APÊNDICE B PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE (PSP) - PLANO OPERACIONAL 1.IDENTIFICAR CORRETAMENTE O PACIENTE Identificar corretamente o paciente LUIZITA Identificação de 100% dos pacientes internados e que realizam procedimentos no hospital ATIVIDADES ETAPA DA GESTÃO RESPONSÁVEL EQUIPE DE TRABALHO DATA DE INICIO PRAZO FINAL RECURSOS STATUS Seguir o protocolo do MS Execução Luizita NSP/COSEP Abr/2014 Contínuo Didáticos Em andamento Elaborar o POP de identificação do Planejamento Luizita NSP/COSEP Jun/2014 Dez/2015 Didáticos / POP nº1 Concluído paciente Implantar o POP de identificação do Execução Luizita NSP/COSEP/TI/DA Jun/2014 Dez/2015 POP nº1 / TI Em andamento paciente Realizar reuniões com as equipes Execução Luizita NSP/COSEP/TI/DA Abr/2014 Contínuo Didáticos Em andamento Realizar reuniões de avaliação com as equipes Execução Luizita NSP/COSEP/TI/DA Abr/2014 Contínuo Didáticos Em andamento Realizar capacitações Execução Luizita NSP/COSEP/NUVISAH Set/2014 Contínuo Didáticos / Humanos Em andamento Quantificar as notificações sobre falhas Execução Luizita NSP/NUVISAH Fev/2014 Contínuo Software / TI Em andamento na identificação Definir os indicadores de processo Planejamento Luizita NSP/COSEP 2015 Contínuo Didáticos Em andamento Definir os indicadores de Planejamento Luizita NSP/COSEP 2015 Contínuo Didáticos Em andamento Monitorar mensalmente, os indicadores Luizita NSP/COSEP 2016 Contínuo Didáticos Em andamento estabelecidos Realizar reuniões multidisciplinares para Luizita NSP/COSEP 2016 Contínuo Didáticos Em andamento discussão dos ; Avaliar a necessidade de ações corretivas- para EA graves (incapacidade permanente ou óbito), Realizar análise de causa raiz. Luizita NSP/COSEP 2014 Contínuo A definir Em andamento Implementar ações corretivas Ações corretivas Luizita NSP/COSEP/TI/DA 2014 Contínuo A definir Em andamento
2. MELHORAR A COMUNICAÇAO ENTRE PROFISSIONAIS DE SAÚDE Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde LUIZITA Melhoria da comunicação entre os profissionais de saúde ATIVIDADE ETAPA DA GESTÃO DE RISCO RESPONSÁVEL, EQUIPE DE TRABALHO DATA DE INICO PRAZO FINAL RECURSOS STATUS Seguir o protocolo do MS Execução Luizita NSP/COSEP Abr/2014 Contínuo Didático Em andamento Diagnóstico dos processos de comunicação Elaborar o POP de identificação do paciente Implantar o POP de identificação do paciente Padronizar prescrições verbais/telefônicas Padronizar informações verbais sobre de exames Padronizar suspensões verbais de cirurgias, procedimentos e exames Planejamento Luizita NSP/COSEP Jul/2015 Ago/2015 Notificações, visitas às unidades Em andamento Planejamento Luizita NSP/COSEP Jun/2014 Dez/2015 Didáticos / POP nº12 Concluído Execução Luizita NSP/COSEP/TI/DA Jun/2014 Dez/2015 POP nº12 / TI Em andamento Planejamento Luizita NSP/COSEP/DM Jul/2015 Dez/2015 POP nº12 Em andamento Planejamento Luizita NSP/COSEP/DM Jul/2015 Dez/2015 POP nº12 Em andamento Planejamento Luizita NSP/COSEP/DM Jul/2015 Dez/2015 POP nº12 Em andamento Padronizar as passagens de plantão Planejamento Luizita NSP/COSEP/DE/DM Jul/2015 Dez/2015 POP nº12 Em andamento Padronizar a comunicação com o paciente e familiares Quantificar as notificações sobre falhas na comunicação Planejamento Luizita NSP/COSEP/DE/DM Jul/2015 Dez/2015 POP nº12 Em andamento Execução Luizita NSP/COSEP/NUVISAH Fev/2014 Contínuo Software / TI Em andamento Definir os indicadores de processo Planejamento Luizita NSP/COSEP Ado/2015 Dez/2015 TI Em andamento Monitorar mensalmente, os indicadores estabelecidos Realizar reuniões multidisciplinares para discussão dos Luizita NSP/COSEP Jan/2016 Contínuo Software / TI A definir Luizita NSP/COSEP Jan/2016 Contínuo Didáticos A definir Avaliar a necessidade de ações corretivas - para EA graves (incapacidade permanente ou óbito), realizar análise de causa raiz Luizita NSP/COSEP Fev/2014 Contínuo A definir A definir Implementar ações corretivas Ações corretivas Luizita NSP/COSEP Fev/2014 Contínuo A definir A definir
3. MELHORAR A SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E NA ADMINISTRAÇAO DE MEDICAMENTOS Melhorar a segurança no uso de medicamentos potencialmente perigosos (MPP) ISABEL Ampliação da segurança na prescrição, dispensação e administração de medicamentos ATIVIDADE ETAPA DA GESTÃO RESPONSÁVEL EQUIPE DE TRABALHO DATA DE PRAZO FINAL RECURSOS STATUS INÍCIO Seguir o protocolo do MS Execução Isabel NSP/COSEP Abr/2014 Contínuo Didáticos Em andamento Elaborar POP prescrição, dispensação e administração seguras Implantar POP prescrição, dispensação e administração seguras Reduzir estoque de eletrólitos e demais MPP nas unidades de internação Diagnóstico da estrutura do SF/HU/UFSC Execução Isabel NSP/COSEP jul/2015 jul/2015 Didáticos POP nº5 / POP nº6 Concluído Execução Isabel NSP/COSEP/TI/DA Jun/2014 Dez/2015 POP nº5 / POP nº6 / TI Em andamento Planejamento Isabel NSP/COSEP/SF/DE Set/2015 Dez/2015 POP nº5 / POP nº6 Em andamento Execução Isabel NSP/COSEP jul/2015 jul/2015 Didáticos Concluído Diagnóstico do SDM do SF/UFSC Execução Isabel NSP/COSEP jul/2015 jul/2015 Didáticos Concluído Realizar reuniões com SF/HU e Execução Isabel SF/NSP/COSEP jul/2015 Contínuo Didáticos Em andamento Serviço de Informática HU Realizar reuniões com equipes Execução Isabel NSP/COSEP/DE/DM abr/2014 Contínuo Didáticos Em andamento médica e de enfermagem Realizar capacitações Execução Isabel NSP/COSEP/NUVISAH Set/2014 Contínuo Didáticos / Humanos Em andamento Quantificar as notificações sobre falhas na utilização de MPP. Execução Isabel NSP/NUVISAH Fev/2014 Contínuo Software / TI Em andamento Definir os indicadores de processo e Planejamento Isabel SF/NSP/COSEP jul/2015 Contínuo TI Em andamento de Monitorar mensalmente os Isabel NSP/COSEP/SF jan/2016 Contínuo Software / TI A definir indicadores estabelecidos Realizar reuniões multidisciplinares Isabel NSP/COSEP/SF jul/2016 Contínuo Didáticos A definir para discussão dos Notificar EAs Graves e investigar Execução Isabel NSP/COSEP/Servidores fev/2014 Contínuo Didáticos / TI Em andamento abr/2014 Implementar ações corretivas Ações corretivas NSP/Chefias dos Serviços SF/NSP/COSEP abr/2014 Contínuo A definir A definir
4. ASSEGURAR CIRURGIA EM LOCAL DE INTERVENÇÃO, PROCEDIMENTO E PACIENTE CORRETOS. Assegurar a cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente correto IVETE Diminuição dos riscos relacionados a cirurgia quanto ao local de intervenção, procedimento e paciente correto ATIVIDADES ETAPA DA GESTÃO RESPONSÁVEL EQUIPE DE TRABALHO DATA DE INICIO PRAZO FINAL RECURSOS STATUS Seguir o protocolo do MS Execução Ivete NSP/COSEP Abr/2014 Contínuo Didáticos Em andamento Diagnóstico da estrutura física do CC Planejamento Ivete Gilberto, Ivete, Larissa, Clarice Jun/2015 Jul/2015 Didáticos Concluído Diagnóstico da estrutura física do CME Planejamento Ivete Ivete, Larissa, Marcia Binder, Jun/2015 Jul/2015 Didáticos Concluído Taise Realizar reuniões com chefias médica, Planejamento Ivete Ivete, Anita,Gilberto, Jun/2015 Jul/2015 Didáticos Em andamento de enfermagem e anestesia Larissa,Clarice Implantar o POP de cirurgia segura Execução Ivete Ivete, Luizita Jun/2015 Jul/2015 POP nº04 / TI Concluído Implantar o POP de antibioticoprofilaxia Execução Ivete Ivete, Patricia Jun/2015 Dez/2015 POP nº13 /TI Em andamento cirúrgica Implantar o POP de profilaxia de Execução Ivete Ivete, Isabel, Luizita, Anita, Jun/2015 Dez/2015 POP nº14 /TI Em andamento trombose venosa Clarice, Gilberto Realizar reuniões de avaliação com as Execução Ivete Ivete, Anita,Gilberto, Jun/2015 Dez/2015 POP nº04, POP nº13, Em andamento equipes do POP Larissa,Clarice, Taise, Anita POP nº14 Seguir protocolo de cirurgia segura Execução Gilberto Ivete, Gilberto, Larissa, Jun/2015 Dez/2015 POP nº04 Em andamento Clarice Realizar capacitações Execução Ivete Ivete, Gilberto, Larissa, Clarice, Luizita Set/2014 Inderterminado Humano / Didático Em andamento Implantar o check list de cirurgia segura Planejamento Elisa Ivete, Anita,Gilberto, Set/2015 Dez/2016 TI/Didático Em andamento Elisa,Clarice, Taise, Anita Quantificar as notificações sobre falhas Execução Luizita NSP/NUVISAH Fev/2014 Contínuo Software / TI Em andamento na identificação. Definir os indicadores de processo Planejamento Ivete Ivete, Larissa, Gilberto, Taise Set/2015 Dez/2015 Didáticos Em andamento Definir os indicadores de Planejamento Ivete Ivete, Larissa, Taise Set/2015 Dez/2015 Software / TI Em andamento Monitorar mensalmente os indicadores estabelecidos. Ivete Ivete, Larissa, Taise Set/2015 Contínuo TI / Didáticos A definir Realizar reuniões multidisciplinares para Ivete Gilberto, Larissa, Clarice, Out/2015 Contínuo TI / Didáticos A definir discussão dos Anita, Taise, Patricia Avaliar a necessidade de ações corretivas- para EAs Graves (incapacidade permanente ou óbito), realizar análise de causa raiz. Ivete Ivete, Larissa, Gilberto, Clarice, Luizita, Anita Fev/2014 Contínuo TI / Didáticos Em andamento Implementar ações corretivas Ações corretivas Ivete Ivete, Larissa, Gilberto, Clarice, Luizita, Anita Fev/2014 Contínuo A definir Em andamento
5. REDUZIR O RISCO DE INFECÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE POR MEIO DA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde por meio da higienização das mãos ATIVIDADES ETAPA DA GESTÃO TAISE Diminuição das infecções relacionadas às más práticas de higienização das mãos RESPONSÁVEL EQUIPE DE TRABALHO DATA DE PRAZO FINAL RECURSOS STATUS INICIO Estabelecer um plano para a Planejamento Taise SCIH/NSP/COSEP Ago/2015 Dez/2015 Didáticos Em andamento implementação dos componentes da estratégia de higienização das mãos no âmbito do HU/UFSC Definir os indicadores de processo Planejamento Taise SCIH/NSP/COSEP Ago/2015 Dez/2015 Didáticos Em andamento Definir os indicadores de Planejamento Taise SCIH/NSP/COSEP Ago/2015 Dez/2015 Didáticos Em andamento Avaliar o cumprimento atual de higiene das Execução Taise Taise, Bolsistas Set/2014 Set/2015 Didáticos Em andamento mãos (instrumento de observação) Monitorar mensalmente os Avaliação Taise Taise, Wilmar, bolsistas Ago/2015 Dez/2015 Didáticos, TI Em andamento indicadores estabelecidos. Capacitar observadores de processos de Planejamento Taise Taise Ago/2014 Contínuo Formulário, visita às Concluído higienização de mãos Analisar as estruturas e os recursos atuais (Levantamento da Infraestrutura das Unidades quantidade e distribuição de pias, levantamento de saboneteiras e dispenseres de álcool gel para Higiene das Mãos.) Decidir quais preparações alcoólicas adquirir para a higiene das mãos: Organizar a compra, tendo em conta disponibilidade, eficácia, tolerabilidade e custo. Execução Gilson Gilson, Taise, Luiz Henrique, Wilmar, bolsistas unidades 2014 Contínuo Didáticos, TI Em andamento Planejamento Ivete SCIH 2014 Contínuo Humanos, Didáticos, TI Em andamento Elaborar o POP de higienização das mãos Planejamento Taise SCIH/NSP/COSEP Jun/2014 Set/2015 Didáticos Em andamento Implantar o POP de higienização das mãos Execução Taise SCIH/NSP/COSEP/TI/DA Set/2015 Dez/2015 POP Higienização das Mãos A definir Elaborar materiais educativos contendo orientações sobre higienização das mãos Execução Taise SCIH 2014 Contínuo Humanos, Didáticos, TI Em andamento Realizar capacitações Execução Taise SCIH 2014 Contínuo Humanos, Didáticos Em andamento Fazer levantamentos sobre o consumo de sabonete líquido e preparações alcoólicas para a higiene das mãos. Execução Gilson Gilson, Taise, Wilmar, Henrique, bolsistas 2015 Contínuo Didáticos, TI Em andamento Elaborar relatórios de adesão de higienização das mãos e divulgar para a equipe Estabelecer um sistema de monitoramento das taxas de IRAS em uma base contínua Avaliação Taise Taise, Wilmar, bolsistas 2015 Contínuo Didáticos, TI Em andamento Execução/ Avaliação Taise SCIH 2015 Contínuo Didáticos, TI Em andamento
junto com as taxas de adesão à higiene das mãos. Desenvolver lembretes eletrônicos e Execução Taise Taise, Wilmar, bolsistas 2014 Contínuo Didáticos, TI Em andamento cartazes de higienização das mãos nas unidades Estimular o envolvimento de pacientes/organizações de pacientes em atividades de melhoria da saúde no que se refere a higienização das mãos Execução Taise SCIH/NSP/COSEP Ago/2015 Contínuo Didáticos Em andamento Considerar a realização de pesquisas sobre Execução Taise SCIH/NSP/COSEP Ago/2015 Contínuo Didáticos, TI A definir pacientes Realizar as atividades em defesa do Execução Taise SCIH/NSP/COSEP Ago/2015 Contínuo Didáticos Em andamento paciente (fornecer folhetos contendo informações sobre a higiene das mãos aos pacientes e/ou acompanhantes e realizar atividades educativas) Realizar reuniões multidisciplinares para discussão dos Avaliação Taise SCIH/NSP/COSEP Ago/2015 Contínuo Didáticos Em andamento Avaliar a necessidade de ações corretivas Avaliação Taise SCIH/NSP/COSEP 2014 Contínuo A definir A definir Implementar ações corretivas Ações corretivas Taise SCIH/NSP/COSEP 2014 Contínuo A definir Em andamento
6. REDUZIR O RISCO DE QUEDAS Identificar e Prevenir riscos de quedas LUIZITA Prevenção de quedas dos pacientes que utilizam os serviços do HU ATIVIDADE ETAPA DA GESTÃO RESPONSÁ- EQUIPE DE TRABALHO DATA DE PRAZO FINAL RECURSOS STATUS VEL INICO Seguir o protocolo do MS Execução Luizita NSP/COSEP Abr/2014 Contínuo Didáticos Em andamento Diagnóstico da situação física estrutural das dependências do hospital Elaborar o POP de mecanismos de prevenção de quedas do paciente Implantar o POP de mecanismos de prevenção de quedas do paciente Manter camas, macas e cadeiras com travas e grades de proteção; Barras de apoio nos quartos, banheiros, corredores e escadas; e material antiderrapante Implantar a escala de avaliação dos riscos de quedas (Morse) no sistema informatizado do HU Realizar reuniões com as enfermeiras das unidades de internação Estimular os enfermeiros a utilizar o registro do risco de quedas nas prescrições de enfermagem informatizada Execução Luizita NSP/COSEP Abr/2014 Jul/2015 Materiais Concluído Planejamento Luizita NSP/COSEP Jun/2014 Dez/2015 POP nº02 Concluído Execução Luizita NSP/COSEP/TI/DA Jun/2014 Dez/2015 POP nº02 / TI Em andamento Execução Diretoria Administrativa NSP/COSEP/DA/DMSG Abr/2014 Contínuo Materiais Em andamento Execução Ana Silvia DE/NSP/COSEP/TI Abr/2014 Contínuo TI / Didáticos Em andamento Execução Adnairdes NSP/COSEP/DE Abr/2014 Contínuo Didáticos Em andamento Execução Adnairdes NSP/COSEP/DE Abr/2014 Contínuo TI / Didáticos Em andamento Realizar o diagnóstico sobre a adesão do Execução Luizita NSP/COSEP Abr/2014 Contínuo TI Em andamento registro do risco de quedas na prescrição de enfermagem informatizada do HU. Realizar capacitações Execução Luizita NSP/COSEP/NUVISAH Set/2014 Contínuo Didático/Humano Em andamento Elaborar folder informativo para evitar quedas no HU Planejamento Adnairdes NSP/COSEP/DE Dez/2015 Mar/2016 Didático A definir Motivar a equipe com relação a evitar quedas Execução Adnairdes NSP/COSEP/DE Abr/2014 Contínuo TI Em andamento dos pacientes Definir os indicadores de processo Planejamento Luizita NSP/COSEP Set/2015 Dez/2015 TI Em andamento Monitorar mensalmente os indicadores estabelecidos Luizita NSP/COSEP Jan/2016 Contínuo Software / TI A definir Implementar ações corretivas Ações corretivas Luizita NSP/COSEP Fev/2014 Contínuo A definir Em andamento
7. REDUZIR O RISCO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO - UP Prevenir e indentificar os riscos de UP LUIZITA Prevenção na incidência de UP dos pacientes internados no HU ATIVIDADE ETAPA DA RESPONSÁ- EQUIPE DE TRABALHO DATA DE PRAZO FINAL RECURSOS STATUS GESTÃO DE RISCO VEL INICO Seguir o protocolo do MS Execução Luizita NSP/COSEP Abr/2014 Contínuo Didáticos Em andamento Diagnóstico da situação física estrutural das dependências do hospital Elaborar o POP de mecanismos para prevenção de úlceras por pressão (UP) e outras lesões de pele. Implantar o POP e mecanismos para prevenção de úlceras por pressão (UP) e outras lesões de pele. Manter condições materiais e insumos para prevenir e tratar UP em pacientes internados Implantar a escala de avaliação dos riscos de UP (Braden) no sistema informatizado Realizar reuniões com as enfermeiras das unidades de internação Estimular os enfermeiros a utilizar o registro do risco e cuidados relacionados as UP nas prescrições de enfermagem informatizada nas unidades de internação. Realizar o diagnóstico sobre a adesão do registro do risco de UP na prescrição de enfermagem informatizada do HU. Concluído Luizita NSP/COSEP Abr/2014 Jul/2015 Didáticos Concluído Planejamento Luizita NSP/COSEP Jun/2014 Dez/2015 POP nº03 Concluído Execução Luizita NSP/COSEP/TI/DA Jun/2014 Dez/2015 POP nº03 / TI Em andamento Execução Diretoria NSP/COSEP/DA/CPMA Abr/2014 Contínuo Materiais Em andamento Administrativa Execução Jeane DE/NSP/COSEP/TI Abr/2014 Contínuo TI / Didáticos Em andamento Execução Ivone NSP/COSEP/DE Abr/2014 Contínuo Didáticos Em andamento Execução Ivone NSP/COSEP/DE Abr/2014 Contínuo TI Em andamento Luizita NSP/COSEP Abr/2014 Contínuo TI Em andamento Realizar capacitações Execução Luizita NSP/COSEP/NUVISAH Set/2014 Contínuo Didáticos / Humanos Em andamento Elaborar folder informativo para prevenir a UP no HU Planejamento Ivone NSP/COSEP/DE Dez/2015 Mar/2016 Didáticos A definir Motivar a equipe com relação a prevenir UP Execução Ivone NSP/COSEP/DE Abr/2014 Contínuo Didáticos Em andamento Definir os indicadores de processo Planejamento Luizita NSP/COSEP Set/2015 Dez/2015 TI Em andamento Monitorar mensalmente os indicadores estabelecidos Luizita NSP/COSEP Jan/2016 Contínuo Software / TI A definir Implementar ações corretivas Ações corretivas Luizita NSP/COSEP/DE Fev/2014 Contínuo A definir Em andamento