GRUPO I CLASSE V Plenário TC 020.639/2013-9 NATUREZA: Relatório de Levantamentos ÓRGÃO/ENTIDADE: Entidades/Órgãos do Governo do Estado do Amapá INTERESSADO: Tribunal de Contas da União Advogado constituído nos autos: não há SUMÁRIO: RELATÓRIO DE LEVANTAMENTO. RELATÓRIO SISTÊMICO DA SAÚDE. ENTIDADES QUE ATUAM NA ÁREA DE SAÚDE VINCULADAS AO GOVERNO DO ESTADO DO AMAPÁ. VISITAS À SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE E A QUATRO HOSPITAIS DA REDE PÚBLICA ESTADUAL. ENTREVISTAS COM O PRESIDENTE DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO, COM O CHEFE DO SETOR DE AUDITORIA INTERNA EM SAÚDE DA SECRETARIA DE ESTADOE COM DIRETORES-GERAIS DOS HOSPITAIS VISITADOS. PROBLEMAS DE ORDEM MATERIAL, ESTRUTURAL, DE RECURSOS HUMANOS E DE CARÁTER GERENCIAL. PROPOSTA DE INCLUSÃO DA SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO GOVERNO DO AMAPÁ NO PLANO ANUAL DE FISCALIZAÇÃO DO TRIBUNAL. Trata-se de relatório de levantamento realizado em entidades que atuam na área de saúde vinculadas ao Governo do Estado do Amapá, cujo objetivo foi conhecer a organização, o funcionamento e identificar os principais problemas vivenciados por estas entidades. 2. Adoto como Relatório a instrução elaborada no âmbito da Secretaria de Controle Externo no Estado do Amapá (Secex/AP) inserta à peça 10, verbis: INTRODUÇÃO 1. Cuidam os autos de Relatório de Levantamento realizado em entidades que atuam na área de saúde vinculadas ao Governo do Estado do Amapá. O objetivo desse levantamento consiste em conhecer a organização, o funcionamento e identificar os principais problemas nessas entidades. 2. Este trabalho tem sua origem a partir de determinação efetuada pela presidência do Tribunal, que fixou para o exercício de 2013 a realização de relatórios sistêmicos sobre funções de governo específicas. Entre os relatórios a serem produzidos, encontra-se o Relatório Sistêmico da Saúde, o qual deve contemplar informações sobre assistência hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). 3. Como se trata de relatório de abrangência nacional, o trabalho tem sua coordenação sob a responsabilidade da Secex Saúde. Essa unidade se encarregará de consolidar e tabular, a nível nacional, as informações coletadas e transmitidas pelas unidades estaduais. 4. Nesse sentido, a Secex Saúde disponibilizou orientações a respeito desse trabalho, bem assim elaborou formulários destinados a coletar as informações requeridas nas unidades que prestam atendimento na área de assistência hospitalar. A citada unidade técnica estabeleceu que, pelo 1
menos, 4 unidades, com capacidade mínima de 50 leitos, deviam ser objetos de visita por parte da equipe de fiscalização. Além disso, preferencialmente, não devia ser especializada em determinada área, devendo possuir características de atendimento mais abrangente. 5. No tocante ao Estado do Amapá, para fins de obtenção de informações, a Secex Saúde sugeriu a realização de visitas à Secretaria de Estado da Saúde do Governo do Amapá (Sesa/AP) e aos seguintes hospitais estaduais: Hospital das Clínicas Alberto Lima (HCAL), Hospital de Emergência Osvaldo Cruz (HEOC) e Hospital Estadual de Santana (HES). Para completar o quantitativo mínimo, a equipe da Secex/AP incluiu o Hospital da Criança e Adolescente (HCA). 6. Sendo assim, a equipe de fiscalização da Secex/AP visitou as unidades citadas anteriormente, ocasião em que solicitou informações mediante ofícios, bem assim efetuou entrevistas com seus diretores-gerais. 7. Além disso, a equipe efetuou entrevistas com o presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado do Amapá (CRM/AP) e com o chefe do Setor de Auditoria Interna em Saúde da Sesa/AP. As informações apresentadas a seguir foram obtidas a partir das entrevistas efetuadas e das respostas aos ofícios de solicitação de informações. 8. Em razão dos fatos se repetirem, em sua maior parte, em todas as unidades hospitalares visitadas, a equipe decidiu apresentá-los não por unidade visitada, mas pela sua presença ou ausência nessas unidades. SERVIÇOS HOSPITALARES 9. A população residente no Estado do Amapá importa em 669.526 habitantes, de acordo com o censo do IBGE (2010). A maior parte dessa população se concentra em 3 cidades: Macapá (398.204 hab.), Santana (101.262 hab.) e Laranjal do Jari (39.942 hab.). 10. De acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES), existem 1.137 leitos no Estado do Amapá. Desse total, 991 leitos pertencem ao SUS e 146 leitos à iniciativa privada em saúde. 11. Ainda segundo o CNES, existem 754 leitos em Macapá. Desses, 628 pertencem ao SUS e 126 à iniciativa privada, sendo que nesses totais estão incluídos 50 leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pertencentes ao SUS e 26 leitos de UTI pertencentes à iniciativa privada. 12. Em termos de unidade de saúde no Estado do Amapá, os hospitais de maior relevância e porte são os seguintes: Hospital das Clínicas Alberto Lima, Hospital de Emergência Osvaldo Cruz, Hospital Estadual de Santana, Hospital da Criança e Adolescente, Hospital da Mulher Mãe Luzia e Hospital e Escola São Camilo e São Luis (HESCSL), este último pertencendo à iniciativa privada. Sob outro aspecto, não obstante a relevância do Hospital da Mulher Mãe Luzia, trata-se, na verdade, de hospital de especialidade, pois cuida, primordialmente, da mulher em serviço de parto e pós-parto. Emergência 13. Da amostra selecionada para fins de visita e entrevista, isto é, os hospitais HCAL, HEOC, HES e HCA, somente o HCAL não possui serviço de emergência, ou seja, de pronto atendimento. Este hospital recebe pacientes oriundos de outras unidades, tais como do HEOC e HES. 14. Das unidades que possuem o serviço de emergência, nenhum deles realiza a classificação de risco. Entretanto, há uma espécie de triagem, de forma que, quando possível, os pacientes que apresentam maior gravidade tendem a ser atendido preferencialmente. 15. Esse atendimento costuma ser prejudicado por diversos fatores, entre eles, a carência de médicos, a insuficiência de leitos, a não funcionalidade das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) dos municípios de Macapá e Santana, a falta de equipamentos básicos e a ausência de uma eficiente gestão. Esses fatores contribuem para a superlotação naqueles hospitais, na 2
formação de aglomerados nos corredores, na longa demora no atendimento e na deficiência dos serviços prestados. 16. Por conta das visitas e das entrevistas efetuadas, infere-se que, um dos fatores que leva a população à procura de serviço de emergência naqueles hospitais, decorre do fato de que as UPA de Macapá e Santana não cumprem seus papéis. Por exemplo, no município de Santana, todas as UPAs continuavam sem funcionar desde o início do corrente ano. 17. Além das UPA municipais não cumprirem seus papéis, quando funcionam, o fazem precariamente, não satisfazendo a população. Esta, por sua vez, busca atendimento naquelas unidades, o que ocasiona excesso de demanda. Pelo fato das UPAs, em seus aspectos material e funcional, não atenderem os requisitos exigidos pelo Ministério da Saúde (MS), este deixa de disponibilizar bens e valores monetários para a manutenção dessas unidades. 18. A inoperância das UPAs municipais sobrecarrega os hospitais públicos estaduais, conforme informação obtida junto aos titulares da Sesa/AP, HCAL, HEOC, HES e HCA. De acordo com os diretores-gerais dessas unidades hospitalares, cerca de 70% dos atendimentos diários realizados são de baixa complexidade, os quais podiam ser realizados nas UPAs. Nesse sentido, pessoas que apresentam situações de gripe, diarreia, dengue e outros de menor complexidade podiam ser medicadas nas UPAs. Entretanto, tais demandas são direcionadas aos referidos hospitais, contribuindo para sua superlotação e deficiência no atendimento. A título de exemplo, o HES registrou 68.910 atendimentos em 2012. Deste total, 81,53% foram de pessoas que apresentaram situações, isoladamente, de diarreia, dor, febre e pressão alta. 19. Sob outro aspecto, verificou-se que o HEOC é o que apresenta maior demanda e situação crítica. Esta unidade é a porta de entrada da maior parte dos atendimentos emergenciais originários em Macapá e em outros municípios, além de receber pessoas provenientes de municípios do Estado do Pará. De acordo com dados fornecidos pelo hospital, de janeiro a junho de 2013, a média foi de 450 atendimentos ao dia. 20. A referida unidade encontra-se permanentemente lotada de pacientes, os quais ocupam áreas que deviam estar livre para circulação, como, por exemplo, os corredores. De acordo com dados fornecidos pelo hospital, de janeiro a junho de 2013, a taxa de ocupação da emergência, em média, foi de 118,5%. O motivo que causa a lotação da unidade decorre, em sua maioria, da inoperância das UPAs. Além deste motivo, vale frisar que a ausência de gestão eficiente contribui para manter essa superlotação. 21. Para tanto, essa unidade hospitalar não dispõe de cadastro de pacientes para a realização de cirurgias eletivas, isto é, aquelas previamente agendadas/programadas. Por conta dessa ausência de cadastro, os pacientes acabam permanecendo nos leitos do hospital, muitas das vezes, desnecessariamente, esperando a vez de ser submetido à cirurgia. Caso o paciente saia da unidade, corre o risco de perder a vez na fila da intervenção cirúrgica. Essa pode ser uma das razões de a taxa média de ocupação hospitalar ser de 381%, nos termos da informação prestada pela administração à equipe do TCU. 22. Tal circunstância contribui para agravar a situação de superlotação no HEOC, tornando permanente a presença de pessoas que necessitam de atendimento nos leitos em bancos dispostos nos corredores do hospital. Por exemplo, no dia em que a equipe foi ao local para fins de entrevista com seu diretor-geral, havia muitos pacientes deitados em macas e em bancos nos corredores do hospital. Um desses pacientes tinha sofrido acidente vascular cerebral por volta de 05h00min e, até às 10h00min, ainda se encontrava deitado em banco, situado no corredor, aguardando a chegada de médico neurologista. 23. No mês de julho do corrente exercício, o CRM/AP efetuou vistoria no HEOC. Em seu Relatório de Vistoria, fez constar que [...] há superlotação, corredores que foram transformados em enfermarias com leitos espalhados por todo hospital, camas sem colchões e macas enferrujadas. Ainda de acordo com esse relatório, havia somente 2 banheiros disponíveis para pacientes, os quais 3
precisavam se compartilhados com os acompanhantes, além de estarem em péssimas condições. 24. Na vistoria realizada pelo CRM/AP, foram detectados muitos problemas graves. A título de exemplo, consta que [...] presenciamos um paciente que estava internado em uma cadeira, e no momento da vistoria o paciente teve uma parada cardiorrespiratória sendo reanimado no chão, infelizmente o mesmo veio a óbito. 25. Em relação ao Pronto Atendimento Infantil (PAI) no HCA, o CRM/AP anotou que [...] o HCA e PAI estão sem a mínima condição técnica de atendimento, os profissionais médicos daqueles hospitais estão trabalhando em condições extremamente precárias, devido a superlotação, falta de ambiente adequado para tratamento de pacientes graves [...]. 26. A equipe de fiscalização do TCU indagou ao presidente do CRM/AP o que podia ser feito para melhorar as condições de atendimento nos hospitais públicos. Em resposta, afirmou que bastava cumprir as normas emanadas pelo Ministério da Saúde (MS). Significa dizer que as unidades de atendimento deviam estar no padrão exigido pelo MS em termos físico, tecnológico e pessoal. 27. Sob outro aspecto, o presidente do CRM/AP reconheceu que há insuficiência de médicos no Estado do Amapá. Segundo o mesmo, havia 705 médicos inscritos, sendo que o ideal seria, pelo menos, o dobro desse número. Internação 28. Muitos dos problemas apontados no serviço de emergência se repetem na internação. Um deles, de maior gravidade, é a insuficiência de leitos nos hospitais. Como consequência, pessoas ficam internadas em macas ou até mesmo em cadeira de rodas, conforme já mencionado anteriormente. 29. Portanto, a superlotação das unidades hospitalares constitui fato corriqueiro. Em todas as unidades visitadas pela equipe, ficou constatada a insuficiência de leitos para atender a demanda. Por outro lado, nenhuma das unidades visitadas mantém cadastro destinado à realização de cirurgias eletivas. 30. A inexistência desse tipo de cadastro contribui para manter a superlotação nas dependências hospitalares destinadas à internação. Dessa forma, o paciente acaba aguardando no leito hospitalar o momento para a realização da cirurgia eletiva que, em alguns casos, pode demorar meses, como as cirurgias relacionadas à área de traumatologia. Se houvesse esse cadastro, o paciente podia aguardar em sua residência a data de sua cirurgia, o que aliviaria a demanda hospitalar. 31. No Relatório de Vistoria elaborado pelo CRM/AP no mês de abril do corrente ano, relativo ao HCA, ficou registrado muitos dos problemas relacionados à área de saúde. Não obstante se trate de relatório específico, de certa forma, em maior ou menor grau, tais problemas são observados nas demais unidades de saúde visitadas mantidas pelo Governo do Estado do Amapá: [...] Análise 01: A constante troca de leitos sem tempo suficiente para a higienização adequada, o que contribui para a disseminação de IRAS (Infecção Relacionada à Assistência à Saúde); Análise 02: A superlotação nas enfermarias, não respeitando as Normas Técnicas preconizadas pela ANVISA de no mínimo 1m de distância entre os berços e/ou camas, o que também contribui para aumentar o risco de IRAS; Análise 03: Percebemos a falta de limpeza adequada, entulhos espalhados pelo hospital, causando graves transtornos aos pacientes internados prolongando o tempo de internação devido a IRAS; Análise 04: A demorada realização de exames como: Tomografia, Ressonância, ECG, bem como os exames laboratoriais básicos; Análise 05: Falta de escala de sobreaviso nas especialidades de: Hematologia, Reumatologia, Endocrinologia, Gastroenterologia e Pneumonia, ocasionando demora no tratamento e aumentando o tempo de internação e ainda expondo pacientes a IRAS; Análise 06: Observamos a falta de carrinho de parada e/ou material de reanimação cardiorrespiratória nas Alas A e B; Análise 07: Faltam equipamentos para monitorização e de oximetria, tendas de oxigênio, 4
aspiradores individualizados, bombas de infusão, máscaras para aerossoterapia, etc.; Análise 08: A demora na conclusão da reforma na UTI pediátrica tem colaborado para redução do número de leitos das enfermarias do HCA, e até agora não há previsão de término para obra (obra está parada há um mês); Análise 09: Somente 02 (dois) médicos diaristas estão atendendo na UTI, e apenas 01 (um) médico compõe a escala de plantão noturno e final de semana há 60 (sessenta) dias seguidos; Análise 10: Segundo informações dos profissionais médicos, duas crianças deram entrada na UTI do HCA, apresentando cultura de secreção traqueal positiva para PSEUDOMONAS, ocasionando um surto no hospital, até o momento já foram registrados pelo menos 06 crianças com cultura de secreção traqueal e hemocultura, não foi possível realizar precaução por gotícula pelo contato devido à falta de espaço físico apropriado na UTI. A UTI do HCA, no momento, está dividida em quatro enfermarias contendo 09 (nove) crianças entubadas, sendo que 02 (duas) enfermarias estão com uma criança em cada, pois a rede de gases não comporta outros respiradores, favorecendo a diminuição de leitos para internação e corroborando com a superlotação no Pronto Atendimento Infantil P.A.I; Análise 11: No Pronto Atendimento Infantil observaram-se os mesmos problemas já relatados em todas as fiscalizações anteriores: superlotação das enfermarias, crianças internadas em macas e cadeiras no corredor, falta de isolamento, criança entubada na enfermaria de observação ao lado de mais de 06 (seis) crianças com doenças diferentes. Na sala de Pronto Atendimento observou-se 02 (duas) crianças em cada maca e a enfermagem tendo que identificar os pacientes apenas pelos nomes porque não possui leitos suficientes para acomodação dos pacientes. Cirurgia 32. O setor destinado à realização de cirurgias das unidades hospitalares visitadas apresentam, quase sempre, os mesmos problemas. Assim, há carência de materiais, falta de profissionais e ausência de estrutura adequada para seu bom funcionamento. 33. De acordo com o Relatório de Vistoria do CRM/AP, datado de 30 de julho do corrente ano, o centro cirúrgico do HEOC fora transformado em sala de esterilização. Assim, [...] sem opção, os recém-operados ficam internados em corredores. O CRM/AP anotou que a situação nesse hospital piorara consideravelmente, e que as orientações ministradas não foram adotadas, de forma que persistia a superlotação na unidade, com número de médicos insuficientes. 34. Ainda de acordo com o CRM/AP, o centro cirúrgico e obstétrico do HES apresentava graves problemas, conforme narrado em Relatório de Vistoria datado de janeiro do corrente ano: [...] não há fios adequados na cirurgia para fechamento do útero, e ainda que a sala de número 02 (dois) está interditada por vazamento de água no teto em volta do foco cirúrgico. E também sem oxímetro de pulso para anestesia. Consta no relatório que foram identificadas as seguintes situações no HES: Análise 01: Foi constatada que há rachaduras no teto da sala de cirurgia; Análise 02: Mesas de cirurgias com descamação da pintura e ferrugem, o que está em desacordo com as determinações da ANVISA através da comissão de infecção hospitalar regulamentado por lei; Análise 03: O aparelho e o carro de anestesia estão inadequados, ou seja, fora das especificações da ANVISA; Análise 04: O sistema de identificação de recém-nascido está sendo improvisado, totalmente inadequado, o que pode ocasionar em troca de recém-nascido; Análise 05: O clampeamento do coto do cordão umbilical também está com improvisação, sendo feito com pedaços de sonda vesical, onde tal situação põe em risco a vida dos recém-nascidos, podendo haver o desprendimento deste clampeamento. 35. Diante dessas circunstâncias, o órgão regional de medicina concluiu que o centro 5
cirúrgico do HES apresenta sérias deficiências: [...] o Centro Cirúrgico está sem estruturação para funcionamento, pois foi verificado que há vazamento de água no teto em volta da fixação do foco cirúrgico [...]. Exame de diagnóstico 36. Em relação ao exame de diagnóstico, nenhum dos hospitais visitados pela equipe do TCU adota regulação. Além disso, os exames são efetuados quando há disponibilidade de profissionais e de equipamentos. Dessa forma, no tocante ao tempo para a realização do exame, tanto pode ser de imediato, quanto pode demorar horas. 37. No dia em que a equipe do TCU efetuou entrevista com o diretor-geral do HEOC, havia muitas pessoas no hospital em busca de atendimento. Uma dessas pessoas tivera acidente vascular cerebral e se encontrava desde as 05h00min à espera de atendimento médico. Até às 10h00min ainda não fora atendido pela ausência de neurologista. 38. De acordo com informações prestadas pelos diretores-gerais do HEOC e HCAL, a área mais crítica é a de traumatologia. Em se tratando de atendimento emergencial, este seria efetuado de imediato, segundo informou o diretor do HEOC. Porém, para efeitos de realização de cirurgia, esta podia demandar meses, segundo aqueles diretores. A demora na realização de cirurgias nessa área decorre da quantidade insuficiente de profissionais médicos e anestesistas para o procedimento. 39. Ademais, em todos os hospitais visitados pela equipe, ficou constatada a ausência de cadastro em relação à demanda por cirurgias. Dessa forma, os pacientes são obrigados a permanecer internados no hospital aguardando a vez da intervenção cirúrgica. Tal fato ocasiona superlotação nos hospitais, contribuindo para elevar os custos da internação e a realização deficientes dos serviços. Ambulatório 40. Deve ser frisado que a demanda por serviços de saúde em todas as unidades mantidas pelo SUS pode ser considerada elevada. No decorrer das visitas efetuadas pela equipe às unidades hospitalares, notou-se que estas estavam cheias de pessoas em busca de atendimento. Além disso, foram presenciadas discussões entre pessoas que buscavam atendimento e servidores vinculados à administração do hospital. Tais celeumas são rotinas nos hospitais, causadas pelo excesso de demanda e a insuficiência de profissionais para atendê-los. 41. As deficiências apontadas no serviço de emergência do HEOC se repetem no serviço de ambulatório das demais unidades de saúde, tais como: demanda excessiva, ausência de regulação, ausência de cadastro de pacientes, demora no atendimento, entre outros. 42. Cumpre frisar também que a inoperância das UPAs municipais de Macapá e Santana causa sobrecarregamento nas unidades de saúde desses municípios. Além de que, tais unidades ainda recebem demanda de pessoas que habitam em municípios do Estado do Pará localizados às proximidades do Estado do Amapá. RECURSOS HUMANOS 43. Regra geral, há insuficiência de médicos no Estado do Amapá. De acordo com o presidente do CRM/AP, para atender a demanda, seria necessário dobrar o quantitativo dos atuais 705 profissionais inscritos. 44. Essa carência de médicos ficou evidente por ocasião das visitas efetuadas às unidades hospitalares. Nestas, notou-se que falta desse tipo de profissional contribui para a demora 6
da intervenção cirúrgica em pacientes internados, para manter as longas filas nos serviços de atendimento, além de ser a responsável pelas reclamações efetuadas pelos usuários. 45. Em relação a outros tipos de profissionais que atuam nas unidades de saúde, tais como enfermeiros e técnicos de enfermagem, também há carência de profissionais, conforme informado pelos diretores-gerais dos hospitais. 46. Para solucionar a carência de profissionais da saúde, tais como médicos, fisioterapeutas, odontólogos, enfermeiros, técnicos em enfermagem, entre outros, o Governo do Estado do Amapá realizou concurso público no exercício de 2012. 47. Não obstante a realização desse concurso, as vagas ofertadas para as especialidades médicas não foram totalmente preenchidas. Assim, embora tenha havido contratação de médicos, persiste sua insuficiência para a demanda existente. Em relação aos demais profissionais da área de saúde, os candidatos aprovados foram além do quantitativo previamente estabelecido, o que garante uma reserva de profissionais. Desses, um elevado número já foi contratado, e outros estão sendo chamados de acordo com a disponibilidade orçamentária do governo estadual. 48. Em relação aos serviços de saúde prestados no interior dos hospitais, de acordo com os diretores-gerais, no tocante ao absenteísmo, este não seria significativo nas unidades, incluindo todos os profissionais. Especificamente para a área médica, as unidades adotaram o hábito de fixar no quadro de aviso na entrada das unidades a escala de plantão médico, o que enseja reclamação por parte deste profissional. 49. A respeito da realização de serviço extraordinário, no Estado do Amapá, são efetuados pagamentos por plantão, em substituição ao horário extraordinário. Por exemplo, o HES pagou aos profissionais de saúde o montante de R$ 10.498.200,00 a título de plantões, no exercício de 2012. Desse total, 9.514.000,00 foram pagos somente aos médicos plantonistas ou de sobreaviso, conforme informou sua diretora-geral. EQUIPAMENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS 50. Em todas as unidades de saúde visitadas pela equipe do TCU ficou latente a necessidade de novos equipamentos. A título de exemplo, mencione-se o autoclave localizado no HEOC, que serve para esterilizar os materiais usados em procedimentos cirúrgicos. De acordo com o diretor-geral dessa unidade, tal equipamento está obsoleto, decorrente sua antiguidade no hospital. 51. A existência de equipamentos obsoletos nos hospitais da rede pública estadual é uma realidade, conforme narrados pelos seus diretores-gerais. Entretanto, essa não é a situação mais grave nessas unidades. De acordo com os mesmos, há carência de equipamentos básicos, como, por exemplo, não havia equipamento de desfibrilador no HES, o qual é usado para reanimar alguém que tenha sofrido parada cardíaca. 52. Conforme já apresentada anteriormente, o CRM/AP atestou em seus Relatórios de Vistorias em hospitais da rede estadual a inexistência ou o obsoletismo de equipamentos nos hospitais públicos. 53. As visitas efetuadas pela equipe do TCU permitiu aferir que, em maior ou menor grau, há carência de equipamentos nas unidades de saúde. Tal fato acaba refletindo na prestação dos serviços de saúde prestados nessas unidades. 54. Sob outro aspecto, todos os diretores-gerais das unidades visitadas também foram unânimes em apontar a carência de medicamentos nos hospitais. Quando questionado o motivo dessa carência, os mesmos apontam problemas no procedimento licitatório realizado pela Sesa/AP para finalizar ou adquirir medicamentos. 55. Sendo assim, para atender a demanda por medicamentos nos hospitais, os diretores-gerais costumam lançar mão dos valores monetários transferidos pela Sesa/AP a título de Fundo Rotativo. 7
56. O Fundo Rotativo foi criado pela Lei Estadual 1.033, de 21/7/2006. Sua regulamentação ocorreu por meio do Decreto 2.363, de 31/7/2006. Na atualidade, o Decreto 5.269, de 18/11/2011, introduziu alterações no decreto original. Assim, o objetivo do fundo tem por finalidade [...] proporcionar maior agilidade no repasse de recursos às unidades, visando dar melhor dinamismo à realização despesas com manutenção e outras atividades relacionadas aos serviços de saúde, não submetidos ao processo normal de realização. 57. Quanto ao tipo de despesas autorizadas, são permitidas a aquisição de medicamentos e correlatos, gêneros alimentícios para pacientes internados, material de expediente, impressos, material de cozinha, material de limpeza e serviços de conservação predial (pintura, material elétrico, e outros). O Decreto 2.363, de 31/7/2006, fixou os limites mensais de até R$ 120.000,00 para os hospitais HCAL, HCA, Maternidade Mãe Luzia e HEOC e aqueles situados nos municípios de Santana e Laranjal do Jari. 58. Em relação à periodicidade da transferência, esta ocorre de forma quadrimestral. Nesse sentido, os hospitais HCAL, HCA, Maternidade Mãe Luzia e HEOC, além dos situados nos municípios de Santana e Laranjal do Jari, recebem, a cada quatro meses, até R$ 480.000,00 para fins de custeio daquele tipo de despesa. Vale frisar que os valores monetários disponibilizados representam recursos públicos dos cofres do Governo do Estado do Amapá, os quais são repassados por meio Fundo Estadual de Saúde. 59. Como os diretores-gerais mencionaram dificuldade na aquisição de medicamentos pela Sesa/AP, a equipe solicitou a esse órgão que informasse os valores liquidados nos exercícios de 2012 e até junho de 2013, a título de compra de medicamentos e produtos correlatos, com valores monetários transferidos pelo SUS. 60. Em atenção à solicitação da equipe, a Sesa/AP informou que o montante empenhado no exercício de 2012 alcançou R$ 31.772.404,97. Desta quantia, houve o efetivo pagamento no valor de R$ 23.680.111,20. 61. No exercício de 2013, até o mês de junho, já havia sido empenhado o montante de R$ 14.257.428,52. Deste valor, já tinha sido pago a quantia de R$ 12.718.297,62. 62. Entretanto, pesquisa efetuada ao Portal Transparência do Governo do Estado do Amapá permitiu identificar que, no corrente exercício de 2013, até a data de 4 de setembro, já havia sido empenhado o montante de R$ 25.851.668,00 com valores monetários do SUS. Esta quantia destina-se à aquisição de medicamentos e produtos correlatos. Desse valor, já havia sido pago o montante de R$ 21.418.187,00. 63. A referida pesquisa possibilitou identificar ainda que, à exceção do mês de janeiro de 2013, nos demais meses do corrente exercício, houve emissão de empenhos e pagamentos destinados à aquisição de medicamentos, independentemente de sido efetuado o regular procedimento licitatório. 64. De outra forma, notou-se que, frequentemente, a Sesa/AP adquire medicamentos e produtos correlatos com recursos do SUS, sob alegação de caráter emergencial. Sendo assim, significa dizer que esses produtos não foram submetidos ao processo normal de aquisição, isto é, por meio de licitação. 65. Diante dessas constatações, em princípio, desperta atenção o fato de haver falta de medicamentos nos hospitais, uma vez que, regularmente, há empenhos e pagamentos objetivando suprir a demanda por esse produto. 66. Sendo assim, sugere-se a inclusão da Sesa/AP e demais unidades vinculadas a esse órgão, tais como os hospitais e a Coordenadoria de Assistência Farmacêutica (CAF), no plano de fiscalização anual desta unidade técnica. Trata-se de, futuramente, realizar fiscalização no órgão objetivando verificar a regularidade da aquisição, recebimento, pagamento e distribuição de medicamentos e produtos correlatos aos hospitais públicos mantidos pelo Governo do Estado do Amapá. 8
SISTEMAS INFORMATIZADOS 67. As visitas efetuadas pela equipe aos hospitais HCAL, HEOC, HES e HCA possibilitaram constatar a ausência de sistemas informatizados nessas unidades. Há, tão somente, computadores instalados em determinados setores dos hospitais, como, por exemplo, na recepção e em setores administrativos. 68. Assim, por não contar com rede instalada, a administração dos hospitais não dispõe de informações em tempo real sobre a movimentação nas unidades. Tal circunstância prejudica o atendimento à saúde, na medida em que a administração deixa de ter as informações necessárias para fins de tomada de decisão. A título de exemplo, mencionem-se as ausências de informações para saber se há ou não leitos disponíveis, o tempo em que o paciente se encontra internado, a quantidade e tipo de medicamento usado nos atendimentos, entre outras. 69. De outra forma, a ausência de sistema ou rede impossibilita a administração reunir as informações necessárias pra fins de tomada de decisão gerencial. Prova desse fato é que, quando a equipe solicitou informações gerenciais aos hospitais, tais como, quantitativo e valores monetários pagos a título de plantões a médicos e aos demais profissionais de saúde, os diretores-gerais dos hospitais não forneceram a informação ou demandaram bastante tempo para fazê-lo. Tal fato pode ser atribuído à ausência de sistema de informações para coletar e consolidar os dados originados no interior dos hospitais. ESTRUTURA FÍSICA 70. Os hospitais HCAL, HEOC, HES e HCA apresentam estruturas físicas antigas e inadequadas. Todas essas unidades foram construídas antes dos anos 1980. No caso do HCAL, o hospital foi construído na década de 1940. 71. Apesar das unidades passarem frequentemente por reforma e ampliação, principalmente, a partir da década de 1980, tal circunstância não retira a característica de hospitais antigos e, por conseguintes, ultrapassados ao atendimento da saúde da população. 72. Mesmo sendo tido por hospitais antigos e inadequados, no corrente ano o Governo do Estado do Amapá iniciou mais uma ampliação nos seguintes hospitais: HCAL, HCAL e Hospital da Mulher. No município de Santana, a ampliação do HES está prevista para ser concluída ainda no corrente ano. 73. Em se tratando do HEOC, ainda não houve manifestação oficial sobre sua ampliação ou nova construção. Esse hospital é um dos principais do estado, pois presta o serviço emergencial. Por ser assim, pode ser considerado o que apresenta maior problema, tanto de ordem estrutural quanto à qualidade dos serviços que presta ou deixa de prestar. 74. Em que pese a iniciativa do Governo do Estado do Amapá para a ampliação daquelas unidades, entretanto, em razão de serem construções antigas, as mesmas podem não corresponder ao bom funcionamento dos serviços de saúde mediante simples ampliação. 75. Como exemplo, mencione-se o hospital HCAL. Em razão de sua antiguidade, essa unidade apresenta muitos problemas em seu aspecto estrutural. Um deles refere-se à instalação elétrica. Esta, frequentemente, compromete ou inviabiliza o bom funcionamento de equipamentos do hospital, a ponto de, muitas das vezes, danificar os equipamentos. Nesse sentido, a simples ampliação dessa unidade sobrecarregará ainda mais a precária rede elétrica existente. 76. O ideal seria que houvesse a construção de novos hospitais, em substituição aos existentes. 9
CONSIDERAÇÕES FINAIS 77. As entrevistas realizadas pela equipe com os diretores-gerais de 4 hospitais da rede pública estadual de saúde e as informações disponibilizadas por estes e pela Sesa/AP, permitiu identificar muitos problemas existentes nos hospitais públicos do Estado do Amapá. 78. Tais problemas são de ordem material, de recursos humanos e de caráter gerencial, entre outros. Dessa forma, os 4 hospitais visitados, além de apresentarem estrutura antiga e inadequada, ainda são atingidos pela carência de medicamentos, pela falta de equipamentos modernos e essenciais, além de profissionais de saúde, sobretudo, pela falta de médicos. 79. Para agravar a situação nesses hospitais, os mesmos ainda recebem a demanda por serviços de saúde que podia ser realizada nas UPAs. Ante a inoperância destas, tais demandas são levadas aos hospitais, sobrecarregando-os e contribuindo para manter a superlotação nessas unidades de saúde. 80. Em termos gerenciais, um dos fatores que contribui para agravar o atendimento na área de saúde é fato de a Sesa/AP permitir que falte medicamentos nos hospitais. Entretanto, notou-se que, regularmente, são emitidos empenhos e pagamentos são efetuados às distribuidoras de medicamentos. 81. Por esse motivo, a equipe faz a sugestão de que esta unidade técnica realize trabalho de fiscalização na Sesa/AP, com objetivo de verificar as aquisições, o recebimento e a distribuição de medicamentos e produtos correlatos adquiridos com recursos do SUS. BENEFÍCIOS DA AÇÃO DE CONTROLE EXTERNO 82. O benefício deste trabalho de levantamento decorre da própria atuação do Tribunal no exercício de suas atribuições (expectativa de controle). PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO 83. Ante os fatos expostos, submetemos o presente processo à apreciação, sugerindo a inclusão da Sesa/AP no plano anual de fiscalização desta unidade técnica para 2013, com objetivo de verificar a regularidade da aquisição, recebimento, distribuição e pagamento de medicamentos e produtos correlatos, adquiridos com recursos do SUS. 3. Os Srs. Diretor e Secretário de Controle Externo ratificaram a instrução acima transcrita (peças 11 e 12, respectivamente). É o relatório. 10
VOTO Versa o presente processo sobre relatório de levantamento realizado em entidades que atuam na área de saúde vinculadas ao Governo do Estado do Amapá com o objetivo de conhecer a organização, o funcionamento e identificar os principais problemas dessas entidades. 2. Destaca-se que o presente trabalho originou-se de determinação efetuada pela Presidência desta Corte de Contas que estabeleceu, para o exercício de 2013, a realização de relatórios sistêmicos sobre funções de governo específicas. Dentre eles, o Relatório Sistêmico da Saúde, que deverá contemplar informações sobre a assistência hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). 3. O trabalho, de abrangência nacional, é coordenado pela Secretaria de Controle Externo da Saúde (SecexSaúde), a qual cabe orientar e consolidar as informações coletadas pelas unidades estaduais. Uma das diretrizes básicas para a execução dos trabalhos ditada pela SecexSaúde estabelece que devem ser objeto de visita técnica pelo menos quatro unidades, com capacidade mínima de cinquenta leitos, que prestam atendimento na área de assistência hospitalar. 4. No presente caso, a fiscalização abrangeu a Secretaria de Estado da Saúde do Governo do Amapá (Sesa/AP) e os seguintes hospitais estaduais: Hospital das Clínicas Alberto Lima (HCAL), Hospital de Emergência Osvaldo Cruz (HEOC), Hospital Estadual de Santana (HES) e Hospital da Criança e Adolescente (HCA). Em acréscimo, foram efetuadas entrevistas com os diretores-gerais das unidades hospitalares acima indicadas, com o presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado do Amapá (CRM/AP) e com o chefe do Setor de Auditoria Interna em Saúde da Sesa/AP. 5. Em síntese, os problemas identificados pela equipe de fiscalização são de ordem material, estrutural, de recursos humanos e de caráter gerencial. 6. Os principais achados dizem respeito à falta de equipamentos e materiais básicos, insuficiência de leitos hospitalares, carência de médicos e demais profissionais que atuam na área (anestesistas, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, odontólogos, dentre outros), inexistência de classificação de risco nos serviços de emergência, ausência de cadastro de pacientes para cirurgia eletiva e não funcionalidade das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) dos municípios de Macapá e de Santana. 7. No tocante ao serviço de emergência, observou-se, na amostra selecionada, que apenas o Hospital das Clínicas Alberto Lima não possuía o referido serviço de pronto atendimento, pois esta unidade recebe pacientes de outros hospitais, tais como o Hospital de Emergência Osvaldo Cruz e Hospital Estadual de Santana. 8. Por outro lado, dentre os hospitais que possuem o serviço de emergência, nenhum deles realiza a chamada classificação de risco, embora executem uma espécie de triagem que, quando possível, viabiliza o atendimento preferencial para pacientes de maior gravidade. 9. Restou verificado que um dos fatores que conduzem a população a buscar os serviços de emergência destes hospitais é a não funcionalidade das UPAs dos municípios de Macapá e de Santana, que não cumprem seus papéis ou o fazem de modo precário. A equipe de fiscalização constatou que a inoperância das unidades de pronto atendimento sobrecarrega os hospitais públicos estaduais, os quais têm que assumir atendimentos diários de baixa complexidade (gripe, pressão alta, dengue, diarreia, etc) que deveriam ser tratados nas UPAs. A título de exemplo, cita-se o Hospital Estadual de Santana que, em 2012, registrou 68.910 atendimentos, dos quais 81,53% foram de pacientes que apresentaram situações isoladas de dor, febre, pressão alta e diarreia. 10. A situação acima retratada, segundo a unidade técnica, contribui significativamente para a superlotação das unidades hospitalares, bem como para a demora no atendimento e para a deficiência dos serviços prestados. 11. Outra ocorrência que favorece as elevadas taxas de ocupação hospitalar é a inexistência de cadastro de pacientes para a realização de cirurgias eletivas, ou seja, aquelas previamente 1 Para verificar as assinaturas, acesse www.tcu.gov.br/autenticidade, informando o código 50602215.
agendadas. Devido à ausência desse cadastro, os pacientes acabam por permanecer nos leitos hospitalares desnecessariamente, aguardando o momento da cirurgia, sob pena de perder a vez na fila da intervenção cirúrgica caso saiam do hospital. 12. Em relação ao serviço de internação, os maiores problemas identificados foram a insuficiência de leitos e a inexistência de cadastro para as cirurgias eletivas, o que contribui para manter a já mencionada superlotação das dependências dos hospitais. 13. O setor dedicado à realização de cirurgias dos hospitais fiscalizados vivenciam, em regra, problemas relativos à carência de materiais, de profissionais e de estrutura adequada ao seu bom funcionamento. 14. Quanto aos recursos humanos, a Secex/AP chamou a atenção para a carência de médicos e dos demais profissionais da saúde no Estado, fator que contribui para a demora na realização de cirurgias e no atendimento de pacientes. Conforme apontou o presidente do CRM/AP, para atender satisfatoriamente a demanda seria necessário dobrar o quantitativo atual de 705 médicos inscritos na entidade. 15. Por fim, cumpre salientar outro problema constatado pela equipe de fiscalização, a saber, a carência de medicamentos. O motivo, segundo os diretores-gerais dos hospitais visitados, seria a dificuldade na realização de procedimentos licitatórios por parte da Sesa/AP. Assim, para atender a demanda por medicamentos, os gestores empregam os valores transferidos pela Secretaria de Saúde Estadual por intermédio de Fundo Rotativo (criado pela Lei Estadual 1.033/2006 e regulamentado pelo Decreto 2.363/2006, posteriormente alterado pelo Decreto 5.269/2011). 16. Por meio do referido Fundo, podem ser transferidos, para o Hospital das Clínicas Alberto Lima, o Hospital da Criança e Adolescente, o Hospital de Emergência Osvaldo Cruz, a Maternidade Mãe Luzia e outros situados nos municípios de Santana e Laranjal do Jari, o montante de até R$ 120.000,00 mensais. Esses recursos serviriam à aquisição de medicamentos e correlatos, gêneros alimentícios para pacientes internados, material de expediente, impressos, material de cozinha, material de limpeza e serviços de conservação predial. A periodicidade da transferência é quadrimestral e os valores, oriundos dos cofres do Governo do Estado do Amapá, são repassados por intermédio do Fundo Estadual de Saúde. 17. Contudo, dada a citada dificuldade na aquisição de medicamentos pela Sesa/AP, a equipe de fiscalização solicitou a este órgão que informasse os valores liquidados no exercício de 2012 e até junho de 2013 para atender a estas despesas com valores transferidos pelo SUS. A resposta da Sesa/AP e pesquisa efetuada junto ao Portal Transparência do Governo do Estado do Amapá permitiram observar que houve a emissão de empenhos e pagamentos destinados à aquisição de medicamentos com recursos do SUS na ordem de R$ 31.772.404,91 e R$ 23.680.111,20, respectivamente, no exercício de 2012, e R$ 25.851.668,00 e R$ 21.418.187,00, respectivamente, até 4 de setembro de 2013. 18. A constatação de que a Sesa/AP frequentemente adquire medicamentos e produtos correlatos sob a alegação de caráter emergencial e, portanto, sem a realização de licitação, combinada à falta de medicamentos nos hospitais visitados, levou a Secex/AP a propor a inclusão deste órgão e das demais unidades a ele vinculadas, tal como a Coordenadoria de Assistência Farmacêutica (CAF), no plano de fiscalização anual daquela unidade técnica com o objetivo de verificar as aquisições, o recebimento e a distribuição dos medicamentos adquiridos com recursos do SUS. Acolho a sugestão apresentada. 19. Ante o exposto e após estas breves considerações, VOTO por que o Tribunal adote o Acórdão que submeto à apreciação deste Plenário. 2013. TCU, Sala das Sessões Ministro Luciano Brandão Alves de Souza, em 9 de outubro de BENJAMIN ZYMLER 2 Para verificar as assinaturas, acesse www.tcu.gov.br/autenticidade, informando o código 50602215.
Relator 3 Para verificar as assinaturas, acesse www.tcu.gov.br/autenticidade, informando o código 50602215.
ACÓRDÃO Nº 2749/2013 TCU Plenário 1. Processo nº TC 020.639/2013-9. 2. Grupo I Classe de Assunto: V Relatório de Levantamento 3. Unidade: Governo do Estado do Amapá 4. Interessado: Tribunal de Contas da União 5. Ministro Relator: Benjamin Zymler 6. Representante do Ministério Público: não atuou 7. Unidade Técnica: Secretaria de Controle Externo no Estado do Amapá (Secex/AP) 8. Advogado constituído nos autos: não há 9. Acórdão: VISTOS, relatados e discutidos estes autos de relatório de levantamento realizado em entidades que atuam na área de saúde vinculadas ao Governo do Estado do Amapá com o objetivo de conhecer a organização, o funcionamento e identificar os principais problemas dessas entidades. ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em Sessão Plenária, ante as razões expostas pelo Relator, em: 9.1 autorizar a inclusão da Secretaria de Estado da Saúde do Governo do Amapá (Sesa/AP) no plano anual de fiscalização da Secretaria de Controle Externo no Estado do Amapá (Secex/AP) para 2013 com objetivo de verificar a regularidade da aquisição, recebimento, distribuição e pagamento de medicamentos e produtos correlatos, adquiridos com recursos do Sistema Único de Saúde (SUS); 9.2 apensar os presentes autos ao processo da Secretaria de Controle Externo da Saúde (SecexSaúde) a ser constituído com a finalidade de consolidar os levantamentos produzidos em nível nacional na área de assistência hospitalar; 9.3 encaminhar, cópia deste relatório de levantamento, bem como do Relatório, do Voto e do Acórdão que vierem a ser proferidos, à Secretaria de Estado da Saúde do Governo do Amapá, ao Conselho Estadual de Saúde do Amapá, ao Conselho Regional de Medicina do Estado do Amapá (CRM/AP), ao Núcleo Estadual do Ministério da Saúde no Amapá e à Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde do Ministério Público do Estado do Amapá. 10. Ata n 39/2013 Plenário. 11. Data da Sessão: 9/10/2013 Ordinária. 12. Código eletrônico para localização na página do TCU na Internet: AC-2749-39/13-P. 13. Especificação do quorum: 13.1. Ministros presentes: Augusto Nardes (Presidente), Valmir Campelo, Walton Alencar Rodrigues, Benjamin Zymler (Relator), Raimundo Carreiro e José Múcio Monteiro. 13.2. Ministros-Substitutos convocados: André Luís de Carvalho e Weder de Oliveira. 13.3. Ministro-Substituto presente: Augusto Sherman Cavalcanti. (Assinado Eletronicamente) JOÃO AUGUSTO RIBEIRO NARDES Presidente (Assinado Eletronicamente) BENJAMIN ZYMLER Relator Fui presente: (Assinado Eletronicamente) PAULO SOARES BUGARIN Procurador-Geral 1 Para verificar as assinaturas, acesse www.tcu.gov.br/autenticidade, informando o código 50602216.