O PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL NOS DISTÚRBIOS ARTICULATÓRIOS

CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL O PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL NOS DISTÚRBIOS ARTICULATÓRIOS GERALDO LEMOS FORTALEZA 1999 1

CEFAC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL O PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL NOS DISTÚRBIOS ARTICULATÓRIOS Monografia de conclusão do curso de Especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg GERALDO LEMOS FORTALEZA 1999 2

RESUMO ESTE TRABALHO PRETENDE ESTABELECER A RELAÇÃO DOS DISTÚRBIOS ARTICULATÓRIOS COM AS DIFICULDADES DE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL NA PRODUÇÃO E PERCEPÇÃO DA FALA, ENVOLVENDO AS FASES DO PROCESSAMENTO AUDITIVO, AS ÁREAS LINGÜÍSTICAS, COGNITIVAS, SUPRA-LIMINARES E A PRODUÇÃO DOS SONS DA FALA. FOI ELABORADO ATRAVÉS DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA, DESTACANDO OS SEGUINTES AUTORES : ALVAREZ, PEREIRA,RUSSO & BEHLAU. AS DIFICULDADES ESPECÍFICAS DAS HABILIDADES DA FALA COMO SUA CAPTAÇÃO E PRODUÇÃO ESTÃO INTIMAMENTE LIGADAS A PERCEPÇÃO DOS PROCESSOS AUDITIVOS PERIFÉRICOS E PRICIPALMENTE OS CENTRAIS. QUANDO OS INDIVÍDUOS APRESENTAM ALTERAÇÕES NO PROCESSO AUDITIVO CENTRAL, ESTAS PODEM GERAR DIFICULDADES NA PERCEPÇÃO E NA PRODUÇÃO DO PROCESSO ARTICULATÓRIO PRICIPALMENTE SE ENVOLVEM A DECODIFICAÇÃO AUDITIVA. 3

SUMMARY THIS SCIENTIFIC RESEARCH INTENDS TO ESTABLISH THE RELATIONSHIP BETWEEN THE ARTICULATORIES DISTURBANCES AND THE DIFFICULTIES OF CENTRAL AUDITORY PROCESSING IN THE PRODUCTION AND PERCEPTION OF SPEECH, INVOLVING THE PHASES OF THE AUDITORY PROCESSING; THE LINGUISTIC, COGNITIVE AND SUPRA-THRESHOLD AREAS; AND THE PRODUCTION OF THE SOUNDS OF SPEECH. IT WAS ELABORATED THROUGH BIBLIOGRAPHICAL REVISION, HIGHLIGHTING THE FOLLOWING AUTHORS: ALVAREZ, PEREIRA, RUSSO AND BEHLAU. THE SPECIFIC DIFFICULTIES OF THE ABILITIES OF SPEECH AS ITS RECEPTION AND PRODUCTION ARE INTIMATELY LINKED TO THE PERCEPTION OF THE PERIPHERAL AUDITORY PROCESSES AND MAINLY THE CENTRAL ONES. WHEN THE PATIENTS PRESENT ALTERATIONS IN THE CENTRAL AUDITORY PROCESS, THESE CAN GENERATE DIFFICULTIES IN THE PERCEPTION AND IN THE PRODUCTION OF THE ARTICULATORY PROCESS, MAINLY THEY WRAP UP THE AUDITORY DECODING. 4

Dedico este trabalho a minha esposa Ana Elisa e aos meus filhos Felipe e Iana. Cada criança reconstrói, por si mesma, a Linguagem Oral, tomando, seletivamente, a Informação que o meio lhe oferece. Vygotski AGRADECIMENTOS À MINHA ORIENTADORA MIRIAN GOLDENBERG QUE ME INICIOU NA DIFÍCIL, EMPOLGANTE ARTE DE ESCREVER CIENTIFICAMENTE E À ANA MARIA ALVAREZ, QUE DESPERTOU E ME CONDUZIU NO CONHECIMENTO SOBRE O PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL. 5

SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO...pg. 7 2- DISCUSSÃO TEÓRICA...pg. 9 2.1- CONCEITUAÇÃO DE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL...pg. 9 2.2- DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL(DPAC)..pg. 16 2.2.1- CONCEITO...pg. 16 2.2.2- ETIOLOGIA...pg. 16 2.2.3- CARACTERÍSTICAS GERAIS...pg. 17 2.2.4- CLASSIFICAÇÕES...pg. 20 2.3- RELAÇÃO DOS DISTÚRBIOS ARTICULATÓRIOS COM OS DPAC...pg. 27 2.4-PRINCIPAIS ORIENTAÇÕES PARA PORTADORES DE DPAC...pg. 46 3- CONSIDERAÇÕES FINAIS...pg. 50 4- REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS...pg. 57 6

1- INTRODUÇÃO A possibilidade de entender as áreas de funcionamento do sistema nervoso central relacionando a funções complexas cerebrais, junto com o embasamento teórico-prático do método de reorganização neurofuncional possibilita uma perspectiva ampla de entendimento do processo da fala e da linguagem. Alvarez (1997) chama a atenção para a compreensão de como o cérebro produz a marcante individualidade da ação humana. É uma rede precisa de mais de 100 bilhões de células nervosas interconectadas em sistemas que focalizam nossa atenção, produzem nossa percepção do meio externo e controlam a percepção de todos os nossos atos. Nosso primeiro passo é entender que as células nervosas, os neurônios, se organizam em determinadas vias de transmissão e se comunicam uns com os outros através de ligações sinápticas trazendo a informação e, por conseguinte, a aprendizagem. Perceber o mundo, isto é, ver, ouvir, sentir, cheirar, provar, assim como lembrar, falar, ler, calcular e aprender, só é possível através de mediação de nosso cérebro, sede de todos os nossos comportamentos Cada tipo de comportamento pode ser melhor relacionado a uma parte do cérebro em particular. 7

As regiões posteriores do córtex, os lobos occipitais são especializados na VISÃO; As regiões laterais, os lobos temporais, na AUDIÇÃO; as partes superiores, os lobos parietais, são responsáveis pelo TATO e as intermediárias, assim como as situadas na parte anterior, isto é, os lobos frontais, estão relacionadas as funções motoras e comportamentos ou FUNÇÕES MAIS COMPLEXAS. No decorrer da minha prática clínica surgiram indagações a respeito de alguns pacientes que apresentavam dificuldades ou precisavam de maior tempo para adquirir e/ou automatizar alguns fonemas. Estes indivíduos em sua quase totalidade apresentavam testes audiológicos supra-liminares, impedânciometria e logoaudiometria dentro dos padrões considerados adequados, concomitante a esse quadro apresentavam inteligência e desenvolvimento neurológicos normais, mesmo assim tinham dificuldades em adquirir e automatizar alguns fonemas. A maioria dos distúrbios articulatórios são avaliados e tratados normalmente, como um processo puramente de tônus muscular e de baixa acuidade auditiva para detecção de tons puros ou de dificuldades de discriminação fonética. No estudo aqui apresentado, discutiremos a influência dos distúrbios auditivos processados pelas vias auditivas centrais relacionando com a percepção e decodificação dos processos envolvidos na produção da fala. Devido acometer crianças, adolescentes e até mesmo adultos que apresentam distúrbios articulatórios a casuística deve ter sua pesquisa envolvendo as habilidades usadas para sua percepção e execução dos processos envolvidos na articulação. Este indivíduo sabendo de suas dificuldades, tendo possibilidades de resolvê-las, estará mais apto a desenvolver-se como um todo. A elaboração desta pesquisa foi através de revisão bibliográfica. 8

2- DISCUSSÃO TEÓRICA 2.1 - CONCEITUAÇÃO DE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL Nos últimos tempos autores têm se preocupado com as habilidades auditivas, levantando definições sobre seu processamento, como mostram Almeida et al. (1997): Berry (1960) descreveu processamento Auditivo como ato de interpretar com significado, de discriminar sons e seqüencializar de sons empregados na comunicação oral. Lúria (1979) descreveu a necessidade de um complexo processamento dos sinais acústicos para fazer-se a distinção dos sons de um discurso. Afirmou, ainda, que é a percepção auditiva que inclui o indivíduo no sistema da língua em que ele está inserido. Peckles (1985) referiu que a localização sonora seria realizada pelos neurônios bipolares dos núcleos olivares, e afirmou que a diferença de tempo e de nível de intensidade internaural constituiriam pistas importantes para a localização dos sons no espaço. Bess (1986) afirmou que a localização seria uma habilidade auditiva essencial para o estabelecimento do processo de atenção ao estímulo sonoro. 9

Boothroyd (1986) identificou as etapas do processamento auditivo: detecção de sons, atenção seletiva, reconhecimento, discriminação, localização, memória e compreensão. Downs (1988) considerou o processamento auditivo como sinônimo de função auditiva central, habilidade auditiva central, percepção auditiva central, e processamento auditivo central. Para a autora, as habilidades envolvidas no processamento auditivo seriam desenvolvidas comitantemente às habilidades de linguagem. Sloan (1991) referiu que o processamento auditivo envolveria uma análise complexa do sinal acústico, integrando a informação em modelos auditivos. Katz, Stecker & Henderson (1992) descreveram que o sinal auditivo e o processamento auditivo central são de vital importância para a habilidade de comunicação e educação. Pereira (1993) descreveu o processamento auditivo como habilidade de interpretar padrões sonoros, o qual se desenvolve nos primeiros dois anos de vida. Atualmente Alvarez; Caetano & Nastas (1997) definem processamento auditivo central como uma série de operações que o sistema auditivo, como um todo, realiza para receber detectar atender, reconhecer, associar, integrar os estímulos acústicos e, a partir disso, resgatá-los para planejar e emitir respostas. Azevedo et al. (1995) acrescentam o aspecto de estarem envolvidas estruturas a partir da entrada no tronco encefálico até o córtex auditivo primário, área 41 de Brodmam no lobo temporal. O termo processamento auditivo se refere a como o sistema auditivo periférico e central recebe, analisa e organiza as informações auditivas. O primeiro envolve 10

todas as estruturas desde a orelha externa até o córtex, compreendendo as habilidades de atenção, detecção e identificação de um evento sonoro. O segundo, o processamento auditivo central, se refere a como o sistema auditivo central organiza as informações acústicas. Envolvendo as estruturas a partir do tronco cerebral compreendendo as habilidades envolvidas na organização das informações auditivas, que dependem da capacidade biológica e da experienciação auditiva ( Suegler,1991; Katz, Stecker & Henderson, 1992; Azevedo, Vilanova & Goulart, 1995). Bess & Humes (1998) mostram como se processa as informações que são geradas no ramo coclear do nervo auditivo em direção ao córtex, e deste ou do tronco cerebral até a periferia. Depois que os potenciais de ação são gerados no ramo coclear do nervo auditivo, a atividade elétrica avança para cima, em direção ao córtex. Esta rede de fibras nervosas é freqüentemente chamada de sistema nervoso auditivo central (SNAC). As fibras nervosas que transportam as informações na forma de potencial de ação até o SNC em direção ao córtex fazem parte das vias ascendentes ou aferentes. Os impulsos nervosos também podem ser enviados em direção a periferia, a partir dos centros do córtex ou do tronco cerebral. As fibras que transportam essas informações compõem as vias descendentes ou eferentes. Netter ( s/ data) descreve o processamento das informações auditivas aferentes e eferentes do sistema nervoso central. Diz que as FIBRAS AUDITIVAS AFERENTES após entrarem no tronco encefálico no nervo vestibulococlear (VII), se ramificam para inervar as duas áreas receptoras primárias no interior do bulboos núcleos cocleares dorsal e ventral. Os neurônios desses núcleos têm 11

propriedades semelhantes: cada um é excitado por uma faixa relativamente estreita de freqüências sonoras e podem ser inibidos por tons fora dessa faixa. Dentro de cada núcleo, os neurônios sensíveis a diferente seqüências são arranjados de forma ordenada, o que ocasiona uma distribuição tonotópica no interior do núcleo. Além dos núcleos cocleares, a via auditiva consiste de série de núcleos - o complexo olivar superior (ponte), o núcleo do lemnisco lateral (ponte), o colículo inferior ( mesencéfalo) e o corpo geniculado medial (mesencéfalo). Dentro destes núcleos, os sinais de ambos os ouvidos interagem em direção ou córtex cerebral. Quando os sinais ascendem pela via, eles não necessariamente realizam sinapse com cada núcleo desta. Assim, fibras dos núcleos cocleares se projetam diretamente ao núcleo do lemnisco lateral e fibras da oliva superior passam sem interrupção ao colículo inferior. Eventualmente, os sinais auditivos alcançam o corpo geniculado medial, cuja a porção lateral ( parte principal) se projeta ao córtex auditivo primário. No homem, a área 41 de Broadmann no lobo temporal é considerada a área auditiva primária. A despeito da intensa mistura entre as vias aferentes, dois terços da atividade neural que alcança o córtex auditivo se origina no ouvido contralateral. A ordem tonotópica é preservada em toda via ascendente, de tal forma que regiões corticais individuais são sensíveis a freqüências específicas. A ampla banda de freqüências à qual o neurônio individual responde é aproximadamente a mesma na área 41 e ao nível dos núcleos cocleares. Na análise da informação acústica, relativamente pouco se sabe sobre a função dos vários estágios na via auditiva. Recentemente foi verificado que os neurônios do complexo olivar superior são especificamente adaptados para analisar a 12

localização do som no espaço. Os neurônios olivares recebem os impulsos excitatórios dos núcleos cocleares contralaterais e inibem os impulsos do núcleo ipsilaterais. Na posição medial do complexo, onde os neurônios são sensíveis a sons de baixa freqüência, estes impulsos opostos fazem com que neurônios individuais tornem-se sintonizados a um intervalo de tempo fixo entre a chegada do som a cada ouvido. Na porção lateral do complexo onde os neurônios são sensíveis a freqüências mais altas, os impulsos opostos fazem com que os neurônios tornem-se sensíveis a diferenças na intensidade do som que alcança cada ouvido. Estudos psicofísicos têm mostrado que os retardos no tempo e as diferenças na intensidade entre os dois ouvidos são características chaves responsáveis pela localização de um som. Contudo, embora a análise destas características seja feita por neurônios no complexo olivar superior, estudos de lesões no SNC têm mostrado que toda via auditiva, inclusive o córtex auditivo, deve está intacta para que ocorra a localização sonora. Similarmente são necessárias estruturas auditivas até ao nível dos colículos inferiores para a discriminação de freqüências, embora os neurônios de todos os níveis da via estejam seletivos à freqüência. As discriminações de intensidade, por outro lado, podem ainda ser feitas após a destruição dos colículos inferiores e centros mais superiores. Tal discriminação pode envolver as vias colaterais que ligam os sinais auditivos à formação reticular do tronco encefálico. Estas vias são provavelmente também envolvidas na reação reflexa a sons súbitos. As conexões das VIAS AUDITIVAS EFERENTES (Centrífugas) uma característica proeminente do sistema auditivo. Dentro do cérebro tais conexões surgem de cada uma das áreas envolvidas no sistema auditivo, incluindo o córtex auditivo 13

primário, esse projeta a núcleos um ou dois níveis abaixo do seu ponto de origem. As conexões podem ser excitatórias ou inibitórias, mais as vias centrífugas parecem ser ativadas pela inibição da transmissão dos sinais auditivos nas vias auditivas ascendentes. As vias auditivas centrífugas também incluem as projeções eferentes para as células ciliadas sensórias da cóclea e para os músculos do ouvido médio. As fibras eferentes cocleares se originam em um grupo de neurônios do lado medial da oliva superior contralateral (grupo retro-olivar) e passam para a cóclea por intermédio da via cruzada do feixe olivococlear e divisão coclear do nervo vestibulococlear (VIII). A elas é acrescido um menor número de fibras, originadas na oliva superior ipsilateral. As fibras eferentes produzem hiperpolarização das células ciliadas cocleares e dos terminais nervosos aferentes diminuindo assim a resposta aferente produzida quando o som alcança a cóclea. As fibras que inervam os músculos do ouvido médio (músculos tensor do tímpano e estapédio ) se originam no núcleo motor dos nervos trigêmeo e facial. Ao se contrair, estes músculos diminuem a transmissão das vibrações sonoras do tímpano para a janela oval através dos ossículos (martelo, bigorna e estribo). Têm sido propostas várias funções para as vias auditivas centrífugas. Uma possibilidade é a de que os impulsos eferentes podem diminuir a sensibilidade do sistema auditivo, impedindo desta maneira que ocorra lesão por um estímulo excessivamente intenso. Os músculos do ouvido médio se contraem durante sons altos e vocalização autoiniciada, auxiliando na prevenção da saturação e dano aos receptores cocleares. As fibras eferentes ativadas pelo som no feixe olivococlear podem, adicionalmente, contribuir para supressão dos impulsos sensoriais que 14

poderiam saturar as vias nervosas centrais. Um mecanismo relacionado, possivelmente também mediado por fibras olivococleares, é o de que a discriminação auditiva é melhorada pela atenuação da resposta do sistema auditivo a ruídos ambientais elevados, embora não se saiba em que extensão as importantes conexões centrífugas do SNC possam contribuir para esta supressão de sons intensos. O fenômeno de atenção seletiva à sinais auditivos podem também ser um efeito das vias auditivas centrífugas. Alterações na atividade dos músculos do ouvido médio têm sido observadas durante o comportamento de atenção. As evidências também mostram que a inibição que ocorre nos núcleos cocleares pode ser relacionada a habituação observada quando um estímulo auditivo é apresentado repetidamente. Finalmente, as conexões centrífugas podem desempenhar um papel em moldar os sinais nervosos responsáveis pela discriminação auditiva. Os neurônios dos níveis mais superiores da via auditiva tendem a responder a alterações transitórias nos impulsos auditivos e não a sinais estáveis. A inibição centrifuga pode ser um fato que contribui para a eliminação das respostas a estímulos estáveis, acentuando assim aquela a estímulos transitórios. Juntamente com a inibição que ocorre a cada nível do sistema auditivo, ela pode também contribuir para o processo que focaliza as respostas neurais por restringir as bandas de freqüências às quais cada neurônio responde. Evidências para suportar os papéis propostos para o sistema auditivo centrífugo são fragmentares; estas teorias devem ser consideradas como hipóteses, que ainda necessitam de confirmação. A ampla extensão das conexões auditivas 15

centrífugas, indica, contudo, que elas são importantes no controle das respostas a estímulos auditivos no homem. 2.2- DITÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 2.2.1- CONCEITO Azevedo et al. (1995) mencionam a definição de DPAC segundo a Association of Children and Adults With Learning Disabilites (ACLD) como: "a inabilidade ou impedimento da habilidade de atender, discriminar, reconhecer ou compreender as informações apresentadas auditivamente mesmo em indivíduos com acuidade auditiva e inteligência normais". Alvarez, Caetano & Nastas (1997) acrescentam ainda que estes indivíduos freqüentemente não compreendem o que outras pessoas dizem, embora possuam limiares auditivos suficientemente sensíveis até para a detecção de sons sutis, ouvem de maneira "confusa" por apresentarem disfunções nas vias sensoriais ou neurais que conduzem o som até o córtex cerebral. Uma vez que é função do cérebro dar significado aos sons recebidos pelo ouvido, se o córtex recebe uma mensagem auditiva confusa, torna-se incapaz de responder apropriadamente. 2.2.2- ETIOLOGIA Alvarez, Caetano & Nastas (1997) classificam entre as mais variadas causas em pesquisa, as seguintes: - dificuldades durante a gestação e o nascimento 16

- febre alta durante a primeira infância - otites freqüentes nos três primeiros anos de vida - hereditariedade - falhas genéticas - disfunções ou pequenas lesões sub-clínicas durante os primeiros anos de vida, em qualquer etapa das vias de condução dos estímulos sonoros, desde o ouvido externo até o córtex cerebral. - experiências auditivas insuficientes durante a primeira infância 2.2.3- CARACTERÍSTICAS GERAIS Os estudos de Sanchez & Misorelli (1998) fornecem a identificação de sintomas nas crianças em sala de aula podendo apresentar todos ou alguns: - baixa compreensão - ficam quietas, mais não envolvida com as atividades que a cercam - procuram pistas visuais no rosto do falante - mostram-se distraída constantemente - precisam copiar as tarefas dos outros em sala de aula - não respondem quando está virada de costas - necessitam que as ordens sejam repetidas - falam com muita intensidade - estão com resfriados constantes, nariz escorrendo - atrasos na produção de fala - problemas de produção de fala envolvendo os fonemas /r/ e /l/ 17

- falam muito" Hã?", "O quê?" - têm problemas de comportamento em classe - não acompanham uma conversa com muitas pessoas ao mesmo tempo - não compreendem facilmente uma piada ou duplo sentido - não atendem prontamente quando são chamadas, ou precisam ser chamadas várias vezes - atrapalham-se ao contar uma história ou dar um recado As crianças com DPAC apresentam com freqüência os seguintes comentários em situação de comunicação Oral: Eu sei o que você falou, mas não entendi o que você disse. Dá para repetir? Que?...Hão? Que?...O que você falou depois de " menina"? Você falou o que? Tente ou Sente? "Hum... Quero dizer uma coisa mas não acho a palavra certa... Espera aí, tá na pontinha da língua". Em relação ao comportamento social, podem ser: Distraídos Agitados/ Hiperativos/ Muito quietos Desajustados (ou brincam com crianças mais novas ou adultos mais tolerantes) Tendência ao isolamento( sentem-se frustrados ao notarem suas falhas, na escola ou em casa). Em geral é uma criança que: Distrai-se facilmente com barulho 18

Não consegue lembrar de 3 ordens seguidas Pede para repetir as ordens ou as copia dos outros Tem dificuldades em tomar notas Distrai-se facilmente e com freqüência, apresenta olhar vago Tem atenção de curta duração Tem dificuldade para memorizar Problemas que apresentam em relação à Comunicação Escrita: Inversões de letras, orientação Direita/ Esquerda Disgrafias Dificuldade de compreender o que lê Dificuldade em leitura, soletração e escrita Não acentuação de palavras e dificuldade em perceber a tonicidade das sílabas Leitura lenta, embora precisa e apurada mas com pouca compreensão Leitura significativa rápida, embora imprecisa, com omissões e substituições Dificuldade em acompanhar o ritmo do ditado e ou omissão de grafemas, sílabas e palavras Não acompanham o ritmo do ditado e/ou omitem grafemas, sílabas e palavras Há comentários constantes de pais e professores como: Só ouve quando quer Quando está concentrado não adianta nem falar com ela Não consegue manter uma atividade muito tempo Ouve TV / música muito alto Presta atenção em tudo menos no que estou falando 19

Apresenta desempenho escolar abaixo do que parece capaz 2.2.4-CLASSIFICAÇÕES A- Classificação do grau da desordem auditiva com a compreensão da linguagem e o impacto social. Pereira & Cavadas (1998) sugerem um melhor entendimento dos efeitos da DPAC na compreensão de linguagem. Realizou-se uma descrição correlacionando estes efeitos com o impacto social e a necessidade educacional. * Grau da DPAC: normal Efeitos da DPAC na linguagem: - Boa capacidade de acompanhar a conversação em ambiente desfavorável. Impacto Social: - Depende da presença de tendências de erros. Necessidade Educacional: - Depende da presença de tendências de erros. Grau da DPAC: Leve Efeitos da DPAC na Compreensão de Linguagem: - Discreta dificuldade em acompanhar a conversação em ambiente desfavorável; - Pode ser agravada se a distância do interlocutor é aumentada ou a classe é muito barulhenta, principalmente na pré- escola. Impacto Social: 20

- Perdem pistas acústicas e são considerados dispersivas; - Perdem pistas acústicas da fala que podem causar impacto na socialização e na auto-estima; - Apresentam comportamentos imaturos; - Cansam de prestar atenção. Necessidade Educacional: - Lugar preferencial em sala de aula; - Treino para melhorar o vocabulário e a linguagem; - Devem ser acompanhadas no desenvolvimento da linguagem e do aprendizado. Grau da DPAC :Moderado Efeitos da DPAC na compreensão de linguagem: - Compreender a conversação se a distância e estrutura do vocabulário forem controladas; - Perdem muitos sinais acústicos de fala, provavelmente cerca de 50%; - Podem Ter atraso de linguagem. Impacto Social: - São consideradas desatentas e apresentam discrepâncias entre compreender a fala no silêncio e no ruído; - A comunicação pode ser afetada e a socialização com seus pares se torna difícil; - Pode haver impacto maior na sua auto- estima. Necessidade Educacional: 21

- Treinamento auditivo verbal; - Fonoterapia. Grau da DPAC: Severo Efeitos na compreensão de linguagem: - Incapazes de acompanhar a conversação em ambiente desfavorável; - Dificuldades escolares importantes; - Necessitam de comunicação um a um; - Podem Ter atraso de linguagem, sintaxe e de inteligibilidade de fala. Impacto Social: - Podem ser julgadas como pouco competentes para aprender, resultando numa baixa auto- estima e imaturidade social, podendo contribuir para sensação de rejeição pelo grupo social. Necessidade Educacional: - Treinamento auditivo verbal; - Fonoterapia. B- Classificação do desenvolvimento do perfil auditivo individual relacionando com as habilidades e as dificuldades auditivas. Sabendo-se que não há uma taxionomia padronizada para classificar os DPAC utilizaremos a categorização proposta por Alvarez; Caetano & Nastas (1996) e complementada por Alvarez et al (1999) baseada no desenvolvimento do perfil auditivo individual que identificará as habilidades e as dificuldades 22

auditivas. Seguindo os conceitos básicos desenvolvido por Ferre (1987 e 1992) e Ferre & Bellis (1996), nesta perspectiva são combinados anatômicos e eletrofisiológicos com dados educacionais, de comunicação e linguagem, comportamentais e resultados de procedimentos audiológicos. São divididas em quatro categorias: Decodificação Auditiva, Integração, Associação e Organização da Saída e Disfunção não Verbal. 1- Decodificação Auditiva: O dado mais relevante encontrado nesta categoria é a dificuldade em efetuar tarefas de fechamento auditivo, categorizado por performance rebaixada nos testes monoaurais de baixa redundância e nos de fala no ruído. Nos testes dicóticos seqüenciais, observase o efeito de ordem baixo/ alto, e o efeito de ouvido alto/ baixo. Exemplo do tipo de erro: o indivíduo repete "quem" ao ouvir "tem". Sinais Acadêmicos: Com freqüência as manifestações se exprimem em dificuldades de leitura, substituição de letras na escrita, vocabulário rebaixado e sintaxe simplificada. Sinais comportamentais: O paciente pode demostrar dificuldade em compreender a fala em ambientes ruidosos, pedindo constantemente ao interlocutor para repetir a mensagem. Normalmente, estes sujeitos têm bom desempenho em Matemática e Computação. Sinais do Histórico: Problemas de articulação, principalmente dos fonemas /r/ e /l/. 2- Integração: Caracteriza-se pela dificuldade em realizar tarefas que requerem comunicação interhemisférica, isto é, a troca de informações entre o Hemisfério Direito e o Esquerdo. A dificuldade pode estar em uma ou mais 23

modalidades e/ ou no cruzamento entre elas. Exemplo: o paciente que tem dificuldade em integrar funções auditivas e visuais, ou em integrar informação auditiva baseada em linguagem com informação auditiva não lingüistica, como na percepção de ritmos e padrões. A curva característica de erros nos testes dicóticos seqüenciais é da chamada tipo A, com claro déficit de performance no ouvido não dominante. Sinais Comportamentais: O sujeito mostra inadequação ao executar tarefas multimodais, como em escrever um ditado( integração visual x auditiva), em desenhar uma figura a partir de instruções escritas ou verbais (percepção de padrões multi sensoriais), em dançar ao ritmo da música, em cantar ou tocar um instrumento. Há dificuldades no uso de linguagem simbólica, matemática, bem como inaptidão para lidar com os aspectos prosódicos da fala. Sinais do Histórico: Algumas vezes estes indivíduos são extremamente lentos para formular as respostas. Apresentam um tempo de latência dilatado entre a entrada da informação e a saída da resposta. Algumas vezes há o mesmo tipo de distúrbio na família. 3-Associação: Tem como característica principal uma inabilidade em aplicar as regras da linguagem ás informações acústicas que chegam. Assim, o cliente apresenta, por exemplo, dificuldades em decodificar sentenças na voz passiva (como em "Um cartão postal me foi mandado pela minha irmã"), e em compreender e memorizar períodos compostos e outras mensagens lingüisticamente complexas. Sob avaliação dicótica, mostra déficit bilateral. 24

Em grau muito severo, pode se manifestar como uma inabilidade em designar significado lingüístico ás unidades fonêmicas da fala, como ocorre no Distúrbio Desenvolvimental de Recepção de Linguagem ( Afasia Receptiva Infantil). Sinais Comportamentais: o paciente pode exibir déficit de linguagem receptiva para vocabulário, sintaxe, semântica, pragmática e até para comunicação social. Para alguns, os primeiro ano de escolaridade transcorrem normalmente, mas, à medida que a demanda lingüística aumenta, em geral ao redor da 3 ª série do primeiro grau, as dificuldades acadêmicas podem se tornar aparentes. Sinais do Histórico: Em geral, acompanha uma queixa de Distúrbio Desenvolvimental de Aquisição de linguagem. Outra queixa comum é a de criança apática, desinteressada pelo ambiente social, que gosta de brincar sozinha e passa longos períodos isolada. 4- Organização da Saída: Conforme o próprio nome indica, representa uma inabilidade em seqüenciar,planejar e organizar respostas. A dificuldade se encontra na forma de agir sobre a informação que chega. Pessoas com esta dificuldade têm performance rebaixada em tarefas que requerem o relato de mais de dois elementos críticos, como nos testes dicóticos, especialmente nos compostos por frases, em que elementos múltiplos são apresentados. A análise destes resultados indica um padrão de respostas alto/ baixo para efeito de ordem, e baixo/ alto para efeito de ouvido; com freqüência aparecem respostas com inversões dos elementos. Outros sinais característicos são reflexo estapediano contralateral anormal e habilidades de fala no ruído extremamente comprometidas. 25

Sinais Comportamentais: Os mais evidentes são dificuldades em se organizar, dificuldades em seguir instruções, aparecimento de inversões e fraco desempenho de habilidades de memória e de resgate de palavras. Erros de linguagem oral expressiva mais comuns nas respostas preseverativas, nas quais a palavra chave é substituída por outra previamente ouvida ou do mesmo campo semântico. Ocorrem, também, erros de seqüencialização e de organização dos padrões sonoros. Sinais Acadêmicos: Freqüentemente demonstram boa compreensão da leitura, apesar do rebaixamento nas habilidades de soletração e escrita, principalmente inversão da ordem das letras, pois a natureza destas tarefas envolve a organização de diversos elementos. Atividades que envolvem planejamento motor, fino ou global, também apresentam resultado rebaixado. Sinais do Histórico: Esses indivíduos se cansam facilmente quando ouvindo, pois despendem um grande esforço se monitorando. Podem, então, desenvolver sentimentos de frustração, especialmente quando cansados, procurando saídas para evitar a situação de ouvir e de ter que buscar palavras e organizar pensamentos para responder ao interlocutor Alvarez et al. (1999). 5- Disfunção Não Verbal: Estes indivíduos apresentam dificuldade em identificar e/ou utilizar as características supra-segmentais de um enunciado, em resgatar e emitir palavras que representem seus pensamentos e sentimentos e em reconhecer e utilizar linguagem não verbal. Podem apresentar dificuldade em entender sarcarmos, palavras e expressões ambíguas. Alem disso, podem mostrar disfunções visuoconstrutivas e fala monotônica com ausência de marcadores de ênfase. 26