Atualização em Prevenção de Úlceras por Pressão: Conceitos, Consensos e Assistência Prof.ª Dr. ª Nádia A. A. Poletti- FAMERP
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Guidelines Declarações desenvolvidas de forma sistemática para auxiliar o profissional na tomada de decisão para a escolha dos cuidados de saúde adequados a situações clínicas específicas. Estas recomendações podem não ser adequadas em todas as situações.
Qual o propósito? Orientar cuidados baseados em evidências Evidencias Científicas oriundas da classificação a seguir:
Classificação por Nível de Evidência Nível de Evidência A: Evidência científica direta-proveniente de ensaios controlados e implementados em úlceras por pressão em humanos (ou em risco), fornecem resultados estatísticos que fundamentam de forma consistente a recomendação. São exigidos estudos de nível 1 - Grandes estudos aleatórios com resultados claros e baixo risco de erro.
Classificação por Nível de Evidência Nível de Evidência B: Evidência científica direta de estudos clínicos devidamente concebidos e implementados em úlceras de pressão em humanos (ou em risco), fornecendo resultados estatísticos que fundamentam a recomendação de forma consistente. São exigidos estudos de: Nível 2 Pequenos estudos aleatórios com resultados incertos em risco moderado de erro; Nível 3 -Estudos não aleatórios com controles concorrentes ou contemporâneos Nível 4 - Estudos não aleatórios com controles históricos Nível 5- Estudo de caso sem controle. Número específico de sujeitos.
Classificação por Nível de Evidência Nível de Evidência C: Evidência indireta - estudos em sujeitos humanos saudáveis, humanos com outro tipo de feridas crônicas, modelos animais opinião de peritos.
Definição internacional de úlcera POR pressão - NPUAP/EPUAP ÚLCERA POR PRESSÃO é uma lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, sobre uma proeminência óssea, como resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção. Estão associadas a fatores contribuintes.
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP Categoria I: eritema não branqueável em pele intacta Pele intacta com eritema não branqueável de uma área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea; Sinais de descoloração da pele, calor, edema, tumefação ou dor; A área afetada pode ser firme, suave, mais quente ou mais fria comparado com o tecido adjacente; Difícil identificação em indivíduos com tons de pele escuros; Indicativo de pessoas em risco.
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP Categoria I: eritema não branqueável em pele intacta
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP Categoria II: perda parcial da espessura da pele ou flictena Perda parcial da espessura da derme, uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho ou rosa, podendo ser brilhante ou seca, sem crosta; Pode ser - flictena fechada ou aberta preenchido por líquido seroso ou hemato-seroso; Não deve ser usada para descrever fissuras da pele, lesão por fita adesiva, dermatite associada a incontinência, maceração ou escoriação.
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP Categoria II: perda parcial da espessura da pele ou flictena
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP Categoria III: Perda total da espessura da pele (Tecido subcutâneo visível) Perda total da espessura tecidual. Visualiza-se o tecido adiposo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado e incluir lesão cavitária, solapamento e encapsulamento.
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP Categoria III: Perda total da espessura da pele (Tecido subcutâneo visível)
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP Categoria III: Perda total da espessura da pele (Tecido subcutâneo visível) ATENÇÃO: A profundidade de uma úlcera de categoria III varia com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) logo, uma úlcera de categoria III pode ser rasa (superficial); Em zonas com adiposidade significativa pode-se desenvolver úlceras por pressão de categoria III extremamente profundas. O osso/tendão não são visíveis ou diretamente palpáveis.
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP Categoria III: Especial
Não classificáveis profundidade indeterminada Perda total da espessura dos tecidos A profundidade da ulcera esta bloqueada por tecido necrótico( amarelo, castanho, cinza, verde ou castanho) ou por escara (preto) no leito da ferida. Até que seja removido tecido necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade não pode ser determinada
Não classificáveis profundidade indeterminada
Suspeita de lesão profunda Área vermelho escura ou purpura localizada em pele intacta Flictena preenchida com sangue devido a danos no tecido mole adjacente Ou ainda: Área rodeada por tecido mais doloroso. Firme, mole, úmido, quente ou frio (comparado ao tecido ao redor) Difícil detectar pessoas com tom de pele mais escura.
Calcâneo ESCARA ESTÁVEL - seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuação - Não deve ser removida devido a proximidade com capsulas ósseas
Lesões por umidade A umidade é um significante fator de risco para diferentes tipos de lesões perineais da pele Não são consideradas úlceras por pressão (dermatite fralda, infecções fungicas) Estão relacionados a erosão da epiderme com exposição da derme devido ao contato com a umidade (urina e fezes).
Lesões por umidade
SKIN TEARS Ferida traumática que resulta de uma separação entre epiderme e derme, que geralmente esta relacionada à força de fricção e cisalhamento
Avaliação de Risco Estabelecer uma política de avaliação dos riscos em todas as instituições de saúde. (Nível de Evidência = C). Formar os profissionais de saúde sobre a forma como obter uma avaliação de riscos rigorosa e fiável. (Nível de Evidência = B). Documentar todas as avaliações de risco. (Nível de Evidência = C).
Avaliação de Risco Considerar os indivíduos com alterações em pele intacta, em risco de desenvolver úlceras de pressão. Sinais: pele seca, eritema e eritema que não fica branco e outras alterações. (Nível de Evidência = C).
Avaliação de Risco Os seguintes fatores de risco têm impacto no risco de um indivíduo desenvolver úlceras de pressão (Nível de Evidência = C): Indicadores nutricionais (hemoglobina, anemia e albumina sérica, medidas sobre o aporte nutricional e peso); Fatores que afetam a perfusão e a oxigenação (diabetes, instabilidade cardiovascular/ uso de epinefrina, baixa pressão arterial, índice de pressão tornozelo braço e uso de oxigênio); Estado geral de saúde; Temperatura corporal.
Escala de Braden Seis subclasses que refletem: Grau de percepção sensorial; Umidade ; Atividade física ; Nutrição ; Mobilidade ; Fricção; Cisalhamento.
Escala de Braden Percepção sensorial 1.Totalmente limitado 2.Muito limitado 3.levemente limitado 4.Nenhuma limitação Umidade 1.Totalmente molhado 2. Muito molhado 3.Ocasionalmente molhado 4.Raramente molhada Atividade 1. Acamado 2.Confinado a cadeira 3.Anda Ocasionalmente 4.Anda Frequentemente Mobilidade 1. Totalmente imóvel 2. Bastante Limitado 3. Levemente Limitado 4 Nenhuma Limitação Nutrição 1.Muito Pobre 2.Provavelmente inadequado 3. Adequado 4. Excelente Fricção e Cisalhamento 1. Problema 2. Problema em potencial 3. Nenhum problema
Escala de Braden O grau de risco varia de 6 a 23. Pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou abaixo são considerados de risco para a aquisição de úlcera por pressão. Em idosos, os escores 17 ou 18 já podem ser considerados críticos.
Avaliação da Pele Assegurar avaliação completa da pele para verificar o risco, em todas as instituições de saúde. (Nível de Evidencia =C). Formar profissionais para que realizem avaliação completa da pele que incluem: identificação de respostas ao branqueamento (de reperfusão), calor local, edema e tumefação (rigidez). (Nível de Evidência =B). Inspecionar a pele regularmente pois a avaliação continua é essencial para a detecção precoce de danos causados por pressão. (Nível de Evidência =B).
Avaliação da Pele Pedir a colaboração do indivíduo na identificação de eventuais áreas de desconforto ou dor que possam ser atribuído a danos causados por pressão. Vigiar a pele quanto a danos causados por pressão devidos a dispositivos médicos. Documentar todas as avaliações da pele, incluindo presença de dor possivelmente relacionada com danos por pressão. (Nível de Evidência =C).
Cuidados com a Pele Não posicione o indivíduo numa superfície corporal que ainda se encontre ruborizada devido a um episódio anterior de pressão no local. (Nível de Evidência =C). Não utilize massagem na prevenção de úlceras de pressão (Nível de Evidência =B). Não esfregue vigorosamente a pele que se encontre em risco de úlcera por pressão. (Nível de Evidência =C).
Cuidados com a Pele Uso de hidratantes para a pele seca, a fim de reduzir o risco de danos. (Nível de Evidência =B). Proteger a pele da exposição à umidade excessiva pelo uso de creme barreira de forma a reduzir o risco de lesão por pressão. (Nível de Evidência =C).
Nutrição para Prevenção das Úlceras por Pressão Rastreio e avaliação do estado nutricional a todos os indivíduos em risco de desenvolver úlceras de pressão, em todas as instituições de saúde. Oferecer suplementos nutricionais orais, ou através de sonda com alto teor proteico, como suplemento da dieta habitual, a indivíduos em risco nutricional e de úlceras por pressão, devido a doença aguda ou crônica ou por intervenção cirúrgica. (Nível de Evidência =A).
Alternância de Decúbitos para a Prevenção das Úlceras por Pressão A alternância de decúbito deve ser executada para reduzir a duração e magnitude da pressão exercida sobre áreas vulneráveis do corpo. (Nível de evidência =A). A frequência dos posicionamentos é influenciada por variáveis relacionadas com o indivíduo (Nível de Evidência =C) e pelas superfícies de apoio em uso (Nível de Evidência =A). A frequência dos posicionamentos é influenciada pelas superfícies de apoio em uso. (Nível de evidência =A).
Alternância de Decúbitos para a Prevenção das Úlceras por Pressão O posicionamento mantém o conforto, a dignidade e a capacidade funcional do indivíduo. (Nível de Evidência=C). Reposicionar o indivíduo de tal forma que a pressão seja aliviada ou redistribuída. (Nível de Evidência =C) Evitar sujeitar a pele à pressão ou forças de torção (cisalhamento). (Nível de Evidência =C) Use ajudas de transferência para evitar a fricção e torção. Levante - não arraste - o indivíduo enquanto o reposiciona. (Nível de Evidência =C)
Alternância de Decúbitos para a Prevenção das Úlceras por Pressão
Alternância de Decúbitos para a Prevenção das Úlceras por Pressão Evite posicionar o indivíduo em contato direto com dispositivos médicos tais como tubos e sistemas de drenagem. (Nível de Evidência =C)
Alternância de Decúbitos para a Prevenção das Úlceras por Pressão O reposicionamento deve ser feito 30º - posição semi-fowler ou na posição de pronação (bruços), e uma inclinação de 30º para posições laterais (alternadamente lado direito, dorsal e lado esquerdo), se o indivíduo tolerar estas posições e a sua condição clínica o permitir (Nível de Evidência =C)
Documentação dos Reposicionamentos Registre os regimes de reposicionamentos: Frequência; Posição adotada; Avaliação dos resultados dos reposicionamentos. (Nível de Evidência =C).
Superfícies de Apoio Use colchões de espuma altamente específica em vez de espumas de padrão, em todos os indivíduos avaliados em risco de desenvolver úlceras por pressão. (Nível de Evidência =A). Use uma superfície de apoio dinâmica (colchão ou sobreposição) em indivíduos com alto risco de desenvolver úlceras por pressão quando não é possível o reposicionamento manual frequente. (Nível de Evidência =B).
Superfícies de Apoio Os dispositivos de proteção dos calcâneos devem elevá-los completamente (ausência de carga) de tal forma que o peso da perna seja distribuído ao longo da sua parte posterior sem colocar pressão sobre o tendão de Aquiles. O joelho deve ficar em ligeira flexão. (Nível de Evidência =C). A hiperextenção do joelho pode causar obstrução da veia poplítea que pode predispor a uma trombose venosa profunda.
Superfícies de Apoio Use uma almofada debaixo das pernas (região dos gêmeos) para elevar os calcâneos (calcâneos flutuantes). (Nível de Evidência =B). Inspecione regularmente a pele dos calcâneos. (Nível de Evidência=C). Use uma almofada de assento de redistribuição de pressão em indivíduos sentados numa cadeira e que apresentam diminuição da mobilidade e que se encontrem em risco de desenvolver úlceras por pressão. (Nível de Evidência =B).
Superfícies de Apoio Limite o tempo que o individuo passa sentado numa cadeira sem alívio de pressão. (Nível de Evidência =B). Dê especial atenção a indivíduos com lesão medular (Nível de Evidência =C). Evite o uso de pele de carneiro sintética; dispositivos recortados em forma de anel ou donut; e luvas cheias de água. (Nível de Evidência=C). A pele de carneiro natural poderá ajudar a prevenir as úlceras por pressão. (Nível de evidência =B).
Referência Bibliográfica European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
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