Incidência e mortalidade por tuberculose e fatores sócios. cio-econômicos em grandes centros urbanos com altas cargas da doença Brasil,

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1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose/ SVS/ MS Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/ UFRJ Incidência e mortalidade por tuberculose e fatores sócios cio-econômicos em grandes centros urbanos com altas cargas da doença Brasil, Thainá A. Malhão Co-autores: Gisele P. Oliveira, Stefano B. Codenotti, Fábio Moherdaui, Draurio Barreira, Roberto A. Medronho XVIII Congresso Mundial de Epidemiologia VII Congresso Brasileiro de Epidemiologia Porto Alegre, 24 de setembro de 2008

2 Introdução Tuberculose como problema de Saúde Pública Mundo (2006) - Prevalência: 14,4 milhões de casos - Incidência: 9,2 milhões de casos - Óbitos: 1,7 milhões de casos Principal causa de morbi-mortalidade, especialmente na Ásia e na África World Health Organization. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. WHO Report Geneva; (WHO/HTM/TB/ )

3 Introdução Tuberculose como problema de Saúde Pública Estimativa Brasil (2006) - Prevalência: 104 mil casos - Incidência: 94 mil casos - Óbitos: 7,6 mil casos 16º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos no mundo World Health Organization. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. WHO Report Geneva; (WHO/HTM/TB/ )

4 Justificativa Necessidade de identificar indicadores específicos de condições de vida, que se associem ao desenvolvimento de padrões de morbi-mortalidade da tuberculose.

5 Objetivos Avaliar a associação entre as taxas de incidência e de mortalidade por tuberculose e as variáveis socioeconômicas de grandes centros urbanos com as mais altas cargas da doença no Brasil, no triênio de 2001 a 2003.

6 Métodos Local de Estudo 57 municípios - 30% da população brasileira - Maiores carga da doença no Brasil 45% da carga nacional Incidência > 80,0 por hab. Brasil 40,8 por hab Mecanismo de Coordenação do Brasil. Fortalecimento da estratégia TS-DOTS em grandes centros urbanos com alta carga de tuberculose no Brasil. Quinta Chamada para Proposta do Fundo Global. Brasil; 2005

7 Métodos Fontes dos 130 indicadores sócio-econômicos Atlas do Desenvolvimento Humano do Brasil Atlas da Exclusão Social no Brasil Base de dados do IPEA Censo Demográfico 2000 do IBGE Sistema de Informação da Atenção Básica Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos Sistema de Informação do PNI Período: 2000

8 Métodos Reprodução da malha municipal do ano de 2000 Cálculo Incidência de tuberculose (todas as formas) Incidência de pulmonares positivos Taxa de mortalidade por tuberculose Período 2001 a 2003

9 Métodos Uso da média trienal Minimizar erros devido ao retardo das notificações Padronização de taxas pelo método direto População padrão: brasileira, no ano de Ajuste das variáveis sexo e faixa etária Fonte Sinan/ MS e SIM/ MS

10 Métodos Análise de dados Correlação de Spearman Regressão linear múltipla Softwares utilizados Tabwin 3.4 SPSS 14.0 Microsoft Office Excel 2003

11 Renda Resultados Correlação Desigualdade social Desenvolvimento Humano Escolaridade Morbi-mortalidade TB Longevidade Vulnerabilidade familiar Acesso a bens e serviços Emprego 50 (38.4%)variáveis comuns às 3 variáveis dependentes

12 Modelo de regressão múltipla Resultados Variável dependente incidência padronizada de tuberculose Modelos Coeficiente β Erro-padrão t p-valor Intercepto 51,318 4,985 10,295 % adolescentes de 15 a 17 anos que estão freqüentando o 2º grau -0,564 0,120-4,690 R² = 0,289

13 Modelo de regressão múltipla Resultados Variável dependente incidência padronizada de pulmonares positivos Modelos Coeficiente β Erro-padrão t p-valor Intercepto 205,927 58,545 3,517 0,001 % pessoas que freqüentam o ensino médio em relação à população de 15 a 17 anos -0,377 0,207-1,816 0,075 % renda proveniente de rendimentos do trabalho -2,457 0,706-3,482 0,001 % mulheres chefes de família sem cônjuge e com filhos menores de 15 anos 9,240 3,038 3,042 0,004 R² = 0,429

14 Modelo de regressão múltipla Resultados Variável dependente taxa padronizada de mortalidade por tuberculose Modelos Coeficiente β Erro-padrão t p-valor Intercepto 33,699 4,838 6,966 % pessoas que vivem em domicílios com pelo menos 03 dos bens anteriores* -0,094 0,017-5,486 % renda proveniente de rendimentos do trabalho -0,335 0,073-4,614 R² = 0,577 Nota: * carro, computador, geladeira, TV e telefone.

15 Discussão Comportamentos inesperados Cobertura vacinal para BCG: relação positiva com a taxa padronizada de mortalidade por tuberculose Interferências no cálculo da cobertura vacinal real Dificuldades para realização de estimativas populacionais precisas nos anos subseqüentes aos censos Não utilização dos serviços pela população moradora na área de abrangência da unidade sanitária ou utilização por parte de pessoas residentes em outras áreas geográficas Silva, L.M.V.; Formigli, V.L.; Cerqueira, M.P.; Kruchevsky, L. Coberturas vacinais superestimadas? Novas evidências a partir do inquérito de Pau de Lima. Rev Panam Salud Publica. 1997; 1:

16 Discussão Comportamentos inesperados Cobertura vacinal para BCG: relação positiva com a taxa padronizada de mortalidade por tuberculose Proteção contra as formas mais graves das doenças em crianças, sem efeito protetor em adultos¹, ² Não atinge a população de 20 a 49 anos que é a mais acometida (67%) e nem a forma clínica pulmonar, mais freqüente (81%) nos municípios selecionados 1. Orme, I.M. The search for new vaccines against tuberculosis. J Leukol Biol. 2001; 70: Fine, P.E.M. BCG: The challenges continues. Scand J Infect Dis. 2001; 12 (Supl.1):

17 Comportamentos inesperados Discussão Variáveis independentes relacionadas com a cobertura de AB: sem associação com os eventos estudados Reflexo da dificuldade de implementação da AB em grandes centros urbanos? Cobertura Brasil (julho de 2007) PACS: 59%; ESF: 47% Cobertura em municípios como RJ, SP, Santos, POA e SSA PACS: 13 a 35%; ESF: 7 a 22% Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Histórico de Cobertura da Saúde da Família. Brasil; 2007.

18 Conclusões Condição sócio-econômica associada com as taxas de incidência e de mortalidade por tuberculose. Apesar de um modelo explicativo não ser único e apresentar limitações, ele pode ser útil não só para a compreensão dos determinantes sociais do processo saúde-doença, como também para o planejamento das ações de saúde em áreas e populações de risco.

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20 Reservas

21 Fundo Global Fortalecimento da estratégia de TS para o diagnóstico precoce e tratamento oportuno das populações vulneráveis Fortalecimento das atividades de mobilização social, informação, educação e comunicação Fortalecimento do Programa de garantia de qualidade laboratorial Fortalecimento das ações de redução da co-infecção TB/HIV

22 Resultados Variáveis independentes e seus coeficientes de correlação Variável dependente incidência padronizada de tuberculose Variáveis independentes Probabilidade de sobrevivência aos 40 anos Índice de desenvolvimento humano municipal Taxa de participação % renda proveniente de rendimentos do trabalho Razão de dependência % pessoas que vivem em domicílios com carro % pessoas que vivem em domicílios e terrenos próprios e quitados % pessoas que vivem em domicílios com banheiro e água encanada % crianças de 7 a 14 anos que estão freqüentando o curso fundamental % adolescentes de 15 a 17 anos que estão freqüentando o 2º grau % pessoas de 18 a 24 anos analfabetas % crianças do sexo feminino entre 10 e 14 anos com filhos % adolescentes do sexo feminino entre 15 e 17 anos com filhos % mulheres chefes de família sem cônjuge e com filhos menores de 15 anos Coeficiente de Correlação -0,380-0,354-0,426-0,486 0,356-0,514 0,442-0,418-0,426-0,512 0,415 0,388 0,477 0,477 p-valor 0,004 0,007 0,001 0,007 0,001 0,001 0,001 0,001 0,003

23 Resultados Variáveis independentes e seus coeficientes de correlação Variável dependente incidência padronizada de pulmonares positivos Variáveis independentes Probabilidade de sobrevivência aos 40 anos Índice de Desenvolvimento Humano Municipal Taxa de participação % renda proveniente de rendimentos do trabalho Razão de dependência % pessoas que vivem em domicílios com pelo menos 3 dos bens anteriores* % pessoas que vivem em domicílios e terrenos próprios e quitados % pessoas que vivem em domicílios com banheiro e água encanada % crianças de 7 a 14 anos que estão freqüentando o curso fundamental % adolescentes de 15 a 17 anos com menos de 8 anos de estudo % pessoas que freqüentam o ensino médio em relação à população de 15 a 17 anos % crianças do sexo feminino entre 10 e 14 anos com filhos % adolescentes do sexo feminino entre 15 e 17 anos com filhos % mulheres chefes de família sem cônjuge e com filhos menores de 15 anos Coeficiente de Correlação -0,302-0,351-0,341-0,289 0,424-0,438 0,444-0,495-0,430 0,540-0,508 0,361 0,461 0,444 p-valor 0,024 0,008 0,010 0,031 0,001 0,001 0,001 0,001 0,006 0,001 Nota: * carro, computador, geladeira, TV e telefone

24 Resultados Variáveis independentes e seus coeficientes de correlação Variável dependente taxa padronizada de mortalidade por tuberculose Variáveis independentes Probabilidade de sobrevivência aos 40 anos Índice de Desenvolvimento Humano Municipal Taxa de participação % renda proveniente de rendimentos do trabalho Índice de pobreza* % pessoas que vivem em domicílios com pelo menos 3 dos bens anteriores % pessoas que vivem em domicílios e terrenos próprios e quitados % pessoas que vivem em domicílios com água encanada % crianças de 7 a 14 anos que estão freqüentando o curso fundamental % adolescentes de 15 a 17 anos que estão freqüentando o 2º grau % pessoas de 18 a 24 anos analfabetas % crianças do sexo feminino entre 10 e 14 anos com filhos % adolescentes do sexo feminino entre 15 e 17 anos com filhos % mulheres chefes de família sem cônjuge e com filhos menores de 15 anos Coeficiente de Correlação -0,398-0,501-0,599-0,564-0,555-0,622 0,461-0,527-0,557-0,627 0,571 0,331 0,395 0,479 p-valor 0,002 0,013 0,003 Nota: * Quanto maior o índice de pobreza, melhor a situação social. carro, computador, geladeira, TV e telefone

25 Limitações Inferência causal prejudicada pela perda de informação individual da dose de exposição e dos possíveis fatores de confundimento Possibilidade de ocorrer o viés ecológico, levando a distorções da associação entre a exposição e a doença Qualidade dos dados secundários utilizados

26 Limitações Natureza de alguns indicadores podem não refletir as dimensões da realidade Análise de dados agregados não leva em conta o impacto das desigualdades sociais em nível intramunicipal