PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DE INFECÇÃO

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DE INFECÇÃO 2006 PNCI

ÍNDICE TÍTULO PÁGINA NOTA INTRODUTÓRIA- 3 INTRODUÇÃO.4 EPIDEMIOLOGIA...4 PATOGÉNESE.5 CATEGORIZAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES...6 RECOMENDAÇÕES...7 SELECÇÃO DO CATÉTER...9 SELECÇÃO DO LOCAL DE INSERÇÃO.....8 TÉCNICA ASSÉPTICA E DESINFECÇÃO CUTÂNEA NA INSERÇÃO DO CATÉTER...9 MANUTENÇÃO DO CATÉTER E DO LOCAL DE INSERÇÃO...12 RECOMENDAÇÕES PARA OS PENSOS DE CATÉTER.12 SUBSTITUIÇÃO DOS FLUIDOS INTRAVENOSOS E SISTEMAS DE ADMINISTRAÇÃO...13 PREPARAÇÃO E CONTROLO DE QUALIDADE DA MEDICAÇÃO INTRAVENOSA...13 ESTRATÉGIAS PARA SUBSTITUIÇÃO DO CATÉTER..15 PROFILAXIA ANTIBIÓTICA..17 RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA CATÉTERES ARTERIAIS PERIFÉRICOS E SISTEMAS DE MONITORIZAÇÃO EM ADULTOS E CRIANÇAS 17 RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA VIGILÂNCIA, FORMAÇÃO E GARANTIA DE QUALIDADE..18 RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA CATÉTERES VENOSOS PERIFÉRICOS.20 RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA CATÉTERES UMBILICAIS 21 DEFINIÇÕES CLÍNICAS DE INFECÇÃO RELACIONADA COM CATÉTER...22 ANEXO 1 - DEFINIÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS DE BACTERIÉMIA (ICS) 23 ANEXO 2 - RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE ICS E DE ICS RELACIONADA COM CATÉTER. 24 RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO DE SÉPSIS POR CATÉTER...27 ANEXO 3 CATETERES USADOS PARA ACESSO VENOSO E ARTERIAL...28 ANEXO 4 SUMÁRIO DAS RECOMENDAÇÕES PARA A SUBSTITUIÇÃO DO CATÉTER, PENSOS E SISTEMAS DE ADMINISTRAÇÃO E FLUIDOS 29 ADAPTAÇÃO E REFERÊNCIA BLIOGRÁFICA.30 CHAVE DE ABREVIATURAS E SIGLAS.31

NOTA INTRODUTÓRIA A presente Recomendação Prevenção da Infecção Nosocomial Associada a Dispositivos Intravasculares - foi elaborada por um grupo de trabalho multidisciplinar, com base nas recomendações emanadas pelos Centers for Disease Control (CDC) HICPAC, USA. Tem por objectivo, abordar: os aspectos epidemiológicos mais relevantes relativos à infecção associada à colocação, manutenção, substituição e remoção dos dispositivos intravasculares, patogénese, factores de risco, critérios de diagnóstico e salientar as medidas de prevenção e controlo desta infecção. As Recomendações foram enviadas às Sociedades Científicas da Especialidade para apreciação, críticas e sugestões para melhoria do conteúdo e forma e que são as seguintes: SOCIEDADE PORTUGUESA DE CUIDADOS INTENSIVOS SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE UROLOGIA SOCIEDADE PORTUGUESA DE NEFROLOGIA SOCIEDADE PORTUGUESA DE CIRURGIA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA SOCIEDADE PORTUGUESA DE NEONATOLOGIA ASSOCIAÇÃO DE ENFERMEIROS PORTUGUESES ASSOCIAÇÃO DE ENFERMEIROS DE SALA DE OPERAÇÕES PORTUGUESES GRUPO DE TRABALHO PARA ELABORAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES: Colaboração da Dr.ª Elaine Pina Coordenador do grupo de trabalho: Dr. Eduardo Gomes da Silva, membro do PNCI, coordenador do Programa de registo de infecção HELICS-UCI, Coordenador do Departamento de Medicina e Director da UCIP do Centro Hospitalar de Lisboa, Zona Central; Dr.ª Valquíria Maria Costa Alves Microbiologista e membro da CCIH do Hospital Pedro Hispano; Dr.ª Teresa Neto, Médica da UCI de Neonatologia do Hospital D.ª Estefânia e coordenadora do Programa de registo de infecção nas Unidades de Neonatologia; Dr. João Estrada, Médico da UCI Pediátrica do Hospital D.ª Estefânia; Dr.ª Helena Estrada, coordenadora da CCIH do Hospital Capuchos/Desterro, Centro Hospitalar de Lisboa, Zona Central; Dr. Eugénio Teófilo, Médico Hospital Capuchos/Desterro, Centro Hospitalar de Lisboa, Zona Central; Enf.ª Ana Geada, CCIH do Hospital Capuchos/Desterro, Centro Hospitalar de Lisboa, Zona Central; Enf.ª Anabela Gomes, CCIH do IPO, Porto REVISÃO: Dr.ª Elaine Pina; Dr.ª Ana Cristina Costa; Enf.ª M.ª Goreti Silva

RECOMENDAÇÕES PARA A PREVENÇÃO DA INFECÇÃO NOSOCOMIAL ASSOCIADA ÁOS DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES INTRODUÇÃO Estas recomendações foram desenvolvidas com o objectivo de reduzir as complicações infecciosas associadas ao uso de catéteres intravasculares e são baseadas na evidência para a prevenção das infecções adquiridas no hospital relacionadas com o uso de catéteres. As recomendações não são protocolos de procedimentos detalhados mas orientações para o desenvolvimento de políticas locais. EPIDEMIOLOGIA A maioria das infecções nosocomiais da corrente sanguínea (INCS) adquiridas no hospital estão associadas ao uso de catéteres venosos centrais, com taxas de bacteriémia substancialmente mais elevadas do que nos doentes sem catéter. As taxas de INCS relacionada com catéter variam consideravelmente conforme a dimensão do hospital, os serviços/unidades e tipo de catéter. As taxas também podem ser influenciadas por factores de risco intrínseco dos doentes, tais como tipo e gravidade da doença (i.e; grande queimado, cirurgia cardíaca), assim como os parâmetros relacionados com o catéter, nomeadamente as condições em que foram colocados (i.e; electiva versus urgente) e o tipo de catéter (i.e; tunelizáveis versus percutâneos) ou o local de colocação (i.e; veia subclávia versus veia jugular). O Programa Nacional de Controlo de Infecção (PNCI) publicou os resultados da vigilância epidemiológica (VE) das infecções nosocomiais da corrente sanguínea no ano de 2002, cujo programa contou com a participação de 39 hospitais. Foram estudados 299 637 doentes, correspondendo a 1 936 713 dias de internamento, e identificaram-se 2 131 episódios de INCS. Ocorreram 7,1 INCS por mil doentes admitidos sendo a densidade de incidência 1,1 por mil dias de internamento. A distribuição das INCS por Serviços, foi por ordem de frequência: Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes, Serviços de Medicina, Hemato-Oncologia, Cirurgia Geral, Especialidades Médicas e Especialidades Cirúrgicas. Das origens prováveis de INCS 77,8% foram consideradas primárias (das quais 19,3 % relacionadas com a presença de catéter intravascular central) e 22,2% secundárias a outras infecções, nomeadamente as infecções das vias respiratórias, vias urinárias, via gastrointestinal e relacionadas com a cirurgia. A taxa de INCS relacionada com a exposição ao factor de risco foi de 3,3 por mil dias de cateterização. Os resultados nacionais confirmaram a elevada morbilidade e custos dos doentes que adquirem uma INCS, sendo a demora média destes doentes de 35,3 dias de internamento contrastando com demora média global dos doentes em estudo que foi de 8,9 dias. A taxa de letalidade foi de 34,2% mas, com as variáveis em estudo, não é possível relacionar directamente a INCS como causa de morte. Os microrganismos isolados mais frequentemente nas INCS foram: Staphylococcus aureus (23,4%), S. coagulase negativo (18,2%), Escherichia

coli (12,7%) e Pseudomonas aeruginosa (9,6%). Dos Staphylococcus aureus, cerca de metade (49,5%) eram resistentes à meticilina (MRSA). Pelo facto de quase metade das INCS terem como origem provável, os dispositivos invasivos: CVC, ventilação mecânica e algaliação, pode tratar-se de infecções evitáveis, já que representam vias de transmissão exógenas. É por isso necessário continuar a investir na revisão e implementação de boas práticas de prevenção relacionadas com as principais portas de entrada (CVC, algaliação, ventilação mecânica). PATOGENESE A patogénese das infecções relacionadas com catéter é multifactorial e complexa. As potenciais fontes de contaminação dos dispositivos intravasculares são: 1) mãos dos profissionais; 2) microflora da pele do doente; 3) ponta de catéter contaminada durante a inserção; 4) colonização das conexões do catéter; 5) fluidos contaminados; 6) via hematogénea. Nos catéteres inseridos perifericamente com permanência inferior a 10 dias (i.e, de curta permanência) a via de infecção mais comum é a migração de microrganismos da pele do local de inserção ao longo do trajecto subcutâneo, com colonização da ponta do catéter. Nos cateteres com permanência >30 dias (i.e, de longa permanência) a contaminação das conexões, devido a múltiplas manipulações, contribui significativamente para a colonização intraluminal. Ocasionalmente, os catéteres podem ficar colonizados por via hematogénea através de outros focos de infecção. Raramente, a contaminação de infusões pode conduzir a bacteriémias relacionadas com catéter. Outros aspectos patogénicos importantes a considerar são: 1) o material de que é composto o dispositivo; e 2) a virulência do microrganismo infectante. Estudos efectuados in vitro demonstraram que os catéteres de teflon, silicone ou de poliuretano oferecem mais resistência à aderência bacteriana do que os catéteres de polivinilo ou de polietileno. As irregularidades das superfícies de alguns materiais dos catéteres, assim como, a sua trombogenicidade são características que podem predispor à sua colonização. As propriedades de aderência de alguns microrganismos são um factor importante na patogénese das infecções relacionadas com catéter. Por exemplo, S. aureus pode aderir às proteínas do hospedeiro (i.e; fibronectina) frequentemente presentes nos catéteres. O Staphylococcus coagulase negativo adere aos polímeros das superfícies mais rapidamente do que outros agentes patogénicos (p. ex.; Escherichia coli ou S. aureus). Adicionalmente, algumas estirpes de Staphylococcus coagulase negativo produzem uma matriz de polissacárido formando um biofilme. Na presença do catéter, este biofilme potencializa a patogenicidade do Staphylococcus coagulase negativo ao formar uma barreira protectora que impede os mecanismos de defesa do hospedeiro ou a actuação dos agentes antimicrobianos, estimulando o

aumento das resistências. Certas espécies de Candida, na presença de fluidos com glucose, podem produzir um biofilme similar ao das bactérias explicando desta forma o aumento de INCS causadas por fungos em doentes submetidos a alimentação parentérica. RECOMENDAÇÕES As recomendações foram desenvolvidas tendo por base as Recomendações dos CDC-HICPAC, Centers for Disease Control and Prevention de Atlanta- USA: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, de Agosto de 2002 e as Recomendações desenvolvidas a nível Europeu num projecto coordenado pelo PHLS de Colindale recomendações Harmony. As recomendações são apresentadas pelos vários tipos de catéter: 1) cateteres venosos centrais, incluindo cateteres centrais de inserção periférica, hemodiálise e catéteres arteriais pulmonares; 2) catéteres arteriais periféricos e sistemas de monitorização da pressão; 3) catéteres venosos periféricos; 4) catéteres umbilicais. Em cada tipo de catéter, e sempre que se justifique, as recomendações estão divididas em seis níveis de intervenção, precedidas de uma fundamentação baseada na evidência: 1. Selecção do catéter 2. Selecção do local de inserção 3. Técnica asséptica e desinfecção cutânea durante a inserção do catéter 4. Manutenção do catéter e do local de inserção 5. Estratégias para a substituição do catéter 6. Profilaxia antibiótica Em cada nível de intervenção, as recomendações são precedidas de um resumo analítico dos estudos que fundamentam a evidência de cada recomendação. Nos catéteres venosos centrais, que são os catéteres que mais contribuem para a infecção da corrente sanguínea (ICS), estão desenvolvidos todos os níveis de intervenção. Nos outros tipos de catéter apenas são consideradas algumas recomendações adicionais cujos níveis de intervenção são específicos para o tipo de catéter. São consideradas comuns a todos os tipos de catéter as recomendações quanto à técnica asséptica/ desinfecção cutânea durante a inserção e manutenção do catéter e do local de inserção. Cada recomendação é categorizada segundo os critérios do CDC e HICPAC com base nos dados científicos existentes, raciocínio lógico, aplicabilidade e impacto económico. As categorias são estabelecidas do seguinte modo:. Fortemente recomendado para implementação e de grande evidência baseada em estudos experimentais bem conduzidos, clínicos, ou estudos epidemiológicos.. Fortemente recomendado para implementação, baseada na racionalidade e evidência sugestiva de alguns estudos experimentais, clínicos, ou estudos epidemiológicos.

Categoria IC. Recomendação sugerida por normas ou recomendações de outras federações e associações.. Recomendação sugerida para implementação baseada na clínica sugestiva ou estudos epidemiológicos, ou uma forte fundamentação teórica. Questão não resolvida. Práticas para as quais não existe evidência ou consenso suficiente quanto à sua eficácia. Nas caixas de texto são mencionadas complementarmente as recomendações do Projecto Europeu Harmony. RECOMENDAÇÕES PARA OS CATÉTERES VASCULARES CENTRAIS, INCLUINDO CATÉTERES VENOSOS CENTRAIS DE INSERÇÃO PERIFÉRICA, HEMODIÁLISE E CATÉTERES ARTERIAIS PULMONARES, EM ADULTOS E CRIANÇAS. I. Selecção do catéter A selecção do catéter venoso central (CVC) mais apropriado para cada doente pode reduzir o risco subsequente de bacteriémia relacionada com catéter. Estão disponíveis no mercado diferentes tipos de cateteres nomeadamente quanto a: Material de fabrico (teflon, poliuretano, silicone) Número de lúmens (um ou mais lúmens) Impregnados com antimicrobianos ou agentes antissépticos ou heparinizados Tunelizáveis com cuff Totalmente implantáveis Alguns estudos indicam que o material do catéter pode ser determinante para uma maior ou menor aderência bacteriana ao CVC, mas não existe evidência adicional que demonstre de forma conclusiva que as taxas de infecção variam consoante os diferentes tipos de material. O HICPAC constatou que os clínicos preferem muitas vezes os catéteres multilumen porque permitem em simultâneo administrar vários fluidos, medicação e monitorização hemodinâmica em doentes críticos. Mas, também se verificou que o local de inserção dos catéteres multi-lúmen se encontra particularmente susceptível à infecção devido a um maior trauma no local de inserção e/ou ainda porque os múltiplos acessos aumentam o número de manipulações do CVC. Os cateteres de teflon ou de poliuretano estão associados a um menor risco de complicações infecciosas do que os cateteres feitos de polivinilo ou de polietileno. A utilização de cateteres impregnados com antimicrobianos foi estudada apenas em adultos e verificou-se que podiam diminuir o risco de bacteriémia e potencialmente diminuir os custos de tratamento desta infecção apesar do custo adicional na aquisição destes cateteres. No entanto, não existem estudos suficientes que avaliem a sua eficácia, determinem as situações apropriadas para o seu uso e avaliem o risco de toxicidade e emergência de estirpes multirresistentes. Alguns estudos já demonstram que o uso destes cateteres

pode contribuir para o aumento da incidência da colonização do catéter e de INCS em situações específicas. A. Seleccionar o tipo de catéter, técnica e local de inserção prevendo o tipo e duração de terapia intravenosa que represente o menor risco de complicações infecciosas e não-infecciosas. B. Utilizar um CVC com o mínimo de acessos ou lumens essenciais para o tratamento do doente. C. Nos adultos, se o catéter permanecer mais de 5 dias, e se após a implementação de estratégias de redução de infecção por catéter (i.é; formação aos profissionais sobre inserção e manutenção dos cateteres, uso de máximas barreiras de protecção e desinfecção adequada da pele durante a inserção do catéter), ainda se verificarem taxas de infecção acima das esperadas para o serviço, utilizar CVC impregnados de anti-sépticos ou antibióticos. D. Em doentes pediátricos, não há recomendação para o uso de CVC impregnados de antibióticos ou antissépticos. Questão não resolvida E. Utilizar dispositivos totalmente implantáveis em doentes que necessitam de acesso vascular intermitente e de longa permanência. Em doentes que necessitam de acesso vascular contínuo ou frequente (i.e; >30 dias), preferir catéteres tunelizáveis ou catéteres centrais de inserção periférica. F. Utilizar um CVC com cuff para diálise se o período de acesso temporário se prevê prolongado (i.e; superior a 3 semanas). G. Utilizar uma fístula ou prótese em vez de um CVC como acesso permanente para diálise. H. Reservar um dos lúmens dum CVC multi-lúmen exclusivamente para administrar nutrição parentérica. I. Utilizar sistemas de monitorização hemodinâmica de uso único, sempre que possível, em vez de transdutores reutilizáveis. J. Designar profissionais treinados e com competência para inserir catéteres e para supervisionar os profissionais que treinam a colocação. II. Selecção do local de inserção Os CVC são geralmente inseridos nas veias subclávia, jugular ou femural, ou inseridos perifericamente nas veias cefálica ou basilar na fossa antecubital, até à veia cava superior.

O HICPAC concluiu que o local em que cada catéter é colocado pode influenciar o subsequente risco de infecção e que vários factores devem ser avaliados quando se determina o local de inserção, incluindo: Conforto, segurança e manutenção da assepsia. Factores específicos do doente (i.e; catéteres pré-existentes, deformações anatómicas, diátese hemorrágica, algumas modalidades ventilatórias com pressão positiva) Riscos relativos a complicações mecânicas (i.e; hemorragia, pneumotórax, trombose) Risco de infecção (i.e; devido à densidade da flora da pele no local de inserção) Os cateteres inseridos na veia jugular interna estão associados a um maior risco de infecção do que os catéteres inseridos na veia subclávia ou femural. Os cateteres femurais em adultos apresentam uma elevada colonização e devem ser evitados, sempre que possível, porque estão associados a um maior risco de trombose profunda do que os cateteres da subclávia ou jugular, e porque têm maior probalidade de conduzirem à infecção. Contudo, em doentes pediátricos alguns estudos demonstraram que os cateteres femurais têm uma baixa incidência de complicações mecânicas e podem ter uma taxa de infecção equivalente aos cateteres inseridos noutros locais, não sendo possível fazer recomendações quanto ao local de preferência para a inserção de CVC não tunelizáveis em doentes pediátricos. Assim, em adultos a veia subclávia é preferível tendo por objectivo o controlo da infecção, apesar dos outros factores (p. ex; potencial risco de complicações mecânicas, risco de estenose da veia subclávia e perícia do técnico que insere o catéter) também deverem ser tidos em conta quando se decide o local de inserção. A. Ter em conta os riscos e os benefícios de colocar o dispositivo no local recomendado para reduzir as complicações infecciosas, contra os riscos de complicações mecânicas (p.ex; pneumotórax, punção da artéria subclávia, laceração da veia subclávia, hemotórax, trombose, embolia gasosa, deslocação do catéter). B. Utilizar em doentes adultos a veia subclávia, em vez da jugular ou femural, para colocação de CVC não tunelizável para minimizar o risco de infecção. C. Colocar os cateteres utilizados para a hemodiálise e ferese na veia jugular ou femural em vez da veia subclávia para evitar a estenose venosa. III. Técnica asséptica e desinfecção cutânea durante a inserção do catéter Os CVCs, quando comparados com os cateteres periféricos, apresentam um risco substancialmente maior de infecção; por isso, o nível de barreiras

protectoras necessárias para prevenir a infecção é maior. O uso de máximas barreiras protectoras (i.e; barrete, máscara, bata esterilizada, luvas esterilizadas e campo esterilizado grande) reduz significativamente a incidência de infecções relacionadas com o catéter, em comparação com as precauções básicas (i. é; luvas estéreis e campos esterilizados pequenos). Apesar de, a eficácia destas precauções não estar ainda bem estudada nos catéteres centrais de inserção periférica, provavelmente o uso de máximas barreiras protectoras também se aplica a estes tipos de catéteres. Os microrganismos que rodeiam as conexões do catéter e a pele que circunda o local de inserção são a causa mais comum de infecção relacionada com catéter. Assim, o HICPAC desenvolveu recomendações específicas para a desinfecção cutânea como sendo uma das principais medidas de prevenção de infecção. Actualmente, já existem disponíveis no mercado vários anti-sépticos (i.e; aquosos, soluções de base alcoólica e de espectro de actividade alargado) e que diferem em relação à rapidez de acção e acção residual. Todos requerem regras de uso apropriado, no entanto, as soluções antisépticas de base alcoólica são as mais aconselhadas em toda a bibliografia, porque combinam os benefícios de rapidez de acção, com a actividade residual e espectro bacteriano. A aplicação de solventes orgânicos, tais como acetona ou éter, são utilizados muitas vezes por rotina ou em protocolos de nutrição parentérica, para desengordurar a pele durante a inserção do catéter ou durante as mudanças de penso. Não existem estudos com evidência suficiente que demonstrem que o uso destes agentes promova uma protecção adicional contra a colonização da pele ou que diminuam a incidência de infecções relacionadas com o catéter. Além disso, o seu uso pode aumentar a inflamação local e o desconforto do doente. Vários estudos se debruçaram sobre a aplicação de pomadas antimicrobianas no local de inserção, na altura da colocação ou durante as mudanças de rotina dos pensos. Para além dos resultados desta prática serem contraditórios em relação à eficácia na prevenção da infecção, existe a preocupação de o uso de pomadas com antibióticos e sem acção fungicida poder aumentar a taxa de colonização do catéter por Candida spp. A. Utilizar técnica correcta com lavagem cirúrgica das mãos quer se utilize sabão antisséptico e água quer se utilizem soluções alcoólicas. Fazer uma lavagem higiénica das mãos, antes e após palpar o local de inserção, bem como antes e após inserir, substituir, aceder, reparar ou fazer o penso de um dispositivo intravascular. A palpação do local de inserção não deve ser efectuada após aplicação do antisséptico, a não ser que se mantenha técnica asséptica. B. O uso de luvas não dispensa a necessidade da lavagem das mãos. C. Manter técnica asséptica incluindo o uso de barrete, máscara, bata estéril, luvas estéreis, e campo esterilizado de grandes dimensões,

durante a inserção ou substituição através de fio guia, dos cateteres intravasculares (incluindo os de inserção periférica). D. Utilizar uma manga estéril para proteger o catéter arterial pulmonar durante a inserção. E. Desinfecção cutânea Desinfectar a pele com um antisséptico apropriado, preferencialmente uma solução anti-séptica alcoólica, antes de inserir o cateter (auscultar doente/família sobre possíveis alergias a algum dos anti-sépticos em uso). Permitir que o antisséptico actue no local de inserção, até secar ao ar, antes de inserir o catéter. Permitir que a iodopovidona aquosa permaneça na pele pelo menos durante 2 minutos ou ainda mais, até estar seca antes da inserção. Não aplicar solventes orgânicos (i.e; acetona ou éter) na pele antes de inserir os catéteres ou nas mudanças de penso. Atenção às compatibilidades com os polímeros dos materiais. Se a tricotomia for necessária a opção de escolha será o uso do clipper cirúrgico F. Não executar por rotina desbridamento como método de inserção de catéteres em artérias ou veias. A técnica de inserção deve ser decidida pelo operador mas deve ter em conta a minimização do traumatismo. Se a tentativa falhar deve ser utilizado outro cateter. Os cateteres sem cuff devem ser bem fixos para evitar movimentos que favoreçam a entrada de microrganismos da pele. A sutura dos cateteres de inserção cirúrgica deve estar a uma distância razoável do local de inserção e pode ser removida após 7 10 dias. G. Utilizar pensos estéreis para cobrir o local de inserção do catéter. Existem dois tipos de pensos utilizados para proteger o local de inserção dos cateteres: os pensos transparentes de poliuretano semi-permeáveis ( pensos transparentes ) e os de gaze (compressa com banda adesiva). Ambos devem ser permeáveis ao vapor de água e estéreis, de forma a manter um ambiente limpo e seco no local de inserção. Os pensos transparentes têm como vantagens complementares a fixação do catéter, permitir uma inspecção visual contínua, permitir o banho no duche sem saturar o penso e requerem mudanças menos frequentes do que os pensos de gaze. Uma meta-análise de estudos comparativos do risco de infecção relacionado com catéter, entre

grupos que utilizavam pensos transparentes versus pensos de gaze, concluiu não haver diferenças de risco de infecção entre os dois grupos. A escolha do penso pode ser uma questão de preferência ou de custo. Os pensos de gaze podem ser preferidos, se o local de inserção do catéter estiver sangrante ou houver sudação excessiva. IV. Manutenção do catéter e do local de inserção 1. Princípios gerais na manutenção a. Utilizar técnica correcta na desinfecção das mãos quer se utilize sabão antisséptico e água quer se utilizem soluções ou gel de base alcoólica. Desinfectar as mãos antes e após palpação do local de inserção, bem como antes e após inserir, substituir, aceder, ou fazer o penso de um dispositivo intra-vascular. A palpação do local de inserção não deve ser efectuada após aplicação do antisséptico, a não ser que se mantenha técnica asséptica. b. Usar luvas limpas ou estéreis na remoção de penso dos cateteres intravasculares. Categoria IC c. O uso de luvas não dispensa a necessidade da lavagem das mãos. d. Desinfectar os acessos das torneiras com álcool a 70% antes de aceder ao sistema. e. Manter os acessos das torneiras tapados quando não estão a ser utilizados. f. Manter técnica asséptica durante os cuidados ao catéter intravascular. Deve ser considerada a hipótese de usar heparina subcutânea ou flush para evitar a formação de trombos e eventualmente reduzir a infecção. 2. Recomendações para os pensos de catéter a. Utilizar pensos estéreis para cobrir o local de inserção, quer sejam de gaze, pensos transparentes ou semi-permeáveis. b. Substituir o penso do local de inserção sempre que o dispositivo é retirado ou substituído, ou sempre que o penso se encontre húmido, descolado, repassado ou quando for necessário inspeccionar o local de inserção.

c. Substituir os pensos dos CVC de inserção percutânea a cada 2 dias se forem pensos de gaze ou pelo menos a cada 7 dias se forem pensos transparentes, excepto nos doentes pediátricos onde os riscos de deslocação do catéter ultrapassam os benefícios da mudança de penso. Os pensos transparentes devem ser substituídos de acordo com o fabricante, cada 3-7 dias dependendo das suas características. A compressa estéril deve ser substituída diariamente ou se repassada. Deve ser usado um pacote estéril para cada mudança de penso. Substituir os pensos do local de inserção dos CVC tunelizáveis ou totalmente implantáveis com uma frequência nunca superior à semanal, até que o local de inserção se apresente cicatrizado. d. Não utilizar pomadas ou cremes com antibiótico no local de inserção (excepto nos cateteres de diálise) devido ao grande potencial de desenvolverem infecções fúngicas ou resistências aos antimicrobianos. e. Utilizar pomada antisséptica de iodopovidona no local de inserção do catéter de hemodiálise após a colocação e no final de cada sessão de diálise, desde que não seja incompatível com as recomendações do fabricante do catéter. f. Assegurar que os produtos utilizados nos cuidados dos catéteres são compatíveis com o material do catéter. 3. Substituição dos fluidos intravenosos e sistemas de administração A. Sistemas de administração 3. Não utilizar por rotina filtros em linha com o objectivo de controlo de infecção. 4. Substituir sistemas de administração intravenosos (IV), incluindo torneiras e prolongamentos, com uma frequência não superior às 72 horas, a menos que se suspeite ou esteja documentada infecção relacionada com catéter, e sempre que o catéter seja substituído.

5. Substituir os sistemas utilizados para administração de sangue, derivados de sangue, ou emulsões lipídicas (seja combinações de 3-em-1 de aminoácidos e dextrose, seja infundidas em separado) num período de 24 horas após inicio da infusão (não ultrapassar as 24 horas).. Substituir os sistemas com uma frequência não superior às 72 horas, se as soluções apenas contêm dextrose e aminoácidos. 6. Substituir os prolongamentos utilizados na administração das infusões de propofol em cada 6 a 12 horas, dependendo do seu uso e de acordo com as recomendações do fabricante. B. Dispositivos de acesso intravascular sem agulha Na tentativa de reduzir a incidência de acidentes por picada e as infecções transmissíveis através do sangue nos profissionais, foram desenvolvidas conexões que permitem o acesso ao sistema intravascular sem a utilização de agulhas. Os poucos estudos efectuados com estes dispositivos referem que a sua utilização de acordo com as recomendações do fabricante não afecta substancialmente a incidência de infecções da corrente sanguínea. a. Substituir as conexões e seus componentes pelo menos com a mesma frequência do sistema de administração. b. Substituir as tampas com uma frequência não superior às 72 horas ou de acordo com as recomendações do fabricante. c. Assegurar que todos os componentes do sistema de administração são compatíveis para minimizar fugas e quebras no sistema. d. Minimizar o risco de contaminação friccionando a conexão com um antisséptico apropriado e aceder apenas com dispositivos estéreis. e. Limpar as torneiras de 3 vias com álcool a 70% antes de abrir o sistema. f. Manter as tampas nas torneiras quando o acesso não está a ser utilizado.

C. Fluidos parentéricos a. Completar as infusões dos fluidos de nutrição parentérica contendo lípidos (i.e; soluções de 3-em-1) em 24 horas. b. Completar as emulsões lipídicas em 12 horas quando administradas isoladamente. Se o volume a administrar requer mais tempo este deve estar completo em 24 horas. c. Completar as infusões de sangue e derivados em quatro (4) horas desde o início da infusão (não ultrapassar as 4 horas). D. Preparação e controlo de qualidade da medicação intra-venosa a. Preparar os fluidos parentéricos na farmácia em câmara de fluxo laminar utilizando técnica asséptica. b. Verificar os contentores de fluidos parentéricos antes do seu uso quanto a visível turvação, fugas, fissuras, outras particularidades, e prazo de validade. c. Sempre que possível utilizar aditivos parentéricos ou medicações de dose única. d. Não reunir as sobras contidas nos frascos pequenos de uso único para utilização posterior. e. Se utilizar apresentações de multidose Refrigerar os frascos de multidose após terem sido abertos, se for recomendado pelo fabricante. Desinfectar o diafragma de borracha dos frascos multidose com álcool a 70º antes de inserir um dispositivo dentro do frasco. Utilizar material estéril para aceder ao frasco multidose, e evitar contaminar o material após ele ter penetrado no diafragma de borracha. Não utilizar os frascos multidose se a esterilidade estiver comprometida. V. Estratégias para a substituição do catéter As estratégias de substituição do catéter são baseadas em dois aspectos: a frequência e o método de substituição. A duração da cateterização é com grande evidência considerada como um factor de risco para a infecção e por isso durante algum tempo foi recomendado a substituição por rotina como medida de prevenção da infecção. Contudo, estudos mais recentes sugerem que o risco diário de infecção é

constante e demonstram que a substituição por rotina do CVC, sem uma indicação clínica, não reduz a taxa de colonização ou de infecção relacionada com catéter. São utilizados dois métodos de substituição dos CVCs; colocar um novo catéter através de um fio-guia no mesmo local de inserção ou inserir um catéter novo num local de inserção diferente. A substituição com fio-guia tem sido uma técnica aceite para substituir cateteres não funcionantes (ou substituir um catéter arterial pulmonar por um CVC quando a monitorização invasiva já não é necessária) estando associada a um menor desconforto e a uma redução significativa das complicações mecânicas, do que a inserção de um novo catéter percutâneo num outro local. No entanto, estudos sugerem que no caso do catéter a substituir estar relacionado com a infecção a substituição por fio guia está contra-indicada. Vários métodos estão disponíveis, incluindo a descrição de técnicas recentes, que permitem fazer o diagnóstico de infecção relacionada com catéter sem ser necessário a remoção deste. A. Remover qualquer catéter intravascular assim que já não seja essencial a sua utilização. B. Quando não é possível garantir uma total adesão à técnica asséptica (i. é; catéteres inseridos em situação de emergência) substituir o catéter o mais cedo possível e no prazo de 48 horas. C. Substituir todos os cateteres se o doente se apresenta hemodinamicamente instável e há suspeita de infecção relacionada com catéter. D. Não substituir por rotina CVCs, cateteres centrais de inserção periférica, cateteres de hemodiálise ou cateteres arteriais pulmonares, como método de prevenção de infecções relacionadas com catéter. E. Não remover o CVC ou o catéter central de inserção periférica apenas pela presença de febre. Avaliar clinicamente o doente sobre a necessidade de remover o cateter, pesquisar se a infecção se encontra noutro local ou se se suspeita de que a causa da febre não é infecciosa. F. Não utilizar a técnica de substituição por fio-guia em doentes em que se suspeita de infecção relacionada com o catéter. G. Substituição com fio-guia. a) Não fazer substituições por rotina de cateteres percutâneos com fio-guia com o objectivo de prevenir a infecção. b) Utilizar a mudança com fio-guia para substituir um catéter percutâneo não funcionante ou para converter o catéter existente, se não existirem sinais de infecção.

c) Utilizar um novo par de luvas estéreis após remover o catéter e antes de manusear o catéter novo, quando utiliza a substituição por fio-guia. Colocar o doente em Trendlenburg, antes da remoção do cateter. Limpar a pele com antisséptico e deixar secar 2 minutos, antes de remover o cateter. Manter a assépsia na remoção. Caso haja indicação para cultura microbiológica, evitar a contaminação. Cortar 5 cm da extremidade distal com tesoura estéril e colocar em recipiente estéril. Registar a data e motivo da remoção do cateter no processo clínico Eventualmente, também o nome do profissional. VI. Profilaxia antibiótica Estudos científicos analisados pelo HICPAC não foram conclusivos quanto à eficácia das práticas de administração sistémica de antibióticos profilácticos, para reduzir a incidência de infecção relacionadas com catéter. O HICPAC também alertou para o risco desta profilaxia poder seleccionar microrganismos multi-resistentes, particularmente os resistentes à Vancomicina. A. Não administrar por rotina antibióticos intranasais ou sistémicos antes da inserção ou durante o uso de dispositivos intravasculares para prevenir a colonização do catéter ou a bacteriémia. RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA CATÉTERES ARTERIAIS PERIFÉRICOS E SISTEMAS DE MONITORIZAÇÃO EM ADULTOS E CRIANÇAS I. Selecção do sistema de monitorização da pressão A. Utilizar sempre que possível transdutores de uso único em vez de reutilizáveis. II. Substituição do catéter e do sistema de monitorização A. Não substituir os cateteres arteriais periféricos por rotina com o objectivo de prevenir infecções relacionadas com o catéter. B. Substituir os transdutores de uso único ou reutilizáveis a intervalos de 96 horas. Substituir os outros componentes do sistema (incluindo tubos de infusão, dispositivo de flush -contínuo, e a solução de lavagem) na mesma altura em que o transdutor é substituído.

III. Manutenção do sistema de monitorização da pressão A. Medidas gerais a) Manter a esterilidade de todos os componentes do circuito de monitorização da pressão (incluindo os dispositivos de calibração e soluções de lavagem). b) Minimizar o número de manipulações e de entradas no sistema de monitorização da pressão. Utilizar um sistema de lavagem fechado (i.e; fluxo contínuo), em vez de um sistema aberto (i.e; um que requer seringa e torneira), para manter a permeabilidade dos cateteres de monitorização da pressão. c) Quando o acesso ao sistema de monitorização é efectuado através de um diafragma de borracha em vez de uma torneira, desinfectar o diafragma com um antisséptico apropriado antes de entrar no sistema. d) Não administrar soluções com dextrose ou fluidos de nutrição parentérica através do circuito de monitorização da pressão. B. Esterilização ou desinfecção dos dispositivos de monitorização da pressão a) Utilizar os transdutores de uso único. b) Esterilizar os transdutores de acordo com as instruções do fabricante quando não há possibilidade de utilizar os de uso único. RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA VIGILÂNCIA, FORMAÇÃO E GARANTIA DE QUALIDADE As medidas para minimizar o risco de infecção associada à terapia intravascular devem compreender um equilíbrio entre a segurança do doente e o custo-benefício. Nas últimas duas décadas vários estudos têm demonstrado de uma forma consistente que o risco de infecção diminui, quando existe uniformização de práticas nos cuidados de assepsia e que a inserção e manutenção de cateteres intravasculares por profissionais inexperientes pode aumentar o risco de colonização do catéter e consequentemente de bacteriémias relacionada com catéter. 1. Formação e treino dos profissionais A. Dar formação contínua e treino aos profissionais de saúde no que respeita as indicações para o uso, os procedimentos para a inserção e manutenção dos dispositivos intravasculares e as medidas apropriadas de controlo de infecção para prevenir as infecções relacionadas com catéter.

B. Avaliar periodicamente os conhecimentos e a adesão às recomendações, a todos os profissionais que inserem e mantêm cateteres intravasculares. C. Assegurar a dotação apropriada de recursos humanos (enfermeiros) em unidades de cuidados intensivos, para minimizar a incidência de infecção relacionada com catéter. 2. Vigilância de infecção relacionada com o catéter A. Inspeccionar regularmente, por palpação através do penso intacto ou visualmente, o local do catéter, em função da situação clínica de cada doente. Se o doente desenvolve hiperestesia no local de inserção, febre sem outra fonte de infecção óbvia, ou sintomas sugestivos de infecção local ou sistémica, o penso deve ser removido para permitir um exame detalhado do local de inserção. B. Encorajar os doentes a comunicar aos profissionais qualquer alteração no local de inserção do catéter ou algum desconforto. C. Registar numa folha própria o nome do profissional, a data e a hora de inserção, e remoção do catéter, e as mudanças de penso. O procedimento deve ser registado no processo clínico fazendo referência também ao tamanho do catéter e motivo da colocação D. Não fazer por rotina culturas das pontas de cateter. Este procedimento só se justifica em situações específicas ou de suspeita de infecção associada ao CVC. 3. Vigilância epidemiológica A. Fazer registos de infecção relacionada com dispositivos intravasculares centrais para determinar taxas de infecção, monitorizar a tendência dessas taxas e para identificar quebras nas práticas de controlo de infecção. B. Expressar os dados em número de infecções relacionadas com o catéter ou bacteriémias relacionadas com o catéter por 1000 dias de cateterização, em adultos e crianças, e estratificar por categorias de peso à nascença em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) neonatais, para facilitar a comparação entre populações, instituições e com os dados nacionais.

C. Investigar situações que conduzem a inesperadas ameaças à vida ou a um resultado fatal. Isto inclui qualquer variação de processo cuja recorrência seja um resultado adverso. Categoria IC RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA CATÉTERES VENOSOS PERIFÉRICOS Nos cateteres periféricos, uma boa higiene das mãos antes da inserção ou manutenção, combinada com técnica asséptica apropriada durante a manipulação do catéter, providencia protecção contra a infecção. Uma boa higiene das mãos pode ser efectuada, através do uso de água e sabão, com ou sem antisséptico, e enxaguamento e secagem adequadas, ou com soluções alcoólicas. Uma técnica asséptica correcta, não requer necessariamente o uso de luvas esterilizadas; um novo par de luvas de uso único não estéreis, em conjunto com técnica no-touch pode ser utilizado para inserir cateteres venosos periféricos. Contudo, a utilização de luvas é recomendada, já que faz parte integrante das Precauções Básicas, com o objectivo de diminuir o risco de exposição a agentes patogénicos da via sanguínea. I. Selecção do catéter. A. Seleccionar o catéter com base no objectivo da sua colocação e tempo de utilização, complicações conhecidas (i.e; flebites e infiltração), e a experiência individual do profissional. B. Evitar o uso de agulhas de aço (tipo butterfly ) para administração de fluidos ou medicação que possam causar necrose dos tecidos, no caso de extravasar. C. Considerar o uso de cateteres periféricos longos ou cateteres centrais de inserção periférica, quando se prevê uma duração da terapia intravenosa superior a 6 dias. II. Selecção do local de inserção do catéter A. Em adultos, utilizar um membro superior em vez de um membro inferior para a inserção do catéter. Transferir um catéter inserido num membro inferior para um membro superior na primeira oportunidade. B. Em doentes pediátricos, inserir o catéter no couro cabeludo, mão, ou dorso do pé. III. Substituição do catéter A. Avaliar diariamente sinais de sensibilidade no local de inserção, palpando através do penso opaco ou visualizando se o penso for transparente. Os pensos de gaze opacos não devem ser removidos, desde que o doente não apresente sinais de infecção. Os pensos

opacos só devem ser removidos para visualização do local quando o doente apresente sinais que levem a suspeitar de infecção relacionada com o catéter. B. Em adultos, substituir os catéteres venosos periféricos de curta permanência, e rodar o local de inserção em cada 72-96 horas, para minimizar o risco de flebite. Se os acessos venosos são limitados e não são evidentes sinais de flebite ou infecção, o catéter pode permanecer por períodos de tempo mais longos e avaliar o doente e o local de inserção com mais frequência. C. Remover os cateteres colocados em situações de emergência, onde há maior probabilidade de quebra na técnica asséptica, e inserir um novo catéter num local diferente dentro de 48 horas. D. Em doentes pediátricos, manter a cateterização periférica até completar a terapêutica intravenosa excepto se ocorrer alguma complicação (p. ex; flebite ou infiltração). E. Não substituir por rotina cateteres periféricos longos com o objectivo de reduzir o risco de infecção. F. Remover os cateteres venosos periféricos quando o doente apresenta sinais de flebite no local de inserção (i.e; calor, rubor, eritema, cordão venoso à palpação) ou quando há sinais de mau funcionamento. IV. Manutenção do catéter e do local de inserção A. Não aplicar por rotina pomadas ou cremes antimicrobianos no local de inserção dos cateteres venosos periféricos. RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS PARA CATÉTERES UMBILICAIS I. Substituição do catéter A. Remover e não substituir cateteres umbilicais arteriais se estiverem presentes quaisquer sinais de infecção relacionada com catéter, insuficiência vascular ou trombose. B. Remover e não substituir cateteres umbilicais venosos se estiverem presentes quaisquer sinais de trombose ou de infecção relacionada com catéter. C. Substituir cateteres umbilicais venosos apenas se o catéter não está funcionante.

II. Manutenção do local de inserção A. Desinfectar o local de inserção umbilical com um antisséptico apropriado antes da inserção do catéter. Evitar utilizar nos recémnascidos tintura de iodo, devido ao potencial efeito sobre a tiróide. Outros produtos iodados (p. ex; iodopovidona) podem ser utilizados. B. Não aplicar por rotina pomadas antimicrobianas no local de inserção do catéter umbilical porque favorecem as infecções fúngicas e resistências aos antimicrobianos. C. Colocar pequenas doses de heparina (0,25 1.0 F/ml) nas infusões através do catéter umbilical arterial. D. Remover o catéter umbilical na primeira oportunidade, quando já não for necessário ou quando se observam sinais de insuficiência vascular nos membros inferiores. Idealmente, o catéter umbilical arterial não deve permanecer por períodos superiores a 5 dias. E. O catéter umbilical venoso deve ser removido na primeira oportunidade, quando já não for necessário mas pode ser utilizado por períodos até 14 dias, se manuseados assepticamente. ANEXO 1 DEFINIÇÕES CLÍNICAS DE INFECÇÃO RELACIONADA COM CATÉTER Colonização localizada do catéter Crescimento significativo de microrganismos (superior a 15 UFC) da ponta do catéter, segmento subcutâneo do catéter ou da conexão do catéter. Infecção do local de inserção do catéter Eritema ou enduração com 2 cm no local de saída do catéter, na ausência de ICS e sem exsudado purulento. Infecção clínica do local de inserção ( ou infecção do túnel ) Sensibilidade, eritema ou enduração localizada superior a 2 cm desde o local de inserção ao longo do trajecto subcutâneo de um catéter tunelizável, na ausência concomitante de ICS. Infecção da bolsa Fluido purulento na bolsa subcutânea de um catéter totalmente implantável que pode ou não estar associado a ruptura espontânea e drenagem ou necrose dos tecidos subjacentes da pele, na ausência concomitante de bacteriémia.

Bacteriémia relacionada com infusões Isolamento do mesmo microrganismo na infusão e na hemocultura (colhida de forma percutânea) e sem outra fonte de infecção identificável. Bacteriémia/ fungémia relacionada com catéter Bacteriémia/ fungémia num doente com catéter intravascular e pelo menos uma hemocultura positiva obtida através de veia periférica, manifestações clínicas de infecção (i.é; febre, arrepios e/ou hipotensão), e sem a presença aparente de outras fontes de infecção exceptuando o catéter. DEFINIÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS DE BACTERIÉMIA (tradução dos critérios do CDC, 1988 e 1992 com as actualizações de 1996 e 2002) As bacteriémias primárias incluem as sepsis confirmadas pelo laboratório e as sepsis clínicas. Uma bacteriémia com confirmação laboratorial deve verificar pelo menos um dos seguintes critérios: Critério 1. Uma ou mais hemoculturas positivas para um microrganismo sem relação com qualquer outro foco infeccioso. Critério 2. Um dos seguintes: febre( >38º ), calafrios, hipotensão e pelo menos um dos seguintes: a. em duas hemoculturas separadas, isola-se o mesmo contaminante habitual da pele sem relação com nenhum foco infeccioso ( são contaminantes habituais da pele, p.ex.: difteróides, Bacillus sp., Propionibacterium sp., estafilococos coagulase negativos ou Micrococcus ); b. na hemocultura num doente com catéter intravascular isola-se um contaminante habitual da pele e o médico prescreve uma terapêutica antibiótica apropriada; c. resultado positivo duma prova para detecção de antigénios no sangue para um microrganismo (p.ex. H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, ou Streptococcus do grupo B) sem relação com qualquer outro foco infeccioso. Critério 3. Um dos seguintes, num doente de idade igual ou inferior a 12 meses: febre(>38ºc), hipotermia (<37ºC), apneia ou bradicárdia e pelo menos um dos seguintes: a. em pelo menos duas hemoculturas separadas, isola-se o mesmo contaminante habitual da pele sem relação com nenhum foco infeccioso ( são contaminantes habituais da pele, p.ex.: difteróides, Bacillus sp., Propionibacterium sp., estafilococos coagulase negativos ou Micrococcus );

b. na hemocultura num doente com catéter intravascular isola-se um contaminante habitual da pele e o médico prescreve uma terapêutica antibiótica apropriada; c. resultado positivo duma prova para detecção de antigénios no sangue para um microrganismo sem relação com qualquer outro foco infeccioso. COMENTÁRIO: Estes critérios referem-se a crianças com idade igual ou inferior a 12 meses mas também podem ser aplicadas a crianças maiores. A Sepsis clínica deve verificar-se pelo menos um dos seguintes critérios: Critério 1. Pelo menos um dos seguintes, sem outra causa que os explique: febre (>38º), hipotensão (sistólica igual ou inferior a 90 mm Hg) ou oligúria (<20ml/h) e não foram feitas hemoculturas ou estas foram negativas e o resultado das provas para a detecção de antigénios no sangue também foram negativas; e não se descobre nenhum outro foco infeccioso; e o médico prescreve terapêutica antibiótica apropriada para sepsis. Critério 2. No doente com idade igual ou inferior a 12 meses, pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem nenhuma outra causa: febre (>38º), hipotermia (<37º), apneia, bradicárdia, e pelo menos um dos seguintes: e não foram feitas hemoculturas ou estas foram negativas e o resultado das provas para a detecção de antigénios no sangue também foram negativas; e não se descobre nenhum outro foco infeccioso; e o médico prescreve terapêutica antibiótica apropriada para sepsis. Bacteriémia secundária: Quando o microrganismo isolado na hemocultura é compatível com outra infecção nosocomial, a bacteriémia considera-se secundária. Como excepção, as bacteriémias relacionadas com dispositivos intravasculares consideram-se primárias, mesmo que haja sinais de infecção no local de acesso vascular. ANEXO 2 Recomendações para o diagnóstico laboratorial de ICS e de ICS relacionada com catéter 1. Recomendações para o diagnóstico laboratorial de ICS A presença de microrganismos no sangue pode ser transitória, intermitente ou contínua, reflectindo os vários mecanismos de entrada na corrente sanguínea.

Para aumentar a probabilidade de se apanhar as bacteriémias intermitentes e para excluir as bacteriémias transitórias é muito importante que nunca se colha apenas uma hemocultura. O organismo reage à presença dos microrganismos em circulação através do pico febril, num período curto (30 a 45 minutos), numa tentativa da sua remoção. Nesta altura a probabilidade de se encontrarem microrganismos circulantes é menor, assim como, é menor a probabilidade da hemocultura ser positiva. Para assegurar uma maior positividade não se devem colher hemoculturas quando não há indícios de ICS clínica e deve evitar-se a colheita em pico febril. A colheita de sangue deve ser feita de preferência antes do início do tratamento com antibióticos. No caso do doente já ter tomado antibiótico, isso não significa que se exclua a hemocultura mas deve fazer-se a colheita na altura em que houver uma menor concentração de antibiótico em circulação (p.ex.,antes da administração da dose seguinte) e ter isso em conta na interpretação dos resultados. É muito importante que a informação sobre a toma de antibióticos seja enviada ao Microbiologista para uma melhor interpretação do resultado e garantir a qualidade do relatório microbiológico. Para diagnosticar um episódio de ICS e evitar a contaminação da colheita devem-se seguir as seguintes recomendações: Hora e nº de colheitas Colher de 2 a 3 hemoculturas num período de 24 horas com intervalo mínimo de 15 minutos entre cada uma delas; Evitar a colheita em pico febril ou as alturas em que há maior concentração de antibiótico em circulação; Nas suspeitas de endocardite, se as primeiras três hemoculturas forem negativas ao fim de 24 horas, obter mais três hemoculturas nas 24 horas seguintes (o laboratório de bacteriologia deve informar o médico de que, ao fim de 24 horas de incubação, as culturas não apresentam desenvolvimento). Local da punção Seleccionar uma veia proximal periférica (há maior perigo de contaminação nas veias distais; Preferir o sangue arterial quando há suspeita de fungémia Evitar colher sangue através de catéter porque a probabilidade de contaminação é muito maior. Desinfecção da pele A desinfecção da pele deve ser feita com movimentos concêntricos de dentro para fora, no local da veia escolhida; Deixar secar o desinfectante antes de proceder à colheita; as soluções alcoólicas favorecem uma secagem mais rápida.

Após a desinfecção da pele, a palpação da veia só deve ser feita com luva esterilizada; caso contrário será necessário tornar a desinfectar a pele. Volume da amostra O volume de sangue a inocular deve ser indicado pelo laboratório e depende do volume de meio do frasco e da idade do doente; Geralmente recomenda-se uma diluição de 1:10 para diminuir o poder bactericida do sangue. Manutenção da assépsia e segurança dos profissionais Assegurar que o meio de cultura está límpido e incolor Desinfectar a rolha de borracha do frasco de hemocultura do mesmo modo que a pele do doente Puncionar a veia e inocular o sangue no frasco sem mudar de agulha, se não houve quebra na técnica asséptica. Transporte ao laboratório As hemoculturas devem ser enviadas de imediato ao laboratório nas caixas próprias e protegidas da luz; Em caso de impossibilidade de o fazer, devem ser conservadas na estufa a 35-37º C, e nunca no frigorífico, a fim de evitar a destruição dos possíveis agentes patogénicos. 2. Recomendações para o diagnóstico laboratorial de ICS relacionada com catéter. - Um resultado bacteriológico positivo da ponta do catéter apenas significa que o catéter está colonizado com um microrganismo. Para se afirmar que é o catéter a origem da ICS, é necessário que o microrganismo isolado na ponta do catéter também esteja presente no sangue, sendo por isso necessário também colher duas hemoculturas: uma antes e outra algumas horas após a remoção do catéter. Isto significa que não tem interesse enviar por rotina pontas de catéter para exame bacteriológico. excluir inicialmente outras possíveis fontes de infecção. fazer o estudo quando há sinais locais de infeção ou suspeita de ICS que não pode ser atribuída a outras portas de entrada de microrganismos no sangue. Antes de remover o catéter fazer uma hemocultura com sangue colhido em veia diferente daquela em que está colocado o catéter. Utilizar técnica asséptica: anti-séptico de base alcoólica, compressas, luvas e tesoura esterilizadas e tubo seco esterilizado. Desinfectar o local onde está colocado o catéter com solução anti-séptica de base alcoólica. Remover o catéter, cortar assépticamente a ponta distal (5 cm) e colocar no tubo seco esterilizado.

Fazer outra hemocultura de sangue periférico 6 a 8 horas após a remoção do catéter para permitir a correcta interpretação das culturas positivas (permite comparar com o resultado da hemocultura colhida antes de retirar o cateter). Enviar de imediato ao laboratório o catéter e a hemocultura. Rotular devidamente a(s) amostra(s). 3. Recomendações para o diagnóstico de sépsis de cateter Vários métodos têm sido estudados para o diagnóstico de bacteriémia relacionada com o catéter sem ser necessário a sua remoção. Uma estratégia importante é colher pelo menos duas hemoculturas, sendo uma colhida através de punção percutânea e outra através do dispositivo intravascular, excepto se o dispositivo foi colocado recentemente (inferior a 48 h). Se o mesmo microrganismo é isolado em ambas as hemoculturas a probabilidade de ser esse o microrganismo causal da infecção é elevada. Além disso, se a hemocultura colhida através do dispositivo vascular positivar mais cedo do que a hemocultura de sangue periférico (i.e.,mais de duas horas mais cedo) é um suporte para identificar o dispositivo vascular como sendo a fonte de infecção. O volume de sangue também pode ser importante (1). Chama-se a atenção para a importância de registar com precisão a hora de colheita no(s) frasco(s) de hemocultura.

ANEXO 3 Tabela 1 - Catéteres utilizados para acesso venoso e arterial Tipo de catéter Local de inserção Comprimento Observações Catéteres venosos periféricos geralmente inseridos nas veias < 7,5 cm; raramente associa- causam flebites com o uso (curtos) do antebraço ou mão dos a bacteriémias prolongado Catéteres arteriais periféricos geralmente inseridos na artéria < 7,5 cm; associados a bacte baixo risco de infecção; rararadial; podem ser colocados na riémia mente associado a bacteriémia artéria femural, axilar, braquial e tibial posterior. Catéteres venosos periféricos inseridos por via fossa antecubi- 7,5 cm até 20 cm reacções anafiláticas têm sido (longos ) tal até à veia basílica proximal reportadas com catéteres de ou cefálica; não entra na veia hidrogel elastomerico; taxa de central; catéteres periféricos flebites mais baixa do que os catéteres periféricos curtos Catéteres venosos centrais inserção percutânea em veias > 8 cm dependendo do contabiliza a maioria das bacte- não tunelizáveis centrais (subclávia, jugular tamanho do doente riémias associadas a catéteres interna, ou femural) Catéteres da artéria pulmonar inserido através de um introdu- > 30 cm dependendo do geralmente heparinizados; taxas (Swan-Ganz) tor de Teflon numa veia central tamanho do doente de bacteriémias semelhantes (subclávia, jugular interna ou aos CVCs; a inserção na subfemural) clávia é preferido para reduzir o risco de infecção Catéteres venosos centrais de inserido pelas veias basílica, > 20 cm dependendo do taxa de infecção mais baixa inserção periférica cefálica ou braquial e entra na tamanho do doente do que os catéteres venosos veia cava superior centrais não tunelizáveis Catéteres venosos centrais implantados nas veias subclávia, > 8 cm dependendo do o cuff inibe a migração de orgajugular interna ou tunelizáveis femural tamanho do doente nismos pelo trajecto do catéter; taxa de infecção mais baixa do que os CVCs não tunelizáveis Catéteres totalmente túnel debaixo da pele com bolsa > 8 cm dependendo do baixo risco de infecção associaimplantáveis subcutânea para acesso com tamanho do doente da a catéter; melhora a autouma agulha; implantados nas imagem do doente; não necessiveias subclávia ou jugular interna ta de cuidados locais ao catéter; requer cirurgia para a sua remoção. Catéteres umbilicais inserido na veia umbilical ou na < 6 cm dependendo do risco de infecção associada a artéria umbilical tamanho do doente catéter semelhante quando colocado na veia versus artéria umbilical

ANEXO 4 Sumário das recomendações para a frequência de substituição do cateter, pensos de cateter, sistemas de administração, e fluidos Substituição e recolocação Substituição do penso Substituição dos sistemas Permanência dos Cateter do cateter de cateter de administração fluidos parentéricos cateteres venosos periféricos curtos Em adultos, substituir o cateter e rodar o local de inserção a cada 72-96 h. Remover o cateter inserido em situação de emergência e inserir um novo cateter num local diferente dentro de 48 h. Em doentes pediátricos,não substituir cateteres periféricos excepto se clinicamente indicado. Substituir o penso quando o catéter é removido ou substituído, ou quando o penso está solto, repassado ou húmido. Substituir frequentemente nos doentes diaforéticos. Em doentes com pensos de grandes volumes que não permitem a palpação ou a visualização do local de inserção, remover o penso diariamente e inspecionar visualmente aplicando um novo penso. Substituir os sistemas de administração, incluindo torneiras e prolongamentos, a cada 72 h excepto se clinicamente indicado. Substituir os sistemas de administração de sangue, derivados de sangue, ou emulsões lipídicas dentro das 24 h após o início de infusão. Não há recomendação para a substituição de sitemas de infusões intermitentes. Considerar pequenos prolongamentos conectados ao catéter como uma porção do catéter, e substituí-los quando o catéter é mudado. Não há recomendação para o tempo de permanência dos fluidos intravenosos, incluindo alimentação parentérica sem lípidos. Completar as infusões parentéricas com lípidos (i.é., soluções de 3 em 1) em 24 h. Completar as infusões de emulsões lipídicas em 12 h. Completar as infusões de sangue e derivados em 4 h após iniciar. cateteres venosos periféricos longos Não há recomendação para a frequência de substituição do catéter Idem Idem Idem cateteres arteriais periféricos Em adultos,não substituir por rotina o catéter para prevenir a infecção. Em doentes pediátricos, não há recomendação para a frequência de substituição do catéter. Substituir os transdutores de uso único ou reutilizáveis a cada 72 h. Substituir o dispositivo de fluxo contínuo na mesma altura do transdutor. Substituir o penso quando o catéter é substituído, ou quando o penso está solto, repassado ou húmido, ou quando é necessário inspeccionar o local. Substituir os sistemas na mesma altura dos transdutores (i.é., a cada 72 h). Substituir as soluções de fluxo contínuo na mesma altura do transdutor (i.é., a cada 72 h) cateteres venosos centrais incluindo os cateteres centrais de inserção periférica e os cateteres de hemodiálise Não substituir os cateteres por rotina Substituir os pensos de gaze a cada 2 dias e os pensos transparentes a cada 7 dias nos cateteres de curta permanência. Substituir o penso quando o catéter é substituído, ou quando o penso está solto, repassado ou húmido, ou quando é necessário inspeccionar o local. Substituir os sistemas, torneiras e prolongamentos com uma frequência não superior a 72 h. Substituir os sistemas de administração de sangue e derivados, ou de emulsões lipídicas a cada 24 h após iniciar a infusão Não há recomendação para o tempo de permanência dos fluidos intravenosos, incluindo alimentação parentérica sem lípidos. Completar os fluidos com lípidos em 24 h após o início da infusão. catéter arterial pulmonar Não substituir por rotina o catéter para prevenir a infecção relacionada com o dispositivo Idem Idem Idem cateteres umbilicais Não substituir os cateteres por rotina Não aplicável Substituir os sistemas, torneiras e prolongamentos com uma frequência não superior a 72 h. Substituir os sistemas de administração de sangue e derivados, ou de emulsões lipídicas a cada 24 h após iniciar a infusão. Não há recomendação para a perrmanência dos fluidos intravenosos, incluindo a nutrição parentérica sem lípidos. Completar os fluidos com lípidos em 24 h. Inclui cateteres não tunelizáveis, tunelizáveis e totalmente implantáveis.

Adaptação bibliográfica HICPAC-CDC/ATLANTA: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR Recommendations and Report,9 August 2002/ vol.51/ NºRR-10. DH. Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of central venous catheters. Journal of Hospital Infection (2001) 47 (suplement):s47-s67. EPIC, Central Venous Catheterisation Guidelines for preventing healthcare associated infections in caring for patients with central venous catheters in Primary and Community care, 2003. Referência bibliográfica (1) Surviving Sepsis Campaign. Guideline for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Medicine (2004) 30 = 536-555.

CHAVE DE ABREVIATURAS E SIGLAS ICS Infecção da corrente sanguínea CDC Centers for Disease Control and Prevention CCIH Comissão de Controlo de Infecção UCI Unidades de Cuidados Intensivos MRSA Staphylococcus aureus meticilina-resistentes