INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS PLACA LÁBIO ATIVA INDICAÇÕES, VANTAGENS E DESVANTAGENS ROBERTA HOFFERT Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ALFENAS, 2012

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS PLACA LÁBIO ATIVA: INDICAÇÕES, VANTAGENS E DESVANTAGENS ROBERTA HOFFERT Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Dr. João Carlos Martins. ALFENAS, 2012

3 AGRADECIMENTOS A Deus, por conceder-me mais esta bênção. Aos meus pais, pelo apoio e presença constantes em minha vida. A todos os professores deste curso, especialmente ao professor João Carlos, por compartilhar seus conhecimentos na orientação deste trabalho.

4 Dedico este trabalho À minha família.

5 RESUMO Objetivou-se abordar, por meio de uma revisão de literatura, as definições, mecanismo de ação, indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens da Placa Lábio Ativa (PLA) no tratamento ortodôntico. A PLA é um aparelho funcional de caráter parcialmente removível, pode ser um recurso aos profissionais que preferem tratar em duas fases, primeiro na dentição mista, e finalizando, tempos depois, na dentição permanente. Suas vantagens ficam por conta da higienização, conforto, fácil confecção e manuseio, estética, economia, é um meio eficiente se usada como ancoragem nos casos de mecânica com elásticos de Classe II. Descreveu-se como desvantagens da PLA o fato de necessitar da colaboração do paciente, sendo contraindicada quando os incisivos inferiores estão muito protraídos, quando há grandes discrepâncias negativas de espaço no arco mandibular, quando ocorre a presença dos terceiros molares inferiores e para distalizar molares inferiores em dentaduras permanentes. Palavras Chaves: Placa lábio ativa. Tratamento ortodôntico.

6 ABSTRACT This study aimed to address, through a literature review, definitions, mechanism of action, indications, contraindications, advantages and disadvantages of Active Lip Plate (PLA) in orthodontic treatment. The PLA is a functional appliance character partially removable, can be a resource for professionals who prefer to deal in two stages, first in the mixed dentition, and ending, later, in the permanent dentition. Its advantages are due to the hygiene, comfort, easy preparation and handling, aesthetics, economics, is an efficient means are used as anchorage where mechanics with Class II elastics. He described himself as the disadvantages of PLA fact require the cooperation of the patient, being contraindicated when the lower incisors are very protruded, when there are large discrepancies negative space in the mandibular arch, occurs when the presence of third molars and molars distalization in permanent dentures. Keywords: lip plate active. Orthodontic treatment.

7 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Placa lábio ativa Figura 2 Placa lábio ativa instalada Figura 3 Utilização da PLA para recuperação de espaço na dentição mista Figura 4- Esquema do funcionamento da PLA Figura 5 Conclusão da fase laboratorial do Pendex e da PLA superior Figura 6 Vista frontal e lateral do aparelho instalado Figura 7 Vista oclusal incluindo o Pendex e a PLA superior Figura 8 ERM + PLA utilizados para expandir arcos dentários atrésicos Figura 9 A melhora estética da oclusão é muito clara Figura 10 Os resultados de longo prazo da face validam o tratamento Figura 11 Evolução da face é boa Figura 12 Aparelho utilizado para descruzar 11 e Figura 13 Placa lábio ativa instalada Figura 14 Vista oclusal superior e inferior após o descruzamento e a recuperação de espaços Figura 15 Manutenção dos espaços recuperados Figura 16 Caso finalizado Figura 17 Fotos extra-orais ao final do tratamento Figura 18 Fotos intra-orais ao final do tratamento... 31

8 LISTA DE ABREVIATURAS ERM Expansão Rápida da Maxila PLA Placa Lábio Ativa

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DEFINIÇÕES E MECANISMO DE AÇÃO DA PLACA LÁBIO ATIVA INDICAÇÕES DA PLA VANTAGENS DA PLA DESVANTAGENS E CONTRAINDICAÇÕES DA PLA ESTUDOS SOBRE A PLA DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 35

10 9 1 INTRODUÇÃO A prevenção e interceptação em Ortodontia abrange todos os recursos que objetivam impedir a instalação e/ou progressão de uma determinada maloclusão. No passado, a frequência por procedimentos que vinculavam a extração ao tratamento de casos com apinhamento era bastante alta. Recentemente, o tratamento ortodôntico está sendo influenciado por condutas não extracionistas, o que tem sido alvo constante de pesquisas na área (ALMEIDA et al., 2006). Dentre os principais procedimentos realizados nesse campo, podemse citar os destinados a manter espaços no arco dentário em virtude de perdas precoces de unidades decíduas e, em casos mais avançados, aqueles voltados para a recuperação de espaços perdidos por migrações dentárias (SOBRAL, 2001). O diagnóstico e intervenção precoces, nessas condições, podem resultar na eliminação do problema ou na atenuação do mesmo, sendo de grande ajuda em eventual tratamento ortodôntico corretivo ou futuro (COSTA et al., 2003). Para tal, o ortodontista pode lançar mão de inúmeros recursos disponíveis no seu arsenal terapêutico, dentre eles destaca-se um aparelho ortodôntico de força extrínseca: a Placa Lábio Ativa (PLA), também denominada Lip Bumper por sua simplicidade, facilidade de fabricação e manuseio, baixo custo e extrema versatilidade, o que permite que seu efeito se manifeste nos dois sentidos do espaço: transversal e sagital (SILVA FILHO et al., 2008). A PLA é um aparelho removível, miofuncional, que repassa as forças geradas pela musculatura peribucal aos dentes de ancoragem (geralmente os primeiros molares inferiores), eliminando a ação dessas forças nos dentes anteriores, permitindo ao mesmo tempo uma maior ação da língua (ALMEIDA et al., 2006).

11 10 Segundo Moreira (2010), a PLA é um aparelho funcional de caráter parcialmente removível, ativado pelos músculos orbiculares dos lábios ou por elásticos, o qual exerce pressão sobre os dentes posteriores, mantendo ou aumentando o perímetro do arco, através da verticalização e ou distalização dos molares ou vestibularização dos incisivos e tem sido usada para ancoragem mandibular intrabucal; ancoragem durante a mecânica de Classe II; correção de hábitos bucais (como a sucção do lábio inferior); manutenção do espaço livre de Nance e na distalização de molares inferiores, aumentando as possibilidades de solucionar maloclusões na arcada inferior. Esse aparelho ortodôntico, de força extrínseca, originada pelos componentes musculares do sistema estomatognático, como bochechas, lábios e língua (MAAHS et al., 2005) pode ser um recurso aos profissionais que preferem tratar em duas fases, primeiro na dentição mista, e finalizando, tempos depois, na dentição permanente. Sendo que tais características fizeram da PLA um grande aliado ao tratamento não extracionista, priorizando a manutenção, preservação ou recuperação de espaço (MAAHS et al., 2005).

12 11 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho procura, por meio de uma revisão de literatura, abordar as definições e mecanismo de ação, indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens da Placa Lábio Ativa (PLA) no tratamento ortodôntico.

13 12 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 DEFINIÇÕES E MECANISMO DE AÇÃO DA PLACA LÁBIO ATIVA A Placa lábio-ativa (PLA) é constituída de fio 0,9mm e um escudo acrílico (escudo labial inferior), sendo que este último se interpõe entre o lábio inferior e os incisivos inferiores enquanto que as extremidades do fio devem ser ajustadas no tubo dos primeiros molares permanentes (FIG. 1 e 2) e deve permanecer de 1 a 3mm afastada da face vestibular dos incisivos e da margem gengival, evitando alterar o perfil do paciente ou tornar-se desconfortável, foi descrita pela primeira vez, por Renfroe, em 1956 (apud COSTA et al., 2003) e tinha como principal indicação controlar a hipertonicidade do lábio inferior, sendo inicialmente usada em pacientes com hábito de mentalis, para manter o lábio inferior afastado dos incisivos inferiores. No entanto, foi constatado, como efeito colateral, que ela liberava uma força considerável contra os molares de apoio, obtendo movimentos de distalização destes molares, motivo pelo qual a mesma tem sido utilizada na ortodontia contemporânea como recurso de ancoragem. Figura 1 Placa Lábio Ativa Fonte: Costa et al. (2003)

14 13 Figura 2 Placa lábio ativa instalada Fonte: Costa et al. (2003) Denholtz (1963 apud MOREIRA, 2010) introduziu molas espirais abertas na porção distal dos braços do arco da placa lábio ativa com o objetivo de facilitar a transmissão da força exercida pelos lábios sobre o escudo acrílico e modificou também a resina que recobre o esse escudo para acompanhar a anatomia da região anterior do vestíbulo do arco inferior, mantendo-a afastada dos dentes cerca de 4mm, para pressionar a musculatura do lábio inferior. A Placa Lábio Ativa (PLA) é um aparelho removível, utilizado na arcada inferior. Apresenta um arco vestibular conectado a dois tubos que, por sua vez, se encontram soldados a bandas ortodônticas localizadas nos primeiros molares permanentes. Na região anterior do arco, apresenta uma porção acrílica, de canino a canino, ficando em íntimo contato com a superfície interna do lábio inferior e afastada cerca de 2mm da região cervical dos dentes anteriores inferiores (SOBRAL, 2001). No tocante ao mecanismo de ação da PLA, Sobral (2001) salientou que sua função básica está na utilização da força muscular do lábio inferior em benefício da verticalização dos primeiros molares inferiores (distalização aparente) assim como da vestibularização dos incisivos inferiores. O resultado dessa ação combinada se traduz no aumento do perímetro do arco inferior. A mecânica envolvida nesse processo é muito simples e de fácil entendimento. A parte acrílica do aparelho, por se encontrar encostada à superfície interna do lábio inferior e, ao mesmo tempo, afastada cerca de 2mm da face vestibular dos incisivos inferiores, estabelece um desequilíbrio muscular na região. Como pode ser visualizado na Figura 3, os incisivos inferiores, que antes eram

15 14 mantidos em posição tanto pela língua (internamente) como pelo lábio inferior (externamente), agora se encontram exclusivamente sob a ação da língua, sendo a força da musculatura labial transferida, em sua totalidade, aos dentes de suporte do aparelho, os primeiros molares inferiores. Sendo assim, os incisivos tendem a sofrer projeção, pela ação da língua, e os molares, movimentação em direção distal (verticalização ou distalização aparente). Norma oclusal Norma lateral Figura 3 Utilização da PLA para recuperação de espaço na dentição mista Fonte: Sobral (2001) Palma (2001) salientou que o mecanismo de ação da PLA está baseado na remoção da influência da musculatura na posição dos dentes, aliviando a pressão que o tecido mole bucal e labial exerce sobre os dentes inferiores. De acordo com Costa et al. (2003), o princípio de funcionamento da PLA está baseado na liberação de forças de origem muscular contra o escudo de acrílico do arco interno. Esta força será direcionada para os molares superiores, promovendo uma ancoragem superior. Simultaneamente, os elásticos inseridos nos ganchos dos molares inferiores e presos nos apoios soldados na região anterior do arco interno promoverão a mesialização dos molares inferiores, sem a solicitação da ancoragem promovida pelos dentes

16 15 anteriores inferiores. Uma barra palatina pode ser adaptada nos molares superiores para evitar o efeito colateral de inclinação de suas coroas para distal (Fig. 4) Figura 4 Esquema do funcionamento da PLA Fonte: Costa et al. (2003). Gurgel et al. (2003) salientaram que a PLA tem sido utilizada como ancoragem para minimizar a mesialização dos molares inferiores, salientando que a PLA apresenta efeitos bem definidos para o arco inferior, tais como, expansão dentária mais restrita à região de caninos e pré-molares e vestibularização de incisivos. Entretanto, a efetiva verticalização e distalização de molares inferiores tem-se descrito somente para a PLA com escudo vestibular de acrílico. O posicionamento vertical deste escudo mostra-se bem eficiente para promover alterações na quantidade de vestibularização dos incisivos. Quando mais direcionada para o fundo do vestíbulo jugal ânteroinferior, o escudo vestibular permite que o lábio toque nos incisivos reduzindo a inclinação vestibular dos mesmos. De modo contrário, quando posiciona-se o escudo afastando integralmente o lábio dos incisivos, o efeito de inclinações apresenta-se mais acentuado. O uso da PLA adaptada em tubos de molares superiores não tem-se mostrado comum em decorrência da pouca evidência de alterações dentárias e esqueléticas. Enquanto a pressão média em repouso do lábio inferior é de 9-12g/ cm 2 para o lábio superior a força é de 2-5g/cm 2. Pizzol et al. (2004) relataram que o equilíbrio da ação das

17 16 musculaturas intra e peribucais é de suma importância para a manutenção dos dentes nas suas devidas posições. A hipertonicidade dos músculos do mento e do lábio inferior, bem como a interposição do mesmo, podem ser eliminados através da placa lábio-ativa, que tem como função devolver o equilíbrio da musculatura intra e peribucal, tão necessária para a manutenção da forma das estruturas bucais. A ação deste aparelho é baseada no afastamento dos músculos e do tecido mole, reduzindo a pressão dos lábios e das bochechas sobre os dentes, permitindo, assim, que a língua aplique uma força desproporcional sobre os dentes. Dessa forma, a placa lábio ativa é capaz de causar a inclinação distal da coroa do molar, uma ligeira expansão dos segmentos vestibulares e a vestibularização dos incisivos. De acordo com Maahs (2005), a PLA pode ser pré-fabricada ou confeccionada pelo profissional, sendo a primeira opção a mais utilizada. A PLA é considerada uma combinação de aparelho fixo e removível, pois é encaixada em tubos soldados por vestibular de bandas cimentadas normalmente nos primeiros molares permanentes inferiores, ficando assim, seu uso a cargo do paciente. Em pacientes não colaboradores, pode-se amarrar o aparelho a esses tubos com fio de amarril, tornando-o um aparelho completamente fixo. A PLA também pode ser associada a um aparelho removível inferior, tipo Hawley modificado com o escudo labial longe dos incisivos inferiores, principalmente nos casos onde ainda não é possível a bandagem dos primeiros molares permanentes. Segundo Almeida et al. (2006), as alterações dentárias provenientes da utilização da PLA são atribuídas à pressão exercida pela musculatura do lábio inferior ao escudo vestibular que transmite essas forças aos dentes de ancoragem; extruindo-os, verticalizando-os ou inclinando-os para distal. Além disso, esse escudo afasta o lábio inferior da superfície vestibular dos incisivos inferiores, permitindo uma atuação livre da musculatura da língua, efetuando a vestibularização dos incisivos inferiores, a expansão do arco dentário e o aumento do perímetro e comprimento do arco inferior. Estes fatores associados (vestibularização de incisivos, aumento transversal do arco e inclinação distal dos molares) propiciam a melhora ou correção de um apinhamento que pode ocorrer durante o período inter-transitório da dentadura

18 17 mista. Silva Filho et al. (2008) relataram que a versatilidade da PLA permite que seu efeito se manifeste nos dois sentidos do espaço, transversal e sagital. No sentido transversal estimula o aumento nas distâncias intermolares, interpré-molares e inter-caninos. No sentido sagital, provoca inclinação vestibular dos incisivos e inclinação distal dos primeiros molares permanentes. A somatória dos efeitos transversal e sagital contribui para o aumento no perímetro do arco dentário inferior. O efeito transversal predomina quando a PLA é instalada aberta cerca de 5mm, baixa e curta. Essas características minimizam o efeito sagital da PLA. Na dentadura permanente, a ação transversal da PLA aberta é potencializada pelos arcos de nivelamento inferiores abertos e contínuos, sem inclusão dos incisivos inferiores, pelo menos até a dissolução do apinhamento dos incisivos pelo ganho transversal. Comenta-se que a eliminação da pressão da musculatura labial sobre os caninos causa vestibularização dos mesmos. A mecânica transversal de arcos de nivelamento contínuos e abertos coadjuvando a PLA intensifica o efeito de expansão nas larguras intercaninos e inter-pré-molares, já que a PLA tem efeito mecânico diretamente nos primeiros molares. A predileção do segundo molar decíduo inferior como ancoragem para instalação da PLA impõe-se pelas circunstâncias operacional e mecânica. O maior conforto para o paciente e a maior facilidade para o profissional no ato da bandagem desse dente em relação ao primeiro molar permanente faz parte das circunstâncias operacionais. Outro fato é a maior precisão durante a transferência das bandas para o molde de alginato. Outra circunstância que privilegia a escolha do segundo molar decíduo é de natureza mecânica, ou seja, o impacto da força liberada pela PLA aberta nas dimensões transversais do arco dentário é mais significativo quando aplicada no meio do arco dentário inferior e não na sua extremidade distal. A bandagem dos molares decíduos inferiores segue o ritual de costume para a bandagem dos primeiros molares permanentes: separação prévia dos pontos de contato e escolha da banda ideal por tentativa e erro (SILVA FILHO et al., 2008).

19 INDICAÇÕES DA PLA Denholtz (1963 apud Moreira 2010), sugeriu que a P.L.A. pode ser usada tanto no arco superior como no inferior, sendo seu uso indicado para movimentar os molares superiores e inferiores no sentido distal; manter os molares na posição em casos de extrações; como aparelho de contenção; para desenvolver os lábios hipotônicos estimulando-os através do exercício e ativação dos músculos labiais; como reforço de ancoragem e para melhorar as condições de selamento labial. Ruff (1970) indicou o uso da PLA para casos de má-oclusão Classe I de Angle, com pequenas discrepâncias no comprimento da arcada, e salientou, ainda, a adaptação conjugada de um aparelho extra-bucal na arcada dentária superior. Barber (1978) recomenda a utilização da PLA na eliminação de hábitos, como sucção e mordedura de lábio, interposição labial e contração do mentalis. Nesses casos, o aparelho promove uma fadiga na musculatura labial, da mesma forma que qualquer músculo fica fatigado quando sobreestendido e exercitado. Com isso, o paciente abandona o hábito, uma vez que o aparelho causa dificuldades a nível subconsciente. Em casos de sucção e mordedura do lábio inferior, que contribui para a projeção dos incisivos superiores, pode-se utilizá-lo com o objetivo de promover uma projeção do lábio inferior, impedindo, dessa forma, a ação deletéria deste sobre os incisivos superiores. Com isso, restabelece-se o equilíbrio muscular na região e os dentes podem assumir melhor posição no sentido anteroposterior. Oliveira (1980) indicou a PLA para casos de maloclusão do tipo Classe I de Angle com pequenas discrepâncias no comprimento da arcada (cerca de 4mm) ou em casos que mostrem maiores discrepâncias, mesmo aqueles que exijam extrações dentárias. Cetlin, Ten Hoeve (1983) indicaram a PLA para minimizar a discrepância dentária, demonstrando um aumento de 2,5mm na distância intercaninos e 4mm de ganho na distância entre pré-molares. Este aumento na largura do arco foi um importante mecanismo para ganhar espaço para o

20 19 alinhamento dos incisivos. O período necessário para o ganho de espaço seria determinado pela quantidade necessária de movimento dentário, o qual Cetlin e Hoeve destacam como sendo de 6 a 18 meses, em tempo integral, durante a fase de dentadura mista. Outra importante indicação, segundo os autores é para expansão, a nível alveolar, do arco inferior. Para tal, o aparelho deve ser conformado expandido em relação à forma original do arco, e com a porção acrílica quase tocando a gengiva, na região anterior, para preservar a relação entre o lábio e os dentes, uma vez que, nesses casos, não se deseja alterar a posição dos incisivos. Em uma série sobre aparelhos ortodônticos, a Revista Dental Press (2001), publicou que a PLA pode ser indicada para ancoragem inferior e para recuperação de espaço mandibular, através da vestibularização dos incisivos inferiores e até distalização dos molares inferiores. Segundo Sobral (2001), a PLA está indicada para recuperação de espaço na dentição mista, a vestibularização de incisivos inferiores apinhados, ancoragem intrabucal, correção de hábitos e expansão dento-alveolar no arco inferior. A recuperação de espaço pode ser caracterizada como uma das principais indicações e seu objetivo neste caso é o de promover aumento no perímetro do arco inferior, à custa da verticalização dos primeiros molares permanentes e projeção dos incisivos. A sua utilização com a finalidade de vestibularizar os incisivos inferiores está indicada nos casos em que o apinhamento for causado por uma retroinclinação dos incisivos devida a uma hipertonia da musculatura do lábio inferior. O sinal característico dessa situação é um aspecto de achatamento do arco na região anterior inferior. Sendo assim, a ação do aparelho se resume em eliminar a interferência da musculatura labial, deixando que a força da língua atue sobre os incisivos, projetando-os. A estabilidade dessa nova posição é duvidosa. Existe uma tendência ao retorno dos incisivos a suas posições originais, porém não se pode predizer, com precisão, a intensidade desse retorno. Daí, deve-se tomar precaução na fase de contenção. A PLA pode ser utilizada na promoção de uma ancoragem intrabucal no arco inferior. Podendo ser utilizada, isoladamente, para impedir o deslocamento mesial dos primeiros molares inferiores quando da utilização de

21 20 uma mecânica de classe II, ou pode estar associado a um aparelho extra-oral no arco superior, por meio de elásticos intermaxilares de classe III, quando se deseja reforçar a ancoragem (SOBRAL, 2001). Palma (2001) relatou que para a recuperação de espaço no arco inferior a terapia mais comumente realizada é aquela que utiliza um fio contornando por vestibular os molares permanentes inferiores direito e esquerdo, ou seja, a Placa Lábio Ativa. Costa et al. (2003), indicaram a PLA quando se pretende mesializar os dentes posteriores nos casos de mordida aberta, ou para fechar espaços resultantes de agenesias de segundos pré-molares inferiores. Ressaltaram, também, que a PLA apresenta efeitos bem conhecidos no arco inferior, tais como, expansão dentária na região de caninos e pré-molares, vestibularização dos incisivos, verticalização e distalização dos molares. Os autores salientaram, porém, que a vestibularização dos incisivos pode ser controlada com o posicionamento vertical do escudo de acrílico sendo que quanto mais fundo ficar o acrílico no vestíbulo, maior será o contato do lábio com os incisivos e menor será a vestibularização dos mesmos. Britto e Isaacson, em 2004, relataram que a PLA ganha espaço intra-arco pela remoção da pressão da musculatura vestibular, permitindo o desenvolvimento dentoalveolar lateral e anterior. A PLA afasta músculos e o tecido mole dos dentes, com anteparos colocados a uma distância de até 3mm dos mesmos. Reduzindo-se a pressão dos lábios e das bochechas sobre os dentes, a língua aplica uma força desproporcional nos dentes. Dessa forma, este aparelho é capaz de causar a inclinação distal da coroa do molar, a vestibularização dos incisivos e uma ligeira expansão dos segmentos vestibulares. Maahs et al. (2005) indicaram a PLA nos casos onde há pequena discrepância negativa de espaço (de 1 a 3mm), durante a fase de dentição mista, visando a recuperação ou no mínimo a manutenção do espaço da arcada dentária para evitar futura extração de dentes permanentes. Além disso, pode estimular a função muscular, levar a expansão lateral da arcada, remover hábitos viciosos do lábio inferior e preservar a ancoragem dos dentes posteriores em uso concomitante com o aparelho fixo.

22 21 No tocante à época ideal de tratamento com a PLA, Almeida et al. (2006) relataram que o período ideal transcorre durante a fase final da dentadura mista (segundo período transitório), onde é possível a manutenção do espaço disponível de Nance. Já o tempo de utilização da PLA está diretamente relacionado com a sua indicação, ou seja, a PLA será utilizada como reforço de ancoragem até a finalização da fase de retração inicial dos caninos e/ou a fase de retração do segmento anterior. Outro exemplo seria a utilização da PLA como mantenedor de espaço, sendo empregada até a irrupção na cavidade bucal do dente permanente em questão. Porém, quando a PLA sem escudo vestibular for utilizada com a finalidade de expandir o arco inferior, a sua aplicação não deve exceder mais de 10 meses, visto que, 50% da expansão total do arco dentário ocorre durante os primeiros 3 meses, alcançando 90% da expansão total até os 10 meses; a partir desse período a expansão do arco dentário é mínima, o que não justifica mais o seu uso. De acordo com Silva Filho et al. (2008), uma das irregularidades dentárias mais relevantes no estágio de dentadura mista, o apinhamento primário, coloca em posição de destaque a aplicação da PLA com o objetivo de aumentar o perímetro do arco dentário inferior, pelo menos naqueles casos onde o apinhamento é resultado da discrepância entre a massa dentária e a morfologia do arco dentário, o conceituado apinhamento ambiental. O fato é que a PLA tornou-se atraente e viável também na dentadura mista com os mesmos efeitos transversais suscitados na dentadura permanente. Ou seja, a ação expansora da PLA aberta pode ser antecipada para a dentadura mista, com a proposta de correção do apinhamento primário ambiental. E, para aumentar a eficiência de sua ação transversal, lança-se mão das barras de conexão linguais. O objetivo das barras de conexão linguais é bem claro. Transferir para os demais dentes do segmento posterior a força liberada pela PLA contra os segundos molares decíduos. A aplicação da força na região média do arco dentário inferior e a transferência dessa força aos demais dentes do segmento posterior do arco dentário inferior impõem uma eficiência substantiva à expansão do arco dentário inferior, o que implica em menor tempo de tratamento e maior impacto na largura inter-caninos. Moreira (2010) relatou que a PLA é um importante aparelho no

23 22 restabelecimento do espaço perdido na fase de dentição mista pela mesialização dos molares inferiores. 3.3 VANTAGENS DA PLA Moyers (1991) considerou a PLA um excelente recurso para manter ou aumentar o perímetro do arco inferior, posicionando os molares distalmente e os incisivos para vestibular, além de ajudar na correção da excessiva atividade do músculo mentoniano. Costa et al. (2003) relataram como vantagens da PLA: higienização, pode ser utilizada em tempo integral, é confortável, fácil confecção e manuseio, estética, econômica, o que faz com que seja bem aceita e tolerada pelos pacientes. Com um correto diagnóstico e planejamento a PLA pode inclusive evitar extrações em determinados casos; é um meio eficiente se usada como ancoragem nos casos de mecânica com elásticos de Classe II; permite uma expansão da arcada inferior ao remover a pressão exercida pela musculatura bucal, fazendo com que a pressão lingual vestibularize os incisivos e aumente a distância intercaninos, inter pré-molares e intermolares (MOREIRA, 2010). 3.4 DESVANTAGENS e CONTRAINDICAÇÕES DA PLA Costa et al. (2003) descreveram como desvantagens da PLA somente o fato de necessitar da colaboração do paciente. A PLA é contraindicada quando os incisivos inferiores estão muito protraídos, quando há grandes discrepâncias negativas de espaço no arco mandibular, quando ocorre a presença dos terceiros molares inferiores e para distalizar molares inferiores em dentaduras permanentes. Esta mecânica pode

24 23 possibilitar a recidiva dos dentes antero-inferiores e pode também alterar a relação antero-posterior dos molares inferiores (MAAHS et al., 2005). 3.5 ESTUDOS SOBRE A PLA Oliveira (1980) verificou a ocorrência de mudanças na atividade elétrica dos músculos orbiculares da boca superior e inferior (porções lateral e medial) após o uso da PLA, concluindo que a PLA promove verticalizações nos primeiros molares permanentes, levando a um consequente aumento da dimensão vertical, comprovado através da medida cefalométrica linear N-Me; ocorrem pequenos aumentos nas inclinações axiais dos dentes incisivos inferiores, comprovadas pelas medidas cefalométricas angulares IMPA e 1-NB na maioria dos indivíduos da amostra; promove um aumento do perímetro da arcada dentária mandibular, principalmente pela distalização dos primeiros molares permanentes, na quase totalidade dos indivíduos; e, durante o repouso, contato labial e deglutição não ocorrem aumento da atividade eletromiográfica dos músculos orbiculares da boca, superior e inferior (porções lateral e medial). Um dos primeiros autores a abordar uma terapêutica sem extrações para o tratamento da classes I e II com apinhamento e protrusão foram Cetlin e Tem Hoeve (1983). Os objetivos clínicos eram: obtenção de espaço no arco superior e inferior; intrusão dos incisivos superiores; preservação da ancoragem máxima durante o tratamento a fim de evitar os efeitos indesejados do crescimento facial. Para o arco inferior, usou-se uma placa lábio ativa (PLA) para levar os molares distalmente e aumentar a transversal do arco. Na parte superior, preconizou-se o movimento dos molares em corpo para distal, utilizando-se de um aparato móvel de uso continuo nos primeiros molares superiores junto com um AEB. A distalização dos molares superiores foi obtida em 10 meses com a colaboração do paciente. Após a obtenção dos espaços na arcada dentária, os incisivos superiores sofreram retração e intrusão. Cetlin e Ten Hoeve concluíram que o tratamento sem extrações proporciona ótimos

25 24 resultados estéticos e funcionais com estabilidade ao longo do tempo e ótima manutenção da saúde bucal quando bem indicado. O êxito nos procedimentos para correção da classe II com aparelhos que necessitam da colaboração dos pacientes exigem muita disciplina do paciente. Almeida et al. (1991) utilizam a placa lábio ativa na ortodontia preventiva como mantenedor de espaço nos casos de perda precoce dos dentes decíduos. Na ortodontia interceptadora é utilizada como recuperador de espaço por promover a verticalização ou movimento distal dos primeiros molares permanentes; impedidor de interposição labial nos casos de sobressaliência exagerada, onde há protrusão dos dentes superiores e retrusão dos dentes inferiores, sendo esta condição acompanhada do hábito de interposição labial. Pode ser utilizada como impedidor de pressionamento labial nos casos onde o tônus muscular alterado (hipo ou hipertonicidade) rompe o equilíbrio vestíbulo-lingual, afetando as posições dentárias ou pode ainda ser utilizado como escudo vestibular, onde a P.L.A. eliminaria a ação da musculatura peribucal, tendo como efeito alteração das forças que agem sobre os dentes e respectivos alvéolos, aumentando suas dimensões transversais e produzindo espaço adicional. Na ortodontia corretiva pode ser utilizada como reforço de ancoragem associada ou não a elásticos intermaxilares de Classe III (5/16) e forças extrabucais nos primeiros molares superiores. Pode ainda ser utilizada para contrapor os efeitos extrusivos dos elásticos intermaxilares de Classe II, utilizados em determinadas fases do tratamento ortodôntico. Freitas et al. (1998) revisaram a literatura pertinente e apresentaram caso clínico de uma paciente com incisivos laterais superiores ausentes, tratada com sucesso, por meio do fechamento ortodôntico dos espaços anodônticos. Numa paciente de nove anos com ausência congênita dos incisivos laterais superiores permanentes, com relação molar de Classe I, bom perfil facial e equilíbrio entre os vetores vertical e horizontal de crescimento, optou-se pelo fechamento dos espaços anodônticos e a intrusão dos incisivos superiores. No arco inferior, para o nivelamento, foi instalada uma Placa Lábio Ativa, juntamente com elásticos de Classe III, que partiam do gancho da PLA e alcançavam os primeiros molares superiores. A finalidade era a mesialização dos molares superiores e a manutenção dos espaços disponíveis no arco

26 25 inferior para a obtenção do alinhamento dos dentes ântero-inferiores. Alcançada a relação molar de Classe II e o alinhamento e nivelamento dos incisivos inferiores. Optou-se pela interrupção do tratamento, aguardando o irrompimento dos pré-molares e caninos permanentes. Durante o tratamento, realizaram-se desgastes graduais nos caninos. Além de resultados estéticos, houve melhora na função, devido a eliminação da interferência das cúspides dos caninos nos movimentos protrusivos. A paciente manifestou-se satisfeita com os resultados obtidos somente à custa de desgastes nos caninos. O caso relatado demonstrou resultados estéticos e funcionais satisfatórios, nos casos de agenesias dentárias, sem a necessidade de restituição protética dos dentes ausentes. Considerando que as mecânicas envolvidas nos procedimentos da mesialização dos dentes posteriores inferiores podem gerar efeitos desfavoráveis nas relações dos arcos e na posição dos incisivos inferiores, e que quando os mesmos são exigidos como ancoragem podem apresentar o efeito indesejável de se inclinarem para lingual, Costa et al. (2003), realizaram um estudo com o intuito de descreverem uma técnica que utilizando uma PLA modificada como ancoragem, facilita a manobra de mesialização dos molares inferiores quando isto constitui-se em um objetivo do tratamento para fechamento dos espaços, com a vantagem de não utilizar ancoragem nos incisivos inferiores, bem como os elásticos no sentido de classe II, cujos efeitos colaterais contraindicam seu uso. Os autores concluíram, após o tratamento da Classe II, divisão 1ª que a mesialização dos segmentos posteriores foi conseguida, sem efeitos colaterais nos incisivos inferiores, visto que os mesmos não foram utilizados como ancoragem; correção da mordida aberta anterior; obtenção da relação molar de Classe I; obtenção do selamento labial; correção da protrusão e do apinhamento. Gurgel et al. (2003) ilustraram o uso da PLA superior como dispositivo mecânico de ancoragem para minimizar a mesialização dos prémolares em um caso tratado com aparelho pêndulo. A PLA (FIG. 5) foi confeccionada com fio 1,2mm no qual foram acrilizados escudos laterais estendendo-se da altura do freio labial até a região dos caninos. Delimitou-se os escudos de modo a sobrepor-se de 3-4mm acima da gengiva marginal sem

27 26 tocar o fundo do vestíbulo jugal (Fig. 6). As extremidades apresentam alças para o ajuste e a adaptação realiza-se por meio de tubos redondos soldados nas bandas dos primeiros pré-molares. Como determinado para a PLA inferior, este tipo de PLA também deve manter-se afastado de 2-3mm da face vestibular dos dentes e da gengiva (Fig. 7). O paciente foi orientado a utilizar o aparelho dioturnamente, somente o removendo durante as refeições e para a higienização bucal. Os autores não divulgaram os resultados do trabalho. Figura 5 Conclusão da fase laboratorial do Pendex e da PLA superior Fonte: Gurgel et al. (2003). Figura 6 Vista frontal e lateral do aparelho instalado Fonte: Gurgel et al. (2003). Figura 7 Vista oclusal incluindo o Pendex e a PLA superior. Fonte: Gurgel et al. (2003). Pizzol et al. (2004) apresentaram um caso clínico, de paciente do sexo masculino, leucoderma, com 10 anos de idade, apresentando relação de

28 27 molares e caninos em Classe I, com trespasse vertical (3mm) e curva de Spee (1,5mm) dentro dos padrões de normalidade, entretanto, com trespasse horizontal excessivo (10mm) e interposição labial inferior entre os incisivos inferiores e superiores, para o qual foi proposto tratamento exclusivo com PLA modificada, adaptada a um aparelho removível superior, também chamada de PLA reversa, cuja finalidade é controlar a interposição do lábio inferior, reduzindo a hipertonicidade muscular e, ao mesmo tempo, reduzindo a vesti bularização dos incisivos superiores através de movimento de inclinação, obtido por meio da ativação do arco vestibular do aparelho removível. O aparelho foi utilizado diuturnamente, por um período de oito meses, sendo a placa ativada a cada quatro semanas. Após a correção da má-oclusão, o uso do aparelho foi suspenso e o controle do caso realizado a cada trimestre, durante um período de 18 meses, para avaliação da estabilidade e desenvolvimento da oclusão. Observou-se uma melhora no selamento labial, no perfil do paciente e um equilíbrio da musculatura perioral. Radiograficamente, observou-se, através do estudo cefalométrico, uma melhora significativa da inclinação dos incisivos e do trespasse horizontal, e conseqüentemente, do ângulo interincisivo. Assim, os autores concluíram que a placa lábio-ativa reversa é uma alternativa válida para o tratamento do trespasse horizontal excessivo com a interposição labial inferior, em que se deseja melhorar, simultaneamente, a inclinação dos incisivos superiores e inferiores, sem que isto traga como conseqüência a inclinação distal das coroas dos molares inferiores. Capelozza Filho (2004), apresentou um caso clínico em que a paciente tinha uma face com relações peri e intrabucais deploráveis, com má oclusão do padrão face longa moderada associada a uma história de respiração obrigatória durante toda sua vida. Com condições funcionais melhoradas, procurou tratamento ortodôntico aos 13 anos e 2 meses. O diagnóstico foi atresia de maxila com repercussão no arco dentário inferior. Um protocolo de tratamento com ERM e placa lábio ativa nos molares inferiores com intenção expansora foi adotado (FIG. 8), seguido de nivelamento e alinhamento com aparelho fixo superior e inferior. Esse protocolo se tornou rotina na prática clínica pelos excelentes e preditíveis resultados que se

29 28 conseguem introduzir em um tempo curto. Após 1 ano e 2 meses de tratamento, o caso estava concluído, com correção da oclusão à custa de alguma expansão e protrusão dos dentes anteriores (FIG. 9). A paciente apresentou uma boa evolução morfológica, provavelmente, mantida pela função recuperada. Os controles de final de crescimento, aos 19 anos e depois o de vida adulta plena, aos 29 anos de idade (FIG. 10 e 11), são muito satisfatórios, principalmente pela qualidade de sorriso que permite à paciente. A estabilidade dos incrementos transversos conferidos pela expansão aos arcos dentários é razoável, com perdas semelhantes às relatadas na literatura. Figura 8 - ERM+ PLA utilizados para expandir arcos dentários atrésicos Fonte: Capelozza Filho (2004). Figura 9- A melhora estética da oclusão é muito clara. A expansão criou uma forma mais adequada nos arcos dentários. Tratamento realizado em 1 ano e 2 meses. Fonte: Capelozza Filho (2004).

30 29 Figura 10 - Os resultados de longo prazo da face validam o tratamento. O padrão de crescimento, perturbado funcionalmente, impôs-se após a normalidade funcional, mostrando a sua qualidade compatível com padrão I. Fonte: Capelozza Filho (2004). Figura 11 Evolução da face é boa. O sorriso mantém-se adequado com o passar do tempo. Fonte: Capelozza Filho (2004). Maahs et al. (2005) apresentaram um caso clinico, de paciente do sexo feminino, com 7 anos de idade, apresentando perdas precoces de dentes decíduos (52, 62, 75 e 85), perfil côncavo, atresia maxilar com mordida cruzada anterior (11 e 21) e inclinação mesial do 36 e do 46 além de retroinclinação dos incisivos inferiores. Os objetivos do tratamento foram expandir a maxila, descruzar a mordida anterior, recuperar espaço na arcada inferior através da verticalização dos 36 e 46 e da vestibularização dos incisivos inferiores e monitorar as trocas dentárias. Primeiramente, utilizou-se uma placa expansora superior com grampos de Adams nos dentes 16 e 26, grampos de Kennedy nos 53 e 63 seguida de outra com molas digitais por palatino dos 11 e 21 (FIG. 12). Seis meses após o descruzamento dos 11 e 21, instalou-se a PLA na arcada inferior, com encaixe nos tubos vestibulares soldados aos anéis dos 36 e 46 (FIG. 13). Com a evolução do tratamento, após três anos, foram

31 30 instalados contensões fixas com fios 0,7 mm colados por vestibular, para manutenção dos espaços inferiores recuperados pela PLA (FIG. 14 e 15). Durante este período foi feito o controle das trocas dentárias (FIG. 16). Aos 12 anos e 9 meses de idade, e após cinco anos do início do tratamento, todos os dentes sucessores estavam erupcionados (FIG. 17 e 18). Embora tenha finalizado com relação molar de Classe III, apresenta estética e função adequadas, tornando o tratamento corretivo opcional. Figura 12 Aparelho utilizado para descruzar 11 e 21 Figura 13 Placa lábio ativa instalada Figura 14 Vista oclusal superior e inferior após o descruzamento e a recuperação de espaços Figuras 15 - Manutenção dos espaços recuperados Figura 16 Caso finalizado, com os últimos dentes irrompendo nos espaços recuperados

32 31 Figura 17 Fotos extra-orais ao final do tratamento Figura 18 Fotos intra-orais ao final do tratamento. Fonte: Maahs et al. (2005).

33 32 4 DISCUSSÃO A busca por condutas que não utilizam a extração dentária como meio de tratamento tem aumentado constantemente na prática ortodôntica e a simplicidade, facilidade de fabricação, baixo custo e extrema versatilidade, fizeram da PLA um grande aliado ao tratamento não extracionista (ALMEIDA et al., 2006; SILVA FILHO et al., 2008; MOREIRA, 2010). Para Sobral (2001); Maahs et al. (2005), uma das mais significativas contribuições desse aparelho seja a interceptação de maloclusões em desenvolvimento, ainda na fase de dentição mista, possibilitando a reversão de um quadro desfavorável e minimizando uma possível intervenção ortodôntica corretiva no futuro. Costa et al. (2003); Moreira (2010) salientaram que o fato de a PLA constituir-se em aparelho intra-bucal isto o faz ser bem aceito e tolerado pelos pacientes, tornando a colaboração extremamente efetiva. No tocante à instalação da PLA, há predileção pelos primeiros molares inferiores (ALMEIDA et al., 2006) e pelo segundo molar decíduo inferior como ancoragem (SILVA FILHO et al., 2008). Independentemente da fase do tratamento ortodôntico, a Placa Lábio Ativa deve ser utilizada por um período máximo diário, sendo removida apenas durante a alimentação, higienização e na prática de esportes (ALMEIDA et al., 2006). No tocante às suas indicações, a PLA pode ser utilizada nos casos de hipertonicidade do lábio inferior, visto que ela possui as seguintes vantagens: altera as atividades labiais e pode promover movimentos dentários pela ação da musculatura labial (PIZZOL et al., 2004); é um aparelho eficiente na distalização dos primeiros molares inferiores (DENHOLTZ, 1963; ALMEIDA et al., 1991); facilita a manobra de mesialização dos molares inferiores quando isto constitui-se em um objetivo de tratamento para fechamento de espaços (COSTA et al., 2003; GURGEL et al., 2003; MOREIRA, 2010), com a vantagem de não utilizar ancoragem dos incisivos inferiores, bem como os elásticos no sentido de classe II, cujos efeitos colaterais contraindicam seu uso (COSTA et

34 33 al., 2003). Maahs et al. (2005) indicaram a PLA para casos onde há pequena discrepância negativa de espaço durante a fase de dentição mista; e, principalmente para verticalização de molares e vestibularização de incisivos nos casos de pequena discrepância negativa do espaço no arco inferior (de 1 a 3mm). Na ortodontia corretiva a sua utilização é destacada com reforço de ancoragem por ser a ancoragem mais segura, eficiente e simples para o arco inferior e, para contrapor os efeitos extrusivos dos elásticos de classe II, pois a PLA minora os efeitos desta técnica, evitando que os molares inferiores inclinem-se ou extruam em demasia (DENHOLTZ, 1963; ALMEIDA et al., 1991; PALMA, 2001; ALMEIDA et al., 2006). Oliveira (1980) lembra que a PLA realmente promove movimentação dentária às custa das pressões labiais, mesmo sem o auxílio de outros recursos da terapia mecânica.

35 34 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Concluiu-se que o uso da PLA é de grande importância no tratamento ortodôntico na fase de dentição mista desde que se faça um diagnóstico preciso e atento das indicações corretas. A função básica deste aparelho está baseado na remoção da influência da musculatura na posição dos dentes, aliviando a pressão que o tecido mole bucal e labial exerce sobre os dentes inferiores. Pode ser indicada tanto no arco superior como no inferior, para minimizar a discrepância dentária; para movimentar os molares superiores e inferiores no sentido distal; para casos de má oclusão Classe I de Angle com pequenas discrepâncias no comprimento da arcada; eliminação de hábitos como sucção e mordedura de lábio e interposição labial; para recuperação de espaço mandibular; na promoção de uma ancoragem intrabucal no arco inferior, mesialização dos dentes posteriores no caso de mordida aberta, dentre outras. Suas vantagens ficam por conta da higienização, conforto, fácil confecção e manuseio, estética, economia, é um meio eficiente se usada como ancoragem nos casos de mecânica com elásticos de Classe II. Descreveu-se como desvantagens da PLA o fato de necessitar da colaboração do paciente, sendo contraindicada quando os incisivos inferiores estão muito protraídos, quando há grandes discrepâncias negativas de espaço no arco mandibular, quando ocorre a presença dos terceiros molares inferiores e para distalizar molares inferiores em dentaduras permanentes.

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