. Escopo Essa diretriz é destinada a pacientes com idade acima de 8 anos, com presença de sepse suspeita ou confirmada decorrente de uma infecção clinicamente relevante, atendidos nos diversos setores envolvidos no cuidado e na experiência do paciente, como Unidades de Pronto Atendimento, Unidades de Internação e Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein (). 2. Destaques e fluxogramas A sepse é definida pela presença de uma disfunção orgânica ameaçadora a vida devido uma resposta desregulada do organismo à infecção; Todos os pacientes com infecção clinicamente relevante que apresentem escore qsofa positivo ou suspeita clínica de sepse ou presença de fatores de risco ativos devem ter o protocolo de sepse aberto imediatamente, com a coleta do Pacote SEPSE e inicio do PACOTE DE a HORA; No PACOTE DE a HORA, deve-se garantir a coleta de lactato sérico, coleta de culturas e início de antibiótico endovenoso apropriado dentro de hora. Os pacientes que apresentem hipotensão arterial ou hipoperfusão tecidual (lactato sérico maior que 36 mg/dl), devem receber expansão volêmica inicial com, no mínimo, 000 ml de cristaloides (preferencialmente soro Ringer lactato) em hora; As evidências atuais apontam para redução das taxas de mortalidade hospitalar quanto mais precocemente for realizado o início da antibioticoterapia, a coleta de culturas e do lactato sérico; Os pacientes que não apresentem estabilidade hemodinâmica sustentada após a expansão volêmica inicial ou lactato inicial maior ou igual a 36 mg/dl, devem ser conduzidos dentro do PACOTE DE 6 HORAS. PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
Fluxograma de atendimento inicial dos pacientes com suspeita de sepse PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
3. Visão geral A sepse é a principal causa de morte decorrente de infecção, sobretudo se não reconhecida precocemente e o tratamento não prontamente instituído []. Estima-se no Brasil, que aproximadamente 3% de todas as mortes registradas no período entre 2002 a 200 foram relacionadas à sepse, acometendo principalmente os extremos de idade e os homens [2]. Dessa forma, a sepse representa um importante problema de saúde pública no país, e a adoção de medidas para sistematização do atendimento dos pacientes com suspeita de sepse é imperativo. Com esse objetivo, desde 2002, o Surviving Sepsis Campaign (www.survivingsepsis.org) elabora diretrizes para tratamento da sepse e do choque séptico, com evidências crescentes que a adoção efetiva dessas diretrizes é associada a redução de mortalidade por sepse e dos custos associados ao tratamento [3]. 4. Epidemiologia As taxas de mortalidade por sepse e choque séptico em unidades de terapia intensiva brasileiras ainda são bastante elevadas, atingindo até 50-60% [4]. No, após a implementação de um protocolo com intuito de sistematizar o atendimento e o tratamento dos pacientes com suspeita de sepse, houve uma redução de mortalidade por sepse de 54% em 2005 para 8% em 206. PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
Esses são dados extremamente relevantes, e demonstram a importância da abordagem protocolada da sepse na nossa instituição, bem como da adesão de todos os colaboradores do às diretrizes e recomendações presentes no protocolo de sepse institucional. 5. Determinantes da doença A sepse é uma síndrome clinica desenvolvida a partir da interação entre fatores do patógeno e do hospedeiro (como idade, sexo, comorbidades e fatores ambientais), levando a uma nova disfunção orgânica decorrente de uma resposta desregulada do organismo a infecção []. A disfunção orgânica induzida pela sepse também pode ser oculta, principalmente na presença de alguns fatores de risco, como uso de quimioterapia, pacientes imunossuprimidos ou com hepatopatia grave. 6. Apresentação clinica e achados físicos Os critérios de síndrome de resposta inflamatória sistêmica não devem ser utilizados para identificar pacientes com sepse, devido sua baixa sensibilidade e especificidade []. Assim, para adequada identificação dos pacientes com suspeita de sepse, deve-se atentar para a presença de sinais e sintomas que possam sugerir a presença de uma disfunção orgânica nova. Dessa forma, destaca-se a seguinte definição: Suspeita clínica de sepse: pacientes com infecção presumida ou confirmada com sinais clínicos PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
de disfunção orgânica nova, como hipotensão arterial, saturação de oxigênio baixa pela oximetria de pulso, dispneia com aumento da necessidade de oxigênio/suporte respiratório, alteração do nível de consciência ou oligúria [5]. Adicionalmente, a presença de alguns sinais clínicos pode auxiliar na identificação dos pacientes com infecção com maior risco de gravidade clínica. Com esse objetivo, recomenda-se utilizar o escore quick-sofa (qsofa) como ferramenta de rastreamento para identificar os pacientes que apresentam risco elevado de apresentar desfechos clínicos desfavoráveis []. O escore qsofa é considerado positivo quando o paciente apresenta pelo menos dois dos seguintes critérios clínicos: - Frequência respiratória maior ou igual a 22 incursões por minuto; - Alteração do nível de consciência (escore segundo a Escala de Coma de Glasgow inferior a 5); - Pressão arterial sistólica menor ou igual a 00mmHg. 7. Diagnóstico PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
Todos os pacientes com infecção clinicamente relevante que apresentem escore qsofa positivo ou suspeita clínica de sepse ou presença de fatores de risco ativos devem ter o protocolo de sepse aberto imediatamente, com a coleta do Pacote SEPSE para diagnóstico de sepse. PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
Atualmente, a sepse é definida pela presença de uma infecção associada a uma disfunção orgânica nova, que é determinada pelo aumento maior ou igual a 2 pontos do escore total do SOFA basal do paciente (Sequential Organ Failure Assessment) (Tabela ) []. Para o diagnóstico de choque séptico, utiliza-se como critério a presença de hipotensão arterial com necessidade de vasopressor para manter a pressão arterial média maior ou igual a 65 mmhg e lactato sérico acima de 8 mg/dl, após ressuscitação volêmica adequada []. Tabela. Escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
Observações:. Deve-se considerar o SOFA basal do paciente como zero nos casos de disfunção orgânica prévia não conhecida. 2. Em casos de disfunção orgânica ambulatorial (por exemplo, doença renal crônica não dialítica) deve-se considerar o aumento de pelo menos 2 pontos para o diagnóstico de sepse, na presença de infecção. PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
8. Escore de gravidade, indicações de internação, ou indicação de avaliação do especialista. 8. Escore de gravidade Os pacientes com suspeita de sepse com escore qsofa positivo apresentam maior probabilidade de apresentar desfechos clínicos desfavoráveis, como maior tempo de internação na UTI e mortalidade hospitalar. O subgrupo de pacientes com sepse que evoluem com choque séptico ou hiperlactatemia também apresentam maior probabilidade de mortalidade hospitalar []. 8.2 Indicação de internação Atualmente, entende-se que a sepse é uma condição grave, caracterizada pela presença de ao menos uma disfunção orgânica potencialmente fatal decorrente de um quadro infeccioso, com necessidade de internação hospitalar. Contudo, não se recomenda a internação de pacientes com sepse na unidade de internação. Assim, para adequada alocação e fluxo de pacientes com sepse no, deve-se atentar para os critérios de admissão nas unidades semi-intensiva e UTI: PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
Unidade de Terapia Intensiva: Critérios de admissão na UTI: Pacientes com sepse com hipotensão arterial, necessidade de vasopressor ou valores de lactato maior ou igual a 36mg/dl; Pacientes com sepse e disfunção respiratória com necessidade de ventilação mecânica nãoinvasiva ou invasiva; Pacientes com sepse com outras indicações de UTI contempladas em outros protocolos institucionais; Pacientes com sepse que não apresentem os critérios acima para internação na UTI, porém que se julgue apresentar alto risco de deterioração clínica subsequente, conforme discussão com equipe médica titular e/ou médico do TRR. Unidade Semi-intensiva: Critérios de admissão na Unidade Semi-intensiva: Pacientes com diagnóstico de sepse que não apresentem critérios para internação em UTI. PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
8.3 Indicação de avaliação do especialista 8.3. Pacientes atendidos nas UPAs externas O médico responsável pelo atendimento nas UPA poderá entrar em contato com o médico do Time de Resposta Rápida (TRR) da Unidade Morumbi para discussão do caso. Isto visa auxiliar e aumentar o sucesso na adesão ao protocolo e devida alocação do paciente com sepse na instituição (transferência para Unidade Morumbi). Caso seja indicada, a transferência do paciente com sepse ou choque séptico da UPA externa para a unidade Morumbi deverá ser feita o mais breve possível, após estabilização do paciente e que haja a segurança necessária para a realização do transporte. 8.3.2 Pacientes atendidos na UPA Morumbi O médico responsável pelo atendimento na UPA poderá entrar em contato com o médico do Time de Resposta Rápida (TRR) da Unidade Morumbi para discussão do caso. Isto visa auxiliar e aumentar o sucesso na adesão ao protocolo e definir a devida alocação do paciente nas áreas criticas no (UTI ou Semi-Intensiva). PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
9. Tratamento Nos casos de pacientes com suspeita de infecção e qsofa positivo, o protocolo SEPSE dever ser aberto imediatamente e as medidas do PACOTE DE a HORA prontamente iniciadas, caso ainda não tenham sido realizadas. Esse grupo de pacientes apresenta risco elevado de desfecho clinico desfavorável, assim, toda atenção situacional da equipe multidisciplinar envolvida nos cuidados desses pacientes deve ser dispendida para identificação precoce de eventual deterioração clinica e cumprimento efetivo das recomendações presentes nos PACOTES DE a e DE 6 HORAS. Os pacientes que não apresentarem qsofa positivo, porém tiverem suspeita clínica de sepse ou possuírem fatores de risco ativos, também devem ter o protocolo sepse aberto imediatamente, com o início do pacote de a hora. No PACOTE DE a HORA, deve-se garantir a coleta de lactato sérico (dentro de 30 minutos), coleta de culturas e início de antibiótico endovenoso apropriado dentro de hora. Os pacientes que apresentem hipotensão arterial ou hipoperfusão tecidual (lactato sérico maior que 36 mg/dl), devem receber expansão volêmica inicial com, no mínimo, 000 ml de cristaloides em hora [6], preferencialmente soro Ringer lactato. Deve-se atentar também, adicionalmente ao início da antibioticoterapia, à necessidade de procedimentos cirúrgicos para controlar o foco da PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
infecção se indicado, como drenagem de abscessos, retirada de dispositivos invasivos, desbridamentos de feridas, dentre outros. Os pacientes que não apresentem estabilidade hemodinâmica sustentada após a expansão volêmica inicial ou tiverem lactato inicial maior ou igual a 36 mg/dl, devem ser conduzidos dentro do PACOTE DE 6 HORAS [3]. Nesse pacote, após expansão volêmica inicial, deve-se reavaliar constantemente o paciente para definir nova necessidade de expansão volêmica adicional, com 500-000 ml de cristaloides, conforme a presença de sinais de má perfusão periférica (sinais vitais, tempo de enchimento capilar > 3 segundos, extremidades frias ou presença de livedo) e/ou hipotensão arterial. Vale lembrar que a Surviving Sepsis Campaign preconiza a expansão volêmica nas primeiras 3 horas com 30 ml/kg de cristaloides [3]. Dessa forma, caso o paciente apresente sinais de má perfusão periférica (tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos, presença de livedo ou frialdade cutânea) ou hipotensão arterial nas reavaliações clinicas seriadas, é razoável receber alíquotas de fluidos que totalizem uma expansão volêmica de no mínimo 30 ml/kg de cristaloides durante as 3 primeiras horas de atendimento, salvaguardado contraindicações clinicas para ressuscitação volêmica agressiva. Caso a hipotensão arterial persista em detrimento da expansão volêmica, deve-se iniciar Noradrenalina, como vasopressor de primeira escolha, com objetivo de manter a PAM acima de 65 mmhg. Em casos de hipotensão arterial ameaçadora a vida (como PAS abaixo de 70 mmhg), pode-se considerar o início de Noradrenalina enquanto se realiza a expansão volêmica. Não há evidências atuais que a utilização de monitorização invasiva com a presença de cateter venoso central para aferição de pressão venosa central e da saturação venosa central seja superior aos critérios clínicos (tempo de enchimento capilar > 3 segundos, extremidades frias e PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
presença de livedo) para adequada ressuscitação hemodinâmica em pacientes com sepse [7]. Dessa forma, recomendam-se os critérios clínicos para reavaliações subsequentes dos pacientes com sepse. Deve-se garantir também a coleta de nova dosagem de lactato sérico dentro do PACOTE DE 6 HORAS, nos pacientes que tenham valor de lactato elevado inicialmente. A tendência de normalização do lactato sérico em pacientes com sepse e choque séptico após a reanimação inicial é relevante, pois é associado a melhores desfechos clínicos [3]. Dessa forma, podemos resumir as recomendações dos PACOTES DE a HORA e de 6 HORAS abaixo: RECOMENDAÇÕES PACOTE a HORA: para pacientes com infecção clinicamente relevante que apresentem escore qsofa positivo ou suspeita clínica de sepse ou presença de fatores de risco ativos:. Coletar lactato sérico. Nos pacientes que não tenham indicação de coleta de gasometria arterial, a coleta deve ser realizado do sangue venoso periférico; 2. Colher culturas apropriadas antes do inicio do antibiótico. Sempre coletar ao menos dois pares de hemoculturas (aeróbico e anaeróbico). Não se deve atrasar o inicio da PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
antibioticoterapia para coleta de demais culturas (urocultura, secreção traqueal, dentre outras); 3. Administração de antibióticos de amplo espectro na primeira hora, de acordo com o foco infeccioso; 4. Reposição volêmica de, no mínimo, 000 ml de cristaloides em hora, para os pacientes com hipotensão arterial sistêmica e/ou com hipoperfusão tecidual; a. Hipoperfusão tecidual: lactato sérico maior que 36 mg/dl; b. Hipotensão arterial sistêmica: pressão arterial sistólica menor que 90 mmhg ou pressão arterial média menor que 65 mmhg. É importante destacar que as evidências atuais apontam para redução das taxas de mortalidade hospitalar quanto mais precocemente for realizado o início da antibioticoterapia, a coleta de culturas e do lactato sérico [8]. PACOTE 6 HORAS: para pacientes com lactato sérico maior que 36 mg/dl ou que não apresentem estabilidade hemodinâmica sustentada (PAM abaixo de 65 mmhg) após expansão volêmica inicial:. Reavaliar a volemia e a perfusão tecidual para definição da necessidade de nova expansão volêmica de 500-000 ml de cristaloides: PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
o Deve-se utilizar parâmetros clínicos, como sinais vitais, tempo de enchimento capilar (> 3 segundos), presença de livedo e temperatura de extremidades; o Pode-se também utilizar, alternativamente, parâmetros avançados de monitorização, como ecocardiografia point-of-care e ou métodos dinâmicos de avaliação de fluido-responsividade (leg raising); 2. Iniciar Noradrenalina para manter pressão arterial média acima de 65 mmhg nos pacientes que não apresentaram resposta à expansão volêmica; 3. Nova coleta de lactato sérico se a medida inicial estiver elevada. Nos pacientes que não tenham indicação de coleta de gasometria arterial, a coleta deve ser realizado do sangue venoso periférico; 0. Indicadores de qualidade Os protocolos gerenciados buscam, por meio da instituição de diretrizes assistenciais e da monitorização contínua de indicadores de qualidade, garantir a implementação de ações específicas baseadas na melhor evidência científica disponível. Dessa forma, foi estabelecido indicadores de processo e de desfecho que avaliam a qualidade assistencial do atendimento aos pacientes com sepse monitorizados pelo protocolo na nossa instituição. PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
5. Indicadores de processo:. Tempo entre a elegibilidade clínica (escore qsofa, suspeita clinica de sepse ou presença de fatores de risco) e abertura do protocolo sepse; 2. Tempo médio de coleta do lactato sérico (meta 30 minutos); 3. Tempo médio da administração do antibiótico (meta hora); 4. Adesão ao Pacote de hora e de 6 horas; 5. Acurácia dos triggers de entrada (escore qsofa, suspeita clinica de sepse ou presença de fatores de risco) no protocolo em predizer sepse; 6. Mediana da quantidade de fluidos administrados no pacote de 6 horas. 6. Indicadores de desempenho:. Mortalidade por sepse e choque séptico dos pacientes admitidos pelas unidades de pronto atendimento; 2. Mortalidade por sepse estratificada pela presença do escore qsofa positivo; 3. Mortalidade geral por sepse. PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
Coleta, gerenciamento e divulgação dos dados: Um formulário específico para coletar os dados e os indicadores de qualidade é utilizado. Os dados são armazenados em banco de dados, do qual são gerados relatórios de monitorização. Estes relatórios serão, posteriormente, divulgados para as equipes envolvidas (feedback); Ações: A partir dos resultados dos indicadores são desenhadas ações conjuntas para garantir a melhoria contínua da prática clínica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard PT.ASS.MEDI.225. 4//207 por 6//207
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