OSTEOARTRITE DA ARTICULAÇÃO INTERFALANGEANA DISTAL DOS DEDOS

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1 OSTEOARTRITE DA ARTICULAÇÃO INTERFALANGEANA DISTAL DOS DEDOS Victor Cesar Jr.1 DEFINIÇÃO Por definição podemos entender a osteoartite como uma doença insidiosa, de evolução lenta, que resulta em destruição progressiva da evidências radiográficas na mão, aproximadamente 9% dos homens e 17% das mulheres tem sintomas clínicos. cartilagem articular, formação de osteófitos, colapso e esclerose do osso subcondral. CLASSIFICAÇÃO EPIDEMIOLOGIA A osteoartrite possui uma distribuição mundial. Por volta dos 40 anos de idade muitas pessoas já apresentam alterações articulares degenerativas assintomáticas e aos 70 anos, 88% dos homens e 94% das mulheres tem evidências radiográficas de osteoartrite. Destas A osteoartite pode ser dividida em primária e secundária. Entende-se como primária quando ocorre isolada de qualquer processo patológico subjacente identificável, sendo as articulações interfalangeana distal, interfalangeana proximal, trapézio-metacarpiana, metatarso-falangeana, quadril, joelho e coluna vertebral as mais acometidas. 1 Serviço de Cirurgia da Mão Hosp. Federal da Lagoa - MS - RJ- Brasil, Membro Titular da SBCM e SBOT, Membro Internacional da ASSH e AAOS Vice-Diretor SBCM Regional RJ biênio , Diretor Eleito SBCM Regional RJ biênio

2 A osteoartrite primária pode ainda ser dividida em sub-grupos: Osteoartrite Primária Generalizada: acomete principalmente a articulaçãoo interfalangeana distal e também a trapézio-metacarpiana. Osteoartite Erosiva: acomete mais a articulação interfalangeana proximal e menos a trapézio-metacarpiana. Apresenta caracteristicamente erosões ósseas. A formação de cisto mucoso/mucinoso é menor. Pode estar presente em 15% das Artrites Reumatóides de curso benigno e possui um quadro inflamatório bem mais exuberante que os outros sub-grupos. Hiperostose Esquelética Idiopática Difusa Condromalácia Patelar FISIOPATOLOGIA O processo de destruição da cartilagem articular inicia-se com uma desorganização estrutural associada à uma deterioração da cartilagem propriamente dita o que provoca o aparecimento de fissuras e depressões que culminam com erosões focais. Estas erosões se difundem e progridem tornando-se ulcerações maiores. Este processo acaba por ocasionar uma grande área de cartilagem destruída e, na tentativa de reparo pelo organismo, ocorre uma neoformação óssea e cartilaginosa desordenada nas margens articulares caracterizada pelos osteófitos e pelos nódulos nas mãos, sendo os das articulações interfalangeanas distais conhecido como nódulos de Heberden. Existe, na verdade, pouca ou nenhuma sinovite primária associada à destruição de cartilagem e formação de osteófitos nas articulações interfalangeanas distais. Pode-se considerá-la uma Artrite Estrutural Não-Inflamatória. Por sua vez, entende-se a osteoartrite como secundária quando ela complica um processo patológico previamente estabelecido à contar Artrite Reumatóide, Gota, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Doença de Still (desordem inflamatória sistêmica caracterizada por febre alta, erupções cutâneas, poliartrite e leucocitose), Poliarterite Nodosa, Trauma, Hiperparatireoidismo entre outros. 2

3 ANAMNESE E EXAME FÍSICO pode perdurar por trinta minutos. O número de articulações acometidas influencia o diagnóstico diferencial. A Gota por exemplo é geralmente monoarticular enquanto que a Artrite Reumatóide é poliarticular. Duas pistas são importantes no diagnóstico de pacientes com artrite. Primeiro, considerar a presença ou não de manifestações extra-articulares. Segundo, o padrão articular de acometimento, onde três questões são importantes. Existe inflamação? Quantas articulações estão acometidas? E quais articulações estão acometidas? As manifestações extra-articulares incluem febre, rash cutâneo, presença de nódulos e neuropatias. A febre é comum na Gota, na Doença de Still, Endocardite e outras. O rash cutâneo pode Fig.1 - Padão articular estar presente no Lúpus, na Artrite Psoriática e Por sua vez a localização das articulações acometidas pode ser esclarecedora. Somente duas patologias frequentemente acometem as interfalangeanas distais: na Doença de Still. Os nódulos, na Artrite Reumatóide e Gota. A neuropatia na Poliarterite Nodosa e na Granulomatose de Wergener. Estas manifestações extra-articulares auxiliam, estreitam, dirigem, convergem para um diagnóstico diferencial. Em relação ao padrão articular é importante Osteoartrite Primária Artrite Psoriática notar que a inflamação se manifesta como hiperemia, calor, edema e uma rigidez matinal que 3

4 A dor pode resultar de vários fatores interessando, a pressão direta sobre o osso subcondral exposto, os microinfartos trabeculares, a elevação perióstica e a distensão da cápsula articular. Apresenta ao Rx um estreitamento do espaço articular e osteófitos. O osso subcondral pode apresentar aumento de densidade e cistos. Fig.2 - Osteoartrite Primária Fig.3 - Artrite Psoriática Osteoartrite primária Se caracteriza por uma desordem degenerativa, sem sintomas. Apresenta dor mais localizada nas faces laterais da articulação interfalangeana distal, Fig.4 - Rx Osteoartrite Primária pior à compressão local. Esta dor piora com o uso das articulações e melhora com o repouso. Apresenta uma rigidez matinal leve (menor que trinta minutos) e a inflamação articular é mínima. A análise laboratorial na osteoartrite primária que inclui hemograma, VHS, Ptn C reativa, Fator Reumatóide, Cálcio sérico, elétroforese de proteínas e Fosfatase alcalina é 4

5 normal enquanto que está alterado na osteoartite secundária. O líquido sinovial geralmente é não-inflamatório (claro e transparente). Se ocorrer aumento de leucócito, ele é mínimo. A viscosidade encontra-se normal bem como a glicose. Não apresenta cristais e o Gram mostra ausência de bactérias. Artrite psoriática É uma artrite inflamatória que ocorre em 20% dos pacientes com Psoríase. Constitui uma doença reumática distinta e não uma variante da Artrite Reumatóide ou de outras espondiloartrites inflamatórias. Frequentemente compartilha manifestações clínicas, radiográficas, patológicas e imunogênicas de pacientes com Síndrome de Reiter e outras espondiloartrites. Clinicamente se manifesta por queixas constitucionais múltiplas pois a Psoríase é um distúrbio sistêmico. A gravidade e extensão da Psoríase e da onicodistrofia não mantém paralelo com a atividade da artrite. Fatigabilidade, rigidez matinal, dor e edema articular são semelhantes ao da Artrite Reumatóide. De um quinto à um terço dos pacientes pode apresentar espondilite anquilosante. Lombalgia e rigidez após repouso e a melhora da dor e rigidez com exercícios sugerem mais uma etiologia inflamatória que estrutural. A Artrite Psoriática possui três distribuições da sinovite: Grupo 1: é oligo ou poliarticular simétrico. Atinge qualquer articulação, especialmente a interfalangeana distal e/ou interfalangeana proximal de mãos e pés. O acometimento distal exclusivo ocorre numa minoria de pacientes. O chamado dedo em linguiça é característico deste grupo e decorre do acometimento interfalangeano e do derrame na bainha dos tendões flexores. A onicodistrofia manifestada na Psoríase ocorre em 2/3 dos pacientes com artrite assintomática. 5

6 Grupo 2: possui característica simétrica, afetando qualquer par articular (IFD, IFP das mãos e pés em 25%). Metade dos pacientes pode apresentar evolução destrutiva, deformante e incapacidade. Grupo 3: se caracteriza pela Espondiloartrite psoriática (Espondilite anquilosante ou Sacroileíte com Psoríase). A artite mutilante é a principal complicação da Artrite Psoriática e afeta as articulações das mãos e pés com frequência igual nos 3 grupos. Na radiologia verifica-se osteólise, erosões ósseas, anquilose, subluxação, cistos subcondrais e particularmente a aparência de lápis no copo (decorre do afilamento da cabeça da falange média). TRATAMENTO Clínico É baseado no uso de analgésicos, antiinflamatórios não-esteroidais e esteroidais, doxiciclina e condroprotetores. Eu, particularmente, acredito e verifico a eficácia dos condroprotetores tendo como primeira opção a associação de glicosamina e condroitina apesar de muitos duvidarem de sua potencialidade. Há ainda a diacereína, o harpagofitum procumbens (um fitoterápico) entre outros. A fisioterapia consiste em exercícios com bola macia para estimular e fortalecer a musculatura intrínseca da mão sendo realizado séries de 30 repetições 2 à 3 vezes por dia. Particularmente, a fisioterapia com ultra-som, tens ou similares tem pouca valia na minha prática clínica. Cirúrgico O tratamento cirúrgico está indicado quando há dor que não melhora com o tratamento Fig.5 - Artrite Psoriática clínico-fisioterápico, na presença de instabilidade franca, nas osteoartites deformantes/mu- 6

7 tilantes, quando ocorre dedo em martelo por atenuação ou lesão do tendão extensor terminal e na presença de cisto mucoso/mucinoso. preferência) e o retalho bilobado. É importante se ater à presença do osteófito pois não ressecá-lo pode influenciar na recidiva da lesão. Cisto mucoso / mucinoso O processo inflamatório ou a degeneração estrutural precede a formação cística na região dorsal ou até mesmo na região lateral da articulação interfalangeana distal, muitas vezes, com a presença de osteófito. Este cisto, que nada mais é que uma herniação por um Fig.4 ponto de menor resistência, frequentemente provoca compressão da matriz germinativa da peça ungueal causando deformação na unha. Minha opção cirúrgica nestes casos é pela ressecção em bloco do cisto incluindo a pele Fig.5 que geralmente é bastante afilada. Segue-se então, a ressecção cuidadosa do osteófito (quando presente) pois há risco de lesão do tendão extensor terminal que normalmente o está encobrindo. Para o fechamento da lesão criada após a resssecção do cisto há 2 opções de retalho cutâneo. O retalho retangular de Houston (minha Fig.6 Figs.6 a 8 - Cisto Mucoso/ Mucinoso 7

8 Fig.11 Fig.9 - Retalho Bilobado Fig.12 Figs.10 a 12 - Retalho de Houston ARTRODESE No caso das instabilidades articulares, artrites Fig.10 deformantes e no dedo em martelo minha opção é pela artrodese. Incluo aí o dedo em martelo pois não acredito no reparo de um tendão doente sobre uma articulação doente. 8

9 A artrodese pode ser realizada de inúmeras formas. Pode-se usar banda de tensão, fios de Kirschner cruzados ou parafusos canulados. O acesso cirúrgico classico é em forma de H ou S expondo as superficies articulares que são cruentizadas o suficiente para promover a consolidação óssea em bloco. A minha técnica preferida, que venho utilizando há cerca de 5 anos, consiste numa correção manual da deformidade, caso ela exista, estabilizando a articulação interfalangeana distal em neutro ou no máximo em 5 de flexão. Passa-se um fio guia entrando pela polpa digital em direção retrógrada transfixando a articulação. Segue-se um controle no intensificador de imagens que, confirmando o bom posicionamento do fio guia, me autoriza à introduzir um parafuso canulado de mini/micro-fragmentos estabilizando e comprimindo a articulação tal qual uma artrodese convencional com exceção da cruentização das superfícies articulares. Fig.13 - Acesso em H Fig,14 - Parafuso canulado Fig,15 - Parafuso retrógrado 9

10 Fig,16: Resultado final Fig,18 O que se verifica no pós-operatório imediato é que a estabilização articular interrompe a Figs.17 e18 - Pós-op imediato dor, o que é facilitado pela pouca agressão cirúrgica. Acredito que haja, com a compressão articular pelo parafuso, uma condrólise à qual se segue uma anquilose das superfícies articulares tal qual uma artrodese convencional. Os parafusos utilizados devem possuir características de compressão não havendo preferência por uma marca específica. É importante o tamanho do dispositivo pois Fig,17 alguns pacientes, principalmente mulheres com dedos pequenos e em articulação interfalangeana distal do 5 dedo pode haver risco 10

11 de projeção do parafuso sobre o leito ungueal. A minha opção é sempre progredir o parafuso até a base da falange distal promovendo maior compressão e evitando lesão ao leito ungueal. Pode se associar duas pequenas incisões laterais para ressecção dos nódulos de Heberden mobilização mesmo após a cirurgia, somente curativo acolchoado até a primeira revisão. Este método é bastante interessante e têm se mostrado extremamente útil, especialmente quando considera-se cirurgia para mais de um dedo na mesma mão e no mesmo ato cirúrgico. por questões estéticas mas não funcionais. Apesar de todos os cuidados e a qualidade do material cirúrgico ter melhorado bastante nos últimos anos, em algumas situações pode não ocorrer a aproximação e anquilose óssea. Isto foi verificado em duas situações porém, não houve manifestação clínica, estando os pacientes bastante satisfeitos com a evolução, tendo um deles seguimento pós-operatório de mais de 5 anos. Fig.19 - Artrodese Múltipla A única complicação verificada foi uma fratura da base da falange média, não durante o ato cirúrgico mas sim, após 4 semanas de pós- -operatório e porque a irmã da paciente sentou-se sobre o dedo operado, o que mostra a possibilidade de submeter a articulação estabilizada à stress sem tantas preocupações. Inicia-se movimentos ativos dos dedos no pós-operatório imediato, não necessitando de 11