Luiz Antonio Vane Prof. Titular do Depto de Anestesiologia da F.M. Botucatu - UNESP

Luiz Antonio Vane Prof. Titular do Depto de Anestesiologia da F.M. Botucatu - UNESP

Depto. de Anestesia HC da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

Transfusão de Hemácias Até 1982 Hematócrito > 30% Hemoglobina > 10g/dL

Transfusão de Hemácias Após 1982 SIDA

Transfusão de Hemácias Até 1982 Hematócrito > 30% Hemoglobina > 10g/dL Abordagem Liberal

Transfusão de Hemácias Abordagem liberal infecções nosocomiais infecções de feridas operatórias lesão pulmonar aguda reações hemolíticas febris e não febris aumento da incidência de câncer

Transfusão de Hemácias Abordagem liberal infecções nosocomiais infecções de feridas operatórias lesão pulmonar aguda reações hemolíticas febris e não febris aumento da incidência de câncer comprometimento imunológico Aumento da morbidade e mortalidade

Transfusão de Hemácias Conceito de Abordagem Restritiva Ênfase nos Mecanismos Compensatórios da Anemia

Mecanismos Compensatórios durante Anemia 3 mecanismos principais

Mecanismos Compensatórios durante Anemia Aumento do Débito Cardíaco aumento do volume de fechamento redução da viscosidade plasmática aumento do retorno venoso Redistribuição do Débito Cardíaco vasodilatação recrutamento capilar Melhora na extração de oxigênio diminuição da afinidade da Hb pelo O2 alteração do tempo de circulação capilar

Transfusão de Hemácias Abordagem Restritiva Paradoxalmente: houve aumento do consumo de GV Concomitantemente: Queda nas doações de sangue Depleção dos estoques dos Hemocentros

Transfusão de Hemácias Abordagem Restritiva Motivo: Medo de contrair SIDA Refinamento de Técnicas Anestésicas extremos de idade transplantes, próteses cirurgias mais complexas - trauma

Abordagem Transfusional Evidência científica Canadian Critical Care Trial Group Transfusion Requirements in Critical Care Estudo TRICC Conclusão: reposição menos liberal A forma restritiva de ofertar sangue foi tão segura quanto ou até superior à mais liberal Hébert et al NEJM 1999;340:409-17

Abordagem Transfusional Estudo retrospectivo com 1958 pacientes realizado 3 anos após o estudo TRICC Limiar de anemia mais baixo (<10 g/dl) no perioperatório de pacientes cardiovasculares levou a um aumento importante (em até 6 vezes) da mortalidade. A razão de chance de morrer de 2,3 para 12,3 com Hb de 10-10,9 para 6-6,9 g/dl Vincent JL et al JAMA 2002;288:1499-1507

Vincent JL et al JAMA 2002;288:1499-1507 Conclusões: Risco global de mortalidade aumenta com níveis de hemoglobina menores no paciente com doença cardiovascular; Único gatilho transfusional pode ser inapropriado; Potenciais benefícios e riscos de uma transfusão deve ser individualizado para cada paciente.

Limiares Transfusionais Revisão sistemática de 10 estudos randomizados 1780 pacientes 5 estudos em pacientes cirúrgicos 3 estudos em pacientes politraumatizados 2 estudos em pacientes de UTI Carson & Hérbert Transf Med Rev 2002;16:187-99

Limiares Transfusionais Conclusões: Não foram afetados pela transfusão restritiva: mortalidade taxa de eventos cardíacos morbidade tempo de internação hospitalar Carson & Hérbert Transf Med Rev 2002;16:187-99

Hébert et al NEJM 1999;340:409-17 Vincent JL et al JAMA 2002;288:1499-1507 Eventos Estratégia Restritiva Hb<7 n=418 Estratégia Liberal Hb>10 n=420 Mortalidade em 30 dias Paciente grave 18,7% 23,3% Mortalidade em 30 dias Pac menos grave 8,7%* 16,1% Mortalidade em 30 dias Paciente até 55 anos 5,7%* 13,0% Infecções 10% 11,9% Tempo hospitalização 34,8 dias 35,5 dias patologias associadas (cardíaca, cerebrovascular e/ou respiratória)

Conclusões do estudo TRICC A mortalidade foi menor para os pacientes menos graves (APACHE II) e mais jovens (< 55 anos) do grupo restritivo em relação ao grupo liberal A anemia é pouco tolerada em idosos com doença grave (cardíaca, cerebrovascular, respiratória), principalmente se com patologias associadas.

Principais Guidelines

National Institute of Helath Consensus Development Conference 1.988 Pacientes cronicamente anêmicos toleram níveis de Hb < 7g/dL

The American College of Physician Clinical Guideline 1.992 A indicação da transfusão deve ser feita caso a caso, baseada em sinais e sintomas de anemia e de oxigenação tecidual, sendo bem tolerado níveis de 7 a 10 g/dl

The American Society of Anesthesiologists Task force on blood component therapy Hb > 10g/dL - transfusão raramente indicada Hb 6 10g/dL depende da oxigenação tecidual Hb < 6g/dL transfusão indicada

Principais Estudos e Diretrizes Transfusão de Hemácias Principais orientações Transfusão Não focadas unicamente em limiares laboratoriais Maior rigidez em pacientes com Hb > 7 g/dl Necessidades fisiológicas e clínicas individuais

Necessidades fisiológicas e clínicas individuais Magnitude da perda sanguínea Grau de reserva cardiopulmonar Presença de doença aterosclerótica Doença cerebral, cardíaca e/ou renal Consumo de oxigênio

100 VO2 (ml.m-2.min-1) 90 80 70 60 50 0 100 200 DO2 (ml.m-2.min-1) 300 400

10 Hb(%) 8 6 4 2 0 0 100 200 DO2 (ml.m-2.min-1) 300 400

TRANSFUSÃO DE CÉLULAS VERMELHAS Hematócrito limítrofe não estabelecido Hb = 7 g/dl oferta de O2 de 500 ml/min Paciente 70 kg normovolemico Manutenção da oxigenação: 18% < Ht < 24% Coração produz ácido lático: 12% < Ht < 15% Falência cardíaca: Ht < 10% Ótima oferta de oxigênio: Ht > 25% ASA Task Force

Transfusão de Eritrócitos Necessidade de transfusão de CG Volemia/100 x (Hb desejada Hb paciente) 60g Quantidade de GV por bosa = 60 gramas Volemia = 65 70 ml/kg de peso corpóreo

Avaliar... Riscos da transfusão versus Perigos da anemia

Decisão em transfundir Tem grande interesse o relacionamento entre: Nível de Hemoglobina Débito Cardíaco Viscosidade x Hematócrito Hematócrito x Débito Cardíaco

Débito Cardíaco Equação de Hagen-Poiseuille Q = P x Π r4 8µL Q = fluxo sanguíneo circulatório P = gradiente de pressão entre a circulação e a dimensão do vaso r = raio do vaso L = comprimento do vaso (cte) µ = viscosidade sanguínea Principal determinante da viscosidade sanguínea (µ) é o Ht

Viscosidade versus Ht versus DC Hematócrito Viscosidade DC 10 20 30 40 50 60 70 1,8 2,1 2,8 3,7 4,8 5,8 8,2

Hematócrito versus Débito Cardíaco Le Veen HH et al. Lowering blood viscocity to overcome vascular resistence Surg Gynecol Obstet 1980; 150:139-149

Hematócrito Crítico Wilkerson DK et al. Oxygen extraction ratio: a valid indicator of myocardial metabolism in anemia Surg Res

Extração periférica de oxigênio EPO2 = Interpretação SaO2 SvO2 SaO2 Normal 20 30% Hipovolemia 30 50% Choque Hipovolêmico > 50%

Considerações finais 1 Anemia é bem tolerada se volume intravascular estiver mantido Manutenção do débito cardíaco é mais importante na oxigenação tecidual que nível de hemoglobina A avaliação da oxigenação pode ser feita pela EPO2

Considerações finais 2 Valores de DC juntamente com valores de Hb e de EPO2 podem definir, com mais segurança, a indicação de transfusão de GV Se EPO2 estiver alta e DC normal, pensar em transfundir GV

Em qualquer situação a transfusão devera ser realizada quando na presença de oxigenação tecidual inadequada, baseada em sinais clínicos e laboratoriais. American Journal of Critical Care, 2007;16:39-49