ARTROSCOPIA DO PUNHO. Henrique de Barros 1, Anita Lustosa 2 INSTRUMENTAL. O punho é tracionado pelos dedos através

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1 ARTROSCOPIA DO PUNHO Henrique de Barros 1, Anita Lustosa 2 Nos últimos anos observamos uma grande evolução na técnica de artroscopia, principalmente com o desenvolvimento de novos equipamentos para as pequenas articulações. Tornando-se um importante instrumento no diagnóstico e tratamento das patologias do punho. INSTRUMENTAL O punho é tracionado pelos dedos através de malha chinesa usando-se uma torre de tração (fig.2). A tração recomendada é de 4.5 kg até 7.0 kg. A ótica de 2.7 mm com 30º de inclinação é a mais utilizada, mas existe opção de óticas de 2.3mm e 2.9 mm com 70º de inclinação. Pinças: probes, grasper, bites e tesoura. Equipamentos: shaver sinovial e ósseo, de 2.0 mm. Radiofrequência e o shaver sinovial são usados para os desbridamentos, sendo que a radiofrequência também é utilizada para a termocoagulação. Fig.1 - Torre de tração 1 Médico chefe do serviço de ortopedia e cirurgia da mão do Federal da Lagoa, membro titular da SBCM e SBOT, presidente eleito da SBOT RJ 2014, membro internacional da ASSH e AAOS 2 membro titular SBCP e SBCM 1

2 PORTAIS os tendões EDC e EDM e em linha com o dedo anelar. Usado também para a visualização da TFC.»6R:» do lado radial do ECU, utilizado comumente para fazer a sutura da TFC. Atenção ao ramo do nervo sensitivo ulnar dorsal.»6u:» do lado ulnar do ECU, comumente usado como outflow. Atenção ao ramo do nervo Fig.2 Portais dorsais sensitivo ulnar dorsal. Os portais artroscópicos padronizados são os dorsais (figura 3), por não haver estruturas neurovasculares importantes nessa região. Portais dorsais»1-2:» no dorso da tabaqueira anatômica, usado comumente como inflow suplementar e também nos casos de estiloidectomia. Muita atenção é necessária no acesso, devido a proximidade da artéria radial.»3-4:» portal da visualização, situa-se entre os tendões EPL e EDM e1 cm distal ao tubérculo de Lister.»4-5:» portal da instrumentação, situa-se entre Portal volar radial Ulnar a estilóide do radio, usado para a visualização da porção dorsal do radio, ruptura volar do ligamento escafo-semilunar, interósseos e ligamento lunotriquetal. (Figura 4) Portal médio-cárpico: Radial: do lado radial a uma linha que passa pelo eixo do terceiro metacarpo, há uma depressão entre o escafóide e o capitato. Comumente usado para visualização das articulações STT e escafo-semilunar. Ulnar: alinhado com o quarto metacarpo a 1 cm distal ao portal 4-5, visualização das 2

3 articulações lunotriquetal e triqueto-hamato. PROCEDIMENTOS ARTROSCÓPICOS NO PUNHO 1-Instabilidade escafo-semilunar Esta instabilidade carpal tem sido largamente diagnosticada e tratada com procedimentos artroscópicos. O diagnóstico artroscópico é feito usando a classificação de Geissler e Freeland. Fig.3 - Portais dorsais e volares Classificação Geissler e Freeland: INDICAÇÕES»Diagnóstico» e tratamento das lesões ligamentares agudas e crônicas do punho.»retirada» de corpos livres intraarticulares.ressecção de cistos sinoviais radiocárpicos dorsais e volares.»artrose» radiocárpiaca, estiloidectomia.»auxiliar» na redução das fraturas intraarticulares do radio distal.»auxiliar» na redução e fixação da fraturas do escafóide.»na» rigidez articular, artrólise e capsulectomia do punho.»grau» 1 - atenuação e hemorragia no ligamento interósseo SL, não há incongruência carpal na visão pela médio-cárpica.»grau» 2 - atenuação e hemorragia no ligamento SL. Degrau e incongruência carpal visualizada pelo portal médio-carpico. Há um espaço entre os ossos do carpo menor que a largura de um probe.»grau» 3 - há uma incongruência articular entre os ossos do carpo tanto do lado radial quanto do médio-cárpico. O probe pode passar entre os ossos do carpo.»grau» 4 - há uma incongruência articular entre os ossos do carpo tanto do lado radial quanto o do médio-cárpico. A óptica de 2.7 mm pode passar entre os ossos do carpo. 3

4 Tratamento das lesões na instabilidade escafo-semilunar»grau» 1- imobilização por 6 semanas e uso de antiinflamatório não hormonal.»grau» 2 - bloqueio articular dos ossos do carpo com fios de Kirshner, entre o escafóide e o capitato. Uso do radiofrequência para encurtar as fibras do ligamento, e do shaver para desbridamento tanto ligamentar quanto de sinovite decorrente da reação inflamatória.»grau» 3 e Grau 4 - o artroscópio tem como principal função o diagnóstico. Mas Mathoulin tem feito reparo capsuligamentar dorsal e reforço com plicatura capsular dorsal. Fig.4 - Classificação Palmer O tipo 1A de Palmer é sintomático devido a instabilidade tecidual no sitio da lesão, por impactar com as superfícies articular dos ossos do carpo, levando a uma sinovite. O procedimento artroscópico consiste, principalmente, em desbridamento com o uso do shaver da porção central e da sinovite. 2- Lesões da fibrocartilagem triangular Inicialmente o tratamento destas lesões devem ser conservador, com imobilização do punho e antiinflamatório por 6 meses. O diagnóstico é feito com o exame físico associado a exame de imagem, como a ressonância magnética. O padrão ouro é a artroscopia, pois permite avaliar a lesão e classificá-la segundo Palmer (Figura 5). No Palmer 1B, lesão periférica, testa-se inicialmente com o uso do probe a frouxidão da fibrocartilagem podendo haver o sinal do trampolim, caso não haja lesão. Estas lesões periféricas do lado ulnar, na zona de melhor vascularização, são as que mais se prestam ao reparo ligamentar artroscópico. Diversas técnicas de reparo tem sido descritas (Fig 6). Após a confirmação do diagnóstico é feito uma pequena incisão de 2 cm no túnel dor- 4

5 sal 6R e afastando para o lado ulnar o tendão do ECU, protegendo o ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar. Então, uma agulha curva é passada através da capsula dorsal, visualizada com o auxílio do artroscópio e o fio de sutura ( PDS ou Nylon 3,0) é passado. Com o uso de uma sutura em laço ou de uma pinça tipo grasper, este fio é puxado para fora e é feito o nó. O número de suturas dependerá do tamanho da lesão, geralmente 2 ou 3. Outra técnica de reinserção transóssea, com o uso de âncora, através da estilóide ulnar tem sido descrita. Lesões crônicas da fibrocartilagem triangular O impacto Ulnocarpal O impacto da porção distal da ulna com o carpo é geralmente associado com a variância positiva da ulna. A positividade ulnar pode ser sequela de uma consolidação viciosa do radio, ressecção da cabeça do radio, secundária a um fechamento fisário precoce do radio, variância congênita positiva da ulna ou qualquer outra causa que leve a um aumento do comprimento da ulna. Nesta síndrome a porção central do disco esta sobrecarregada. Estas lesões são classificadas segundo Palmer tipo 2. A porção central da fibrocartilagem pode estar fina ou até totalmente destruída, entretanto, é fundamental a correlação entre os sintomas, o exame físico e os achados nas imagens. Existe uma Fig.5 - Reparo da Fibrocartilagem Palmer 1D: desinserção radial. O reparo é feito através de túneis ósseos no lado radial do radio. Mas há trabalhos como de Miwa, que compara o desbridamento com a sutura transradial em 62 casos, não apresentando diferença significativa nos escores do DASH. alta incidência de lesão degenerativa progressiva com a idade, como demonstram os achados em estudos cadavéricos. Quanto ao tratamento, a maioria dos estudos mostram-se favoráveis ao uso combinado da artroscopia com encurtamento da ulna ou a descompressão tipo Wafer. O desbridamento artroscópico isolado tem se mostrado inferior em seus resultados. 5

6 3-Redução assistida das fraturas de radio distal A artroscopia tem sido usada como um instrumento auxiliar na redução das fraturas intrarticulares do radio distal e também como diagnóstico e tratamento das lesões associadas. As Contraindicações para o uso da artrocopia convencional são: o risco de síndrome compartimental, o que pode ser evitada com o uso da técnica de artroscopia seca, lesões graves de partes moles, lesão associada do nervo mediano ou lesões abertas. Alguns autores com Edwards e Lutsky tem demonstrado que gaps entre os fragmentos intraarticulares são subestimados quando comparados com a radiografia ou a fluoroscopia. A artroscopia como diagnóstico permite a visualização dos ligamentos intercarpais, podendo assim diagnosticar lesões dinâmicas ou estáticas do ligamento escafo-semilunar como também da fibrocartilagem triangular. Artroscopia seca, como descrita por Pina, tem sido mais uma técnica coadjuvante no auxilio da redução destas fraturas intraarticulares, associada a osteosíntese com placa volar. A técnica de artroscopia seca (figura 7) 1- através de incisão volar,fixação da placa ao radio com redução da fratura de forma convencional, sendo que os fragmentos distais podem ser fixados provisoriamente com fios de Kirshner e parafusos. 2- após essa fixação inicial, o membro é elevado e submetido a tração de 7 a 10kg e inicia-se o procedimento artroscópico para redução dos fragmentos intraarticulares. 3- coloca-se a óptica no portal 3/4 e o portal de instrumentação será o 6R.O portal 4/5 não será usado para evitar competição com os instrumentos no momento da redução. 4-O shaver é introduzido no portal 6R para aspirar os debris e coágulos. Na válvula do artroscópio é colocada uma seringa de 20ml com soro fisiológico para lavar a artiulação e ao mesmo tempo esta solução é aspirada pelo shaver. 5- Uma vez visualizados os fragmentos intraarticulares estes são reduzidos como auxilio do probe e fixados de forma temporária com fio de Kirshner, e posteriormente, com parafusos à placa (fig.8). consiste em: 6

7 Fig.6 - Técnica seca Fig.7 - Redução dos fragmentos intraarticulares 7

8 4- Ressecção de cistos A ressecção do cisto por via artroscópica tem como vantagem avaliar a origem do cisto, se é ligamentar ou da cápsula. Cistos sinoviais dorsais tem se mostrado na artroscopia como lesão capsular local com tecido hiperplásico. A técnica consiste no uso dos portais 3/4, sendo este como instrumentação e o portal 6R para a colocação da óptica. Uma vez isto feito, pode se colocar uma agulha de injeção transfixando o cisto, com a finalidade de marcar a área a ser ressecada da porção articular. CONCLUSÃO A artrosocopia do punho tem evoluído muito na capacidade de fazer diagnóstico, principalmente em articulações menores, como na mão. Devido a evolução de artroscópios ainda menores, expandido também o potencial de tratamento. Hoje em dia é ferramenta indispensável para avaliação e tratamento das lesões ligamentares, instabilidades do punho, fraturas intraarticulares e lesões de partes moles. 8