TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II COM APARELHO DE HERBST CAIO MÁRCIO DE TEVES MORENO

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1 FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II COM APARELHO DE HERBST CAIO MÁRCIO DE TEVES MORENO Monografia apresentada à Faculdade Unidas do Norte de Minas- Núcleo Niterói - Smile Odontologia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. NITERÓI 2014

2 FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II COM APARELHO DE HERBST CAIO MÁRCIO DE TEVES MORENO Monografia apresentada à Faculdade Unidas do Norte de Minas- Núcleo Niterói - Smile Odontologia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador(a): FABIO PINTO GUEDES NITERÓI 2014

3 FICHA CATALOGRÁFICA MORENO, Caio Marcio de Teves TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II COM APARELHO DE HERBST, Rio de Janeiro, BANCA EXAMINADORA f. Orientador: Fábio Pinto Guedes Monografia (Especialização em Ortodontia - Odontologia) FUNORTE-NÚCLEO NITERÓI Palavras-chave: Herbst, Classe II, Aparelho Functional Marcelo Calvo de Araújo. I- Fábio Pinto Guedes II- Faculdades Unidas do Norte de Minas -FUNORTE-NÚCLEO NITERÓI III-Tratamento da má oclusão Classe II com aparelho de Herbst Leonardo Tavares Camarde AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE DE COMUNICADA AO AUTOR A REFÊRENCIA DA CITAÇÃO. Niterói, de de 2014 Assinatura:

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Caio Márcio de Teves Moreno Tratamento da Má Oclusão da Classe II com Aparelho de Herbst Monografia apresentada como exigência parcial para a obtenção do título de especialista em Ortodontia, à comissão julgadora da FUNORTE- NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA. Aprovada em / / Banca Examinadora 1) Prof(a). Dr(a):... Julgamento:... Assinatura:... 2) Prof(a). Dr(a):... Julgamento:... Assinatura:... 3) Prof(a). Dr(a):... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

5 Dedicatória Aos meus pais, irmãos, minha esposa, meus filhos Bruna e João Pedro e a toda minha família que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida. O meu muito obrigado.

6 Agradecimento especial Agradeço a todos os professores e amigos que me acompanharam durante o curso, em especial ao Prof. Dr. Marcelo Calvo pela dedicação, carinho e confiança e Prof. Dr. Cyro Armando por toda sua atenção. Meus sinceros agradecimentos.

7 Moreno, C.M.T. Tratamento da Má Oclusão Classe II com Aparelho de Herbest. FUNORTE Núcleo Niterói Smile Odontologia; RESUMO A grande freqüência da má oclusão de Classe II faz com que essa continue sendo objeto de inúmeros estudos. Vários aparelhos tem sido propostos para a correção dessa má oclusão, entretanto, aqueles que não dependem da colaboração do paciente tornaram-se a escolha preferencial de muitos ortodontistas. Um desses dispositivos é o aparelho Herbst, que com seu mecanismo telescópico bilateral, mantém a mandíbula posicionada anteriormente de forma continua, durante todas as funções mandibulares. Este trabalho teve objetivo de abordar os efeitos dentários e esqueléticos com uso do aparelho de Herbst. Palavras-chave: Herbst Classe II Aparelho Funcional.

8 Moreno, C.M.T. Treatment of Class II malocclusion with Herbest device. FUNORTE Núcleo Niterói Smile Odontologia; ABSTRACT The great frequency of Class II malocclusion causes this remains the subject of numerous studies. Various devices have been proposed for the correction of this malocclusion, however, those who do not depend on patient cooperation have become the preferred choice of many orthodontists. One such device is the Herbst appliance, which with its mechanism bilateral telescope maintains the previously positioned jaw continuously during all mandibular functions. This way, for not depending on patient cooperation, presents as great advantage the reduction of the treatment time. Keywords: Herbst Class II Functional device. LISTA DE FIGURAS

9 Figura 1 Arco lingual e o expansor tipo Hass...13 Figura 2 Paralelismo e posicionamento das bandas...13 Figura 3 Fotos das roscas soldadas no 1 o molar superior e 1 o pré-molar inferior...13 Figura4 Componentes do aparelho de Herbst...13 Figura 5 Aparelho de Herbst instalado...14 Figura 6 Telerradiografia inicial e final de um paciente que fez uso do aparelho de Herbst...17 SUMÁRIO

10 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Etiologia da Classe II Prevalência APARELHO DE HERBST EFEITOS DENTÁRIOS EFEITOS ESQUELÉTICOS CONCLUSÃO...18 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...19

11 10 1 INTRODUÇÃO A má oclusão da Classe II é um problema ortodôntico comumente observado, sendo de grande interesse para o ortodontista, pois a sua correção constitui quase metade dos protocolos de tratamento da pratica ortodôntica. Para a correção da má oclusão da Classe II, até a década de 70, era empregada a mesma terapia (A E B e / e ou extração) independente do diagnostico estrutural e o perfil tegumentar não era devidamente valorizado naquela época. A partir da década de 80 passou-se a identificar o componente envolvido no erro morfológico e direcionar a terapia, onde uma dada modalidade de tratamento deve afetar diretamente (ou as vezes indiretamente) o(s) dentoalveolar(es) e o esquelético (s) de uma Classe II especifica. e a analise facial, que até então ocupava uma posição pouco valorizada, entrava agora, contextualizando todos os outros dados de diagnósticos. Existe hoje, no meio ortodôntico, um interesse crescente no uso do aparelho funcionais fixo, pois estes apresentam muitas vantagens em relação aos aparelhos removíveis. Este trabalho teve objetivo de abordar os efeitos dentários e esqueléticos com uso do aparelho de Herbst.

12 REVISÃO DA LITERATURA Etiologia de Classe Os fatores que contribuem para instalação da má oclusão de Classe II são bastante variados, funcional e morfologicamente, podendo ser variadas as características de cada individuo que as apresente. Sabe-se que as más oclusões do tipo classe II podem se apresentar sob as mais diversas formas, e que a eleição do tratamento deve ser em função do problema individual. 9 No contexto da etiologia das más oclusões, há fatores que podem causar alterações dentarias e esqueléticas múltiplas e embora a maxila possua ossificação intramembranosa e a mandíbula ossificação mista (intramembranosa e endocondral), ambas sofrem influencias hereditárias e ambiental. Os fatores genéticos ainda não podem ser controlados, mas os fatores externos que alteram a morfologia facial e oclusão dentária devem ser tratados, como por exemplo, a respiração bucal, a sucção digital, a deglutição atípica, adenóide e tonsilas palatinas hipertrofiadas, dentre outros Prevalência McNamara Jr. avaliou cefalometricamente 277 crianças portadoras de má oclusão da classe II e constatou a prevalência de retrognatismo em mais de 60% da amostra, concluindo que o retrognatismo esquelético, por tamanho

13 12 absoluto ou oposição relativa, constitui o componente mais afetado nas más oclusões de Classe II. 4 Sendo assim, o avanço mandibular contínuo tem sido uma alternativa à intermitência dos tradicionais aparelhos ortopédicos funcionais no tratamento das más oclusões de classe II. Seu mecanismo de ação contínuo, mantendo a mandíbula interruptamente projetada durante todas as funções e em repouso, com os côndilos constantemente anteriorizados nas fossas articulares, é um fato estimulante no sentido da potencialidade das remodelações ortopédicas desejadas. 14 Dentre os protratores citados na literatura pesquisada podemos nomear os Aparelhos de Protração Mandibular (APM), o Herbst e o Jasper Jumper, entre outros O APARELHO DE HERBST Foi selecionado para este estudo, indicado como um aparelho ortopédico para correção da má oclusão da classe II. O aparelho de Herbst pode ser bandado ou colado nos arcos superior e inferior, podendo ser acoplado aos fios ortodônticos. O aparelho de Herbst do tipo bandado consiste em um dispositivo telescópico bilateral fixado aos arcos dentários superior e inferior por meio de bandas, mantendo a mandíbula protruída continuamente, sem comprometer a realização de todos os seus movimentos funcionais. 5

14 13 Figura 1 O arco lingual e o expansor tipo Hass com bandas nos prémolares e molares. Figura 2 Fotos demonstrando o posicionamento e paralelismo das bandas. Figura 3 Fotos das roscas soldadas no 1º pré-molar inferior e 1º molar superior permanente. Figura 4 Componentes sistema de Herbst: tubo telescópio, pistão, parafuso, chave octogonal.

15 14 Figura 5 Foto do aparelho de Herbst instalado. A fase de dentadura permanente jovem é a melhor época para o tratamento com o aparelho de Herbst, precisamente após o pico puberal, onde ocorrem todas as alterações ortodônticas e ortopédicas esperadas e o tempo de tratamento ativo e de contenção são menores, se comparada as outras fases, como na dentadura mista. O fato é que, como conseqüência do avanço contínuo da mandíbula, o aparelho Herbst aponta melhora oclusal, porém de impacto facial imprevisível e, muito provavelmente, determinado pelo padrão de crescimento mandibular Efeitos Dentários Silva Filho et al., observaram que as únicas grandezas cefalométricas que alcançaram significância estatística durante o tratamento ortopédicoortodôntico com o aparelho de protração mandibular foram aquelas representativas do comportamento do arco dentário inferior (1.NB, 1-NB, IMPA) e do arco dentário superior (1.PP). Isso vem confirmar a importância do efeito compensatório como imposição do tratamento ortopédico. 7

16 15 Pancherz et al. avaliaram os resultados de curto e longo prazos da ação do Herbst sobre a maxila e os primeiros molares superiores em 45 pacientes tratados por 7 meses. O primeiro molar superior sofreu distalização em 96% dos casos e intrusão em 69%, causando inclinação do plano oclusal maxilar em 82 % dos casos. A distalização média dos molares superiores foi de 2,6 mm. Concluiu que o aparelho de Herbst apresentou um notável efeito ortodôntico e também ortopédico sobre a maxila e os molares superiores, comparável a ação do arco extrabucal de tração alta. 9 Konik et al. avaliaram a quantidade de movimento dentário e esquelético em pacientes tratados após o pico de crescimento da puberdade comparando os resultados com os de outro grupo tratado antes desta fase. Os resultados mostraram que o movimento dentário contribuiu com 63% da correção da relação molar e que o uso tardio do Herbst proporciona aumento de movimentação dentária e diminuição da contribuição esquelética na correção da Classe II. 8 Almeida et al. relatou em seus estudos que McNamara Jr. e Howe verificaram que os incisivos superiores movimentaram-se suavemente para lingual (1,4mm) em relação ao grupo controle, enquanto Windmiller observou que estes dentes foram inclinados para lingual por volta de 4,3. Citou ainda LLLing et ai. que afirmaram a tendência de lingualização destes dentes como sendo esperada no resultado do tratamento ortopédico funcional. 1 Pancherz relatou que a contribuição esquelética e dentária na correção da má-oclusão Classe II depende da idade do paciente. Ao analisar grupos maiores de má-oclusão Classe II concluiu: 12 pacientes no início da adolescência:

17 16 cerca de 40% de alterações esqueléticas e 60% dentárias; pacientes no final da adolescência: cerca 30% de alterações esqueléticas e 70% dentárias; pacientes adultos jovens: cerca de 20% de alterações esqueléticas e 80% dentárias. As alterações que favoreceram a melhora da relação interdentária, de acordo com as discussões previamente expostas, são decorrentes principalmente de alterações dentárias, que são, em essência, resultados da perda de ancoragem promovida pela terapia. A lingualização dos incisivos superiores e a vestibularização dos inferiores contribuíram fortemente para a correção da sobressaliência, da mesma forma que a mesialização dos molares inferiores para a correção da relação molar distal. A inibição do padrão de irrupção dos molares superiores, permitindo que os molares inferiores apresentassem um trajeto de irrupção mais anterior e superior (mesmo este último não sendo significante), foi um dos mecanismos responsáveis pela correção das Classes II Efeitos Esqueléticos Silva Filho et al. observou que os valores do ângulo SNA demonstraram que o tratamento da Classe II 1ª divisão com o aparelho Herbst, seguido pelo uso de elásticos de Classe II na mecânica ortodôntica com aparelho Straight wire, não interferiu no posicionamento ântero-posterior da maxila, indicando que o ângulo SNA não mudou no período médio de 2 anos de tratamento. Esse

18 17 comportamento da base apical superior coincide com o crescimento espontâneo da maxila. 7 Pancherz investigou o efeito do tratamento com o Herbst de 10 pacientes portadores Classe II total, comparados a 10 não tratados, obtendo' a correção da relação molar em período de 6 meses em todos os 10 casos, com redução da convexidade facial esquelética. Constatou que as alterações esqueléticas são resultantes do estímulo do crescimento mandibular e da restrição do crescimento maxilar. 10 O aparelho Herbst promove um estímulo temporário do crescimento mandibular, visto que o incremento no crescimento da mandíbula demonstrou ser duas a três vezes maior durante a fase ativa de tratamento com este aparelho do que em indivíduos portadores de má oclusão de Classe II não tratados ortodonticamente. Além disso, o posicionamento mais anterior da mandíbula, o efeito variável e de baixa magnitude de restrição do crescimento maxilar e a remodelação da ATM também são atribuídos à mecanoterapia de avanço mandibular com essa mecânica. 3 Figura 6 Telerradiografia inicial e final de um paciente que fez uso do aparelho de Herbst.

19 18 4 CONCLUSÃO Podemos concluir que as alterações dentárias obtidas com o aparelho de Herbst, foram mais significativas do que as esqueléticas. As principais alterações dentárias foram distalização e intrusão dos 1 0 molares superiores, verticalização dos incisivos superiores e inferiores, extrusão e mesialização dos 1 º molares inferiores e tendência de inclinação do plano oclusal funcional no sentido horário em relação ao plano de Frankfurt. As principais alterações esqueléticas foram remodelação da ATM, Impactação da Maxila e estímulo no crescimento Mandibular. 13

20 19 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Almeida MRD, Fernando J, Henriques C, Almeida RRD. Efeitos dentoesqueléticos produzidos pelo aparelho de Herbst na dentadura mista * Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. 2006: Alves PFR, Oliveira AG, Silveira CA et al. Estudo comparativo dos efeitos esqueléticos, dentários e tegumentares, promovidos pelo tratamento da má oclusão Classe II mandibular com aparelho de Herbst e com o Aparelho de Protração Mandibular *. Revista Clean Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1, fev/mar Carla A, Nahás R, Fernando J, Henriques C, Janson G. Estudo cefalométrico das alterações dentoesqueléticas da má oclusão de Classe II, divisão 1 tratada com o aparelho de Herbst com cantiléver *. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 2008: Cezar P, Ogeda R. Avaliação da quantidade de movimentação dos molares superiores com emprego do aparelho de Herbst. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia FaciaI 2004: Cruz KS, Fernando J, Henriques C, Dainesi EA, Janson G. Efeitos dos Aparelhos Funcionais na Correção da Má Oclusão de Classe II 1 Revista Denal Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. 2000: Gabriel O, Bertoz FA, Filho LC, Almada EC. Crescimento facial espontâneo Padrão II : estudo cefalométrico longitudinal. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 2009: Gabriel O, Filho LC, Tonelli K, Crosara B. Avaliação cefalométrica dos efeitos do aparelho Herbst no tratamento de deficiência mandibular na dentadura permanente. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia FaciaI 2007:

21 20 8. KONIK, M.; PANCHERZ, H.; HANSEN, K. The mechanism of Class II correction in late Herbst treatment. Am J Orthod Den- tofacial Orthop, St. Louis, v. 112, no. 1, p , July Maria C, Gimenez M, BertozFA. Tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, com protusão maxilar utilizando-se recursos ortopédicos. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 2007: PANCHERZ, H.; ANEHUS-PANCHERZ, M. The headgear effect of the Herbst appliance: a cephalometric long-term study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 103, no. 10, p , June PANCHERZ, H. Treatment of Class II malocclusions by jumping the bite with Herbst appliance: a cephalometric investigation. Am J Orthod, St. Louis, 76, no. 4, p , Oct Pancherz H. Entrevista dada à Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 5, n. 4, p. 1-3, jul/ago Silva Filho OGD. Aparelho Herbst: protocolos de tratamento precoce e tardio. Revista Dental Press de Ortodontia Facial. 2005;10(1): Vinicius M, Nunes N, Thiesen G, et al. Estudo cefalométrico do tratamento precoce da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com o aparelho Herbst: alterações esqueléticas sagitais. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 2005: