Tuberculose O controle pode ser atingido? Sidney Bombarda Comissão de Tuberculose - SBPT Divisão de Tuberculose - SES SP Disciplina de Pneumologia - FMUSP Erradicação Forma radical de controle Extinção, por métodos artificiais, do agente etiológico de uma doença infecciosa ou de seu vetor É impossível a sua reintrodução em qualquer região do mundo A manutenção da vigilância ou de qualquer medida de prevenção é totalmente desnecessária Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000 Eliminação Alternativa próxima à erradicação Mais viável Cessação da transmissão em extensa região geográfica Persiste o risco de sua reintrodução Falha na vigilância Modificação do agente ou vetor Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000 1
Controle Last, 1993 O controle abrange uma série de atividades destinadas a reduzir a incidência e a prevalência de uma doença até alcançar um nível tal, que a mesma não mais constitua problema de saúde pública Acuña & Romero, 1984 Uma série de esforços e intervenções integrados, dirigidos à população ou a subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir, diagnosticar precocemente ou tratar um agravo à saúde, assim como limitar os danos por ele gerados. Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000 Metas e estratégias 1996 2000 2006-2015 2011-2015 2
Metas globais Diagnosticar 70% dos casos Curar 85% dos casos Abandono < 5% 2015: reduzir a incidência e a mortalidade pela metade 2050: eliminação incidência global = 1:1.000.000 habitantes por ano Estratégia PAL Estratégia DOTS Directly Observed Treatment Short course 1993 - TB emergência mundial 1996 - Estratégia DOTS como resposta global para o controle da TB. Conjunto de boas práticas para o controle da TB com 5 componentes Compromisso político Diagnóstico bacteriológico de qualidade Tratamento padronizado e tomada supervisionada de medicamentos Gestão eficaz de medicamentos Sistema de monitoramento: notificação >> encerramento 3
Estratégia Stop TB Expansão da estratégia DOTS Tratar TB/HIV, TBMR e outros desafios Fortalecimento do sistema de saúde Envolvimento de todos os provedores de saúde Empoderar portadores de Tb e comunidade Capacitar e promover pesquisa Ações para o controle da TB no país TDO - Tratamento Diretamente Observado Aumentar a cura e diminuir o abandono Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios Recomendação internacional Melhor medida de biossegurança Tosse Postura ativa Interrogar, identificar, BAAR e tratar (TDO) Descobrir precocemente os casos Reduzir a transmissão Busca ativa 4
Tratamento diretamente observado Flexibilidade no atendimento Equipe capacitada Incentivos Estado de São Paulo Resultado de tratamento - 2008 100% 90% 80% 7,6% 12,7% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 85,8% 73% Transf. Falencia Óbito Ñ tb Óbito tb Abandono Cura 10% 0% DOT Autoadm Remover barreiras Co-morbidades HIV, tabagismo, diabetes mellitus Estratégias de reabilitação social Melhora da auto-estima Outras demandas sociais Abandono >>> resistência medicamentosa 5
A WHO / The Union monograph on TB and Tobacco Control - 2007 Infecção Doença Recidiva Conversão do escarro Gravidade Resistência adquirida Mortalidade www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf Tuberculose e tabagismo Infecção: 1.03 e 3.2 Fumantes e Ex-fumantes Fumantes passivos Tempo Quantidade www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf Tuberculose e tabagismo Doença: Tabagistas (1.012 e 6.26) Fumantes passivos (1.6 e 9.3) Recidiva (2.48 e 2.8) Atraso no diagnóstico Falência de tratamento Conversão do escarro Resistência medicamentosa www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf 6
Tuberculose e Diabetes mellitus Tuberculose 1940s: Estreptomicina HIV Desigualdade social Diabetes mellitus 1920s: Insulina Obesidade Envelhecimento Diabetes 2000: 171 milhões >>> 2030: 366-440 milhões Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009 Mozaffarian D. Arch Intern Med, 2009 Associação TB/DM Infecção latente: 42% Risco de adoecimento: 2.44 a 8.33 Insulino dependência Hemoglobina glicosilada Idade Resistência medicamentosa? Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009 Jeon CY. PloS Med, 2008 Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006 Imagem Fatores Tempo de doença e imunidade Apresentações atípicas Segmentos inferiores Doença disseminada Idade Perez-Guzman C. Int J Tuberc Lung Dis, 2001 Al-Tawfiq JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2009 7
8
Interações medicamentosas Rifampicina Indutor do citocromo P450 Interação com hipoglicemiantes orais Isoniazida Interação com metformina Neurite periférica (piridoxina 40 mg) Metabolismo alterado da glicose Alteração na farmacocinética dos MAT Peloquin CA. Jeon CY. PloS Med, 2008 Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006 9
Tuberculose e diabetes mellitus Em pacientes com tuberculose Screening para diabetes Em pacientes com diabetes mellitus Screening para tuberculose Screening para infecção latente? Em pacientes com tuberculose e diabetes mellitus Tempo de tratamento? TDO para as duas doenças? DM 6093 (4.7%) Tuberculosis and diabetes mellitus in Sao Paulo State - Brazil Preliminary results (1998-2005) MALE 129630 (68.1%) HIV 82900 (64%) NDM 123537 (95.3%) DM 3158 (5.2%) FEMALE 60722 (31.9%) HIV 36874 (60,7%) NDM 57564 (94.8%) 3589 (4.3%) 79311 (95.7%) 1644 (4.4%) 35230 (95.6%) 287 (7.9%) 3302 (92.1%) 21989 (27.7%) 57322 (72.3%) 90 (5.4%) 1554 (5.4%) 7945 (22.5%) 27285 77.5%) 68 (23.6%) 223 (6.2%) DEATH 4199 (19%) 2524 (4.4%) 21 (23.3%) 65 (4.2%) DEATH 1544 (19.4%) 680 (2.4%) Tratamento - Esquema básico Casos novos e retratamentos (>10 anos) 2RHZE 4RH Drogas R 150 mg H 75 mg Z 400 mg E 275 mg R 150 mg H 75 mg Dose 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos > 50 kg - 4 comprimidos 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos > 50 kg - 4 comprimidos PARA CRIANÇAS (< 10 ANOS): RHZ Cultura, identificação e teste de sesibilidade: retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento 10
Multirresistência TBMR Resistência a R+H Esquemas 2S 5 EQZT 4S 3 EQZT 12EQT R ou H + outra Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade TBXDR Resistência a R+H+Q+(A,K,Ca) Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade Multirresistência no Brasil www.ensp.fiocruz.br, 26/06/12 TBXDR Grupos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Drogas Primeira Linha R, H, P, E Aminoglicosídeos Estrepto, Amica, Kana, Capreo Quinolonas Ofoxa, Levo, Moxa Segunda Linha Etionamida, Terizidona, PAS, Ciclosserina Todas as possíveis Apenas 1 Apenas 1 Até completar 4 drogas Grupo 5 Possível efeito terapêutico Imipenem, Linezolida, Clofazimina, Amoxa+clavulanato, Tiocetazona, Altas doses de isoniazida (16 a 20 mg/kg/dia), Claritromicina Até completar 4 drogas DynaMed, 2012 Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006 11
OBRIGADO! sbombarda@ig.com.br 12