relato de Casos Clínicos TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CONDRÓCITOS EM LESÕES CARTILAGINOSAS DO JOELHO Daniel Ribeiro Mesquita, Claudio Feitosa de Albequerque Junior 2, Joel Paulo Akerman 3, Pedro Antônio Messere e Castro 4 1. 1º Ten Med do Hospital Central do Exército e Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Joelho. 2. Cap Med do HCE e do HTO-INTO. 3. Cap Med do HCE e do Hospital Municipal Salgado Filho. 4. Maj Med do HCE. Endereço para correspondência: Daniel Ribeiro Mesquita HCE - Setor de Ortopedia. Rua Francisco Manuel, 126 Triagem 20911-270 Rio de Janeiro - RJ E-mail: daniel.rj@hotmail.com Palavras-chave: Lesões cartilaginosas do joelho; Artroscopia de joelho; Transplante Autólogo de Condrócitos. INTRODUÇÃO Hunter, em 743, comentou que desde Hipócrates até os dias atuais, é universalmente aceito que a ulceração ou lesão cartilaginosa é um grande problema e que, uma vez destruída, não se regenera. A cartilagem articular é um tecido único sem suprimento vascular, nervoso ou linfático, o que pode justificar a sua baixa capacidade de regeneração. Esse assunto será melhor discutido mais adiante. Em 1965, Smith obteve sucesso com o isolamento e crescimento de condrócitos em cultura pela primeira vez. Condrócitos epifisários crescidos em cultura foram injetados em defeitos articulares tibiais em joelhos de coelhos, mas não houve reparo significante. No entanto, em 982, foram realizados trabalhos experimentais no Hospital de Doenças Articulares do Instituto Ortopédico em Nova Iorque e a idéia era usar condrócitos articulares, pois são as únicas células capazes de formar cartilagem hialina. No ano de 984, estudos realizados em coelhos relataram com sucesso o tratamento de defeitos patelares focais com o uso de condrócitos autólogos desenvolvidos em cultura transplantados. Desde 984, vêm sendo realizados estudos em animais na Universidade de Göteborg, na Suécia, com bons resultados. Em 1985, iniciaram-se os estudos em humanos e em 987 foi realizado o primeiro transplante autólogo de condrócitos num joelho humano na Suécia, após aprovação do Comitê de Ética da Universidade de Göteborg. 49 Ano III Nº 02
Desde 1987, mais de 1.300 pacientes foram operados em Göteborg, na Suécia, e, desde 995, mais de 400 cirurgiões realizaram o procedimento em 20.000 pacientes fora da Suécia. Em 1994, um estudo com 23 pacientes com 39 meses de acompanhamento, publicado no New England Journal of Medicine, mostrou que, dos 16 pacientes que foram submetidos a procedimentos nos côndilos femorais, 4 tiveram um resultado bom ou excelente. No entanto, dos 7 pacientes com lesões patelares, apenas 2 tiveram resultados bons ou excelentes. No Brasil, os primeiros estudos sobre transplante autólogo de condrócitos se deram em 2002, em São Paulo e Campinas. Há relato dessa técnica em lesões osteocondrais do talo na Escola Paulista de Medicina, e um surgimento de 8 meses em 2 pacientes do sexo feminino, adultas jovens, com bons resultados. Em 2004, também da EPM, um trabalho sobre o tema foi apresentado no 36º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, em 2004. PRINCÍPIOS DE REPARO E REGENERAÇÃO DA CARTILAGEM Tecidos com taxas de turn over altas, como osso, fígado e intestino, têm boa capacidade de regeneração. A cartilagem e o nervo são exemplos de tecidos com turn over baixo ou nulo. Lesões cartilaginosas com espessura parcial (só penetrantes) ou com espessura total (osteocondral) nas superfícies femorais ou tibiais não regeneram. Mas por que o osso regenera e a cartilagem não? REGENERAÇÃO ÓSSEA Quando ocorre uma fratura, há uma seqüência de eventos: a fratura rompe a vasculatura e segue uma rápida e intensa reação inflamatória, com aporte de células inflamatórias que propiciam um ambiente para células mesenquimais progenitoras. A cartilagem interna progride para formar cartilagem hipertrófica calcificante, que é invadida por vasculatura e medula, trazendo um suplemento de células osteoprogenitoras que se diferenciam em osteoblastos e fabricam osso sobre os remanescentes da cartilagem calcificada. REGENERAÇÃO CARTILAGINOSA Defeitos cartilaginosos de grande espessura não regeneram. Após 6 meses, foi observado que a base do defeito se preenchera de tecido ósseo, mas seu topo ficou com tecido fibroso não-cartilaginoso. Os defeitos pequenos com pouca espessura podem regenerar numa porcentagem muito baixa. Esses defeitos podem lavar a osteoartrite. A meniscectomia parcial proporciona um modelo de início experimental da osteoartrite degenerativa, pois cria um joelho intável que, após 6 semanas, mostra formação de osteófitos que são estatisticamente diferentes dos casos não operados. Após 2 semanas, a osteoartrite pode ser claramente documentada no joelho intável. Em 6 semanas, o osso subcondral regenera-se rapidamente no joelho normal em comparação com o joelho meniscectomizado. CÉLULAS MESENQUIMAIS PROGENITORAS Para ocorrer regeneração de um defeito cartilaginoso espesso, é necessário o preenchimento do defeito com células progenitoras que se diferenciam rapidamente no plug sólido apropriado de condrócitos embriônicos, que podem progredir ao topo para articular e ao fundo para condrócitos hipertróficos. Essas células foram postas em cultura e aumentaram seu número, sendo implantadas em defeitos profundos no côndilo medial de coelhos adultos. Elas têm potencial osteocondral com uma regeneração impressionante, mas 20% a 100% da cartilagem regenerada não foi integrada fisicamente. O pré-tratamento do defeito foi feito com tripsina (0,005 mg/ml) que foi colocada no defeito 5 minutos antes das células mesenquimais. A integração do colágeno foi satisfatória e o reparo visualizado 3 a 6 meses após a implantção. REGENERAÇÃO CARTILAGINOSA BEM- SUCEDIDA A chave para uma boa regeneração é o número de células progenitoras trazidas ao sítio de reparo. Este princípio é necessário para a total regeneração da cartilagem articular com seu osso subcondral. Experimentalmente, o reparo perfeito é raro e o refinamento das técnicas e dos próprios estudos são necessários. INDICAÇÕES PARA O TRANSPLANTE AUTÓLOGIO DE CONDRÓCITOS Usado como opção das lesões condrais e osteocondrais (Osteocondrite Dissecante) de espessura total (profundas) e sintomáticas. A idade dos pacientes varia de 5 a 55 anos, apresentando dor, falseio ou bloqueio e dor com edema após atividades. Revista Científica do HCE 50
De acordo com a classificação de Outerbridge do ICRS (International Cartilage Repair Society), o tipo I é uma diminuição e amolecimento da cartilagem II, sendo fragmentação e fissura menor que 0,5 polegadas e III maior que 0,5 polegadas e o IV com erosão da cartilagem ao osso. As lesões ideais são de grau III e IV, maiores que 10 mm numa área de 0 a 6 cm 2 com a superfície articular oposta intacta ou com lesões que não ultrapassem o grau II. O TAC (Transplante Autólogo de Condrócitos) é indicado para lesões dos côndilos femorais, tróclea femoral e patela, não sendo ainda recomendado no platô tibial. O TAC não é um tratamento para a osteoartrite, gota, artrite reumatóide ou outras doenças articulares sistêmicas. O diâmetro da lesão varia de 0 a 40 mm, a profundidade de até 6 a 8 mm e a área de 10 a 16 cm². Um estudo definitivo é feito durante a avaliação artroscópica. PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO Inclui avaliação clínica, exames radiográficos com carga e avaliação artroscópica. EXAME E AVALIAÇÃO Atentar para crepitações, instabilidade ligamentar ou desalinhamento que possa necessitar de correção cirúrgica. As instabilidades diminuem muito as chances de sucesso de uma cirurgia. Em relação às lesões patelares, é muito importante examinar a possibilidade de instabilidade patelar, desalinhamento ou excursão inadequada, já que essas são causas do dano cartilaginoso. RADIOLOGIA Os r-x são importantes para afastar a osteoartrite, além dos r-x com cargas panorâmicas incluindo quadril, joelho e tornozelo que podem demonstrar um desalinhamento em varo ou valgo. A TC pode revelar uma instabilidade ou displasia patelofemoral. A RM é útil para avaliar as lesões cartilaginosas e patologia óssea. AVALIAÇÃO ARTROSCÓPICA Avaliar estabilidade, como os meniscos e os ligamentos cruzados, bem como tamanho, conteúdo, profundidade e localização da lesão cartilaginosa (figura) usando uma cureta em anel ou um cinzel e amostras do bordo medial proximal na região do tróclea onde não ocorre descarga de peso. A cartilagem de uma superfície de cerca de 5 por 0mm é biopsiada, resultando em 200 a 300 mg de cartilagem. As amostras são coletadas num tubo estéril com um meio de DMEM com fenol vermelho e gentamicina. Se os meniscos estiverem lesionados, devem ser tratados após a coleta da cartilagem. As células são cultivadas por 2 semanas o que aumenta seu número num fator de 20 par 30 (figura). A implantação pode ser feita 2 semanas, após a coleta. CIRURGIA LESÕES CONDRAIS Figura 2. Visão artroscópica de lesão condral no côndilo femoral medial. (Retirada do livro Surgery of the PREPARAÇÃO E ABORDAGEM Decúbito dorsal sob anestesia e torniquete, realizar uma miniartotomia parapatelar medial ou lateral, ajustando-a de acordo com a localização do defeito. Para a exposição de múltiplas lesões femorais ou patelares, a patela pode ter que ser luxada. Figuta 1. Imagem de RM mostrando um defeito ósseo profundo no côndilo femoral lateral. (retirada do livro Surgery of the Figura 3. Artrotomia com exposição do defeito. (Retirada do livro Surgery of the Knee, Insall and Scott- fourth 5 Ano III Nº 02
DESBRIDAMENTO DO DEFEITO Excisar toda a cartilagem danificada, obtendo bordas verticais na cartilagem saudável. O defeito desbridado deve ser o mais circular ou oval possível, sem violar o osso subcondral. Em seguida, mede-se o defeito usando-se um papel de alumínio estéril para fazer um molde do defeito. Retirar o torniquete para ver se há sangramento. Em caso positivo, colocar uma gase embebida em epinefrina, mantendo a cartilagem úmida. Figura 4a. Excisão do defeito cartilaginoso. SUTURA DO RETALHO PERIOSTAL Cobrir o defeito e suturá-lo com fios absorvíveis nº 6.0 embebidos em glicerina ou óleo mineral. A distância entre as suturas deve ser de 3 a 5 mm, usando cola de fibrina para fechar as distâncias entre as suturas. TESTE DA IMPERMEABILIDADE DO RETALHO Feito com uma seringa de tuberculina de calibre 8 e 2 polegadas. O teste é feito com injeção de salina sob o retalho, observando-se os vazamentos e suturando-os ou adicionando mais cola de fibrina. Figura. 6a. Ancoragem e preparo para a sutura do flap periosteal. Figura 4b. Template de alumínio estéril para medir a cobertura do defeito. COLETA DO RETALHO PERIOSTAL Serve para cobrir o defeito da cartilagem. O periósiteo é facilmente localizado na tíbia medial, distal à inserção da pata do ganso e do ligamento colateral medial, usado o molde do alumínio para determinar o tamanho do retalho, removendo deste o tecido fibroso e a gordura. Figura 6b. Teste de Impermeabilidade do retalho. (Retirada do livro Surgery of the Figura 5a. Dissecção cuidadosa para acesso a periósteo de boa qualidade. Revista Científica do HCE Figura 5b. O Template é usado para determinar o tamanho correto e a forma do flap periosteal. 52 Figura 5c. Remoção do flap. (retirada do livro Surgery of the Knee, Insall and Scott- fourth
IMPLANTAÇÃO DAS CÉLULAS Os condrócitos são aspirados e a agulha calibre 8 é substituída por um angiocateter plástico calibre 18 cm com 2 polegadas. Pode ser preenchido por uma abertura superior e inferior. O defeito estará contido e impermeável, mas o retalho permitirá a difusão de líquido e a nutrição para os condrócitos transplantados. Evitar drenos de sucção, que podem pôr em risco o periósteo e sugar os condrócitos transplantados. TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO Antibibióticoterapia por 48 horas, MPC (movimentação passiva contínua) 6 a 8 horas após a cirurgia. No º dia após a cirurgia, são feitos exercícios de amplitude de movimentos e treinamento isométrico do quadríceps. Por 6 semanas, a carga é feita de forma gradual. OBSERVAÇÕES É importante selecionar bem os pacientes, e o mesmo cirurgião que fizer a atroscopia inicial deve fazer o procedimento. É interessante observar que há uma curva de aprendizado, evitando-se, inicialmente, procedimentos em lesões múltiplas ou concomitantes, como a lesão do cruzado anterior. Na colocação do periósteo, atentar para sangramentos, gordura e usar um periósteo saudável com boa espessura. O paciente pode realizar exercícios em bicicleta com baixa resistência, que estimulam e adaptam o tecido transplantado. O paciente pode retomar a prática de esportes de impacto após ano. A chave para uma boa reabilitação são exercícios de mobilidade, isométricos para forçar e exercícios funcionais. Em 80% dos casos, há a formação de tecido de reparo com cartilagem hialina, com bons a excelentes resultados em 2 anos. Nas lesões do côndilo femoral, pode-se esperar 85 a 90% de bons a excelentes resultados, e, nas patelas, 70%. É bom lembrar que a reabilitação agressiva com carga muito precoce pode causar complicações periostais. COMPLICAÇÕES Complicações com o retalho periostal ou enxerto não são raras, mas a maioria pode ser corrigida com pequenas cirurgias (artroscopia, geralmente). Um retalho deslaminado pode causar falseio ou bloqueio, podendo ser marginal (menos de 0 mm), parcial (menos de 50%) ou total (mais de 50%). (fig.) Complicações sérias, como infecções, sinovite crônica ou trombose podem ocorrer SUMÁRIO A experiência clínica com o TAC tem quase 20 anos. Lesões condilares femorais isoladas têm de bons a ótimos resultados em 90% dos casos, e na Osteocondrite Dissecante (OCD), 89%. Não ocorrem complicações sérias, e há baixo índice de reações adversas. Os follow ups mais longos vêm da Suécia (6 anos), Boston e Atlanta (8 anos). Nos EUA, mais de 10.000 operações foram feitas desde 995. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brittberg M, et al. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. J. Bone Joint Surg Br 85: 223, 2003. 2. Buckwalter JA. Chondral and osteochondral injuries: mechanisms of injury and repair responses. Op tech orthop 7:263, 1997. 3. Erggelet et al. The operative treatment of full thickness cartilage defects in the knee joint with antologous chondrocyte transplantation. Sandi med J 21: 715, 2000. 4. Hart J. Arthroscopic evaluation of cartilage repair following autologous chondrocyte implantation. Presented at the Fourth Biennial ISAKOS Congress, march 8-16, 2003, Auckland, New Zealand. 5. Insall Scott. Surgery of the knee 4th edition. 2006. 6. Minas et al. Chondrocyte transplantation Op Tech Orthop 7: 323,997. 7. Peterson L, et al. Autologous chondrocyte transplantation: Biomechanics and long term durability. Am J Sports Med 30:2, 2002. 8. Peterson L, et al. Articular cartilage regeneration: chondrocytes transplantation and other technologies. Presented al the annual meeting of the American Academy of orthopaedic surgeons, february 12 15, 1997, San Francisco. 9.. 2 to 9 year outcome after autologous chondrocyte transplantation of the knee. Clin orthop. 10.. Treatment of osteochondritis dissecans of the knee with autologous chondrocyte transplantation: results at two to ten years. J Bone Joint Surg Am 85 (suppl 2): 17, 2003.. Lombello CB, Reis Jr GM, Cohen M, Cohen C. Ultrastructure of chondrocytes under the transportation for autologous transplantation. Symposium transactions, 4th international Cartilage Hepair Society Symposium Canadá, junho 2002. 2. Lombello CB, Cohen M, Reis Jr GM. Novas perspectivas no tratamento das lesões da cartilagem. Rev Joelho 2: 48 53. 2002. 53 Ano III Nº 02