Tratamento cirúrgico da má oclusão de Classe III dentária e esquelética

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1 Caso Clínico BBO Tratamento cirúrgico da má oclusão de Classe III dentária e esquelética Ione Helena Vieira Portella Brunharo 1 O preparo ortodôntico para tratamento cirúrgico do padrão esquelético de Classe III envolve o planejamento em conjunto com o cirurgião bucomaxilofacial, com o objetivo de solucionar as necessidades funcionais e estéticas do paciente. A im de permitir a manipulação cirúrgica das bases ósseas, a obtenção de overjet negativo por meio da descompensação dos incisivos, na fase pré-cirúrgica, leva, com frequência, o ortodontista a optar pela exodontia dos primeiros pré-molares superiores. O presente relato ilustra um caso de preparo ortodôntico no qual, devido a fatores especíicos inerentes à questão psicológica da paciente, a retroinclinação dos incisivos superiores e vestibularização dos incisivos inferiores foi realizada sem a remoção de elementos dentários. Esse caso foi apresentado à diretoria do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO) como parte dos requisitos para a obtenção do título de Diplomado pelo BBO. Palavras-chave: Má oclusão de Classe III. Tratamento cirúrgico. Preparo orto-cirúrgico. Introdução Paciente leucoderma, sexo feminino, com 17 anos e 7 meses de idade, apresentava insatisfação com sua estética facial e dentária, após realização de um tratamento ortodôntico para camuflagem do overjet negativo. A presença de um grande comprometimento do terço facial inferior trazia à paciente um profundo descontentamento com sua face. A anamnese mostrou bom estado geral de saúde e, no histórico familiar, uma herança de prognatismo mandibular pelo lado paterno. diagnóstico O exame facial evidenciou um padrão braquicéfalo, apesar de uma altura mentoniana aumentada. A paciente apresentava leve desvio mandibular para a direita, perfil côncavo e ângulos nasolabial agudo e mentolabial obtuso. A análise do sorriso mostrou linha de sorriso baixa, com pequena exposição dos incisivos superiores e bom preenchimento dos corredores bucais (Fig. 1). Na avaliação extrabucal, foi observado baixo risco de cárie e boas condições de saúde dos tecidos periodontais. 1 Professora Visitante da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora em Ortodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Diplomada pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO). Como citar este artigo: Brunharo IHVP. Surgical treatment of dental and skeletal Class III malocclusion. Dental Press J Orthod Jan-Feb; 18(1):143-9.» A autora declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.» A paciente que ilustra o presente artigo autorizou previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais. Endereço para correspondência: Ione Helena Vieira Portella Brunharo Rua Almirante Tamandaré, 59 Rio de Janeiro/RJ CEP: ioneportella@yahoo.com.br 2013 Dental Press Journal of Orthodontics 143

2 caso clínico BBO Tratamento cirúrgico da má oclusão de Classe III dentária e esquelética Em oclusão, as arcadas apresentavam relação de molares e de caninos em Classe III de Angle, presença de todos os dentes permanentes, com exceção dos terceiros molares, sobremordida e sobressaliência em relação de topo a topo, devido à compensação ortodôntica realizada previamente. A arcada inferior apresentava inclinação acentuada dos dentes para lingual (Fig. 1, 2). O exame da radiograia panorâmica mostrou a presença dos dentes permanentes com bom paralelismo radicular e terceiros molares não irrompidos (Fig. 3). A análise cefalométrica revelou padrão esquelético de Classe III (ANB = -8 o ), ângulo do plano mandibular diminuído (SN-GoGn = 28 o ) e inclinação lingual dos incisivos inferiores (IMPA = 69 o e 1-NB = 4 o ) (Fig. 4, Tab. 1). Figura 1 - Fotograias faciais e intrabucais iniciais. Figura 2 - Modelos iniciais Dental Press Journal of Orthodontics 144

3 Brunharo IHVP caso clínico BBO Figura 3 - Radiograia panorâmica inicial. Figura 4 - Radiograia e traçado cefalométrico iniciais. plano de tratamento A paciente apresentava grande comprometimento de sua estética facial, em função da direção do crescimento mandibular, o que a deixava tímida para sorrir e se relacionar socialmente. A análise cefalométrica apresentou a maxila em boa relação anteroposterior e a mandíbula à frente da região anterior da base do crânio. Para correção dessa desarmonia esquelética, a opção terapêutica sugerida foi o tratamento ortodôntico combinado, com descompensação dentária, o que favoreceria a recuperação da autoestima da paciente. Após a discussão do caso com o cirurgião bucomaxilofacial, o planejamento foi exposto para a paciente e duas alternativas foram discutidas. A primeira, com exodontia dos primeiros pré-molares superiores e retração dos incisivos. Nesse caso, haveria facilidade para recolocar a bateria labial superior e a sobressaliência negativa facilmente seria conseguida ortodonticamente. Entretanto, foi esclarecido para a paciente sobre o comprometimento estético que ela apresentaria durante esse preparo, o tempo necessário para o fechamento dos espaços e a necessidade de cirurgia combinada 1,2. A segunda alternativa seria realizar a descompensação dentária aproveitando pequenos espaços presentes na arcada superior e corrigindo a inclinação dos dentes da arcada inferior. Essa opção tornaria o preparo mais rápido para o procedimento cirúrgico e, nesse caso, seria realizado apenas o recuo mandibular 2,3. Após esses esclarecimentos, a equipe, juntamente com a paciente, optou por realizar o preparo ortodôntico sem exodontia dos primeiros pré-molares. tratamento realizado A técnica escolhida para realizar o tratamento ortodôntico foi a Edgewise standard, com braquetes metálicos de slot 0,022 x 0,028. Foi realizado, inicialmente, o alinhamento e nivelamento das arcadas, para descompensação da posição dos dentes nas bases ósseas. O alinhamento foi realizado com ios contínuos de aço inoxidável 0,014 a 0,020, coordenados. A seguir, usou-se arco superior 0,017 x 0,025 de aço inoxidável, com torques vestibulares de raiz acentuados nos incisivos, associando mecânica de elástico com direção de Classe II, com apoio em ganchos colocados no espaço interproximal entre caninos e incisivos laterais. A mecânica de elástico utilizada gerava força intermaxilar de aproximadamente 180g. Na arcada inferior, foi usado arco de aço inoxidável 0,020 com ômegas afastados dos tubos. Dessa forma, foi possível permitir a reposição lingual dos incisivos superiores, migração mesial dos dentes posteroinferiores e projeção dos incisivos inferiores para aumentar a sobressaliência negativa. Arcos de aço inoxidável 0,019 x 0,025 foram instalados para promover torques dentários ideais, com ômegas justos e amarrados, que mantinham o perímetro das arcadas. Moldagens foram, então, realizadas para veriicar a intercuspidação dentária na fase pré-cirúrgica. Quando uma boa intercuspidação foi obtida, o paciente foi encaminhado para o cirurgião bucomaxilofacial e ganchos foram inseridos nos espaços interbraquetes (Fig. 5, 6, 7). O procedimento cirúrgico realizado foi o recuo mandibular por meio da técnica vertical. Na fase pós- -cirúrgica, foi necessário retornar ao arco 0,020 de 2013 Dental Press Journal of Orthodontics 145

4 caso clínico BBO Tratamento cirúrgico da má oclusão de Classe III dentária e esquelética Figura 5 - Fotograias faciais e intrabucais pré-cirúrgicas. Figura 6 - Modelos pré-cirúrgicos Dental Press Journal of Orthodontics 146

5 Brunharo IHVP caso clínico BBO Figura 7 - Radiograia e traçado cefalométrico pré-cirúrgicos. aço inoxidável inferior e associar mecânica de elásticos, para correção da linha média e obtenção de relação oclusal ideal (Fig. 8, 9) 4. A contenção foi realizada, na arcada superior, com placa removível tipo wraparound e, na arcada inferior, barra intercaninos fixa, confeccionada com fio 0,020 de aço inoxidável e colada dente a dente. resultados obtidos Após a remoção do aparelho ortodôntico, foi solicitada documentação final. Verificou-se a manutenção da posição da maxila e a redução da posição anteroposterior da mandíbula (SNA = 80 o, SNB = 81 o ), que sofreu giro no sentido horário (SN-GoGn = 35 o, FMA = 27 o ) (Tab. 1) (Fig. 8 a 12). Figura 8 - Fotograias faciais e intrabucais inais Dental Press Journal of Orthodontics 147

6 caso clínico BBO Tratamento cirúrgico da má oclusão de Classe III dentária e esquelética Figura 9 - Modelos inais. Figura 10 - Radiograia panorâmica pós-cirúrgica. Figura 11 - Radiograia e traçado cefalométrico inais. A B Figura 12 - Sobreposições cefalométricas total (A) e parciais (B) dos traçados cefalométricos inicial (preto), pré-cirúrgico (azul) e inal (vermelho) Dental Press Journal of Orthodontics 148

7 Brunharo IHVP caso clínico BBO Tabela 1 - Resumo das medidas cefalométricas. Medidas Normal A A 1 B Dif. A/B SNA (Steiner) , SNB (Steiner) ANB (Steiner) ,5-1 7 padrão esquelético padrão dentário peril Ângulo de convexidade (Downs) Eixo Y (Downs) Ângulo facial (Downs) SN-GoGn (Steiner) , FMA (Tweed) IMPA (Tweed) NA (graus) (Steiner) , NA (mm) (Steiner) 4mm 7mm 5,5mm 6mm 1 1.NB (graus) (Steiner) NB (mm) (Steiner) 4mm -1,5mm 0mm 3mm 4,5 1 1 Ângulo interincisal (Downs) APo (mm) (Ricketts) 1mm 2mm 3mm 2mm 0 Lábio superior Linha S (Steiner) 0mm -4mm -5,5mm -1,5mm 2,5 Lábio inferior Linha S (Steiner) 0mm -2mm -2,5mm -1mm 1 Foi obtido bom relacionamento entre as arcadas, com relação dos molares e dos caninos em chave de oclusão e níveis normais de sobremordida e sobressaliência. Os resultados proporcionaram equilíbrio funcional e boas condições de saúde aos tecidos periodontais (Fig. 8-12). considerações finais O tratamento ortodôntico-cirúrgico combinado da má oclusão de Classe III com comprometimento esquelético tem grande aceitação entre os pacientes que buscam a correção do problema. A camuflagem ortodôntica desse problema requer a avaliação de considerações no que tange à questão facial, pois, quando a estética não é satisfatória, o tratamento apenas ortodôntico não é bem-sucedido 5. No caso relatado, o tratamento foi realizado dentro das expectativas do planejamento. As questões sobre a estabilidade cirúrgica icaram em aberto, uma vez que a paciente não aceitou a proposta inicial de exodontia de primeiros pré-molares superiores no preparo pré-cirúrgico. Assim, houve bastante diiculdade para obtenção da sobressaliência negativa, apesar de o resultado facial estético ter sido interessante. Por esse motivo, o caso requer supervisão constante durante a contenção 4. A paciente e os responsáveis mostraram-se bastante satisfeitos com o resultado inal obtido, que melhorou signiicativamente sua autoestima. REFERÊNCIAS 1. Phillips C, Proit WR. Phycosocial aspects of dentofacial deformities and its treatment. In: Proit WR, Fields HW, Sarver DM, editors. Contemporary treatment of dentofacial deformity. St. Louis: Mosby; Chap Proit WR, Phillips C, Sarver DM. Tratamento cirúrgico e ortodôntico combinados. In: Proit WR, Fields HW, Sarver DM, editors. Ortodontia contemporânea. Rio de Janeiro: Mosby; Cap Proit WR, Phillips C, Sarver DM. Tratamento cirúrgico e ortodôntico combinados. In: Proit WR, Fields HW, Sarver DM, editors. Ortodontia contemporânea. Rio de Janeiro: Mosby; Cap Blaker GH III, White Jr RP. Mandibular surgery. In: Proit WR, Fields HW, Sarver DM, editors. Contemporary treatment of dentofacial deformity. St. Louis: Mosby; Chap Kiyak HA, West RA, Hohl T, McNeill RW. The psychological impact of orthognatic surgery: a 9-month follow-up. Am J Orthod. 1982;81(5): Dental Press Journal of Orthodontics 149