Artigo técnico Technical article Distalizador pc distalização de molares superiores em indivíduos Classe II dentária: uma nova versão Distalization appliance pc superior molars distalization on dental Class II malocclusion individuals: a new version Paulo Cézar de Oliveira 1 Resumo O presente artigo apresenta uma nova versão do aparelho de Distalização de molares superiores em indivíduos de Classe II dentária, nomeado DISTALIZADOR PC. A Distalização de molares com o uso dos aparelhos intrabucais atuais possui efeitos negativos, como a perda de ancoragem (efeito rebote), rotação e inclinação de molar, higienização precária (podendo gerar lesões no palato) e a necessidade da confecção de um novo aparelho para ancorar os molares após a distalização. O aparelho propõe uma nova mecânica, cujos efeitos positivos são a ausência de efeito rebote, a fácil confecção, a fácil adaptação pelo paciente (cuja dicção não é afetada), fácil higienização, baixo custo e a exclusão da necessidade de novo aparelho para ancoragem de molares, pois o mesmo se torna a ferramenta necessária para tal. Além disso, permite escolher a quantidade exata de distalização, sendo essa uni ou bilateral. O artigo apresenta, portanto, casos clínicos de sucesso em indivíduo jovem e jovem adulto, demonstrando a instalação do DISTALIZADOR PC e sua performance, confirmando as vantagens acima mencionadas. Por fim, demonstra-se a confecção do aparelho, dispensando a fase laboratorial e mostrando sua simples montagem, de forma a reafirmar como o aparelho é próprio para o uso clínico fácil e prático para os profissionais da área. Descritores: Distalizador, Ortodontia corretiva, maloclusão. Abstract This article presents a new version of molars distalization appliance for Dental Class II individuals, named DISTALIZATION APPLIANCE PC. The distalization of molars with the use of current oral appliances has negative effects, such as loss of anchorage (rebound effect), rotation and molar inclination, poor hygiene (which may cause lesions on the palate) and the need to make a new device to anchor molars after distalization. This new appliance proposes an innovative mechanic, whose positive effects are the elimination of rebound effect, easy manufacturing, easy adaptation by the patient (whose speech is not affected), easy to clean, low cost and the exclusion of the need for new equipment to anchor molars, as it becomes the necessary appliance to do it. In addition, it allows choosing the exact amount of distalization, which is unilateral or bilateral. The article therefore presents clinical case studies of young and young adults people, demonstrating the installation of DISTALIZATION APPLIANCE PC and its performance, confirming the above mentioned advantages. Finally, it demonstrates how to manufacture the appliance, eliminating the laboratory phase and showing its simple manufacturing, in order to reaffirm how the device is suitable for professional s easy and practical clinical use. Descriptors: Distalization appliance, corrective Orthodontics, malocclusion. 1 Graduação e Odontologia PUC/MG, Mestre em Ortodontia SLMandic, Especialista em Ortodontia SLMandic, Especialista em Biologia Geral PUC/MG, Coordenador do Curso de Espec. em Ortodontia FUNORTE. E-mail do autor: pmg123bh@gmail.com Recebido para publicação: 18/10/2016 Aprovado para publicação: Como citar este artigo: Oliveira PC. Distalizador pc distalização de molares superiores em indivíduos Classe II dentária: uma nova versão. Orthod. Sci. Pract. 2017; 10(37):112-118. DOI: 10.24077/2017;1037-01729.
113 Introdução A correção das maloclusões é que leva o indivíduo à procura de tratamento ortodôntico, para isso é necessário o conhecimento científico para um correto diagnóstico e a escolha da melhor terapia. A má oclusão de Classe II está presente em 42% dos indivíduos. Por apresentar características multifatoriais deve-se fazer um diagnóstico correto, conhecer os vários fatores etiológicos que afetam essa doença, fazer uma elaborada análise cefalométrica, uma análise facial, análise de modelo e um apurado exame clínico. Sabe-se que a má oclusão pode ser classificada em esquelética e dentária ou a combinação de ambas. Como definição de Classe II esquelética pode-se ter protrusão maxilar e/ou retrusão mandibular, se for Classe II dentária, pode-se ter migração mesial do segmento posterior, rotação dos molares e outros fatores. Os aparelhos extrabucais foram por muito tempo utilizados para a distalização dos molares, considerados excelentes distalizadores, mas devido à falta de cooperação não se usa mais esse aparato. Com isso, houve necessidade do uso de outros aparelhos, surgindo assim os distalizadores intrabucais para tratamento das maloclusões Classe II dentária. Porém, esses aparelhos apresentam efeitos colaterais que são: perda de ancoragem (efeito rebote), rotação de molar, higienização precária (podendo causar lesões no palato) e após a distalização é necessário o uso de outro tipo de aparatologia para ancorar os molares e depois distalizar os pré-molares e caninos. A grande vantagem do DISTALIZADOR PC, para distalização de molares, é que não necessita de nenhum tipo de ancoragem, não causa efeito rebote, permite fácil confecção, fácil adaptação, higienização e custo baixo. É constituído de 01 ou 02 ortoimplantes e confeccionado com fio 0,90 mm e molas abertas. Após a distalização, não necessita de ancoragem porque o próprio aparelho, uma vez determinada a quantidade de distalização, será apertado para passar a ser a contenção, com isso torna-se prático o seu uso. O distalizador PC foi desenvolvido para a distalização do molar sem causar o efeito de rotação e inclinação do molar. Revisão de literatura Ricketts (1961) 9, usando o computador, iniciou uma série de investigações que resultaram na Análise cefalométrica de Ricketts com 32 fatores divididos em seis sessões que foram denominados campos. O campo III (dentofacial) relaciona os dentes com o osso maxilar e mandibular. Para que ocorra a distalização do molar é necessário saber a posição em que ele se encontra e para isso, mede-se a distância da face distal do molar superior até ao plano pterigoideo vertical que é perpendicular ao plano de Frankfurt. Como norma clínica, para indivíduos em crescimento até os 18 anos, essa distância deve ser a idade mais 3 mm e em indivíduos adultos deve ser 21 mm. Valores maiores indicam que o molar pode ser distalizado. Gianelly et al. (1998) 4 utilizaram magnetos para distalização de molares superiores. Os magnetos usados são de samário-cobalto. A taxa de distalização dos molares superiores variou de 0,75 a 1 mm por mês. Apresentam custo elevado, necessitando de ativações semanais. Como efeitos indesejáveis ocorre inclinação distal e rotação dos molares superiores. Jones e White (1992) 6 desenvolveram o distalizador Jones jig para uma rápida distalização dos molares superiores com ancoragem dentomucossuportada apoiado nos segundos pré-molares e apresentando uma mola aberta de níquel-titânio (força de 70 a 75 g quando ativada 1 a 5 mm) com um botão de Nance para ancoragem. Como desvantagem tem-se a dificuldade de higienização, a rotação do molar e o efeito rebote. Hilgers (1992) 5 introduziu o aparelho pendulum que é constituído por um botão de acrílico no palato, onde são fixadas molas de TMA de 0,032, exercendo forças leves e contínuas. Indicou o uso de aparelho extrabucal juntamente com o pêndulo para a distalização de molares, observou o efeito rebote causado pelo aparelho e que a distalização dos molares provoca a abertura de mordida, sendo contraindicado para indivíduos dolicocefálicos. Ghoshu e Nanda (1996) 3 avaliaram 41 indivíduos tratados com o aparelho pendulum para a distalização de molares e observaram que os molares superiores distalizaram uma média de 3,37 mm para os primeiros molares com inclinação distal 8,36º e 2,27 mm e com inclinação distal 11,99º para os segundos molares. Como efeito rebote observou uma mesialização dos pré-molares 2,55 mm e uma inclinação mesial de 1,29º. Carano e Testa (1996) 1 desenvolveram distalizador intrabucal, em que a distalização do molar é de corpo, com ausência de inclinação e rotação, efeitos esses questionados. Como desvantagem apresenta botão de Nance modificado para ancoragem, ocorrendo o efeito rebote. Tiberio (2010) 12 desenvolveu o distalizador dentomucossuportado com placa de acrílico revestindo o palato, com fio guia para controlar a inclinação e rotação dos molares. Apresenta mola de níquel-titânio, liberando força inicial de 300 g, com uma distalização de aproximadamente 1 mm ao mês. Recomendou a utilização de ortoimplantes para posterior retração do segmento anterior. Sverzut et al. (2011) 11 descreveram o uso de miniplacas como ancoragem temporária para distalização e retração total da arcada superior para o retratamento de Classe II esquelética. Apesar de não ter nenhum efeito rebote, tem como desvantagem submeter o indivíduo à cirurgia de grande extensão. Silva (2011) 10 apresentou modificação da barra Oliveira PC.
114 transpalatina com função de distalização dos molares, necessitando para isso uso de ancoragem dentária e elásticos cl II e sliding jig como auxiliares na distalização. Estipulou tabela da quantidade de força (podendo variar de 190 g a 260 g) necessária para os dolicofaciais, mesofaciais e braquifaciais e relacionou a idade e a distância de distalização. Fuziy et al. (2012) 2 pesquisaram a padronização de forças aplicadas às molas de TMA com diâmetro de 0,032 e verificaram o valor em gramas após a padronização das molas. As molas foram ativadas até que ficassem perpendiculares ao centro do botão de Nance. A força distalizadora variou de 212 g a 272 g com média de 253,3 g. Leopoldino Capelozza et al. (2012) 7 estudaram a prevalência de maloclusões de Classe I, Classe II divisão 1 e divisão 2 e Classe III com o objetivo de representar a população brasileira. Foi encontrada 7,0% de oclusão normal, 48,0% de Classe I, 36% de Classe II div. 1 e 6,0% de classe II div. 2 e 3,0% de Classe III. Classe II, div. 2 6,0% (6) Classe II, div. 1 36,0% (36) Classe III 3,0% (3) Oclusão normal 7,0% (7) Classe I 48,0% (48) Gráfico 1 Prevalência de oclusão normal e má oclusão em brasileiros adultos (Rev. Dental press v.7, n.5 set/out 2002.) Patel et al. (2012) 8 apresentaram uma nova alternativa para distalização dos molares, o First Class. É constituído de botão de Nance e mola de níqueltitânio, não necessitando reativá-la. Apresenta vários componentes para sua confecção, necessitando de novo aparelho para distalizar os pré-molares. Como desvantagem apresenta botão de Nance modificado como ancoragem para distalizar os pré-molares, ocorrendo o efeito rebote. Oliveira (2016) introduziu um novo conceito em distalização intrabucal, denominado DISTALIZADOR PC, ocorre a distalização sem efeito rebote, sem inclinação e rotação do molar. Além de ser de fácil confecção, adaptação, higienização e custo baixo, não necessita de outro aparelho para ancoragem na distalização dos pré-molares e caninos. Facilitando o trabalho clínico e diminuindo o tempo de tratamento. Descrição do aparelho O primeiro aparelho foi constituído de um ortoimplante adaptado na palatina na região dos pré-molares. Adaptação de banda com tubo simples, com diâmetro de 0,045, na palatina dos molares e adaptado com a distal do tubo para mesial. Após instalação do ortoimplante, deve-se fazer moldagem de transferência. Confeccionar o aparelho usando um segmento de aproximadamente 12 cm de fio 0,90 mm e executar as dobras necessárias, denominado de arco M. Se desejar pode ser executado diretamente na boca. A dobra na região de caninos é para conter a mola aberta, sendo depois modificada. Observar a mesialização do segmento posterior esquerdo sem espaço para o elemento 23, conforme a Figura 1. Ao adaptar a mola de NiTi no modelo e verificar a intensidade de força, aproximadamente 250 g, conforme Figura 2. Artigp técnico Technical article Figura 1 Adaptação e ajuste do arco M no modelo. Figura 2 Tensiômetro medindo a força de 250 g da mola NiTi.
115 Relato de casos Caso clínico 01 - Classe II bilateral em indivíduo jovem F.L.A. (dn 01-02 - 2002) Montagem de aparatologia fixa superior, não há necessidade, para iniciar a distalização dos molares Figura 3A (lado direito) e Figura 03B (lado esquerdo), onde se pode observar a ausência total de espaço para o elemento 23. A figura 3C mostra a avaliação cefalométrica de Rickttes, idade (10 anos) + 3 mm, mostrando que o molar está mesializado 04 mm. Instalação do aparelho, após 60 dias se verificou o início da distalização dos molares. Observar que não ocorreu o efeito rebote, Figura 4. Após a Distalização dos molares foi executada a mecânica de distalização dos pré-molares e caninos, sem a necessidade de nenhum tipo de ancoragem. Foi usado o próprio aparelho como ancoragem. Figura 5 (oclusal), Figura 6 (lado esquerdo) e Figura 7A (lado direito), notar a relação canino Classe I de ambos os lados como satisfatória e a presença do segundo molar superior. Na Figura 7B pode-se observar a distalização ocorrida nos molares. A B C Figura 3 (A-C) Montagem da aparatologia fixa superior: A) lado direito, B) lado esquerdo. C) Cefalometria de Ricketts. Figura 4 Vista palatina da instalação do distalizador PC. Figura 5 Vista oclusal superior após distalização dos pré- -molares e caninos. Figura 6 Vista lateral direita com o canino em classe I. A Figura 7 (A-B) A) Vista lateral esquerda com o canino em classe I. B) Cefalometria de Ricketts. B Oliveira PC.
116 Caso clínico 02 - Classe II unilateral em indivíduo adulto S. A. S (dn 21-09 -1995) Indivíduo de 21 anos do gênero feminino com Protrusão dentária superior, necessitando de distalização unilateral. Notar a presença de separadores para adaptação das bandas na Figura 8. Observar que o lado direito está Classe I de Angle, na Figura 9. O lado esquerdo encontra-se em Classe II de Angle, necessitando de distalização do elemento 23 (06 mm) para oclusão de Classe I canina, na Figura 10A. Neste caso, concentrou- -se a distalização apenas do lado esquerdo Outra vantagem desse aparelho é poder escolher a quantidade exata de distalização, podendo ser uni ou bilateral. Na Figura 10B mostra-se a avaliação cefalométrica de Ricketts, adulto 21 mm, mostrando que o molar está mesializado 05 mm. Confecção do distalizador PC A - Tubo simples soldado na palatina da banda e tubo duplo na vestibular (Figura 11). B - 2 ortoimplantes adaptados na região anterior do palato (Figura 12). Figura 8 Vista oclusal mostrando os separadores para adaptação das bandas. Figura 9 Vista lateral direita com o canino em classe I. A Figura 10 (A-B) A) Vista lateral esquerda com o canino em classe II (6 mm). B) Cefalometria de Ricketts. B Artigp técnico Technical article Figura 11 Bandas superiores direita e esquerda com tubo simples (0,90 mm) na palatina. Figura 12 Vista oclusal da adaptação dos ortoimplantes na palatina.
117 Moldagem de transferência para confecção do arco palatino em M. Quando feita a moldagem, vaza- -se o gesso, verifica-se a posição dos ortoimplantes e se perfura o modelo para colocar dois pinos no local exato dos ortoimplantes para facilitar a confecção do arco M. Se desejar pode ser executado diretamente na boca (Figura 13). C - 12 cm de fio 0,90 mm contornado (Figura 14), denominado arco M, e aquecido ao rubro na distal. D - Mola de NiTi ou inox em espiral aberta, fazer um stop com resina fotopolimerizável para fixar e impedir que a mola escape do arco (Figura 15). Instalando o Arco M no modelo para verificar se está bem adaptado (Figura 16). Medir a intensidade de força, conforme Figura 02. Adaptação do aparelho na boca. Verificar que não há necessidade de instalação imediata da aparatologia fixa. Podendo ser instalado em outra seção, pois o aparelho fica bem fixo e não incomoda o indivíduo. Instalar a aparatologia fixa na próxima seção para que a distalização ocorra no leito medular. Notar a presença do segundo molar (Figura 17). O arco M deve ser fixado com amarrilho 0,010 mm nos ortoimplantes diretamente na boca, conforme pode ser visto na Figura 18. Observar, que se necessário, pode-se acrescentar mais um segmento de mola para aumentar a força de distalização. Verificar que, no lado direito Classe I de Angle, foi travado o tubo simples no arco M com alicate de corte para não ocorrer a distalização e apenas o lado esquerdo foi distalizado. Após realizada a distalização, deve-se apertar com alicate de corte a mesial do tubo simples, como na Figura 19. Uma vez apertado não ocorrerá mais distalização e ao mesmo tempo podemos usar os molares superiores, agora travados, como ancoragem para distalizar o segmento dos pré-molares e caninos, sem que ocorra a sua mesialização (Figura 19). Na Figura 20, pode verificar-se a distalização ocorrida no primeiro molar, notar que sua distalização foi de corpo e que o segundo molar, como não foi incorporado na mecânica, teve movimento pendular. Uma vez terminada toda a mecânica ortodôntica, pode-se retirar a aparatologia, o indivíduo adapta-se bem e não reclama do distalizador. O próprio aparelho instalado tornou-se a ancoragem. Figura 13 Moldagem de transferência e adaptação de 02 ortoimplantes para confecção do arco M. Figura 14 Arco M confeccionado. Figura 15 Adaptação da mola de NiTi no Arco M. Figura 16 Adaptação do arco M no modelo de transferência. Figura 17 Adaptação do distalizador PC no palato. Oliveira PC.
118 Figura 18 Distalização do molar do lado esquerdo. Figura 19 Aperto com alicate de corte a mesial do tubo simples para ancoragem. Artigp técnico Technical article Figura 20 Cefalometria de Ricketts mostrando a distalização do molar. Conclusão O DISTALIZADOR PC foi desenvolvido para que a distalização de molares seja um procedimento simples, promovendo a correção da maloclusão de indivíduos Classe II dentária maxilar uni ou bilateral, resultando na distalização do molar. Não necessita da cooperação e nem no uso de elásticos ou sliding jig para contribuir na distalização. É fixo e dispensa o uso de novo aparelho para distalizar os pré-molares e caninos, o próprio aparelho será a ancoragem. É um aparelho simples, dispensando a fase laboratorial, não ocorre o efeito rebote, não dificulta a higienização, não incomoda na dicção, tem baixíssimo custo e fácil confecção. Assim a distalização dos molares em indivíduos CL II dentária torna-se um procedimento único facilitando em muito nosso trabalho clínico. Referências 1. Carano A, Testa M. The distal jet for upper molar distalization. J. Clin. Orthod. 1996 Jul; 30(7):374-80. 2. Fuziy A et al. Calibração das molas do aparelho pendulum/ pendex: sugestão de padronização e ativação.ortodontia SPO. 2012 mar/abr; 45(2):145-152. 3. Ghosh J, Nanda RS. Evaluation of na intraoral maxillarymolar distalization technique. Am. Journal Orthodont.Dentof. Orthop. 1996 Dec; 110(6):639-46. 4. Gianelly AA. Distal movimento f the maxillary molars. Am. Journal Orthodont.Dentof. Orthop.1998 july; 114(1):66-72. 5. Hilgers JJ. The pendulum appliance for class II nom- -compliance therapy. J. Clin. Orthod. Hempstead. 1992; 26(11):706-14. 6. Jones RD, White JMJM. Rapid Class II molar correction with na open-coil jig. J. Clin Orthod.. 1992; 26(10):661-4 molar distalization. J. Clin. Orthod.. 1996 Jul; 30(7):374-80. 7. Leopoldino Capelozza et al. Rev. dent. press. 2012; 7(5):17-25. 8. Patel MP et al. Distalizador First Class componentes, confecção e mecanismo de ação. Ortodontia SPO. mai./jun. 2012; 45(3):307-313. 9. Ricketts RA. Cephalometric analysis and synthesis. Angle Orthod. 1961 july; 31(3):141-56. 10. Silva Ertty et al. Sistemas Ertty Ortodontia/DTM/Oclusão. Rev. Dent. Press. 2011; I:272. 11. Sverzut CE et al. Retratamento da má oclusão esqielética de Classe II com a utilização de miniplacas: relato de caso. Rev. clín. de ortodon. dental press. 2011 ago/set; 10(4). 12. Tiberio S et al. Distalização de molar controlada: busca de soluções para os efeitos indesejáveis que ocorrem com aparelhos distalizadores convencionais. Ortodontia SPO. 2012 nov./dez.; 45(6):693-700.