E-Sic Número: 25820.004145/2014-61 Data de abertura: 19/11/2014-10:28 Demandante: Idec - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor Resumo da solicitação: Principais procedimentos negados Prazo: 09/12/2014 Pedido: 1 - Dos procedimentos que constam no Rol, quais foram os 10 mais negados em 2012, 2013, 2014? 2014. As tabelas 1 a 3 apresentam os 10 procedimentos mais reclamados nos anos de 2012 a Optou-se pelo termo procedimentos reclamados para abarcar todas as demandas originadas em razão do cometimento de suposta negativa de cobertura pela Operadora, ainda que inativadas, improcedentes ou arquivadas por reparação voluntária e eficaz, após efetivação da análise fiscalizatória, na forma das RNs n 226/2010 e 343/2013. Cabe salientar que foram consideradas apenas demandas que tiveram procedimento especificado e que constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Vale ressaltar que nos quantitativos apresentados nessas tabelas estão incluídas reclamações sobre cobertura assistencial que foram analisadas pela NIP, nos anos de 2012 a 2014, respectivamente, independentemente da procedência da reclamação, de acordo com a legislação de saúde suplementar. Tabela 1: Os dez procedimentos mais reclamados localizados no ROL no ano de 2012. Procedimentos Qtd % Consulta Médica 7.726 32,50 Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) 873 3,67 Ressonância Magnética 664 2,79 Cirurgia/Procedimento Cirúrgico 324 1,36 Consulta Odontológica Inicial 245 1,03 Exames 245 1,03 Teste Ergométrico (Inclui ECG Basal Convencional) 237 1,00 Consulta/Sessão com Pscicólogo e/ou Terapeuta Ocupacional 227 0,95 Tomografia de Coerência Óptica (Com Diretriz de Utilização) 208 0,87 Facectomia com Lente Intra-Ocular com ou sem Facoemulsificação 208 0,87 Outros 12.818 53,91 Total 23.775 100,00 Tabela 2: Os dez procedimentos mais reclamados localizados no ROL no ano de 2013. Procedimentos Qtd % Consulta Médica 4.843 26,32 Cirurgia/Procedimento Cirúrgico 1.365 7,42 Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) 528 2,87 Ressonância Magnética 379 2,06 Tomografia de Coerência Óptica (Com Diretriz de Utilização) 211 1,15 Consulta/Sessão com Pscicólogo e/ou Terapeuta Ocupacional 205 1,11
Exames 172 0,93 Facectomia com Lente Intra-Ocular com ou sem Facoemulsificação 169 0,92 Parto Cesariano 166 0,90 Pet-Scan Oncológico (Com Diretriz de Utilização) 158 0,86 Outros 10.201 55,45 Total 18.397 100,00 Tabela 3: Os dez procedimentos mais reclamados localizados no ROL no ano de 2014 (janeiro a outubro). Procedimentos Qtd % Consulta Médica 2.492 22,25 Cirurgia/Procedimento Cirúrgico 1.105 9,86 Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) 277 2,47 Ressonância Magnética 242 2,16 Análise Molecular de DNA (Com Diretriz de Utilização) 157 1,40 Rizotomia Percutânea com ou sem Radiofrequência (Com Diretriz de Utilização) 140 1,25 Parto Cesariano 120 1,07 Facectomia com Lente Intra-Ocular com ou sem Facoemulsificação 111 0,99 Pet-Scan Oncológico (Com Diretriz de Utilização) 98 0,87 Tomografia de Coerência Óptica (Com Diretriz de Utilização) 96 0,86 Outros 6.364 56,81 Total 11.202 100,00 2 - Dos procedimentos que não constam no Rol, quais foram os 10 mais negados em 2012, 2013, 2014? Inicialmente, cabe destacar que apenas são considerados como negativa de cobertura, passível de apuração e aplicação de sanção administrativa por esta ANS, os procedimentos que constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, cuja última atualização se deu por meio da Resolução Normativa RN 338/2013. Dessa forma, não constam do banco de dados desta agência reguladora demandas cujo objeto seja procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em saúde supracitados, haja vista que a negativa para sua realização não representa infração às normas regentes do mercado de saúde suplementar, de modo que não é possível informar tais números consolidados. Contudo, a fim de prestar a informação requerida por essa instituição, obtiveram-se, através de buscas minuciosas, as seguintes informações: no ano de 2012, das demandas que foram analisadas de acordo com a RN nº 226/2010, que vigorou até 18 de março de 2014, 7.623 constam como não contidas no Rol; em 2013, esse número é de 5.187. Salienta-se que esses números contemplam, além dos procedimentos que efetivamente não constam no Rol, também aqueles em que não foi possível a definição exata do procedimento, por sua descrição se mostrar genérica ou incompleta. Em relação às demandas analisadas em 2014, 3.214 constam como não localizadas no Rol, considerando, igualmente neste número, além dos procedimentos que efetivamente não constam no Rol, aqueles em que não foi possível a definição exata do procedimento, por sua descrição se mostrar genérica ou incompleta.
3 - Quais as 10 operadoras que mais negaram procedimentos em 2012, 2013, 2014? Nas tabelas abaixo restam elencadas as 10 operadoras com maior número de procedimentos reclamados nos anos de 2012, 2013 e 2014. Foram consideradas apenas demandas que tiveram procedimento especificado e que constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme já ressaltado na resposta 1. Os dados extraídos, apresentados nas tabelas 4 a 6, refletem números absolutos e não consideram o porte da operadora. É imperioso salientar que Operadoras com maior número de beneficiários tendem a ter maior número absoluto de demandas na ANS, tanto de informação quanto de reclamação. Entretanto, quando o número de demandas é relativizado em razão do número de beneficiários, tais Operadoras tendem a aparecerem melhor posicionadas no ranking de reclamação..tabela 4: As dez Operadoras com maior número de reclamações no ano de 2012 Operadoras Qtd % AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. 1.657 6,97 UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO 1.209 5,09 GREEN LINE SISTEMA DE SAÚDE S.A 1.133 4,77 UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO 985 4,14 AMICO SAÚDE LTDA 733 3,08 OPERADORA IDEAL SAUDE LTDA. - EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL 718 3,02 HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 666 2,80 UNIMED - BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO 568 2,39 GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA 549 2,31 SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE 466 1,96 Total 23.775 100,00 Tabela 5: As dez Operadoras com maior número de reclamações no ano de 2013. Operadoras Qtd % AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. 2.741 14,90 AMICO SAÚDE LTDA 857 4,66 UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO 762 4,14 HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 715 3,89 BRADESCO SAÚDE S/A 708 3,85 UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO 561 3,05 GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA 469 2,55 SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE 455 2,47 UNIMED GUARARAPES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA 451 2,45 GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE 340 1,85 Total 18.397 100,00. Tabela 6: As dez Operadoras com maior número de reclamações no ano de 2014(janeiro a outubro). Operadoras Qtd %
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. 1.082 9,66% BRADESCO SAÚDE S/A 863 7,70% SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE 466 4,16% UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO 451 4,03% UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO 413 3,69% HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 405 3,62% VIVA PLANOS DE SAÚDE LTDA 383 3,42% ASSIMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE LTDA. 255 2,28% CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL 238 2,12% UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A 198 1,77% Total 11.202 100,00% 4 - Qual o número de negativas de cobertura de 2012, 2013, 2014? Esse valor engloba somente procedimentos que estão no Rol? Em resposta a este questionamento, foram consideradas todas as demandas processadas e analisadas no fluxo da NIP, conforme o rito previsto nas RNs n 226/2010 e 343/2013. Em 2012 foram cadastradas 54.595 demandas NIP, das quais 6.087 foram arquivadas por improcedência, 10.723 foram arquivadas pelo reconhecimento da Reparação Voluntária e Eficaz e 6.041 foram encaminhadas para abertura de processo administrativo sancionador, passíveis de aplicação de sanções administrativas. As demais foram finalizadas antes da análise fiscalizatória, conforme previsto nas RN nº 226/2010. Em 2013 foram cadastradas 70.511 demandas NIP, das quais 4.857 foram arquivadas por improcedência, 5.097 foram arquivadas pelo reconhecimento da Reparação Voluntária e Eficaz e 10.751 foram encaminhadas para abertura de processo administrativo sancionador, passíveis de aplicação de sanções administrativas. As demais foram finalizadas antes da análise fiscalizatória, conforme previsto nas RN nº 226/2010. Já em 2014 foram cadastradas 49.585 demandas NIP assistenciais até 30/10/2014, das quais 3.685 foram arquivadas por improcedência, 2.263 foram arquivadas pelo reconhecimento da Reparação Voluntária e Eficaz e 6.518 foram encaminhadas para abertura de processo administrativo sancionador, passíveis de aplicação de sanções administrativas. As demais foram finalizadas antes da análise fiscalizatória, conforme previsto nas RN nº 226/2010 e 343/2014. Salienta-se que a partir de 19 de março de 2014, a RN nº 343/2014 prevê também as NIPs não assistenciais, que não foram contabilizadas neste relatório. Os números apresentados consideram todas as reclamações cadastradas sobre o tema negativa de cobertura, incluindo as demandas que se referem a procedimentos cobertos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em saúde supracitados, as que se referem a procedimentos não cobertos pelo citado Rol, bem como aqueles em que não foi possível a definição exata do procedimento, por sua descrição se mostrar genérica ou incompleta.
Figura 1: Demandas NIP conforme classificação da demanda, por ano 5 - Qual o porcentual de solução dos conflitos de negativa de cobertura em 2012, 2013 e 2014? Conforme observado no gráfico a seguir o percentual de resolutividade da NIP de 2012, 2013 e 2014 foi de 78,4%, 85,5% e 86,1%, respectivamente. 90000,0 90% 80000,0 70000,0 86% 86% 88% 86% 60000,0 70.511 84% 50000,0 40000,0 54.595 49.585 82% 80% 30000,0 78,4% 78% 20000,0 76% 10000,0 74%,0 2012 2013 2014(até outubro) 72% TOTAL DEMANDAS NIP Taxa de Resolutividade
Figura 1: Demandas NIP e taxa de resolutividade, nos de anos de 2012 a 2014. Observações: Os dados analisados são referentes às demandas de reclamação, de cunho assistencial, encaminhadas para o dispositivo NIP. A base de dados utilizada foi a de Procedimentos NIP presente no SIF Consulta. Foram encontradas formas diferentes de grafia dos procedimentos reclamados. Nesse sentido, houve necessidade de adequação e uniformização da nomenclatura. Optou-se pelo termo procedimentos reclamados, por nem todos dependerem de autorização prévia, por parte da operadora, para sua realização. A quantidade de procedimentos reclamados não representa, necessariamente, a proporção de uma demanda para um procedimento.