REFLUXO VÉSICO-URETERAL CODIFICAÇÃO E COBERTURA NA SAÚDE COMPLEMENTAR DUT 115. ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR A partir de 02.01.2018, com a publicação da RN 428, haverá previsão de cobertura para o Tratamento Endoscópico do Refluxo Vesico-Uretral, desde que preenchidos os critérios da Diretriz de Utilização 122. TUSS DESCRITIVO 31102590 REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO Este procedimento tem cobertura assegurada apenas para os planos adaptados à lei 9656/98. DUT 122. REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 1. Cobertura obrigatória para pacientes cujo laudo da uretrocistografia miccional evidencie refluxo vésico-ureteral Grau I a IV quando preenchido um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. Crianças maiores que 6 meses que apresentarem RVU grau I a IV e Cicatriz renal; b. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano, porém mantêm infecção urinária recorrente apesar da profilaxia antimicrobiana; c. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano e não apresentaram involução do grau do RVU; d. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano e apresentaram aparecimento de novas cicatrizes renais;
e. Crianças que não aderiram ao tratamento clínico (profilaxia antimicrobiana) devido à intolerância aos antibióticos ou dificuldade para aceitação da medicação; f. Meninas acima de 5 anos independente de cicatriz renal ou estar apresentando ITU; Grupo II a. Pacientes que apresentem laudo da uretrocistografia miccional evidencie refluxo vésico-ureteral Grau V; b. Pacientes que já receberam 3 sessões de tratamento endoscópico sem melhora. REVISÃO SOBRE REFLUXO VESICO-URETERAL: O refluxo vesicoureteral (RVU) é a anomalia urológica mais comum em idade pediátrica, com uma prevalência estimada de 1-2% na população geral e de 30-50% em crianças com infeção do trato urinário (ITU). A sua presença é um fator de risco para ITU febril, podendo, em conjunto, levar a perda de parênquima renal. O RVU consiste no fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário superior. Em condições normais, o refluxo é evitado durante a contração vesical pela compressão do ureter intravesical. Irmãos ou irmãs de crianças com refluxo têm uma maior chance de também apresentarem refluxo. Isso ocorre em cerca de 35% dos irmãos. Como essas crianças também têm chance de contraírem infecção urinária e lesão renal, recomenda-se investigação do refluxo nas mesmas. Ainda não se sabe qual a causa do refluxo familiar e nenhum fator genético foi ainda determinado. A anomalia congénita da junção ureterovesical (JUV) com encurtamento do segmento intravesical do ureter pode resultar em encerramento incompleto ou inadequado deste mecanismo valvular (refluxo primário). Menos frequentemente, o RVU pode ser adquirido, secundário a uma patologia subjacente que compromete o funcionamento da JUV (refluxo secundário).
A prevalência de RVU é dependente da idade, do género e da raça. Esta diminui com a idade, pelo seu potencial de resolução espontânea, sendo uma das raras malformações congénitas que pode remitir com a idade. O desenvolvimento de RVU é incomum depois dos 5 anos de idade. Os meninos tendem a ter graus de maior gravidade, diagnosticados em idades mais jovens, contudo, o RVU neste género tem maior probabilidade de resolução espontânea do que nas meninas. Na idade escolar o RVU é mais frequente nas meninas. Esta variação relaciona-se com a predisposição a ITU associada ao gênero. Nos primeiros seis meses de vida a ITU é mais frequente nos meninos. Depois dos seis meses a incidência aumenta nas meninas e diminui progressivamente nos meninos Sabe-se que o RVU é menos comum, menos grave e tem resolução espontânea mais precoce em crianças afro-americanas. Esta diferença deve-se a um atraso na maturação do mecanismo anti-refluxo nas crianças caucasianas. A frequência de RVU tornasse similar em ambas as raças depois dos 10 anos de idade. De acordo com dados dos EUA, a prevalência de RVU em crianças com ITU é de 30-50% (variável com a idade); com hidronefrose pré-natal (HPN) é de 16.2% (7-35%); com irmãos com história de RVU é de 27.4% (3-51%); e entre crianças em que um dos pais tem antecedentes de RVU é de 35.7% (21.2-61.4%). Etiopatogenia: O RVU pode ser primário ou secundário. O RVU primário resulta de uma anomalia congénita da JUV que cursa com o encurtamento do comprimento do ureter submucoso, levando a incompetência valvular. O RVU primário surge algumas vezes associado a outras anomalias congénitas do trato urinário, como: duplicação ureteral, ureterocele, ectopia ureteral ou divertículo paraureteral. Existe uma alta evidência de que o RVU primário tenha alguma base genética, contudo, esta não se encontra claramente definida. Propõe-se que para o refluxo haja uma transmissão autossômica dominante com expressão variável ou herança multifatorial. Alguns genes implicados no desenvolvimento do trato urinário têm sido estudados
como potenciais agentes envolvidos no RVU, como o Paired box gene 2 (PAX-2),a uroplaquina III o gene do receptor da angiotensina 2 (AGTR2). O RVU secundário é causado por patologias subjacentes que comprometem o funcionamento do mecanismo anti-refluxo da JUV. São exemplos o aumento de pressão intra-vesical por obstrução anatómica (válvulas da uretra posterior) ou funcional (bexiga neurogénica) do trato urinário inferior. Clínica O RVU é, por si só, assintomático com exceção de raros casos reportados de refluxo estéril que se manifestaram com dor lombar. O RVU pode ser identificado no contexto do estudo de hipertensão arterial, de proteinúria ou de doença renal crónica associada a nefropatia de refluxo não reconhecida previamente. O RVU é mais frequentemente diagnosticado na sequência da investigação de ITU em que a presença de refluxo facilita o transporte de bactérias da bexiga para o trato urinário superior, predispondo o rim à infeção (pielonefrite). A clínica de ITU em crianças não está sempre associada a sintomas típicos como disúria, polaquiúria e dor lombar. Crianças mais jovens podem apresentar sintomas inespecíficos como febre, letargia, anorexia, náuseas, vómitos e má evolução pôndero-estatural devendo ser sempre suspeitada. Diagnóstico Independentemente das circunstâncias clínicas anteriormente descritas que conduzem a hipótese de RVU, o diagnóstico definitivo é realizado através de exames de imagem. Classicamente, a avaliação inicial exige a realização de uma ultrassonografia de rins e vias urinárias, seguida de UCM (uretrocistografia miccional). Os critérios para a realização de UCM não são rígidos e devem ser individualizados em função da condição clínica da criança e dos achados ecográficos. Atualmente, considera-se que toda criança que ainda não tem micção voluntária, ou seja, ainda não tem o treinamento miccional, com infecção urinária, mesmo no primeiro episódio, mesmo afebril, deve ser investigada para refluxo. Aquelas com
infecção urinária afebril, após o treinamento miccional não necessitam ser investigadas para refluxo em um primeiro momento. A ITU deve ser adequadamente confirmada com análise do sedimento urinário e urocultura e o tratamento apropriado iniciado. É recomendada a realização de uma ultrassonografia renal e vias urinárias com o objetivo de detectar alterações que possam exigir futura investigação. Este exame permite avaliar a ecogenicidade do parênquima e o tamanho renal para a sua monitorização. O momento da ecografia é variável e dependente da situação clínica. Recomenda-se a sua realização nas primeiras 48 horas nos casos clínicos graves de ITU ou quando há má resposta ao tratamento instituído. Uma ecografia durante a fase aguda poderá levar achados anómalos falsos positivos, uma vez que são comuns alterações do tamanho, da forma dos rins e da ecogenicidade do parênquima devido ao edema provocado pela infeção. As endotoxinas da Escherichia coli (E.coli) podem provocar dilatação que se confunde com hidronefrose, pionefrose ou obstrução. Alguns protocolos determinam que ecografia deva ser realizada durante o tratamento da ITU se a criança tem 3 anos de idade ou menos, má resposta clínica após 48-72 horas de terapêutica empírica (não explicada por resistência microbiológica), infeção por outros microrganismos que não E. coli ou Proteus. Nos restantes casos deverá ser realizada até 8 semanas após o episódio de infeção. As vantagens da ecografia estão relacionadas com o fato de este ser um método não invasivo, sem exposição à radiação ionizante, facilmente acessível, com baixos custos e riscos. No entanto, a ecografia é um método examinador-dependente, não faz diagnóstico de RVU, não permite uma avaliação funcional, não é sensível para a detecção de cicatriz renal e é menos sensível para a detecção de pielonefrite aguda comparativamente ao cintilografia renal. A UCM (Uretrocistografia miccional) é um exame que requer cateterização vesical e administração de um contraste iodado hidrossolúvel, seguido da aquisição de imagens durante o preenchimento e o esvaziamento vesical. É o método gold standard para o diagnóstico de RVU e o único que permite a sua classificação de acordo com o International Reflux Study in Children System.
O sistema de classificação é baseado na aparência da UCM, sendo o grau I o mais leve e o grau V o mais grave. No caso de atingimento bilateral o RVU é graduado de acordo com o lado mais grave. Esta classificação tem valor prognóstico: graus mais baixos têm melhor prognóstico que os mais graves. O grau do RVU também é levado em consideração na seleção do tratamento mais apropriado (cirurgia aberta versus tratamento endoscópico). Grau I: Refluxo atinge apenas o ureter. Grau II: Refluxo atinge o ureter e o sistema pielocalicial, sem dilatação. Grau III: Dilatação ligeira a moderada e/ou tortuosidade do ureter e ligeira ou moderada dilatação da pélvis renal, sem distorção calicial. Grau IV: Dilatação moderada e/ou tortuosidade do ureter e moderada dilatação da pélvis renal e cálices. Distorção da morfologia calicial mas manutenção da impressão papilar na maioria dos cálices. Grau V: Dilatação grosseira e tortuosidade do uréter, pélvis renal e cálices. Desaparecimento das impressões papilares na maioria dos cálices O momento para a realização da UCM é controverso, alguns autores sugerem a sua realização 2 a 4 semanas após a infeção, porém, o mais importante é garantir a
esterilidade da urina antes do procedimento Entre os aspetos negativos associados a este procedimento está a sua natureza invasiva com necessidade de cateterização uretral e o seu risco de indução de infeção, além da exposição à radiação. Alguns refluxos vésico-ureterais podem ter resolução espontânea, dependendo de alguns fatores: Grau- Quanto maior o grau, menor é a chance de se resolver espontaneamente. Lateralidade- Os refluxos graus 3,4 e 5 unilaterais apresentam uma chance de resolução espontânea maior do que aqueles bilaterais. Presença de disfunção vésico-uretral associada- a disfunção miccional se associa a refluxo em torno de 30% dos casos. Quando ela é tratada, a taxa de resolução espontânea é 3 vezes maior do que aquelas sem disfunção. Idade- Quanto maior a idade da criança na época do diagnóstico, menor é a taxa de resolução espontânea. A chance de resolução do refluxo após os 6 anos de idade é pequena. Tratamento: Em geral o tratamento inicial é clínico. Excluem-se os casos de refluxo em idades avançadas, principalmente no sexo feminino, refluxos de alto grau e bilaterais em crianças maiores, existência de infecção urinária de repetição apesar do uso de antibióticos, difícil seguimento clínico da criança, uso irregular da medicação antibiótica, evidência de aumento de lesão renal com o seguimento clínico. O tratamento clínico consiste de observação cuidadosa da criança e uso de antibióticos profiláticos, que consiste na utilização de antimicrobianos em baixas dosagens com a finalidade de prevenir infecções. Os antibióticos ideais são aqueles com amplo espectro de ação contra as bactérias que comumente atingem o sistema urinário, e aqueles com excreção renal, já que aqueles com excreção fecal podem selecionar a flora bacteriana fecal e promover infecções urinárias multi-resistentes. Uma medicação que reenche esse requisitos é a nitrofurantoína (Hantina) 2 mg/kg/dia, dose única.
O refluxo diagnosticado no primeiro de vida tende a se resolver espontaneamente mesmo se for bilateral e de alto grau. Cirurgia somente é necessário naqueles com infecção urinária refratária. Outra alternativa que pode ser utilizada como primeira escolha ou quando há indicação cirúrgica é a injeção endoscópica. Este procedimento é realizado em regime ambulatorial, ou seja, a criança tem alta hospitalar no mesmo dia do procedimento e tem uma taxa de cura de 70 a 90% nos refluxos de grau I a III e de cerca de 50% nos refluxos graus IV-V. A cirurgia aberta atualmente é realizada após a falha da injeção endoscópica. A cirurgia anti-refluxo tem a finalidade de corrigir o defeito na junção entre o ureter e a bexiga, que é a responsável pelo problema. Há várias técnicas para esse fim e nenhuma é verdadeiramente superior a outra. Portanto, a diferença da técnica utilizada será a preferida do cirurgião. A cirurgia é realizada por meio de uma incisão esteticamente aceitável (para as meninas e meninos, a cicatriz fica para dentro da marca do biquíni e da sunga). A criança fica com uma sonda na bexiga por 1 a 3 dias. A taxa de cura deste procedimento é de 97%. A injeção periureteral é um tratamento minimamente invasivo do refluxo vesicoureteral. Consiste numa injeção de substâncias próximo ao orifício ureteral na bexiga com a finalidade de impedir o retorno de urina para os ureteres. Esse procedimento é feito sem incisão cirúrgica, sendo utilizado apenas aparelho endoscópico.
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