PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO NOS PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA - INCA / 2016 PROVA DISCURSIVA - 2ª ETAPA PRM EM CANCEROLOGIA CIRÚRGICA Você recebeu o seguinte material: 1. Um CADERNO DE PROVA ESCRITA contendo 05 (cinco) questões de Conhecimentos Específicos correspondente ao Programa descrito acima. 2. Um CADERNO DE RESPOSTAS, onde deverá registrar as suas respostas utilizando caneta esferográfica azul ou preta. Após a ordem para o início da prova, confira o material recebido, verificando se este Caderno de Prova corresponde ao Programa para o qual você se inscreveu e se as sequências da numeração das questões e da paginação estão corretas. Caso contenha alguma irregularidade, comunique a um dos fiscais. O Caderno da Prova poderá ser utilizado para anotações, mas somente as respostas contidas no Caderno de Respostas serão objeto de correção. Não faça qualquer marcação que possa identificá-lo no Caderno de Respostas, pois isto poderá anular sua prova. Sua prova já está identificada. Leia atentamente as questões, e responda com nitidez. Não será permitido portar, durante a prova, qualquer tipo de aparelho que permita a intercomunicação de mensagens e nenhuma espécie de consulta ou comunicação entre os candidatos, nem a utilização de livros, códigos, manuais, impressos ou quaisquer anotações. Você deverá permanecer no local de realização da prova por, no mínimo, trinta minutos. Os dois últimos candidatos serão retidos em sala até que o último deles entregue a prova ou o tempo esteja esgotado, o que acontecer primeiro. Certifique-se de ter assinado a Lista de Presença. Ao término da prova, entregue ao fiscal: 1. Caderno de Prova 2. Caderno de Respostas: Será considerado único e definitivo documento para efeito de correção da mesma, não sendo substituído por erro do candidato em seu preenchimento. Não serão consideradas respostas com emenda ou rasura que impossibilite a correção das questões. O candidato que não devolvê-lo será eliminado do Processo Seletivo. AGUARDE O AVISO PARA INICIAR E BOA PROVA
Conhecimentos Específicos: 1 a Questão: (8,0 pontos) Paciente do sexo feminino, branca, de 38 anos, sem comorbidades, apresentava dor em hipocôndrio direito, tipo cólica, intensa, desencadeada pela ingestão de alimentos gordurosos. Foi avaliada por médico do Programa de Saúde da Família que solicitou Ultrassonografia de abdome total e exames laboratoriais. A Ultrassonografia mostrava esteatose hepática leve, vesícula biliar de paredes finas, repleta de cálculos, ausência de dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. Após ser encaminhada para hospital terciário, a paciente foi avaliada pelo Serviço de Cirurgia Geral. Foi indicada Colecistectomia Videolaparoscópica eletiva para tratamento de colelitíase sintomática. Durante o ato operatório, após a dissecção do pedículo biliar, houve secção quase completa do ducto colédoco, prontamente identificada pelos cirurgiões. a) Discorra sobre o reparo das lesões iatrogênicas das vias biliares identificadas no intra-operatório: Resposta: Uma vez identificada a lesão no intra-operatório, deve ser feito o reparo imediato. A cirurgia deve ser convertida para convencional e a extensão da lesão deve ser avaliada. A secção parcial do colédoco pode ser reparada com a utilização de um dreno em T. Um ducto colédoco com secção total ou quase completa pode ser reparado com anastomose término-terminal utilizando dreno em T. Enquanto a lesão alta pode ser reparada com anastomose bilio-digestiva em Y de Roux. 2 a Questão: (8,0 pontos) Mulher de 40 anos se queixava de pirose retroesternal, dor epigástrica e regurgitação. A endoscopia mostra hérnia de hiato e alterações na mucosa esofágica, compatíveis com esofagite de refluxo. Biópsia do esôfago distal evidenciou Esôfago de Barrett. Foi tentado tratamento conservador com inibidor de bomba de prótons e pró-cinéticos, sem melhora dos sintomas. Indicado tratamento cirúrgico com Fundoplicatura Laparoscópica. a) Discorra sobre Esôfago de Barrett, abordando definição e relevância: Resposta: Esôfago de Barrett consiste na transformação do epitélio escamoso da mucosa do esôfago em epitélio colunar, com presença de células caliciformes (metaplasia intestinal) causada pela exposição ao refluxo ácido prolongado e, em alguns casos, ao refluxo alcalino. Este epitélio se estende em direção proximal, de forma contígua, e é classificado como curto, quando apresenta até 3 cm de extensão e longo, quando tem extensão superior a 3 cm. Deve ser biopsiado para pesquisa de displasia, já que esta última alteração é considerada precursora de diferenciação maligna, adenocarcinoma.. 2
3 a Questão: (8,0 pontos) Paciente de 65 anos, sexo masculino, tabagista desde os 20 anos, se queixa de prurido em todo o corpo de início recente, associado à perda ponderal de 5kg nos últimos 2 meses. Informa que percebeu o olho amarelado e a urina escura há 07 dias. Fez exames laboratoriais que mostravam hiperbilirrubinemia com predomínio de direta, além de anemia. a) Neste contexto, as imagens de tomografia sugerem neoplasia maligna de qual sítio? (3 pontos) Resposta: Neoplasia de cabeça de pâncreas ou neoplasia periampular. b) Considerando a situação em questão, a seguinte imagem sugere uma alteração no exame físico. Descreva a alteração clínica e seu significado anatômico: (2,5 pontos) 3
Resposta: Vesícula biliar palpável, Sinal de Curvoisier-Terrier, sugere obstrução do colédoco abaixo da implantação do ducto cístico. c) Após exames de estadiamento, sem evidência de doença a distância foi indicado tratamento cirúrgico. Qual a cirurgia proposta? Descreva de forma sucinta: (2,5 pontos) Resposta: Gastroduodenopancreatectomia, Cirurgia de Whipple. 4 a Questão: (8,0 pontos) Paciente de 52 anos, sexo masculino, negro, deu entrada no pronto socorro por hematêmese em grande quantidade. Informou apresentar evacuação enegrecida, diarreica, de odor fétido, há duas semanas. Nega história de etilismo. Nega utilização regular de medicação. Após reposição hidroeletrolítica e exames laboratoriais foi solicitada Endoscopia Digestiva Alta. 4
a) Qual a hipótese diagnóstica após analisar a imagem da endoscopia? (2,5 pontos) Resposta: GIST gástrico. b) Devido à estabilidade hemodinâmica foi realizada Tomografia Computadorizada de Abdome Superior e Pelve. Após avaliar todos os exames, qual o tratamento indicado para o paciente, considerando as características da lesão em questão? (3,0 pontos) Resposta: Gastrectomia atípica com margem livre, sem linfadenectomia, já que o percentual de metástase linfonodal é baixo (<10%), evitando fratura tumoral. c) Após a cirurgia, cite as informações relevantes que deverão ser encontradas no laudo histopatológico e imuno-histoquímica desse tipo de tumor, justificando. (2,5 pontos) Resposta: Avaliação de margem se comprometida ou livre para definição de doença residual; confirmação do diagnóstico de GIST CD117 ou Ckit; tamanho do tumor (menor ou maior que 5 cm) e índice mitótico (menor que 5mit/50CG, 5 a 50 mit/50 CGA ou maior que 50mit/50CGA) para avaliar grau de agressividade/risco de progressão e necessidade de terapia adjuvante. 5 a Questão: (8,0 pontos) A 68-year-old dentist undergoes anterior rectal resection for cancer at the rectosigmoid junction. The tests performed before her surgery were computed tomography, colonoscopy and biopsy. There were no other lesions detected with sigmoidoscopy or in the pathology specimen. Adjuvant therapy was indicated. Quais características são utilizadas para indicar a necessidade de tratamento adjuvante neste contexto? 5
Resposta: Obstrução intestinal na cirurgia; perfuração tumoral na cirurgia; presença de linfonodo comprometido; amostragem linfonodal inferior a 12 linfonodos; presença de invasão angiolinfática; invasão perineural. 6