A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II

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1 Caso Clínico A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II Luiz Felipe Viegas Josgrilbert*, Marcelo Kayatt Lacoski**, Fernando Esgaib Kayatt***, Priscila Tirloni****, Idelmo Rangel Garcia Júnior*****, Isabella Dias Gonçalves Garcia******, Daniel Lima Kayatt******* Resumo O presente trabalho tem por finalidade divulgar como o padrão de crescimento craniofacial pode influenciar no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II. Este é um dos motivos pelos quais más oclusões semelhantes são tratadas de formas distintas, alterando o aparelho ortodôntico empregado em cada tratamento. Dessa forma, otimiza-se a relação das bases ósseas com um resultado estético e harmonioso, facilitando a relação interarcos, para um futuro tratamento ortodôntico. Apresentaremos a terapêutica estabelecida em dois pacientes com vetores de crescimento diferentes, ambos foram tratados durante a fase de crescimento, sendo que no paciente com tendência ao crescimento horizontal foi utilizado o Bionator de Balters e no paciente com tendência ao crescimento vertical o aparelho extrabucal conjugado o splint maxilar. Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II. Aparelhos ativadores. Aparelhos de tração extrabucal. Desenvolvimento maxilofacial. * Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial FOB USP Bauru SP. Mestrando em Odontologia, Área de Concentração: Ortodontia UMESP SP. ** Especialista em Periodontia FOAR Unesp Araraquara - SP. Mestre em Odontologia Área de Concentração: Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial FOA Unesp Araçatuba SP. *** Especialista em Implantodontia CFO. Mestre e Doutor em Odontologia Área de Concentração: Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial FOA Unesp Araçatuba SP. *** Aluna do curso de Especialização em Ortodontia FUMBEO USP Bauru SP. **** Professor Assistente Dr. Disciplina de Cirurgia e Clínica Integrada FOA Unesp Araçatuba - SP. ***** Especialista em Ortodontia FOA Unesp Araçatuba - SP. Professora Disciplina de Ortodontia UNIP Araçatuba SP. ****** Acadêmico de Odontologia UNIP Araçatuba - SP. 46

2 Luiz Felipe Viegas Josgrilbert, Marcelo Kayatt Lacoski, Fernando Esgaib Kayatt, Priscila Tirloni, Idelmo Rangel Garcia Júnior, Isabella Dias Gonçalves Garcia, Daniel Lima Kayatt IntRodução A má oclusão de Classe II, segundo a classificação de Angle2, baseada nas relações ântero-posteriores dos maxilares, chamada também de distoclusão, se caracteriza pelo prognatismo maxilar, retrognatismo mandibular ou combinação de ambos. Buscando caracterizar a má oclusão de Classe II, 1a divisão, Proffit21 afirmou que os principais componentes desta má oclusão são definidos pela deficiência do crescimento mandibular, por um crescimento maxilar excessivo ou ainda por uma combinação dos fatores supracitados. Conhecendo a alteração da oclusão e a falta de uma correta relação entre as bases ósseas, devemos nos aliar aos conhecimentos do crescimento facial para podermos definir o tratamento e, assim, escolher o aparelho ortodôntico para alcançar os melhores resultados. A terapia ortopédica auxilia na correção das discrepâncias esqueléticas nos sentidos ântero-posterior e transversal, contribuindo sobremaneira para uma melhora nas relações das bases apicais, levando a uma oclusão com estabilidade e harmonia do perfil facial, além de diminuir sensivelmente a indicação de extrações dentárias. O mecanismo de diagnóstico para avaliarmos o padrão do esqueleto cefálico é executado através da interpretação das medidas tomadas de uma radiografia cefalométrica em norma lateral, conforme o padrão USP, observando-se os ângulos apresentados na tabela 1. Deve-se fazer a interpretação de acordo com o valor encontrado na medição e comparar ao valor padrão. Quando o valor encontrado for menor que o padrão, tem-se uma tendência ao crescimento horizontal e quando este valor encontrado for maior que o padrão, ter-se uma tendência ao crescimento vertical, de uma forma geral. ReVIsão de LIteRAtuRA O primeiro relato sobre a utilização de ancoragem extrabucal data de 1800, por Cellier (apud NELSON19, 1952), com o objetivo de prevenir a luxação da mandíbula. Evidências históricas sugerem que as suturas faciais eram influenciadas por ação de forças extrabucais, nos idos de Sua associação na ação direta da maxila ocorreu em 1926, por Weinberger24, que aplicou a força extrabucal diretamente sobre os dentes ântero-superiores. A intervenção terapêutica na área condilar e na articulação temporomandibular teve um envolvimento maior na mandíbula do que na maxila. A possibilidade de influenciar a posição mandibular através de alterações da ATM há muitos anos intriga os ortodontistas. Em 1926, Weinberger24 introduziu o termo e os conceitos do salto da mordida, onde utilizou uma placa palatina feita de vulcanite, indicada para pacientes com a mandíbula retruída. Em 1902, Pierre Robin (apud GRABER, RAKOSI, PETROVIC9, 1999) desenvolveu o aparelho chamado monobloco, que mantinha a mandíbula em uma posição mais avançada, com a intenção de corrigir TABELA 1 - Análise cefalométrica padrão USP. Amer. Bras. ABS 60o 70o ABI 15 o 30o * FMA 25o 26o * SN.ocl. 14o 15o * SN.GOGn 32 o 31,5o * SN.GN 67o 66,5o a glossoptosis ou síndrome de Pierre Robin. Em 1908, o ativador foi desenvolvido por Andresen (apud GRABER, RAKOSI, PETROVIC9, 1999). O bionator é derivado do ativador de Andresen e foi introduzido na década de cinqüenta, por Wilhelm Balters3,8. Oppenheim20, em 1936, foi o primeiro a relatar sobre o tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, com ancoragem extrabucal e após os estudos com tratamentos ortodônticos finalizados, através de telerradiografias, realizados por Brodie6 em 1938, demonstrou as alterações cefalométricas, podendo comprovar as alterações dentárias e esqueléticas e que a maioria das alterações eram ocorridas devido ao crescimento e desenvolvimento, fazendo desta forma que um maior número de comprovações científicas ocorressem. Em 1947, Kloehn14 preconizou a ancoragem extrabucal cervical na interceptação do crescimento normal para frente do processo alveolar e dos dentes em casos de Classe II, divisão 1, como é conhecido atualmente pelos ortodontistas. De acordo com a filosofia de Balters, os pontos essenciais para um tratamento adequado3 são: (1) permitir o selamento labial e promover o contato do dorso lingual com o palato mole; (2) aumentar o espaço bucal e treinar a função muscular; (3) propiciar uma mordida topo-a-topo dos incisivos; (4) promover um aumento mandibular que, por sua vez, aumenta o espaço bucal, tornando possível uma melhor posição da língua; (5) conseguir um melhor relacionamento dos maxilares, da língua e da dentição, como também dos tecidos moles circunjacentes. Na tentativa de alcançar estes objetivos, Balters desenvolveu o Bionator, que posteriormente foi modificado por Ascher3, tornando-o menor em tamanho que o ativador original de Andresen, possibilitando seu uso contínuo (diurno e noturno) e mais adequado principalmente durante a fala. Não obstante, o aparelho se tornou menor e mais leve, continuou estável e eficaz, podendo ser movimentado livremente pelo paciente dentro da cavidade bucal. Ao estudarem a resposta morfogenética ao tratamento com o ativador, Harvold e Vargervik10, em 1971, observaram que os músculos retratores da mandíbula, transmitem suas forças à maxila, mantendo ortopedicamente a sua posição. Assim, constataram uma redução do crescimento anterior da maxila, por meio do ângulo SNA. 47

3 A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II Por outro lado, concluíram que não houve aumento significante no comprimento mandibular. Verificaram um aumento significante na altura do processo alveolar na região dos molares. Em 1975, Thurow 23 propôs um aparelho extrabucal acoplado a uma placa de acrílico com cobertura oclusal de todos os dentes superiores irrompidos, proporcionando um controle em massa de todos os dentes superiores e eliminando possíveis interferências oclusais. Em 1979, Joffe e Jacobson 13 apresentaram o Splint modificado que diferencia do original de Thurow por ter acrílico em toda a mucosa do palato. Além disso, esta cobertura oclusal só atingia os dentes posteriores e o aparelho continha um arco vestibular que poderia ser ativado caso fosse necessária a retração dos incisivos. Em 1982, Schulhof e Engel 22 avaliaram os resultados de 33 jovens tratados por meio do Bionator. Concluíram que o Bionator propiciou um estímulo para o crescimento mandibular e aumento do eixo condilar e do corpo mandibular maior que o crescimento normal, enquanto o ângulo goníaco e o eixo facial não se alteraram significativamente. Em 1984, Caldwell, Hymas e Timm 7 demonstraram que todos estes aparelhos derivados de Thurow têm em comum a intenção de promover um efeito de controle vertical do crescimento da maxila. Em 1991, Henriques et al. 11 descreveram o splint maxilar modificado, que era composto por uma placa de acrílico que se estendia lateralmente às cúspides vestibulares dos dentes posteriores e anteriormente à superfície palatina dos incisivos. Segundo os autores, o acrílico deveria ser o mais fino possível para evitar qualquer translação dos côndilos ou aumentar a altura facial inferior. Foi incorporado um parafuso expansor para permitir ajustes transversais e também foi adicionado um arco vestibular e grampos de Adams. Em 1995, Lange et al. 15 utilizaram uma amostra de 30 jovens com Classe II, divisão 1, tratados por 18 meses com Bionator e concluíram que o Bionator produz um suave efeito de restrição do crescimento anterior da maxila e um aumento significante no comprimento efetivo mandibular. As alturas faciais anterior e posterior aumentaram significativamente. Martins 17, em 1997, utilizou um grupo de 58 pacientes tratados com o aparelho extrabucal removível e o Bionator e concluiu que o AEB removível influenciou, principalmente, a área dentoalveolar maxilar, mantendo a altura facial inferior e propiciando a correção ântero-posterior por alterações dentoalveolares na maxila. O Bionator estimulou a migração mesial dos molares inferiores e o avanço da base mandibular, aumentando a altura facial inferior. O autor concluiu que 68% das alterações eram dentoalveolares e 32% de alterações esqueléticas, com um mecanismo de ação predominantemente na face inferior. DISCUSSÃO Durante a revisão da literatura descrevemos aparelhos distintos de acordo com os vetores de crescimento. Segundo Graber, Rakosi e Petrovic 9 temos indicação para o tratamento com ativador para pacientes com mandíbula retruída causada por deficiência no crescimento, porém com provável padrão horizontal de crescimento. Também devemos prever a inclinação lingual dos incisivos superiores e a inclinação vestibular dos incisivos inferiores. Graber, Rakosi e Petrovic 9 descrevem que em pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1, esquelética, com uma direção de crescimento predominantemente vertical e uma altura facial an- FIGURA 1 - Representação diagramática segundo Van der Linden 16 do modo de ação de um aparelho de ancoragem extrabucal corrigindo uma anomalia de Classe II. FIGURA 2 - Representação diagramática segundo Van der Linden 16 do modo de ação de um ativador no plano sagital. 48

4 Luiz Felipe Viegas Josgrilbert, Marcelo Kayatt Lacoski, Fernando Esgaib Kayatt, Priscila Tirloni, Idelmo Rangel Garcia Júnior, Isabella Dias Gonçalves Garcia, Daniel Lima Kayatt terior excessiva, deve-se acrescentar uma força ortopédica maxilar, usando-se um aparelho extrabucal com puxada alta. Segundo Martins-Ortiz et al. 18, em 2001, o mecanismo de ação dos aparelhos ortopédicos funcionais para a correção das deficiências mandibulares constitui-se numa associação das seguintes alterações: - Redirecionamento do crescimento do côndilo; - Redirecionamento do crescimento maxilar; - Rotação para baixo da porção anterior da maxila; - Rotação mandibular; - Alteração ântero-posterior dos arcos dentários; - Alteração da erupção dentária nos seguimentos posteriores; - Inclinação dos incisivos; - Remodelação da fossa glenóide; - Deslocamento póstero-inferior da fossa articular. Segundo diversos autores 1,5,12,17 o mecanismo de ação do AEB conjugado para a correção da má oclusão de Classe II, divisão 1, constitui-se das seguintes alterações: - Restrição do crescimento maxilar para frente e para baixo; - Retração dos incisivos superiores; - Distalização dos molares superiores; - Restrição da erupção dentária; - Redirecionamento do crescimento mandibular, promovendo um giro mandibular no sentido anti-horário; - Correção de deslocamentos mandibulares funcionais. A forca aplicada nos molares maxilares é transferida para o complexo maxilar, restringindo o desenvolvimento maxilar anterior e deslocando distalmente os primeiros molares 16. O ativador exerce uma influência favorável sobre o crescimento anterior dos côndilos, de modo que, por um tempo, eles são capazes de crescer mais do que seriam se o aparelho não tivesse sido usado 16. APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS Caso 1 (Fig. 3-14): paciente A. D. J., 11a. e 3m., feoderma com falta de selamento labial, tendência de crescimento horizontal e apresentando uma mandíbula pequena em relação à maxila. Aparelho ortodôntico empregado: Bionator por 18 meses, sendo que nos primeiros 12 meses foi solicitada utilização por 24h e nos seis meses seguintes foi utilizado por 12h. O paciente se apresentou favorável ao tratamento, colaborando com as instruções fornecidas. Podemos observar que ocorreu uma melhora significativa nas relações das bases ósseas, resultando em uma estética facial satisfatória com presença de selamento labial, promovendo condições para o adequado desenvolvimento do sistema respiratório. Observamos a correção do trespasse vertical e horizontal, com a desinclinação dos incisivos superiores, suave inclinação dos incisivos inferiores para vestibular e com os molares em posicionamento correto de Classe I. Caso 2 (Fig ): paciente A. C. T., 12a. e 8m., leucoderma, sem ter ocorrido a menarca, tendência de crescimento vertical, ausência de selamento labial, inclinação e protrusão acentuada dos incisivos superiores para vestibular e relação desarmoniosa entre as bases ósseas. Ocorreu uma melhora na relação das bases ósseas, resultando em um perfil facial mais harmonioso e, conseqüentemente, um selamento labial satisfatório. Observamos a correção do trespasse horizontal, desinclinação dos incisivos superiores e correta relação molar. Figura 3 - Fotografias iniciais frontal e lateral do paciente. 49

5 A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II Figura 4 - Fotografias intrabucais lateral direita, frontal e esquerda da má oclusão de Classe II, divisão 1, com 12mm de trespasse horizontal. 1.NA = 52,5 1-NA = 17mm 1.NB = 13,5 1-NB = 2,5mm S-N.Gn = 64 S-N.Ocl = 7,5 FMA = 19,5 Co-Gn = 118mm Co-A = 94,5mm Figura 5 - Telerradiografia inicial do tratamento. Figura 6 - Radiografia panorâmica inicial. Figura 7 - Modelo de estudo inicial. Figura 8 - Mordida construtiva preparada com uma lâmina de cera 7 na forma do arco superior. 50

6 Luiz Felipe Viegas Josgrilbert, Marcelo Kayatt Lacoski, Fernando Esgaib Kayatt, Priscila Tirloni, Idelmo Rangel Garcia Júnior, Isabella Dias Gonçalves Garcia, Daniel Lima Kayatt Figura 9 - Aparelho ortodôntico Bionator. Figura 10 - Fotografias finais frontal e perfil. Figura 11 - Fotografias intrabucais do caso finalizado. 51

7 A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II 1.NA = 32 1-NA = 7mm 1.NB = 24 1-NB = 5mm S-N.Gn = 66 S-N Ocl = 11 FMA = 22º CO-Gn = 134mm CO-A = 105mm Figura 12 - Telerradiografia final do tratamento. Figura 13 - Radiografia panorâmica final do tratamento. Figura 14 - Modelo de estudo final. Figura 15 - Fotografias iniciais frontal e perfil. 52

8 Luiz Felipe Viegas Josgrilbert, Marcelo Kayatt Lacoski, Fernando Esgaib Kayatt, Priscila Tirloni, Idelmo Rangel Garcia Júnior, Isabella Dias Gonçalves Garcia, Daniel Lima Kayatt Figura 16 - Fotografias iniciais intrabucais lateral direita, esquerda e frontal da má oclusão de Classe II, divisão 1, com trespasse horizontal de 12mm. 1.NA = 32 1-NA = 8mm 1.NB = 28 1-NB = 5mm S-N.Gn = 70 S-N Ocl = 14 FMA = 29º CO-Gn = 112mm CO-A = 88mm Figura 17 - Telerradiografia inicial do tratamento. Figura 18 - Radiografia panorâmica inicial. Figura 19 - Modelo de estudo inicial. 53

9 A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II Figura 20 - Aparelho ortodôntico empregado: AEB IHG- utilizado com casquete Jeans com elásticos de 0,5, força em torno de 550 gramas (força ortopédica). Figura 21 - Fotografias finais frontal e perfil. 54

10 Luiz Felipe Viegas Josgrilbert, Marcelo Kayatt Lacoski, Fernando Esgaib Kayatt, Priscila Tirloni, Idelmo Rangel Garcia Júnior, Isabella Dias Gonçalves Garcia, Daniel Lima Kayatt Figura 22 - Fotografias intrabucais do caso finalizado. 1.NA = 11,5 1-NA = 1,5mm 1.NB = 26 1-NB = 5,5mm S-N.Gn = 74 S-N.Ocl = 17,5 FMA = 30 CO-Gn = 116,5mm CO-A = 88mm Figura 23 - Telerradiografia final. Figura 24 - Radiografia panorâmica final. Figura 25 - Modelo de estudo final. CONCLUSÃO Podemos concluir na apresentação dos casos clínicos que: Avaliando somente a oclusão, elas são muito semelhantes e quando incorporamos os conhecimentos do crescimento facial e a avaliação cefalométrica notamos que são extremamente distintas. Mas, em ambos os casos, foi utilizado aparelho ortodôntico móvel, pois esta abordagem tem um menor potencial iatrogênico e oferece uma metodologia muitas vezes superior e mais rápida, facilitando sobremaneira um posterior tratamento ortodôntico. Devemos observar o padrão de crescimento para emprega o aparelho ortodôntico ideal, pois assim obtém-se um resultado estético e harmonioso além de se corrigir a má oclusão. 55

11 A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II The influence of the facial growth pattern in the orthopedic treatment of Angle s Class II malocclusion Abstract The present article has the objective to divulge how the craniofacial growth pattern can influence in the orthopedic treatment of Angle s Class II malocclusion. This is one reason that similar malocclusions are treated in distinct forms, changing the employed orthodontic appliance in which treatment. This way, it improves the relation of the facial bone bases with an harmonic and esthetic result, facilitating the relation between jaws for a future orthodontic treatment. We will present the established treatments in two patients with different growth vectors, both of them were treated during the development age. The patient with horizontal growth was treated with the Bionator appliance and the patient with vertical growth was treated with the maxillary splint appliance. Keywords: Malocclusion. Angle Class II. Activator appliances. Extraoral traction appliances. Maxillofacial development. REFERÊNCIAS 1. ALMEIDA, M. R. et al. Avaliação cefalométrica comparativa da interceptação da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, utilizando os aparelhos de Fränkel e Bionator de Balters. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dental Cosmos, Philadelphia, v. 41, no. 3, p , , Mar ASCHER, F. The Bionator. In: GRABER, T. M.; NEUMMAN, B. Removable orthodontic appliances. Philadelphia: W. B. Saunders, p BARTON, L. Extra-oral force. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 40, p , BISHARA, S. E.; ZIAJA, R. R. Functional appliances: a review. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 95, no. 3, p , Mar BRODIE, A. G. Cephalometric appraisal of orthodontic results. Angle Orthod., Appleton, v. 8, no. 4, p , Oct CALDWELL, S. F.; HYMAS, A.; TIMM, T. A. Maxillary traction splint: a cephalometric evaluation. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 85, no. 5, p , May EIREW, H. L. The Bionator. Br. J. Orthod., London, v. 8, no. 1, p , Jan GRABER, T. M.; RAKOSI, T.; PETROVIC, A. G. Ortopedia dentofacial com aparelhos funcionais. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, HARVOLD, E. P.; VARGERVIK, K. Morphogenetic response to activator treatment. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 60, no. 5, p , Nov HENRIQUES, J. F. C. et al. Modified maxillary splint for Class II, division 1 treatment. J. Clin. Orthod., Hempstead, v. 25, no. 4, p , Apr HENRIQUES, J. F. C. et al. Tratamento da má oclusão de classe II, 1 a divisão, com retrusão mandibular utilizando o bionator previamente à aparelhagem fixa: relato de um caso clínico. Ortodontia, São Paulo, v. 30, n. 3, p , set./dez JOFFE, L.; JACOBSON, A. The maxillary orthopedic splint. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 75, no. 1, p , Jan KLOEHN, S. J. Guiding alveolar growth and eruption of teeth to reduce treatment time and produce a more balanced denture and face. Angle Orthod., Appleton, v. 17, p , LANGE, D. W. et al. Changes in soft tissue profile following treatment with the bionator. Angle Orthod, Appleton, v. 65, no. 6, p , Mar LINDEN, F. P. M. van der. Crescimento e ortopedia facial. Rio de Janeiro: Quintessence, MARTINS, J. C. R. Avaliação cefalométrica comparativa dos resultados da interceptação da má oclusão de Classe II, divisão 1, de Angle, efetuados com o aparelho extrabucal removível ou com o bionator f. Tese (Livre-docência)-Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, MARTINS-ORTIZ, M. F. et al. Alterações microscópicas da cavidade glenóide induzidas pelo uso de aparelhos funcionais. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 6, n. 5, p , set./out NELSON, B. G. What does extraoral anchorage accomplish? Am. J. Orthod., St. Louis, v. 38, no. 6, p , June OPPENHEIM, A. Biologic orthodontic therapy and reality. Angle Orthod., Appleton, v. 6, no. 3, p , July PROFFIT, W. R. Ortodontia contemporânea. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SCHULHOF, R. J.; ENGEL, G. A. Results of Class II functional appliance treatment. J. Clin. Orthod., Hempstead, v. 16, no. 9, p , Sept THUROW, R. C. Craniomaxillary orthopedic correction with en masse dental control. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 68, no. 6, p , Dec Weinberger, B. W. Orthodontics: an historical review of its origin and evolution. St. Louis: C. V. Mosby, Endereço para correspondência Luiz Felipe Viegas Josgrilbert End.: Av. Antônio João, 500. Centro CEP: Ponta Porã MS luizorto@terra.com.br 56