CURSO: MEDICINA DISCIPLINA: Cardiologia PROFESSOR: Antônio Pedrosa, Guilherme Veras, Gustavo Ithamar, José Pedrosa Jr e Saulo Nóbrega PERÍODO: 2018.1 ALUNO (A): N DE MATRÍCULA: - DATA 07/04/2018 ATENÇÃO: Responda sua prova apenas com caneta azul ou preta. A compreensão do enunciado é parte integrante da avaliação. Só perguntem o que for pertinente e estritamente necessário. Todas as questões estão acompanhadas de seu valor (pontuação). Tempo de duração da prova 2 horas (NO MÍNIMO!!!!!) Boa prova. ABREVIAÇÕES e TERMOS UTILIZADOS: FA = fibrilação atrial AVC= acidente vascular cerebral HAS = hipertensão arterial sistêmica IMC = índice de massa corpórea ECG = eletrocardiograma MSE/MSD = membro superior esquerdo/direito IC = insuficiência cardíaca TC = tomografia computadorizada HEMODINAMICISTA = médico cardiologista estudioso da hemodinâmica. Faz cateterismos diagnósticos e terapêuticos. mmhg = milímetro de mercúrio Bpm = batimentos por minuto MEV = modificações do estilo de vida CT = colesterol total TRS = Timi Risk Score VALORES LABORATORIAIS DE REFERÊNCIA (normalidade): Uréia < 40mg/dL Sódio 135 a 145 meq/l Creatinina < 1,2 mg/dl Potássio 3,5 a 5,5 meq/l Glicemia < 100mg/dL Ác. Úrico < 6mg/dL Proteína C reativa < 3mg/L Colesterol total < 200mg/dL HDL > 50 mg/dl Triglicerídeos < 150mg/dL BNP = 0 a 70 pg/ml VALORES ECOCARDIOGRÁFICOS DE REFERÊNCIA (normalidade): Diâmetro do VE < 56 mm (diástole) Diâmetro do VE < 37 mm (sístole) Fração de ejeção > 50% Átrio esquerdo < 40 mm PSAP (pressão sistólica na artéria pulmonar) < 35 mmhg Ética é que você faz quando todo mundo está olhando. O que você faz quando não tem ninguém por perto se chama caráter. Oscar Wilde. 2ª AVALIAÇÃO (prova abert
AS RESPOSTAS DEVEM CONCISAS. UTILIZEM APENAS O ESPAÇO OFERECIDO PARA CADA RESPOSTA. 1. Homem de 77 anos de idade, hipertenso, tabagista, asmático, dislipidêmico, diabético, com passado de infarto do miocárdio há 2 anos, chega à emergência com dor precordial em aperto com irradiação para o braço esquerdo há 1 hora. Há cerca de 6 horas já havia apresentado quadro semelhante que durou 30 minutos. Já vinha fazendo uso regular de AAS, Metformina e Sinvastatina e hoje fez uso de um comprimido de Sildenafila (ViagraÒ). Ao exame, fácies de dor, sudorese profusa, mas mantém-se consciente e orientado. Ausculta cardíaca apresenta ritmo cardíaco regular em 3 tempos (presença de B4) sem sopros. PA: 154/90 mmhg. Ausculta pulmonar revela sibilos expiratórios. Assim que é admitido em seu plantão é realizado um ECG que é mostrado abaixo (realizadas derivações alternativas V7, V8, V9, V3R e V4R - que não mostraram alterações de ST)
(ZOOM) Pergunta-se: (0,1 ponto) Qual o diagnóstico à admissão? (0,3 ponto) Segundo o Timi Risk Score (TRS), trata-se de um paciente de baixo, médio ou alto risco? Cite os itens do escore (TRS) que estão e que não estão encontrados neste paciente. (0,6 ponto) Qual a sua conduta da admissão até a alta? Detenha-se às medidas farmacológicas e/ou de intervenção. Associe adequadamente sua estratégia farmacológica com a conduta escolhida. 2. Mulher de 53 anos, sequelada por AVE hemorrágico há 2 anos, diabética e hipertensa em uso de Losartana, Hidroclorotiazida e insulina, é admitida na emergência com queixa de dispneia e sudorese fria há 2 horas. Ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular em 3 tempos (presença de B3) sem sopros. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente com estertores finos (ocorrem ao final da inspiração e não mudam com a tosse) nas bases de ambos hemitórax. Realizado ECG que é mostrado abaixo.
(ZOOM) Pergunta-se: (0,1 ponto) Qual o diagnóstico à admissão? (0,3 ponto) Qual a provável artéria comprometida? (0,6 ponto) Qual a sua conduta? Detenha-se às medidas farmacológicas e/ou de intervenção. Associe adequadamente sua estratégia farmacológica com a conduta escolhida.
3. Você está de plantão e chega uma paciente de 14 anos de idade com relato de cefaleia insuportável, náuseas, vômitos, confusão mental e visão distorcida. Apresenta uma crise convulsiva assim que é admitida. Ao exame, observa-se ao fundo de olho papiledema. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos sem sopros. PA = 240 x 136 mmhg (braço direito = braço esquerdo). Pulmões limpos. Abdome flácido, sem visceromegalias. Ausculta-se sopro abdominal em flanco direito. ECG no final da prova (ECG 1) Pede-se: (0,1 ponto) Qual o diagnóstico sindrômico da crise hipertensiva acima? (0,3 ponto) Qual a provável causa de base que promoveu o quadro clínico? (0,3 ponto) Qual a conduta (medicamentos imediata para esta paciente? d) (0,3 ponto) Dê o laudo final do ECG da paciente (não precisa relatar os detalhes: duração do PR, do QRS, etc: apenas as conclusões!) d) 4. Homem, 42 anos, portador de gota, hipertrigliceridemia e hipertensão controlada em uso de clortalidona, é admitido com queixa de dor precordial em aperto e sudorese há 40 minutos. Ausculta cardíaca revela ritmo cardíaco regular em 2 tempos sem sopros, Pulmões limpos. PA = 160 / 90 mmhg. Realizado ECG:
(ZOOM) Pergunta-se: (0,2 ponto) Qual a provável coronária comprometida? (0,2 ponto) Como confirmar ou descartar o envolvimento do ventrículo direito (VD)? (0,3 ponto) Caso exista infarto do VD, o que mudaria na sua conduta? d) (0,3 ponto) A escolha do tipo de terapia de reperfusão tem algum impacto na escolha dos agentes antiplaquetários e antitrombóticos? Explique. d)
5. Paciente do sexo masculino, 49 anos, vem passando por intenso estresse familiar na última semana. Mora em Barra de Santana (PB). Às 8h da manhã de um domingo é admitido na emergência com forte dor precordial com 30 minutos de duração. Apresenta antecedentes de HAS, DLP e tabagismo. O pai faleceu com AVC aos 74 anos. Exame físico da admissão revela ritmo cardíaco regular em 3 tempos (presença de B4) sem sopros com pulmões limpos. PA 170/92 mmhg. FC = 42 bpm. Realizado ECG (abaixo) e colhida amostra de sangue. O laboratório de hemodinâmica mais próximo da cidade é Campina Grande (PB) conforme mapa abaixo. CAMINHO MAIS CURTO 46 Km = 59 minutos
(ZOOM) Pergunta-se: (0,1 ponto) Qual a coronária comprometida? (0,5 ponto) Qual a melhor escolha para terapia de reperfusão? Justifique. (0,4 ponto) Uma semana depois o paciente desenvolve dispneia súbita e sopro sistólico no 5 o espaço intercostal esquerdo. O que houve? Qual a conduta?
6. Paciente de 55 anos, hipertenso de longa data, sem tratamento, é admitido no seu plantão com queixa de dispneia progressiva nas últimas 6 semanas. Inicialmente ele tinha falta de ar só para subir escadas e agora apresenta até em repouso. Refere acordar sufocado no meio da noite, 2 a 3 horas após deitar para dormir. Ao exame: estado geral decaído, taquidispneico, acianótico, afebril com má perfusão periférica e extremidades frias. Ausculta cardiopulmonar revela ritmo cardíaco regular em 3 tempos (presença de B3) sem sopros. Presença de estase jugular, refluxo hépato-jugular e edema nos membros inferiores. PA = 92/58 mmhg. Realizado Rx de tórax que revela cardiomegalia e ECG que se encontra abaixo. (ZOOM) Pergunta-se:
(0,4 ponto) Este paciente preenche critérios de Framingham para o diagnóstico de insuficiência cardíaca? Cite 2 critérios maiores e 1 menor encontrados neste caso. (0,2 ponto) Cite 2 sinais de insuficiência cardíaca direita e 1 de insuficiência cardíaca esquerda encontrados neste caso. (0,2 ponto) Qual o perfil hemodinâmico deste paciente: A, B, C ou L? d) (0,2 ponto) Cite dois achados anormais (presentes na imagem do ZOOM!) no ECG deste paciente. d) 7. Mulher, 77 anos, portadora de hipertensão arterial e miocardiopatia chagásica, parou de tomar as medicações prescritas pelo cardiologista há 1 semana. É admitida em seu plantão com queda do estado geral e dispneia. Ao exame: estado geral decaído, acianótica, afebril, corada, anictérica com extremidades aquecidas. ACV: Ritmo cardíaco irregular em 3 tempos (B3), sem sopros. Pulsos cheios. PA = 108 x 68 mmhg. FC 112 bpm. AR: murmúrio vesicular presente com crepitantes em 1/3 inferior de ambos hemitórax. Colhidos os primeiros exames laboratoriais (dia 1) cujos resultados são: Glicemia = 92mg%; Creatinina = 3,2 mg/dl; Ureia = 112 mg/dl; Potássio = 6,5 meq/l. Depois de uma semana internado a paciente se encontra bem melhor e seus exames de alta são: Glicemia = 96mg%; Creatinina = 1,1 mg/dl; Ureia = 36 mg/dl; Potássio = 4,5 meq/l. ECG revela ausência de onda p e intervalo R-R variável. Pede-se: (0,1 ponto) Qual o perfil hemodinâmico deste paciente: A, B, C ou L? (0,1 ponto) Qual a provável causa para descompensação desta paciente? (0,8 ponto) Faça duas as prescrições desta paciente (não precisa se deter às doses das medicações). A primeira à admissão (0,4 ponto) e a segunda para alta (0,4 ponto). Prescrição de admissão: Prescrição de alta:
8. Uma mulher de 26 anos de idade é admitida à emergência com quadro de edema agudo pulmonar. Após estabilização clínica a paciente é submetida a um ecocardiograma transtorácico. No laudo pode-se ler: valva mitral espessada, abertura e mobilidade reduzidas. Área valvar estimada em 0,85cm 2 pela planimetria. Escore de Block/Wilkins de 7 (espessamento 2, calcificação 1, mobilidade 2 e aparelho subvalvar 2). Ao doppler, observa-se refluxo mitral de grau moderado.. Sobre o caso acima responda: (0,3 ponto) Pela descrição acima, você acha que o VE apresenta sobrecarga de pressão e/ou volume? Explique. (0,3 ponto) Cite 4 achados semiológicos que espera encontrar na ausculta desta paciente. (0,4 ponto) Qual a melhor conduta para a paciente: tratamento conservador (seguimento e observação), valvoplastia mitral percutânea ou troca cirúrgica da valva mitral? Justifique sua resposta. 9. Mulher de 28 anos chega ao seu plantão às 4h00 porque acordou com dor tipicamente anginosa. Não apresentava qualquer fator de risco para DAC, nem antecedentes anginosos. Ao exame físico você percebe alguns achados semiológicos incomuns: (1) Há uma pulsação dos capilares subungueais (2) A pressão sistólica é maior nos membros inferiores que nos superiores (> 60 mmhg) (3) Há um sopro sistólico na artéria femoral quando comprimimos com o esteto em uma região proximal e sopro diastólico quando a compressão é distal. (4) O pulso arterial apresenta dois picos sistólicos A ausculta cardíaca da paciente exibe um ritmo cardíaco regular com sopro diastólico +++++/6+ mais audível entre os focos pulmonar e tricúspide. PA = 126/22. Pulmões limpos.
(ZOOM D2 longo) Pergunta-se: (0,1 ponto) Qual a provável valvopatia envolvida? (0,2 ponto) Qual o nome do sinal semiológico (1)? (0,2 ponto) Qual o nome do sinal semiológico (2)? d) (0,2 ponto) Qual o nome do sinal semiológico (3)? e) (0,2 ponto) Qual o nome do sinal semiológico (4)? f) (0,1 ponto) Qual o ritmo cardíaco da paciente? d) e) f)
10. Homem, 26 anos, usuário de drogas injetáveis há 6 meses, é admitido na emergência com quadro de febre alta diária (39 a 40 o C), dispneia, perda de peso, inapetência, cefaleia e adinamia há 1 semana. A ausculta cardíaca revela um sopro em entre o foco tricúspide e o foco mitral que piora à inspiração profunda (1). PA 132/80; FC = 150 bpm. No exame físico pulmonar observa-se: diminuição da expansibilidade do hemitórax direito, frêmito toracovocal aumentado e submacicez no terço médio do hemitórax direito. Há 6 meses você já havia examinado este paciente e ele não apresentava qualquer anormalidade cardiológica. Você suspeita de endocardite e solicita 3 hemoculturas cujos resultados ainda não chegaram. Você não dispõe de ecocardiograma em seu hospital, mas realizou um Rx de tórax que é mostrado abaixo.
Pergunta-se: (0,2 ponto) Diante dos dados oferecidos no caso acima, o paciente fecha o diagnóstico de endocardite segundo os critérios de Duke? Explique demonstrando todos os critérios presentes neste caso. (0,2 ponto) Qual o nome da manobra semiológica descrita em 1? (0,2 ponto) Qual o esquema terapêutico empírico que você iniciaria para este paciente? Justifique. d) (0,2 ponto) Como se justifica o achado radiológico descrito acima? e) (0,2 ponto) Qual o ritmo cardíaco da paciente (veja ECG 2 abaixo)? d) e) Boa prova. VEJA OS ECGS DAS PRÓXIMAS PÁGINAS
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