SIC CLÍNICA MÉDICA HEMATOLOGIA
Autoria e colaboração Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Fábio Freire José Graduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enfermaria de clínica médica do Hospital São Paulo. Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Walter Moisés Tobias Braga Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH). Renato Akira Nishina Kuwajima Graduado em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Residente em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese. Médico emergencista do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Thiago Prudente Bártholo Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo. Assessoria didática Fabrício Martins Valois Atualização 2017 Renato Akira Nishina Kuwajima
Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!
Índice Capítulo 1 - Interpretação do hemograma...15 1. Análise do hemograma...16 2. Eritrograma...16 3. Leucograma...19 4. Plaquetograma... 26 5. Hemograma nas leucemias agudas...27 6. Hemograma nas asplenias... 28 Resumo... 29 Capítulo 2 - Visão global das anemias...31 1. Conceitos gerais...32 2. Hematopoese...32 3. Composição do eritrócito...35 4. Mecanismos adaptativos... 38 5. Quadro clínico... 39 6. Investigação etiológica e classificação...40 Resumo...48 Capítulo 3 - Anemias hipoproliferativas... 49 1. Conceitos gerais... 50 2. Anemia da insuficiência renal crônica... 50 3. Anemias das doenças endócrinas... 51 4. Anemia por deficiência de ferro... 51 5. Anemia de doença crônica... 61 6. Anemias sideroblásticas...64 7. Anemia megaloblástica... 66 8. Aplasia pura da série vermelha...74 Resumo...77 8. Deficiência de G6PD e piruvatoquinase...110 9. Hemoglobinúria paroxística noturna... 113 10. Anemia hemolítica autoimune... 115 11. Anemias hemolíticas microangiopáticas... 117 Resumo...118 Capítulo 5 - Pancitopenias... 121 1. Introdução...122 2. Anemia aplásica...122 3. Síndromes mielodisplásicas...125 Resumo... 130 Capítulo 6 - Hemocromatose... 131 1. Introdução...132 2. Fisiopatologia...132 3. Apresentação clínica...132 4. Diagnóstico... 134 5. Tratamento... 134 Resumo...136 Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia...137 1. Introdução e fisiologia da coagulação... 138 Resumo... 144 Capítulo 8 - Distúrbios da hemostasia primária...145 1. Introdução... 146 2. Trombocitopenia...147 Resumo... 161 Capítulo 4 - Anemias hiperproliferativas...81 1. Anemia pós-hemorrágica... 82 2. Anemias hemolíticas... 82 3. Anemia falciforme... 85 4. Hemoglobinopatia C...100 5. Hemoglobinas instáveis...100 6. Talassemias...101 7. Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária... 107 Capítulo 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária...163 I. Distúrbios da hemostasia secundária... 164 II. Distúrbios da hemostasia terciária...172 Resumo...173 Capítulo 10 - Trombofilias...175 1. Introdução...176 Resumo... 186
Capítulo 11 - Visão geral das neoplasias hematológicas...187 1. Introdução... 188 2. Neoplasias mieloides... 188 3. Neoplasias linfoides... 189 Resumo... 191 Capítulo 12 - Leucemias agudas...193 1. Introdução... 194 2. Leucemia mieloide aguda...195 3. Leucemia linfoide aguda...202 4. Leucemia linfoide aguda na infância...205 5. Diagnóstico...206 6. Prognóstico e evolução...207 7. Tratamento... 208 8. Complicações clínicas... 210 Resumo...215 Capítulo 13 - Leucemias crônicas...217 1. Leucemia mieloide crônica... 218 2. Leucemia linfoide crônica...226 Resumo...231 Capítulo 14 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)... 233 1. Introdução...234 2. Policitemia vera...234 3. Trombocitemia essencial...239 4. Mielofibrose...242 Resumo...246 Capítulo 15 - Linfomas... 247 1. Introdução...248 2. Abordagem do paciente...248 3. Linfoma de Hodgkin...250 4. Linfoma não Hodgkin... 255 5. Diferenças clínicas... 267 Resumo...268 Capítulo 16 - Mieloma múltiplo... 269 1. Introdução...270 2. Fisiopatologia...271 3. Tipos de mieloma... 276 4. Quadro clínico... 276 5. Exames laboratoriais... 277 6. Critérios de diagnóstico...279 7. Estadiamento e prognóstico...279 8. Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos... 281 9. Tratamento...283 Resumo...286 Capítulo 17 - Hemoterapia... 287 1. Introdução...288 2. Indicações de transfusões...288 3. Autotransfusão...294 4. Manipulação de hemocomponentes...295 5. Procedimentos especiais...296 6. Reações transfusionais...299 Resumo... 304 Capítulo 18 - Transplante de células-tronco hematopoéticas... 307 1. Introdução...308 2. Modalidades...308 3. Fontes de células...309 4. Técnicas de coleta...309 5. Triagem do doador... 310 6. Indicações... 311 7. Condicionamento pré-transplante... 311 8. Infusão das células progenitoras hematopoéticas...312 9. Complicações pós-tcth...313 10. Doadores não aparentados... 318 Resumo...319
Fernanda Maria Santos Marcos Laercio Pontes Reis Fábio Freire José Kelly Roveran Genga Renato Akira Nishina Kuwajima 7 Neste capítulo, serão abordados temas que fundamentam o entendimento de assuntos relativos às mais variadas alterações sanguíneas, como hemofilia e trombose. Para tanto, abrange temas relacionados à hemostasia primária, com a formação do tampão plaquetário, e à hemostasia secundária, com a ativação da cascata da coagulação, cuja atividade pode ser avaliada por meio do Tempo de Protrombina (TP) e do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA). Distúrbios da hemostasia
138 sic hematologia 1. Introdução e fisiologia da coagulação A hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticas, para manter o sangue fluido e, quando necessário, coibir o sangramento. Tal equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos anticoagulantes naturais. Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade. Didaticamente, a hemostasia pode ser dividida em 3 etapas: Importante A hemostasia primária é responsável por estancar o sangramento por meio da formação do tampão plaquetário. Já a hemostasia secundária é capaz de evitar o ressangramento por meio da formação de uma rede adesiva de fibrina que consolida o tampão plaquetário (a partir daí, chamado de coágulo). Figura 2 - Hemostasia primária Figura 1 - Etapas da hemostasia A - Hemostasia primária Após lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno e vasoconstrição reflexa. Plaquetas circulantes aderem ao colágeno por meio do fator de von Willebrand, liberado pelo endotélio em razão do estresse de cisalhamento. Essa adesão ocorre por intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa localizadas, respectivamente, na superfície das plaquetas e do colágeno. As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas, liberando secreções dos conteúdos granulares (adenosina difosfato, prostaglandinas, tromboxano A2 e serotonina), e sofrem alteração de sua estrutura, expondo outra glicoproteína de membrana: GP IIb/IIIa, responsável pela agregação plaquetária por meio da ligação dessa GP ao fibrinogênio: agregação plaqueta plaqueta (Figura 2). As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por maiores vasoconstrição, adesão, ativação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo controle do sangramento em poucos minutos. Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de fosfolípides pró-coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, o que resulta em inter-relação entre ativação plaquetária e ativação da cascata da coagulação. B - Hemostasia secundária Hemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem na ativação sequencial de uma série de pró-enzimas ou precursores proteicos inativos (zimógenos) em enzimas ativas, resultando na formação de fibras de fibrina que fortalecem o tampão plaquetário.
Fernanda Maria Santos Marcos Laercio Pontes Reis Fábio Freire José Kelly Roveran Genga Renato Akira Nishina Kuwajima 11 Neste capítulo, serão fornecidas as bases para o entendimento das neoplasias hematológicas, com foco na hematopoese e nas suas alterações (mutações), levando às neoplasias mieloides (como a leucemia mieloide aguda), e às neoplasias linfoides (como as leucemias linfoides agudas e os linfomas). Visão geral das neoplasias hematológicas
188 sic hematologia 1. Introdução Existe uma larga variedade de neoplasias do tecido hematopoético, que inclui leucemias, linfomas, neoplasia de células plasmáticas, neoplasias mieloproliferativas, tumor histiocítico e neoplasia de células dendríticas. A classificação das neoplasias hematológicas foi atualizada pela Organização Mundial da Saúde em 2008 e leva em consideração aspectos clínicos, histológicos, histoquímicos, citogenéticos e moleculares. Esta introdução objetiva apenas sistematizar as neoplasias hematológicas, com o intuito de facilitar a compreensão das patologias mais comuns. Importante Seguindo a hematopoese fisiológica, podem-se classificar as neoplasias hematológicas em mieloides ou linfoides, sendo que cada uma delas pode ser subdividida em aguda ou crônica, a depender da proporção de células morfológicas e imunofenotipicamente imaturas na medula óssea. Importante As principais neoplasias mieloides são: leucemia mieloide aguda, policitemia vera, trombocitemia essencial, leucemia mieloide crônica, leucemia mielomonocítica, leucemia mielomonocítica juvenil e leucemia mieloide crônica atípica. Figura 1 - Hematopoese 2. Neoplasias mieloides Resultam de alterações no precursor mieloide. O tipo de mutação resulta nos mais variados fenótipos, com capacidade de maturação da célula neoplásica e taxa de proliferação distintas. Tabela 1 - Principais tipos de neoplasia com origem em precursor mieloide Características Tipos diagnósticas Neoplasia mieloide aguda Leucemia mieloide aguda 20% de células imaturas na medula óssea, com características mieloides
SIC HEMATOLOGIA QUESTÕES E COMENTÁRIOS
Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Interpretação do hemograma...325 Cap. 2 - Visão global das anemias... 326 Cap. 3 - Anemias hipoproliferativas... 330 Cap. 4 - Anemias hiperproliferativas... 336 Cap. 5 - Pancitopenias... 345 Cap. 6 - Hemocromatose...346 Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia...346 Cap. 8 - Distúrbios da hemostasia primária... 349 Cap. 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária...355 Cap. 10 - Trombofilias... 356 Cap. 11 - Visão geral das neoplasias hematológicas...357 Cap. 12 - Leucemias agudas...357 Cap. 13 - Leucemias crônicas... 362 Cap. 14 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)... 363 Cap. 15 - Linfomas... 363 Cap. 16 - Mieloma múltiplo... 366 Cap. 17 - Hemoterapia... 369 Cap. 18 - Transplante de células-tronco hematopoéticas... 371 Outros temas... 371 Cap. 1 - Interpretação do hemograma...373 Cap. 2 - Visão global das anemias...374 Cap. 3 - Anemias hipoproliferativas...380 Cap. 4 - Anemias hiperproliferativas... 387 Cap. 5 - Pancitopenias... 398 Cap. 6 - Hemocromatose... 399 Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia... 400 Cap. 8 - Distúrbios da hemostasia primária...403 Cap. 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária...413 Cap. 10 - Trombofilias...414 Cap. 11 - Visão geral das neoplasias hematológicas...415 Cap. 12 - Leucemias agudas...415 Cap. 13 - Leucemias crônicas... 422 Cap. 14 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)... 423 Cap. 15 - Linfomas... 423 Cap. 16 - Mieloma múltiplo... 426 Cap. 17 - Hemoterapia...430 Cap. 18 - Transplante de células-tronco hematopoéticas... 432 Outros temas... 432
Questões Hematologia Interpretação do hemograma 2016 - SUS-SP 1. Considere as seguintes alterações eritrocitárias: I - Hemácias em gota ou dacriócitos II - Hemácias em alvo ou leptócitos III - Acantócitos IV - Corpúsculos de Howell-Jolly Assinale a correta relação entre as alterações eritrocitárias e distúrbios clínicos: Asplenia Fibrose medular Hepatopatia Hemoglobinopatia C a) IV I III II b) II III I IV c) I II III IV d) IV III II I e) II I IV III Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - UNIFESO 2. Uma mulher de 30 anos comparece ao seu consultório para um checkup, sem queixas espontâneas significativas. O hemograma tem o seguinte resultado: hemácias = 6,5 milhões/mm 3 ; hemoglobina = 9,2g/dL; hematócrito = 42,3%; e RDW = 14,1%. Qual das seguintes alternativas é mais consentânea com esses achados? a) esse quadro é impossível b) trata-se de anemia macrocítica c) os dados são todos perfeitos para o diagnóstico de anemia ferropriva d) há indicação para hemotransfusão e) é, provavelmente, o defeito genético mais comum do mundo = 128.000. Os termos adequados para as alterações laboratoriais apresentadas são: a) anemia, leucopenia e plaquetose b) poliglobulia, leucopenia e plaquetose c) poliglobulia, leucopenia e plaquetopenia d) anemia, leucopenia e plaquetopenia Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 - UNESP 4. Um homem de 56 anos, assintomático, apresenta o seguinte hemograma: GV = 4.990.000/mm 3 ; Hb = 10g/dL; Ht = 32,8%; VCM = 66fL; HCM = 20,1pg; CHCM = 30,5g/ dl; RDW = 21%; plaquetas = 362.000/mm 3 ; GB = 7.400/ mm 3 ; neutrófilos segmentados = 4.960/mm 3 ; linfócitos = 1.630/mm 3 ; monócitos = 740/mm 3 e eosinófilos = 70/ mm 3. A melhor conduta é: a) iniciar orientação alimentar b) dosar perfil de ferro, folato e B12 c) iniciar tratamento com reposição de sal de ferro d) iniciar com reposição de folato, vitamina B12 e ferro e) solicitar endoscopias digestivas alta e baixa (colonoscopia) Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 - HFA 5. M.A.S., de 5 anos, moradora de área desprovida de saneamento básico, teve o exame parasitológico de fezes solicitado como profilaxia. Os dados laboratoriais apresentam abundância de ovos operculados com as características apresentadas na Figura a seguir: Hematologia Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFMT 3. Uma paciente de 40 anos, sem nenhuma patologia de base, realiza um hemograma para uma consulta de rotina, e o resultado é o seguinte: Hb = 11, Ht = 30, leucócitos = 2.500 (não foi liberado o diferencial) e plaquetas Exames hematológicos complementares desse quadro devem indicar, também:
Comentários Hematologia Interpretação do hemograma Questão 1. Analisando as alternativas: a) Correta. Este é um tema com o qual por vezes nos deparamos em prova. É sempre bom ter as principais associações em mente: esquizócito anemia microangiopática; hemácias em lágrima (dacriócitos ou hemácias em gota ) mielofibrose; hemácias em alvo talassemia e hemoglobinopatia C; acantócito hepatopatia; e equinócito doença renal. Além disso, corpúsculo de Howell-Jolly hipoesplenismo ou asplenia; corpúsculo de Heinz deficiência de G6PD; e corpúsculo de Pappenheimer anemia sideroblástica. Com isso, observamos que as associações dessa assertiva são corretas. b) Incorreta. Todas as associações são incorretas. c) Incorreta. A única associação correta é a de acantócito com hepatopatia. d) Incorreta. A única associação correta é a de corpúsculo de Howell-Jolly com asplenia. e) Incorreta. A única associação correta é a de hemácia em lágrima com fibrose medular (mielofibrose). Gabarito = A Questão 2. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A questão oferece poucos dados, mas o quadro é possível, sendo compatível com anemia crônica. b) Incorreta. Não há dados de VCM para afirmar que se trata ou não de anemia macrocítica. c) Incorreta. Para caracterizar anemia ferropriva com perfeição, deveríamos estar convictos de que estamos diante de anemia microcítica e hipocrômica. Além disso, na anemia ferropriva o RDW é aumentado. d) Incorreta. O paciente está estável e sem queixas, logo não há por que realizar hemotransfusão. e) Correta. Seria a mais correta entre as assertivas, já que temos pouquíssimos dados. Diante de anemia sem queixas em paciente com 30 anos, esta com certeza é crônica. Em caso de RDW baixo com anemia crônica, devemos pensar em talassemia como o defeito genético mais comum do mundo. Entretanto, se tivéssemos o dado de anemia micro/hipo com esse RDW normal, teríamos ainda mais certeza de que é talassemia. Gabarito = E Questão 3. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Percebemos queda dos níveis de todas as linhagens, o que configura pancitopenia. Anemia refere-se a redução dos eritrócitos e leucopenia, redução dos leucócitos, entretanto plaquetose é aumento de plaquetas. b) Incorreta. Poliglobulia é o aumento dos eritrócitos, sendo sinônimo de policitemia. Mais uma vez, plaquetose é aumento de plaquetas. c) Incorreta. Poliglobulia é aumento de eritrócitos. O restante está correto. d) Correta. Agora, sim, a alternativa que contempla, respectivamente, redução de eritrócitos, leucócitos e plaquetas anemia, leucopenia e plaquetopenia. Gabarito = D Questão 4. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Paciente assintomático caracteriza uma anemia em evolução lenta que deve ser obrigatoriamente investigada, dada a idade. A orientação alimentar é importante, mas não basta para o caso. b) Incorreta. A presença de VCM abaixo de 70fL é uma dica muito importante a favor de anemia ferropriva ou talassemia. Como o indivíduo não refere anemia desde a infância, a ferropriva passa a ser a principal hipótese diagnóstica. Dosam-se ferro, B12 e folato. A indicação de dosar folato e B12 é precisa quando diante de VCM acima de 100fL e, principalmente, acima de 110fL na pesquisa de anemia megaloblástica. c) Incorreta. A reposição até pode ser iniciada, mas o caso necessita de investigação diagnóstica. d) Incorreta. Não há por que repor vitamina B12 e folato se estamos diante de anemia microcítica hipocrômica. A reposição de ferro pode ser feita, mas o caso necessita de investigação. e) Correta. Diante de paciente de 56 anos com anemia microcítica e hipocrômica, a hipótese de anemia ferropriva é preponderante. Nesse caso, devemos investigar perda crônica de sangue, e o principal sítio a ser investigado é o trato gastrintestinal. Descartar presença de lesão neoplásica gástrica e em colón é fundamental, daí a necessidade de solicitar endoscopia digestiva alta e colonoscopia. Gabarito = E Questão 5. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A presença de parasitose intestinal por esquistossomose não leva a macrocitose. Hematologia Comentários