Saber Viver. Resistência à insulina, alterações metabólicas e doenças cardiovasculares em pessoas vivendo com HIV/aids

Saber Viver PROFISSIONAL DE SAÚDE nº 6 Setembro 2006 Resistência à insulina, alterações metabólicas e doenças cardiovasculares em pessoas vivendo com HIV/aids

Saber Viver Profissional de Saúde 6ª Edição Setembro 2006 Correspondências à redação: C. Postal 15.088 Rio de Janeiro (RJ) Cep 20.031-971 Coordenação, edição e reportagem: Adriana Gomez e Silvia Chalub Secretária de redação: Alessandra Lírio Consultora lingüística: Leonor Werneck Reportagem:: Ludmila Fróes Foto: Alex Ferro, agência Pedra Viva Colaborou nesta edição: Alessandro Zachia, cardiologista Cláudio Palombo, médico e coordenador do Serviço de Aids do Hospital Carlos Tortelly (ex- CPN) e professor de Clínica Médica do Hospital Universitário Antônio Pedro Estevão Portela, infectologista do Projeto Praça Onze da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e médico da Assessoria de DST/Aids da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro Luiz Guilherme Kraemer de Aguiar, endocrinologista e pesquisador do Laboratório de Pesquisas em Microcirculação em Doenças Cardio-Metabólicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) Marcelo Scafano, cardiologista e coordenador de rotina da Unidade de Emergência do Hospital Pró-Cardíaco (RJ) Márcia Rachid, médica da Assessoria de DST/Aids da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro; coordenadora da Câmara Técnica de Aids do CREMERJ e membro do Grupo de Consenso para Terapia Anti-retroviral do PNDST/Aids Marcos César Monassa Monteiro, clínico geral; consultor do Ministério da Saúde e professor da Universidade do Rio de Janeiro (Uni-Rio) Projeto Gráfico e Arte Final: A 4 Mãos Comunicação e Design Impressão: Gráfica MCE O outro lado da moeda Atualmente, a sociedade conta com uma terapia de alta eficácia contra a aids que tem conseguido manter a supressão virológica máxima ou carga viral do HIV indetectável na maior parte do tempo. O resultado dessa terapia ampliou a expectativa de vida das pessoas infectadas pelo HIV, dando espaço para o aparecimento de novas doenças que podem colocar em risco o bem-estar do paciente. Esta edição da Saber Viver Profissional de Saúde se dedica às alterações metabólicas que acometem pessoas que utilizam, em longo prazo, os anti-retrovirais. Da resistência à insulina, até o surgimento das doenças cardiovasculares, vários especialistas dão dicas e tentam explicar o que ainda não foi totalmente elucidado pela ciência: por que esses medicamentos causam transformações significativas no metabolismo humano. Ainda sobre os anti-retrovirais, esta edição traz à tona uma preocupação pertinente de alguns profissionais de saúde: o risco da terapia seqüencial. Diante de mais de 15 opções de medicamentos contra a aids, profissionais de saúde acabam optando pela troca de esquemas terapêuticos, sem avaliar algumas questões importantes, como a barreira genética e a resistência cruzada de anti-retrovirais da mesma classe. Aproveitamos para lembrar que a próxima edição da Saber Viver Profissional, que será distribuída em dezembro, divulgará algumas iniciativas de profissionais de saúde que, com imaginação e força de vontade, encontram alternativas para o sucesso do tratamento de seus pacientes. Sumário: Um abraço e até dezembro Alterações metabólicas pág. 4 e 5 Resistência à insulina pág. 6 a 9 Doenças cardiovasculares pág. 11 e 12 Terapia seqüencial pág. 13 e 14 Apoio: Programa Nacional de DST e Aids Ministério da Saúde 3

Alterações Metabólicas atingem 60% das pessoas que usam inibidores de protease Os efeitos adversos associados ao uso prolongado dos antiretrovirais não devem servir como um desestímulo ao uso dessas drogas em pacientes soropositivos. Afinal, é inegável o ganho na qualidade de vida conquistado por essas pessoas após a descoberta dessa terapia. Entretanto, a utilização em longo prazo desses medicamentos está levando mais de 60% dos pacientes a desenvolverem alterações metabólicas, como a hiperlipidemia, hiperglicemia e obesidade central. Até mesmo pessoas infectadas pelo HIV que não estejam utilizando os antiretrovirais têm apresentado alterações no metabolismo dos lipídeos. O clínico geral Marcos César Monassa Monteiro, consultor do Ministério da Saúde e professor da Universidade do Rio de Janeiro (Uni-Rio), afirma que já estão comprovadas as profundas alterações metabólicas em pacientes que utilizam drogas como a estavudina (inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo) e os inibidores de protease, como, indinavir e lopinavir com ritonavir. Especialista em alterações metabólicas, Monassa explica que todos os inibidores da protease causam algum tipo de disfunção metabólica, em função da alteração no perfil lipídico do paciente soropositivo: Entre as mudanças mais significativas, estão o aumento do colesterol LDL e dos triglicerídeos. O clínico acrescenta que ainda não foi descoberto o mecanismo que gera a alteração metabólica com o uso dos anti-retrovirais. Porém, ele afirma que esse mecanismo pode provocar uma alteração da secreção de insulina no corpo do portador do HIV. E essas alterações secundárias levam ao desenvolvimento da aterosclerose, que é a formação de placas de gordura nas artérias. Essa gordura acaba por obstruir as artérias coronarianas e leva ao aparecimento de doença

cardiovascular, como enfarte do miocárdio. (Leia sobre resistência à insulina nas páginas 6, 7, 8 e 9). FATORES DE RISCO PARA AS ALTERAÇÕES METABÓLICAS Diversos trabalhos mostram que, se o paciente soropositivo tem fatores de risco pré-existentes, como, o tabagismo, a obesidade ou um histórico familiar de doença cardiovascular, terá assim como pessoas que não têm o vírus maior possibilidade de desenvolver doença cardíaca. O médico, entretanto, alerta para os cuidados especiais que se deve ter ao prescrever uma medicação para os soropositivos: A abordagem terapêutica para o soropositivo que tem colesterol alto é diferente daquela utilizada para o que toma anti-retrovirais. Isso porque algumas drogas interferem diretamente no tratamento com os antiretrovirais, informa. IDADE AVANÇADA FAVORECE O APARECIMENTO DAS ALTERAÇÕES METABÓLICAS Monassa observa que essas alterações metabólicas são mais evidentes em pacientes acima de trinta anos: Quanto mais jovem, mais fácil suportar essas mudanças. Quanto mais velho, mais evidentes e mais rápidas serão as alterações metabólicas. O importante é que o médico tenha clareza de que, ao prescrever o tratamento com anti-retrovirais, ele oriente o seu paciente sobre a necessidade de um controle alimentar preferindo alimentos ricos em carboidratos complexos e físico. Ou seja, uma mudança do hábito de vida. Assim, é possível protelar a alteração metabólica por um bom tempo, sugere Monassa. A IMPORTÂNCIA DO EXERCÍCIO FÍSICO Entre as conseqüências mais importantes da alteração metabólica, está a lipodistrofia, que se divide em dois grupos: a lipodistrofia (braços e pernas muito magros e aqueles sulcos no rosto do soropositivo) e a lipohipertrofia (acúmulo de gordura em áreas como costas e barriga). Monassa argumenta que, para combater ou prevenir essas alterações, o exercício físico é fundamental. A prática física aumenta a massa muscular e disfarça o excesso ou a falta de gordura no paciente, explica. O especialista, no entanto, ressalta que é preciso muita cautela na orientação dessa atividade física. O ideal é trabalhar exercícios de resistência, como a musculação, principalmente no paciente com lipodistrofia. Já no paciente com hipohipertrofia, podese intensificar a resistência aeróbica, com exercícios aeróbicos. MUDANÇA DE HÁBITOS ALIMENTARES Outro ponto importantíssimo abordado pelo médico é a questão da dieta. É fundamental diminuir o consumo de gordura saturada, principalmente para o soropositivo que está com o colesterol elevado. Segundo Monassa, vários estudos têm demonstrado que ocorrem deficiências nutricionais de importantes elementos no metabolismo celular de pessoas soropositivas: aminoácidos, coenzimas, ácidos graxos, nucleotídeos e nucleosídeos. Já a perda de massa muscular pode estar associada à deficiência de carnitina e seu derivado, a acetilcarnitina, completa. O especialista alerta também que o uso prolongado de inibidores da protease e de alguns análogos e não-análogos de nucleosídeos pode provocar resistência à insulina, que gera alterações metabólicas como hiperglicemia, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Monassa ressalta a necessidade de avaliar caso a caso, mas sugere algumas regras simples que podem ser aplicadas aos pacientes soropositivos: O estímulo ao consumo de fibras, que são excelentes moduladores da absorção de carboidratos e gorduras no intestino é uma delas. É importante frisar que, quando ocorre hipertrigliceridemia, a ingestão de carboidratos deve ser criteriosa. Deve-se optar por alimentos integrais ricos em carboidratos complexos (amidos). As fibras desses alimentos regulam a absorção dos açúcares e, portanto, controlam os níveis de glicemia. É fundamental abolir o uso de açúcar refinado, recomenda. CONSCIENTIZAR O PACIENTE Assim como outros especialistas, Marcos César Monassa Monteiro relata que existe uma dificuldade em mostrar ao paciente que o seu tratamento não se restringe apenas ao controle da carga viral e do CD4. No tratamento de uma pessoa soropositiva, não se pode deixar de lado questões fundamentais, como o monitoramento da pressão arterial. Alguns pacientes simplesmente esquecem de tomar o remédio contra a hipertensão, mas tomam sem problemas os anti-retrovirais. Agora, o grande desafio dos profissionais de saúde é conscientizar esses pacientes que a qualidade de vida que eles conquistaram com esses medicamentos pode ficar ameaçada se eles não cuidarem globalmente de sua saúde, finaliza o especialista. 5

Resistência à insulina desencadeia alterações metabólicas Aresistência à captação periférica de insulina, ou resistência à insulina, pode ser a causa das alterações metabólicas que acometem pacientes soropositivos em tratamento com inibidores de protease. As conseqüências mais diretas da resistência à insulina é o aumento dos níveis glicêmicos e indiretamente o aumento de triglicerídeos e a diminuição do colesterol HDL. Apesar da associação com o uso dos inibidores de protease, o histórico familiar, o fumo, a obesidade, o sedentarismo e a hipertensão arterial são fatores que levam à resistência à insulina e, juntos, acarretam a síndrome metabólica. Segundo o endocrinologista Luiz Guilherme Kraemer de Aguiar, pesquisador do Laboratório de Pesquisas em Microcirculação em Doenças Cardio-Metabólicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), para o diagnóstico da síndrome metabólica, o quadro clínico do paciente precisa ser composto por, no mínimo, 3 desses 5 critérios: hipertensão arterial, colesterol HDL baixo, triglicerídeos altos, gordura abdominal e intolerância à glicose. Segundo o endocrinologista, em geral, o paciente soropositivo em tratamento com os anti-retrovirais tem síndrome metabólica. Um paciente com esses sintomas pode ter complicações micro e macrovasculares. A resistência à insulina e suas conseqüências no metabolismo 6

lipídico, glicêmico e nos níveis de pressão arterial, que pode ser acelerada com o uso dos inibidores de protease, causa danos aos vasos da retina, do rim e do coração, aumentando as chances de essa pessoa ter um enfarte ou um derrame, alerta o endocrinologista. HISTÓRICO FAMILIAR É IMPORTANTE Alguns pacientes com histórico familiar de diabetes e que são obesos, sedentários, fumantes, e possuem idade avançada e hipertensão arterial já teriam uma pré-disposição a desenvolver resistência à captação de insulina. O tratamento com os anti-retrovirais passa a ser um efeito aditivo que acelera todo o processo. Contudo, o endocrinologista esclarece que uma pessoa não fica diabética porque começou a tomar os anti-retrovirais: O processo começa com a resistência à insulina, que acarreta o aumento da gordura do abdômen. Pesquisas já comprovaram que a gordura abdominal possui uma série de hormônios que atuam para acelerar o processo de resistência à insulina. Assim, forma-se um círculo vicioso. Quanto maior a gordura abdominal, maior será a resistência à insulina e vice-versa, explica Aguiar. Segundo ele, é possível prevenir um quadro mais agudo de resistência à insulina. Primeiro, com a redução do peso, associada à dieta e a exercícios físicos. Quando o quadro já está instalado, é possível considerar a prescrição de drogas que aumentam a sensibilidade insulínica, como a metformina e as glitazonas. Um paciente com uso de algum inibidor de protease e gordura abdominal acentuada já deve ser encaminhado ao teste de tolerância oral à glicose. Este teste Pesquisas já comprovaram que a gordura abdominal possui uma série de hormônios que atuam para acelerar o processo de resistência à insulina consegue detectar alterações da tolerância à glicose e o diabetes mellitus em fases bem precoces, orienta. Segundo a Associação Americana de Diabetes, para ser considerado diabético, um indivíduo precisa ter glicemia acima de 125 mg/dl em duas medições distintas. DIABETES DO TIPO 2 É MAIS COMUM EM SOROPOSITIVOS Segundo o clínico geral Cláudio Palombo, coordenador do Serviço de Aids do Hospital Carlos Tortelly (ex- CPN) em Niterói (RJ), na maioria dos casos, os pacientes soropositivos não desenvolvem diabetes mellitus do tipo 1 (antes, denominado diabetes insulino-dependente): O diabetes mellitus do tipo 2 é o mais comum. Entretanto, o quadro de resistência à insulina tende a permanecer, com índices de glicemia que variam de 104 a 120 mg/dl. Raramente, eles chegam a 250 ou 300. Trata-se de uma glicemia mais branda. Com dieta e restrição de carboidratos, é possível diminuir bem esses índices, da mesma forma que você consegue diminuir os índices de colesterol e triglicerídeos, explica o clínico. Ele ressalta que os altos índices de triglicerídeos já denunciam um aumento de glicemia no sangue. O destino para esta glicose que não é levada para o interior da célula e fica em excesso no sangue é se transformar em molécula de gordura, ou seja, transforma-se em triglicerídeo, que é composto por três moléculas de ácido graxo com uma molécula de glicerol. Por isso, uma das orientações mais comuns para a diminuição dos triglicerídeos é uma dieta alimentar com restrição de carboidrato, explica o clínico. A DIABETE NÃO É UM EFEITO COLATERAL DOS ARV Cláudio Palombo esclarece que os inibidores de protease não causam diabetes, mas levam à resistência à insulina. Esses medicamentos poderiam induzir um grupo de pacientes com história prévia de diabetes na família a desenvolverem a doença. Como a maioria dos médicos não tem acesso ao quadro clínico do paciente antes do tratamento com os ARV, é difícil afirmar que esses medicamentos são os únicos causadores de quadros de diabetes. Eles podem acelerar o processo de desenvolvimento da doença, especula o clínico. 7

DESENVOLVIMENTO DE ATEROSCLEROSE Estudos com coortes na Inglaterra há mais de 30 anos dão conta que obesidade, estresse, sedentarismo, uso de tabaco e hipertensão arterial são fatores de risco para o desenvolvimento da aterosclerose placas de ateroma dentro dos vasos sanguíneos principal causadora de doenças cardiovasculares. Ela atinge, geralmente, os vasos do rim, da retina, ou os vasos que se ramificam da coronária e da carótida, regiões que podem causar enfarte ou derrame. Atualmente, a aterosclerose volta a ser estudada com afinco porque, na tentativa de frear a supressão do HIV no organismo, induziu-se um desvio no metabolismo que interfere na qualidade de vida das pessoas, analisa o clínico geral. Assim, os cientistas perceberam que os inibidores de protease são causadores de hiperlipidemia altos níveis de diferentes tipos de gordura no sangue como o colesterol LDL e os triglicerídeos e do aumento da glicose, do ácido úrico e de uma enzima muscular, conhecida como CPK. Todos esses fatores estão diretamente relacionados e precisam ser investigados, levando em consideração o histórico de cada paciente, alerta Palombo. CUIDADOS IMPORTANTES DURANTE O TRATAMENTO Segundo o clínico, a troca do esquema anti-retroviral não deve ser considerada como primeira opção para se reverter um quadro de síndrome metabólica. Se o tratamento contra a aids conseguiu uma boa supressão viral e o aumento das células CD4, mas ocasionou um aumento dos triglicerídeos, da glicose e do Atualmente, a aterosclerose volta a ser estudada com afinco porque, na tentativa de frear a supressão do HIV no organismo, induziu-se um desvio no metabolismo que interfere na qualidade de vida das pessoas VALE LEMBRAR: A INSULINA É O VEÍCULO QUE LEVA ENERGIA À CÉLULA colesterol, o melhor a fazer é organizar com o paciente um cronograma de exercícios físicos regulares e uma dieta com restrição de carboidratos e gordura saturada para a redução de peso, sugere o Palombo. Segundo ele, com a perda de peso, caem o colesterol LDL e os triglicerídeos. Caso a pessoa não se adapte a essa rotina, outra opção é a prescrição de fibratos (genfibrozila, uma classe de medicamentos que atua nessas duas taxas). Mesmo assim, se o colesterol LDL permanecer alto, a alternativa passa a ser o uso de estatinas. Porém, esta prescrição deve ser feita com muita cautela, porque esses medicamentos prejudicam a ação dos inibidores de protease. O ideal é consultar a tabela de interações medicamentosas. As estatinas recomendadas são a pravastatina, com preço razoável no mercado, e a rosuvastatina, bem mais cara, antecipa o clínico. Opâncreas é o órgão responsável pela produção do hormônio chamado insulina. Esse hormônio é o responsável pela regulagem dos níveis de glicose no sangue. Para que as células do corpo humano possam realizar o processo de respiração aeróbica, elas acionam os receptores de insulina que permitem a entrada da glicose presente na circulação sanguínea à célula. Quando ocorre uma falha na produção de insulina, a glicose fica acumulada no sangue, causando a hiperglicemia. O desenvolvimento da resistência à insulina ou da diabetes mellitus tipo 2 possui um mecanismo complexo. Estudos sugerem que há uma diminuição na resposta dos receptores de glicose à insulina. Quando isso ocorre, as células beta do pâncreas aumentam a produção de insulina para tentar diminuir o aumento da glicose no sangue. Em longo prazo, a resistência à insulina acaba levando as células beta à exaustão. 8

ALTERAÇÕES NA ELIMINAÇÃO DO ÁCIDO ÚRICO Com a evolução, o homem perdeu a capacidade de quebrar a molécula de ácido úrico no organismo (produto de eliminação do metabolismo do nitrogênio no corpo humano, eliminado através da uréia). Então, ela permanece concentrada no sangue, sendo eliminada através do rim. Um paciente com insuficiência renal tem dificuldade de excretar ácido úrico, que, então, permanece acumulado no organismo. Somente com dieta, é difícil diminuir o ácido úrico. Geralmente eu prescrevo o medicamento alopurinol, que auxilia a redução de ácido úrico no sangue, sugere Palombo. A Associação Médica Americana estabelece que a concentração normal de uréia no sangue deve ser de 3,6 a 8,3 mg/dl. COM FOCO NO BEM-ESTAR DO PACIENTE Para o clínico geral Cláudio Palombo, o monitoramento dos efeitos colaterais deve fazer parte do contexto que representa um tratamento contínuo em longo prazo. Efeitos colaterais surgem em qualquer tratamento. Muitos são contornáveis, e vários, controláveis. Em geral, os efeitos colaterais merecem uma abordagem específica, caso a caso. Em princípio, o objetivo básico do tratamento com os anti-retrovirais é a supressão virológica. Porém, devemos, ao mesmo tempo, observar e pesquisar fatores que podem levar o paciente à aterosclerose, recomenda. O endocrinologista Luiz Guilherme Kraemer de Aguiar completa, lembrando que todo paciente com gordura abdominal elevada, fazendo uso de inibidores de protease e com glicemia acima de 100 deve ser indicado ao teste de intolerância à glicose. Este exame detecta se o paciente é intolerante à insulina ou se já desenvolveu um quadro de diabetes, explica. Cláudio Palombo tenta convencer alguns de seus pacientes que a introdução de hábitos mais saudáveis de vida deve ser considerada como uma parte importante do tratamento do soropositivo: Eu falo para os meus pacientes que possuem boa adesão ao tratamento anti-retroviral que o problema deles, atualmente, não é a aids. Eu canso de atender pacientes com carga viral indetectável e com boa adesão, mas com alterações metabólicas graves. Eu tento convencê-los que eles precisam se cuidar para evitar problemas sérios daqui a 5 anos. Uma pessoa com hiperglicemia corre o risco de ter aterosclerose ou alguma lesão renal. Conquistar qualidade de vida se transformou em um plano em longo prazo, reflete Palombo. 9

Os riscos das doenças cardiovasculares em pacientes com HIV/aids Amudança de perfil dos portadores do HIV depois dos antiretrovirais é apontada pelos médicos como o principal fator para justificar o aumento dos casos de doenças cardíacas nesta população. Há uma expectativa de que a tendência de doenças cardíacas e cardiovasculares aumente nas próximas décadas devido ao risco cardiovascular elevado do soropositivo. Com o aumento da expectativa de vida destes pacientes, e com a redução das infecções oportunistas, houve também um crescimento das doenças crônicas e de afecções relacionadas a fatores de risco, comuns à população mais velha em geral, mas que não podem ser desassociadas da própria toxicidade dos medicamentos anti-retrovirais. O cardiologista Marcelo Scafano Diniz, coordenador de rotinas da Unidade de Emergência do Hospital Pró-Cardíaco (RJ), ressalta que estudos feitos na década de 90 concluíram que, mesmo compensando-se o efeito dos fatores de risco já conhecidos, ainda há um risco maior de desenvolvimento de enfarte agudo do miocárdio nesta população. PRINCIPAIS ALTERAÇÕES As modificações no metabolismo do paciente infectado pelo HIV estão totalmente interligadas e são as responsáveis por doenças que podem vir a se desenvolver mais adiante. A recomendação dos especialistas é que seja feita a dosagem do perfil lipídico e de glicemia no início do acompanhamento clínico do paciente soropositivo, explica o cardiologista Alessandro Zackia, que acompanha pacientes soropositivos. Segundo ele, o tratamento adotado nesses casos é praticamente semelhante ao para a população em geral, porém ele chama a atenção para o risco de interações medicamentosas. Alguns remédios podem diminuir o efeito dos medicamentos contra a aids, acumulando-se em doses tóxicas. Como já foi indicado por outros especialistas, Zachia sugere, primeiramente, que os profissionais de saúde tentem medidas não-farmacológicas, como dieta e exercício: Se o resultado não for satisfatório, inicia-se a medicação com cautela, completa. Entretanto, o cardiologista Marcelo Scafano alerta que em alguns pacientes de risco cardiovascular muito elevado, os medicamentos devem ser usados logo no início. RISCO CARDIOVASCULAR O monitoramento constante de pacientes infectados com HIV que tenham fatores de risco cardiovascular elevados deve ser uma prática adotada por todos os profissionais de saúde. Segundo os cardiologistas Scafano e Zachia, deve-se optar por exames anuais e, em algumas situações, esse prazo deve ser diminuído. Mesmo em pacientes assintomáticos, o cuidado deverá ser redobrado e exames cardiovasculares mais detalhados, ressalta Scafano. ATEROSCLEROSE PRECOCE A doença cardiovascular aterosclerótica é responsável por 30 a 35% da morbidade e mortalidade em todo o mundo. Como já mencionado no início da matéria, no paciente soropositivo a situação é preocupante, porque além de apresentar fatores de risco para as principais causas da aterosclerose dis- 11

lipidemia, hipertensão arterial, diabetes e tabagismo, ainda faz uso obrigatório de medicações que, por vários mecanismos ainda em estudo, potencializam este risco. A aterosclerose pode levar o soropositivo a ter uma doença cerebrovascular ou até mesmo um enfarte. A Sociedade Brasileira de Cardiologia inclui, em 2001, nas Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção de Aterosclerose, um tópico específico para conduta em pacientes soropositivos. A recomendação é que seja feita uma dosagem do perfil lipídico no início do acompanhamento e, se não houver anormalidade caso o paciente não esteja em tratamento com um inibidor de protease, repetir a avaliação a cada um ou dois anos, dependendo do caso. Se houver alteração, inicia-se o tratamento e apenas após três meses se repete o teste. Antes disso, não é possível verificar alterações. DOENÇAS CEREBROVASCULARES Dados do Ministério da Saúde indicam que as doenças cerebrovasculares são a primeira causa de morte no nosso país. Os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) ou acidentes vasculares encefálicos (AVEs) representam o problema neurológico mais comum, sendo a terceira causa mundial de mortalidade, perdendo apenas para enfarte do miocárdio e câncer. Além disso, os AVCs são a principal causa de incapacidade neurológica temporária ou permanente em adultos após os 50 anos. HIPERTENSÃO ARTERIAL O cardiologista Alessandro Zackia cita um estudo recente, publicado no periódico médico AIDS, que relaciona o uso de anti-retrovirais por um período superior a dois anos à causa de elevação da pressão arterial em indivíduos soropositivos. Porém, o cardiologista diz que serão necessárias mais pesquisas para chegar a uma conclusão sobre essa relação: ainda não existem provas concretas que relacionem o aumento da pressão arterial com o uso dos anti-retrovirais ou com o fato de ser soropositivo, informa. DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA Neste caso, repetimos a tese de que a alteração metabólica está intimamente ligada aos problemas vasculares que podem ser desenvolvidos em pessoas soropositivas. Além do fumo, a resistência à insulina é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença vascular periférica. A enfermidade é caracterizada pelo estreitamento dos vasos sangüíneos que levam o sangue à musculatura dos braços e das pernas. O bloqueio, por coágulo, de uma artéria que sofreu estreitamento, pode resultar em danos a um braço, a uma perna ou em perda de uma dessas extremidades. DAS MUDANÇAS METABÓLICAS SURGEM OS PROBLEMAS CORONARIANOS O coração é um órgão bastante afetado nos pacientes soropositivos. O cardiologista Alessandro Zackia se interroga sobre o motivo do aumento de ocorrências de enfarte, ou de angina em pacientes infectados pelo HIV. Uma das possibilidades, segundo o médico, é a mudança do perfil lipídico do paciente em tratamento com os anti-retrovirais: Aumentaram os triglicerídeos e mudaram a relação do colesterol HDL (colesterol bom) com LDL (colesterol ruim). Esses fatores, por si sós, já significam um maior risco cardíaco ou isquêmico. A observação do cardiologista já foi descrita em diferentes estudos clínicos que mostram o crescimento da incidência de aterosclerose prematura em doentes infectados pelo HIV e tratados com os anti-retrovirais. Isso porque essas drogas elevam a taxa de lipídeos (gorduras do sangue), um dos fatores responsáveis pela doença aterosclerótica. A prevenção e o controle de doenças passam pela identificação dos fatores de riscos, como tabagismo, excesso de peso, hipertensão arterial, sedentarismo, alcoolismo, histórico familiar e o uso de medicamentos como os betabloqueadores. Não há diferença no tratamento de pacientes portadores do HIV ou não. Porém, o cuidado precisa ser reforçado em pacientes com HIV. O cigarro continua sendo o grande vilão, a hipertensão tem que ser controlada e a atividade física é fundamental. É gritante a diferença entre o perfil lipídico do paciente que faz atividade física com aquele que não faz. Às vezes, é possível tratar sem recorrer ao medicamento, somente incluindo uma rotina de exercícios físicos", diz Zackia. Um estudo realizado com mais de 23 mil pessoas com HIV, em 2003, sobre a influência do tratamento antiretroviral na taxa de enfartes do miocárdio, revelou um aumento de 26% na incidência de enfarte por ano de pessoas em tratamento com anti-retrovirais. Em outras pesquisas, é comparada a associação entre o uso dos inibidores da protease e a concentração de lipídeos, hipercolesteremia e hipertrigliceridemia no sangue, podendo variar de acordo com o tipo e a dosagem da droga. 12

Terapia seqüencial pode trazer riscos ao tratamento contra a aids Achamada terapia seqüencial pode comprometer a eficácia do tratamento contra a aids se não houver o cuidado de avaliar, previamente, os riscos de resistência do HIV às drogas. O teste de genotipagem, que identifica as mutações do HIV que levam à resistência aos medicamentos, é um instrumento que deve ser utilizado pelo profissional de saúde. Ao avaliar o resultado obtido, o médico deve também levar em consideração a barreira genética de cada droga antes de programar o esquema de resgate, exatamente para evitar o uso seqüencial de medicamentos com maior risco de falha no resgate. A situação preocupa infectologistas como Márcia Rachid e Estevão Portela, ambos da Coordenação Estadual de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids da Secretaria Estadual do Rio de Janeiro. Os pedidos de exames de genotipagem que chegam à Coordenação mostram que muitas vezes os esquemas terapêuticos com os antiretrovirais são modificados de forma equivocada. Segundo o infectologista Estevão Portela, os médicos às vezes não investigam o que de fato está prejudicando a terapia e modificam o esquema de forma inadequada: É esperado que no decorrer de um tratamento de longo prazo ocorra, em algum momento, correções de 13

curso, sejam por toxicidade ou por falha terapêutica. Mas essa troca precisa ser feita com extremo cuidado. A substituição simples de um medicamento por outro de classe diferente visando melhorar a adesão, por exemplo, só deve ser feita se houver exame recente comprovando que a carga viral se encontra indetectável e, mesmo assim, após análise cuidadosa do histórico de terapia anti-retroviral do paciente, alerta Portela. CUIDADOS AO PRESCREVER UMA TERAPIA DE RESGATE Márcia Rachid e Estevão Portela ainda destacam que esquemas terapêuticos considerados eficazes como primeira escolha podem ser inadequados quando aplicados em terapia de resgate. Um bom exemplo disso é a terapia com inibidores de transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos, eficaz como primeira escolha, porém inadequada no resgate se não for associada a um inibidor da protease. Se não forem tomados certos cuidados, a chance do esquema falhar é muito grande, alerta o infectologista. Márcia Rachid acrescenta que para prescrever uma terapia de resgate, o médico tem que utilizar um esquema que consiga superar a potência do anterior. A infectologista alerta também que, caso o vírus desenvolva resistência a alguma droga, é preciso considerar o risco de resistência cruzada entre medicamentos da mesma classe. Para sanar possíveis dúvidas, Márcia Rachid sugere que os profissionais de saúde leiam, com atenção, o documento Recomendações para Terapia de Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV, do Ministério da Saúde, que acaba de A substituição simples de um medicamento por outro de classe diferente visando melhorar a adesão, por exemplo, só deve ser feita se a carga viral estiver indetectável e, mesmo assim, após análise cuidadosa do histórico de terapia anti-retroviral do paciente ser revisado. Através deste documento, que é elaborado por um grupo de especialistas de todo o país, é possível ter acesso a todas as informações para uma prescrição correta desses medicamentos, inclusive as interações dos anti-retrovirais com fitoterápicos e outras drogas. Todos os profissionais de saúde que atendem pessoas soropositivas deveriam consultá-lo constantemente, afirma Rachid. A SEDUÇÃO PELOS NOVOS MEDICAMENTOS Outra preocupação ressaltada pelos infectologistas Márcia Rachid e Estevão Portela é a tendência que alguns médicos têm de optar por novos medicamentos por acharem que eles são mais eficazes na supressão viral. Isso não é, necessariamente, verdade, afirma Rachid. Segundo a infectologista, quando há o lançamento de um novo anti-retroviral, é necessário que, antes de prescrevê-lo, o médico se certifique de que realmente há indicação do mesmo. O fato de ser um medicamento novo no mercado não o torna automaticamente ativo ou mais potente para o esquema de resgate. Infelizmente, muitos profissionais de saúde têm essa ilusão, completa Estevão Portela. O DESAFIO DE MANTER A ADESÃO DO PACIENTE Apesar de todo o avanço científico na descoberta de novos antiretrovirais, o maior desafio para o tratamento continua sendo a adesão do paciente. Muitas vezes, quando analisamos o resultado de um exame de genotipagem, percebemos que aquele paciente não está aderindo ao tratamento, conta Portela. O infectologista acredita que, diante deste quadro, algumas atitudes precisam ser tomadas pelo profissional de saúde. Já sabemos que, para o tratamento dar certo, precisamos prescrever esquemas que se adaptem ao cotidiano da pessoa. Além disso, é necessário investigar o motivo que a impede de tomar corretamente os medicamentos. A falta de adesão ainda é um dos principais fatores que fazem com que o vírus se torne resistente a determinadas drogas, diz Portela. 14

Compromisso com o melhor da medicina e da informação acesse: www.msdonline.com.br Doenças Aids/HIV Asma MC 462/05 08-2006-STO-05-BR-462-J 15

Área útil CONSULTA PARA TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes do Ministério da Saúde O Programa Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde acaba de lançar a nova versão do guia de tratamento para portadores da aids. Neste documento, é possível encontrar a listagem com todas as interações medicamentosas. A nova versão já está na Internet. www.aids.gov.br link Documentos e Publicações. DHHS Guidelines O site do Departamento de Saúde dos Estados Unidos oferece informações atualizadas sobre a epidemia de HIV/aids, com um serviço específico sobre interações medicamentosas. Em inglês. www.aidsinfo.nih.gov/guidelines EVENTOS VI Congresso de Prevenção em DST e Aids O Congresso, que será realizado em Belo Horizonte (MG) de 04 a 07 de novembro de 2006, tem como tema central Promoção da Saúde e Eqüidade: Desafios da Prevenção e Assistência das DST e Aids no SUS. A inscrição, no valor de R$ 100,00 (R$ 50,00, antecipadamente), poderá ser feita no local. O evento é uma iniciativa do Programa Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde e tem o objetivo de promover a troca de experiências e de conhecimento no campo da saúde coletiva em doenças sexualmente transmissíveis, principalmente a aids. Foi no primeiro Congresso Brasileiro de CURSOS CURSO DE DESENVOLVIMENTO DE AUXILIARES DE ENFERMAGEM PARA ATENÇÃO EM HIV/AIDS O curso é promovido pela Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio da Fundação Oswaldo Cruz (RJ) e será realizado no período de 17 de outubro a 30 de novembro/2006. Carga horária de 90 horas. Inscrições: De 1 a 29 de setembro/2006, por fax ou pessoalmente na secretaria da EPSJV/Fiocruz: Av. Brasil, 4365 Manguinhos. Rio de Janeiro (RJ). Cep 21040-900. Tel.: (21) 3865 9865/ Fax (21) 2560-7860. Info: sescolar@fiocruz.br Prevenção, realizado em 1996, que se instituiu a política de acesso universal ao tratamento da Aids no Brasil. Informações: www.aids.gov.br VI Congresso da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis (SBD) e II Congresso Brasileiro de Aids De 17 a 20 de setembro, em Santos (SP). Informações: www.dstsaopaulo.org.br Visite o novo site da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis: www.dstbrasil.org.br Adolescência, Sexualidade & DST-AIDS I Fórum Paraíbano do Projeto Saúde e Prevenção na Escola De 22 e 23 de setembro de 2006, em Campina Grande (PB). Realização: Governo Federal-Governo do Estado da Paraíba-Governos Municipais da PB. Os objetivos do evento são promover a Política de Prevenção às DST/HIV/Aids para a prática segura do sexo entre a população jovem escolarizada; dar visibilidade ao Projeto Saúde e Prevenção na Escola, possibilitando o intercâmbio entre os municípios paraibanos para expansão da política de prevenção nas escolas da Paraíba; e priorizar a formação continuada em DST/HIV/aids de professores e adolescentes da rede pública de ensino. Informações: www.paraiba.pb.gov.br ou dstaids@saude.pb.gov.br VÍDEOS ANJOS DA ASA QUEBRADA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E DA SÍFILIS CONGÊNITA A Assessoria de DST/Aids da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro acaba de lançar o vídeo Anjos da Asa Quebrada, que aborda a relação de mulheres vivendo com HIV/aids com profissionais de saúde. A Secretaria está distribuindo, gratuitamente, o vídeo ou DVD para unidades de saúde de todo o Brasil. Os interessados podem solicitá-lo através dos e-mails sandrafil@saude.rj.gov.br ou cfcosta@saude.rj.gov.br Tá na Hora! S UMA CARTILHA GRATUITA QUE AJUDA A PREPARAR O PACIENTE PARA INICIAR O TRATAMENTO COM OS ANTI-RETROVIRAIS Com uma linguagem clara e construída a partir da experiência de outras pessoas que tomam os ARV, a cartilha SABER VIVER TÁ NA HORA será distribuída, gratuitamente, aos serviços de saúde. A edição é limitada. Garanta os seus exemplares, informando os dados do serviço de saúde e o número de cartilhas que gostaria de receber. Escreva para contato@saberviver.org.br 16