a medida de 80 graus inicialmente e aumentando para 81 graus após o uso do aparelho. A mudança do ANB, conseqüentemente, foi apenas de 1 grau, mudando de 4 para 3 graus. Uma mudança maior foi observada no ângulo GoGn-SN, que inicialmente era de 17 graus e passou para 22 graus após o uso do Biopedic. O eixo Y aumentou de 52 para 56 graus. O ângulo FMA também sofreu uma alteração, aumentando de 17 para 21 graus. ALTERAÇÕES DENTÁRIAS O ângulo formado pela linha NA e o incisivo superior diminuiu de 32 para 21 graus. O ângulo formado pela linha NB e o incisivo inferior aumentou de 26,5 para 38 graus. A distância entre o ponto mais vestibular do incisivo superior e a linha NA diminuiu de 8 para 5,5 mm.

10 A distância entre o ponto mais vestibular do incisivo inferior e a linha NB aumentou de 2 para 5 mm. O ângulo interincisivo ficou inalterado em 118 graus, pois as alterações nas inclinações dos incisivos se equilibraram. O ângulo formado entre o plano oclusal e SN aumentou bastante, passando de 2 para 12 graus. O ângulo FMIA sofreu uma grande diminuição, passando de 62 para 47 graus. O ângulo IMPA teve um aumento de 101 para 112 graus. ALTERAÇÕES DE TECIDO MOLE A distância da linha do S de Steiner até o lábio superior passou de 0 para 3 mm. A distância da mesma linha até o lábio inferior passou de 1 para 3 mm. CONCLUSÃO As maiores mudanças ocorridas com o uso de ativadores fixos foram alterações dentárias, e não as esqueléticas, como seria o ideal nas correções de Classe II. Mas, apesar disso, as mudanças dentárias são uma forma de compensação para a correção da maloclusão de Classe II, e esses resultados dentários refletem em um melhor posicionamento dos lábios, favorecendo a harmonia facial. O aparelho Biopedic pode ser mais um método a ser acrescentado ao arsenal de tratamento de Classe II de Angle, por ter apresentado a praticidade no seu uso, sendo necessário maiores estudos para a comprovação de sua real atuação na correção de tal maloclusão. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BRANDÃO, A. M. B. Avaliação da Correlação entre as Características Dentárias Esqueléticas e Tegumentares em Portadores de Má Oclusão Cl.II Div. 1 a, obtidas pela Cefalometria e Análise Facial Numérica, R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.7, n.1, p27-35, jan./fev COELHO FILHO, C. M. Mandibular Protraction Appliance for Class II treatment, JCO, p , May COELHO FILHO, C.M. The Mandibular Protraction Appliance n.3, JCO, p , June COVELL JR, et al. A cephalometric study of Classe II Division 1 malocclusions treated with the Jasper Jumper appliance. The Angle Orthodontist, v.69, n.4, p HANSEN, K.; PANCHERZ. H. Long-term effects of Hesbst treatment in relation to normal growth development: a cephalometric study. Eur J Orthod, v.14. n.3, p , May.

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