A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA TRATAMENTO DE PACIENTES ESQUIZONFRÊNICOS 1 Carina Gonzaga 2 Franciele Ribeiro 3 Joyce Souza 4 Claudia Galvão Mazoni RESUMO O presente artigo tem como objetivo identificar a utilização da Terapia Cognitivo-Comportamental para o tratamento da esquizofrenia. Realizou-se uma revisão na literatura, embasada em artigos e livros que abrangem o tema. A esquizofrenia é um transtorno crônico que afeta o indivíduo em suas esferas sociais e ocupacionais, causando prejuízos no relacionamento interpessoal e na vida cotidiana desses pacientes de uma formal geral. A principal função da técnica cognitivocomportamental é ensinar o paciente a conviver com o transtorno. Este tipo de abordagem se presta para tratar tanto o conteúdo cognitivo desordenado, quanto o processamento cognitivo falho. Diversas estratégias cognitivo-comportamentais podem ser úteis, entre elas desçam-se o treinamento em habilidades sociais, a terapia familiar comportamental, o treinamento no enfrentamento dos sintomas psicóticos e um tratamento por etapas do transtorno por consumo de substâncias psicoativas. PALAVRAS-CHAVE: Esquizofrenia, terapia cognitivo-comportamental, tratamento. INTRODUÇÃO Esquizofrenia é um distúrbio de etiologia desconhecida, caracterizada por sintomas psicóticos que comprometem de forma significativa o desempenho e envolvem perturbações das sensações e sentimentos, do pensamento e do comportamento. O distúrbio é crônico, e geralmente apresenta uma fase ativa com delírios, alucinações ou ambos e uma fase residual, na qual o distúrbio pode estar 1, 2, 3 Acadêmicas do curso de Psicologia Ulbra/Guaíba 4 Professora Ulbra/Guaíba e orientadora do artigo
2 remetido. Sendo assim, essa patologia representa disfunções na esfera social e ocupacional, conforme DSM-IV (2000). Segundo Caballo (2003) a esquizofrenia caracteriza-se por dois tipos de sintomas: os positivos que se referem às cognições, experiências sensoriais e comportamentos presentes nos pacientes, como as alucinações, as idéias delirantes e o comportamento estranho. Já os sintomas negativos referem-se à ausência ou diminuição das cognições, emoções ou comportamentos que normalmente estão presentes nas pessoas sem o transtorno. Dentre esses sintomas incluem uma expressividade afetiva embotada ou plana, pobreza da fala, anedonia, apatia, retardo psicomotor e inércia física. Pacientes com os sintomas positivos respondem melhor aos efeitos da medicação antipsicótica e já os pacientes com sintomas negativos, costumam ser estáveis ao longo do tempo, tendo uma menor resposta aos fármacos antipsicóticos. O mesmo autor refere que o modelo de vulnerabilidade-estresse-habilidades de enfrentamento da esquizofrenia propõe que a gravidade, o curso e os resultados da esquizofrenia são determinados por três fatores interativos: vulnerabilidade biológica (combinações de influências genéticas e ambientais precoces); estresse sócio-ambiental (quanto maior o estresse mais vulnerável o paciente será às recaídas e às rehospitalizações) e habilidade de enfrentamento (capacidade para reduzir ao mínimo os efeitos negativos do estresse sobre a vulnerabilidade biológica, ou seja, capacidade para escapar dos estímulos estressantes). Diferentemente da psicopatologia tradicional, que vê o delírio como uma crença irredutível, a TCC propõe uma outra abordagem para o delírio, a qual permite que o paciente, utilizando áreas intactas do seu psiquismo, possa encontrar novas alternativas para sua crença delirante e, com isso, diminuir o impacto desse pensamento disfuncional em sua vida. Segundo Beck, o fato de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia apresentarem crenças irracionais não significa que eles sejam irracionais. (Kingdon e Turkington, 1991 apud Barreto; Elkis, 2007). Desta forma, pretende-se aqui, ainda que de maneira mais sucinta, evidenciar a eficácia da TCC para pacientes esquizofrênicos, buscando através disso um maior entendimento sobre o processo terapêutico, técnicas mais utilizadas e resultados obtidos no uso dessa abordagem.
3 A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SUA APLICAÇÃO PARA PACIENTES ESQUIZOFRÊNICOS A terapia cognitiva comportamental (TCC) tem se mostrado uma das técnicas psicoterápicas de melhor eficácia utilizada no tratamento das psicoses. Serão apresentados os principais estudos clínicos, revisões sistemáticas e meta-análises nas quais a TCC foi utilizada no tratamento da esquizofrenia e em outros transtornos do espectropsicótico e também as principais técnicas utilizadas nestes estudos (Barreto; Elkis, 2007). Conforme Alford e Beck (2000) a farmacoterapia e outros tratamentos concomitantes, são normalmente necessários para o tratamento de transtornos psicóticos. Assim, a terapia cognitiva é adicionada no plano de intervenção a estes pacientes para que aumente a adesão, focalizando seus esforços nos processos cognitivos, fatores sociais, interpessoais e psicológicos. Ainda conforme autores citados acima, o paciente psicótico normalmente não está consciente em relação à freqüência de seus pensamentos delirantes e, mais do que isso, pode não perceber a anormalidade desse conteúdo. Diante disso, na avaliação inicial, o terapeuta deve demonstrar uma posição de neutralidade em relação ao que é trazido pelo paciente, ação esta que contribui para o estabelecimento de um bom vínculo inicial. Pode-se sugerir que o paciente mantenha um diário e que nele acrescente a freqüência dos pensamentos e com base nesses dados, avaliar o grau de insistência apresentado em relação a determinada crença específica. Este grau pode ser medido através de uma escala de 0 a 100%, mediante a este processo e da obtenção destes dados de maneira mais concreta, o processo de metacognição é ativado, diminuindo o nível de convicção. Sendo assim, o processo de avaliação e tratamento estão inter-relacionados. Durante o tratamento, os terapeutas cognitivos podem deparar-se com o fenômeno de Reatância Psicológica (similar ao conceito de resistência, usado pela psicanálise) em que se evidencia uma dificuldade em fazer com que o paciente corrija as crenças delirantes. Isso se deve ao fato de que o conteúdo delirante representa uma parte importante do paciente e a alteração neste conteúdo pode interferir no sentido de liberdade de pensamento deste paciente e ainda, representa ameaça no sentido de abandonar totalmente aquele conteúdo, ao invés de mudá-lo gradualmente. Por isso, é
4 importante que se encontre estratégias que minimizem a reatância, sendo assim, paciente e terapeuta em uma relação de cooperação determinam as crenças que devem ser mudadas (ALFORD E BECK, 2000). Outro aspecto importante no tratamento destes pacientes é a consideração dos processos inter-relacionados de identificar, monitorar e avaliar pensamentos e crenças. Assim, é possível fazer com que o paciente se distancie de seus pensamentos (ALFORD E BECK, 2000, p.129) para que assim veja seus próprios pensamentos como construções de realidade e não como a realidade propriamente dita. Desta forma, através da orientação do terapeuta a essa descoberta, o paciente pode perceber a discrepância entre o seu ponto de vista e o dos demais e, a partir da condução de um diálogo entre paciente e terapeuta, pode-se explicar a diferença. Para uma maior eficácia da abordagem no tratamento de pacientes psicóticos, depende de os terapeutas atentarem para as emoções que são vinculadas as crenças delirantes, pois em alguns casos, identificar o tipo de emoção que está associada à crença, pode ajudar a entender a manutenção dessa idéia. No entanto, para obter um maior entendimento das emoções evidenciadas pelos pacientes, é preciso que haja com o terapeuta uma relação de cooperação, em que possam delinear os fatores a serem discutidos em cada sessão, bem como as expectativas e objetivos do tratamento. Sendo assim, mais do que trabalhar focando a mudança de sintomas, a dupla terapeutapaciente objetiva promover um ambiente de aceitação do transtorno. Normalmente, esses pacientes demonstram visões distorcidas sobre si mesmos, sobre o mundo e as pessoas que o rodeiam, o que consequentemente atrapalha o seu relacionamento interpessoal (ALFORD E BECK, 2000). INTERVENÇÕES COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS Os pacientes de esquizofrenia requerem de um tratamento amplo. Além do tratamento farmacológicos, a terapia cognitivo-comportamental possui diversas estratégias aplicáveis a esquizofrenia. Dentre as intervenções mais importantes citadas por Caballo (2003) estão: treinamento em habilidades sociais, terapia familiar comportamental, treinamento em habilidades de enfrentamento para controlar sintomas
5 psicóticos e um tratamento integrado para os transtornos por consumo de substâncias psicoativas. O treinamento em habilidades sociais (THS) é um conjunto de técnicas baseadas na teoria da aprendizagem social, que constitui-se de diversas intervenções para ensinar novas habilidades interpessoais aos indivíduos. Essas habilidades sociais podem ser divididas em quatro categorias: habilidades não-verbais (como expressão facial, gestos, postura e contato visual); características paralinguísticas (qualidade de voz, incluindo volume, timbre, tom, velocidade da fala e inflexões vocais); equilíbrio interativo (como se entrelaçam as respostas durante uma interação ou à sua latência e também à quantidade de fala do paciente em comparação com seu parceiro de interação) e conteúdo verbal (escolhas de palavras e construção de frases) (CABALLO, 2003). Identificadas as áreas problemáticas, pode-se realizar uma avaliação mais precisa dos déficits das habilidades sociais. A estratégia mais prática para avaliar a habilidade social é por meio das representações de papéis que segundo Caballo: são interações sociais simuladas, nas quais o paciente interage como ajudante do terapeuta durante uma situação interpessoal breve elaborada para avaliar uma área específica das habilidades sociais (2003, p.595). Pelo fato das relações familiares estressantes terem um impacto negativo sobre o curso da esquizofrenia, é fundamental, segundo Caballo (2003), a intervenção comportamental familiar, consistindo em reduzir o estresse de todos os membros da família e melhorando a capacidade da mesma para vigiar o curso da doença. Esses objetivos são alcançados por meio de uma combinação de educação, treinamento em comunicação e habilidades de solução de problemas. Na esquizofrenia, apesar do ótimo tratamento com farmacológicos, para alguns pacientes, são inevitáveis os sintomas psicóticos, que muitas vezes estão associados a altos níveis de mal-estar, incluindo a depressão, ira, a ansiedade e o suicídio. Avanços recentes no tratamento cognitivo-comportamental constataram que os pacientes podem aprender estratégias de enfrentamento para lidar de modo mais eficaz com estes sintomas problemáticos. O objetivo de ensinar habilidades de enfrentamento é de ampliar o repertório de habilidades que os pacientes possuem, melhorando a autoeficácia e diminuindo o mal-estar. É fundamental para um bom resultado, a motivação e a disposição para aprender essas estratégias (CABALLO, 2003).
6 Ainda o mesmo autor refere que embora o paciente possa sofrer de vários sintomas psicóticos, só se aborda um de cada vez ao ensinar as habilidades de enfrentamento, iniciando trabalhando com um sintoma que ocorra com freqüência e esteja associado a um elevado nível de mal-estar. Na estratégia de enfrentamento estão incluídas três amplas categorias: métodos cognitivos (como exemplo a fala positiva consigo e desviar a atenção como montar um quebra-cabeças); comportamentos de mudança (como dar um passeio e jogar com outra pessoa) e modificação dos estímulos sensoriais (incluem relaxamento, escutar música, cantar uma canção). Após a escolha de uma estratégia de enfrentamento se ensaia na sessão e elabora-se uma folha de avaliação das tarefas para casa (incluir situação em que ocorreu o sintoma, emprego da estratégia de enfrentamento e a sua eficácia). Caballo (2003) refere que em estudos epidemiológicos foi constatado que a prevalência do abuso de substâncias psicoativas em pacientes com esquizofrenia é bastante superior à da população geral e esse abuso pode pôr em risco os efeitos da medicação antipsicótica, provocando o reaparecimento dos sintomas e a hospitalização. Antes que se possa realizar tentativas para mudança do comportamento de consumo de substâncias, deve ser estabelecida uma relação com o terapeuta. O segundo objetivo seria persuadir o paciente que abusar das substâncias psicoativas é um problema e logo precisa trabalhar para reduzir esse abuso. Emprega-se neste caso, uma variedade de técnicas educativas e cognitivo-comportamentais, evita-se o enfrentamento, ressalta a importância da persistência e se aplica técnicas motivacionais de entrevista (entender as discrepâncias entre seus objetivos pessoais e o consumo de drogas e álcool). PRINCIPAIS TÉCNICAS DE TCC PARA ESQUIZOFRENIA Os primeiros ensaios clínicos especificamente para psicoses, com uma metodologia mais apurada, começaram a surgir no final da década de 1990, e os resultados encorajadores têm motivado novos estudos. Três técnicas têm sido as mais descritas nos ensaios clínicos realizados até o presente momento: Técnica de Normalização (Kingdon e Turkington, 1991 apud Barreto; Elkis, 2007), Técnica do Reforço das Estratégias de Enfrentamento (Tarrier,
7 1987 apud Barreto; Elkis, 2007) e Técnica dos Módulos (Fowler et al., 1995 apud Barreto; Elkis, 2007). Normalização (Kingdon e Turkington, 1991 apud Barreto; Elkis, 2007) O ponto-chave desta teoria é entender o que forma e o que mantém o fenômeno psicótico. Esta técnica propõe um elo entre o conteúdo delirante e a história real de vida do paciente. Entendendo e identificando a vulnerabilidade do paciente, torna-se possível promover mudanças ou desenvolver um processo de adaptação. Compreendendo melhor o contexto em que o fenômeno psicótico aparece, o manejo dos sintomas pode ser facilitado. Módulos (Fowler et al., 1995 apud Barreto; Elkis, 2007) Primeiramente é estabelecido a aliança terapêutica e avaliação; segundo: é utilizado estratégias comportamentais para manejar sintomas, reações emocionais e atitudes impulsivas; terceiro: discute-se novas perspectivas sobre a natureza das experiências psicóticas vividas pelo paciente; quarto: utiliza-se estratégias para o manejo das alucinações; quinto: avalia-se pressuposições disfuncionais a respeito de si próprio e dos outros; sexto: estabele-se novas perspectivas para os problemas individuais e autoregulação dos sintomas psicóticos. Técnica do reforço das estratégias de enfrentamento (Tarrier, 1987 apud Barreto; Elkis, 2007) Esta técnica baseia-se na premissa de que alucinações e delírios ocorrem em um contexto social e subjetivo e estes sintomas assumem significado somente se forem acompanhados por uma reação emocional. É proposto que se resgate o modo já utilizado pelo paciente para lidar com seus sintomas e se aperfeiçoe estes mecanismos. Eles abordam a maneira como os componentes emocionais desencadeados pelo meio e/ou pelos sintomas interagem. As reações emocionais podem, então, serem manipuladas com métodos de reestruturação cognitiva, experimentos comportamentais e testes de realidade. CONSIDERAÇÕES FINAIS Em suma, os estudos realizados até o momento, sugerem que a abordagem cognitiva se mostra cada vez mais importante no manejo de sintomas psicóticos. Este
8 tipo de abordagem se presta para tratar tanto o conteúdo cognitivo desordenado, quanto o processamento cognitivo falho. Além disso, trabalha no entendimento das emoções do paciente, estimulando uma relação com o terapeuta de colaboração. Ainda preocupa-se em reestruturar o auto-conceito negativo do paciente, melhorando assim a sua qualidade de vida, podendo conviver com o transtorno de uma maneira mais tranqüila, sem tantos prejuízos em sua vida social e relacionamentos interpessoais (ALFORD E BECK, 2000). Diversas estratégias cognitivo-comportamentais podem ser úteis no tratamento da esquizofrenia. Entre essas estratégias destacam-se o treinamento em habilidades sociais, a terapia familiar comportamental, o treinamento no enfrentamento dos sintomas psicóticos e um tratamento por etapas do transtorno por consumo de substâncias psicoativas. Por meio dos esforços de colaboração dos terapeutas, pacientes e familiares, há boas razões para ser otimista sobre a capacidade para controlar com sucesso esta doença mental crônica (CABALLO, 2003). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALFORD, Brad A.; BECK, Aaron T. O Poder Integrador da Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artmed, 2000. BARRETO, E. M. P.; ELKIS, H. Evidências de eficácia da terapia cognitiva comportamental na esquizofrenia. Rev. Psiquiatr. Clín., São Paulo n.34, supl.2; 204-7, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0101-60832007000800011&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 14 set. 2009. CABALLO, Vicente. Manual para o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Psicológicos. São Paulo: Santos, 2003. DSM-IV-TR Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Trad. Clá udia Dornelles; 4ed. Ver. Porto Alegre: Artmed, 2000.