MANUAL DE PREENCHIMENTO DE GUIAS PADRÃO TISS 3.02
Sumário Relacionamento Eletrônico com os prestares Serviços... 3 Intificação Participante CASSI... 5 Guias TISS... 6 Guia Consulta... 7 Guia Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)... 10 Guia Solicitação Internação... 19 Guia Solicitação Prorrogação Internação ou Complementação Tratamento... 24 Anexo Solicitação Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)... 28 Anexo Solicitação Quimioterapia... 31 Anexo Solicitação Radioterapia... 35 Guia Honorários Individual... 39 Guia Resumo Internação... 43 Anexo Outras Despesas... 51 Protocolo... 54 Tabelas Domínio TISS... 55 2/73
1 Relacionamento Eletrônico com os prestares Serviços Com o propósito atenr à terminação Agência Nacional Saú Suplementar (ANS), expressa na Resolução Normativa n 305, a CASSI está implantan ferramentas relacionamento eletrônico em to a sua re crencia, por meio parceria firma com a empresa Orizon, especializa em serviços conectivi e transações eletrônicas. Resolução Normativa RN n 305 09 outubro 2012 - Estabelece o Padrão obrigatório para Troca Informações na Saú Suplementar - Padrão TISS s s atenção à saú s beneficiários plano priva assistência à saú entre os agentes finis no art. 4o; revoga a Resolução Normativa - RN nº 153, 28 maio 2007 e os artigos 6º e 9º RN nº 190, 30 abril 2009. E, para que seja possível atenr à terminação ANS, faz-se necessária a sua asão às ferramentas Autorize e Fature. Seguem as características s soluções utilizas pela CASSI no Relacionamento Eletrônico: a) Autorize: Sistema autorização online s - É uma solução tecnológica que, a partir parâmetros pré-finis pela CASSI, analisa a solicitação prestação serviços, possibilitan automação e agili no processo autorização. A autorização eletrônica po ser realiza por meio s equipamentos e softwares relacionas a seguir, conforme o perfil e a necessi ca prestar, que realizará a opção acor com sua conveniência: I. web/ internet; II. III. TES/ Transações Eletrônicas Saú; webservice b) Fature: Sistema faturamento eletrônico - É uma solução senvolvi na plataforma WEB/ Internet que possibilita a geração faturamento s contas médico-hospitalares, permitin que o fechamento e a transmissão s contas sejam realizas forma eletrônica. O software é acessa, via Internet, no Portal Orizon http://www.orizonbrasil.com.br/. O envio faturamento eletrônico po acontecer nos formatos abaixo: I. transmissão arquivo extend Markup Language - XML - o faturamento/ cobrança é gera no sistema próprio prestar, seguin o padrão ANS/ TISS. Este arquivo é envia através Portal Orizon on será realiza a valição estrutura mesmo e s particularis CASSI. Essa opção é volta para prestares que possuem Sistema próprio gestão (Hospitais, Laboratórios e Clínicas); Nota: XML extend Markup Language: Padrão utiliza para publicar, armazenar e distribuir informação estrutura, inpennte plataforma tecnológica. 3/73
II. III. IV. plataforma Orizon - opção digitação guias para os prestares que não possuem sistema próprio gestão e para os atendimentos não submetis ao Autorize, como: exames admissionais, honorários individuais e internações; fechamento Lote: Opção geração s lotes faturamento/ cobrança a partir s informações geras através s transações Autorize. Estas informações pom ser acessas através Portal Orizon forma simples e rápi; webservice. Ressaltamos que não há custos para a asão às ferramentas, funcionam forma segura e integra, possibilitan a transmissão eletrônica s s referentes aos atendimentos realizas, em conformi com as regras ANS. Apresentamos a seguir os benefícios asão ao Relacionamento Eletrônico: a) dispensa o envio cumentação física para a maioria s eventos, conforme especifica no contrato, reduzin os custos envio por correio; b) reduz o risco glosas, pois a valição s informações no Portal Orizon ocorre antes envio s cobranças, em conformi com o Padrão TISS e as regras contratuais CASSI; c) otimiza o tempo processo, eliminan a digitação s mesmos campos para diferentes guias contas médicas; d) elegibili s participantes para a realização consultas; e) padronização s insumos acor com a legislação ANS. Em caso dúvi relativa à asão/utilização s ferramentas Autorize e Fature, entre em contato por meio s canais abaixo, disponíveis 24 horas por dia: Autorize: Central CASSI 0800 729 0080 ou entre em contato com a Uni sua jurisdição. Fature: Central Relacionamento Orizon, pelos telefones 3003-7333 (para grans centros - custo ligação local) e 0800 724 7333 (mais regiões - ligação gratuita) ou acesse o site www.orizonbrasil.com.br. 4/73
2 Intificação Participante CASSI Os participantes CASSI vem ser intificas no ato atendimento, mediante apresentação Cartão Intificação CASSI, acompanha cumento oficial inti. Se o participante não estiver com o Cartão CASSI é necessário intificá-lo por meio cumento inti e entrar em contato com a Central CASSI pelo telefone 0800 729 0080 para coletar s ou acessar o Portal CASSI para consultar o cartão participante, no enreço: www.cassi.com.br/ espaço prestar/serviços para você/consulta cartão. Para o correto preenchimento s guias, evitan glosas e/ou voluções pela CASSI, é importante observar: a) tos os campos vem ser preenchis conforme orientações nas páginas seguintes, não ven apresentar rasuras ou corretivos; b) utilizar letra legível e caneta, preferencialmente, cor azul ou preta. Devem conter a assinatura participante ou seu responsável, além assinatura prestar serviços; c) as tas verão ser informas no formato dia/mês/ano. Exemplo: 11/08/2014; d) verão ser utilizas guias específicas acor com o serviço realiza; e) o campo intificação participante (número carteira) verá ser preenchi com o número cartão intificação CASSI, não sen aceito o preenchimento com número matrícula. Os s número carteira (número cartão), nome participante e vali cartão estão listas no Cartão Participante. 5/73
3 Guias TISS A ANS estabeleceu as guias, no padrão TISS, que são disponibilizas pelas operaras saú aos prestares serviços. O formulários verão ser utilizas para solicitar autorização e envio cobranças faturas referentes aos atendimentos prestas. As guias finis no padrão TISS são: 3.1 Guia Consulta; 3.2 Guia Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT); 3.3 Guia Solicitação Internação; 3.4 Guia Solicitação Prorrogação Internação ou Complementação Tratamento; 3.5 Anexo Solicitação OPME; 3.6 Anexo Solicitação Quimioterapia; 3.7 Anexo Solicitação Radioterapia; 3.8 Guia Honorário Individual; 3.9 Guia Resumo Internação; 3.10 Anexo Outras Despesas. 6/73
3.1 Guia Consulta A Guia Consulta ve ser utiliza para cobrança consultas eletivas em consultório. Legen: Num. Campo na guia Nome campo na guia Registro ANS 1 Registro ANS Nº guia no prestar 2 Número guia no prestar Registro operara plano priva assistência à saú na Agência Nacional Saú Suplementar (ANS). Número que intifica a guia no prestar serviços. Condição Preenchimento Pré-impresso nas guias: nº: 34665-9 Número guia atribuí pela operara 3 Número guia atribuí pela operara Número que intifica a guia atribuí pela operara. Condiciona Número carteira 4 Número carteira beneficiário Número carteira beneficiário na operara. Vali carteira 5 Data vali carteira Data vali carteira beneficiário. Condiciona 7/73
Num. Campo na guia Atendimento a RN 6 Nome campo na guia Indicar atendimento recém-nato ao Indica se o paciente é um recém-nato que está sen atendi no contrato responsável, nos termos Art. 12, inciso III, alínea a, Lei 9.656, 03 junho 1998. Condição Preenchimento. Deve ser informa "S" - Sim - caso o atendimento seja recémnato e o beneficiário seja o responsável e "N" - Não - quan o atendimento for próprio beneficiário Nome 7 Nome beneficiário Nome beneficiário. Cartão Nacional Saú na operara 9 Nome contrata 10 CNES 11 Nome executante Conselho Profissional 8 12 13 Número no conselho 14 UF 15 Cartão Nacional Saú contrata executante na operara Nome contrata executante no Castro Nacional Estabelecimentos Saú executante Nome executante Conselho executante Número executante no conselho UF conselho executante Número Cartão Nacional Saú beneficiário. intificar prestar contrata executante junto à operara, conforme contrato estabeleci. Razão Social, nome fantasia ou nome prestar contrata operara que executou o. prestar executante no Castro Nacional Estabelecimentos Saú Ministério Saú (CNES/MS). Nome que executou o. conselho executante, conforme tabela mínio nº 26. Número registro executante no respectivo Conselho Profissional. Sigla Uni Ferativa Conselho Profissional executante, conforme tabela mínio nº 59. Condiciona. Deve ser preenchi caso o beneficiário possua o número Cartão Nacional Saú. Caso o prestar ain não possua o código CNES preencher o campo com 9999999 Condiciona. Deve ser preenchi quan o prestar contrata referi no campo Nome Contrata for pessoa jurídica 8/73
Num. Campo na guia CBO 16 Indicação Acinte 17 Nome campo na guia Classificação Brasileira Ocupações executante na Indicação acinte ou ença relaciona Data Atendimento 18 Data realização Tipo consulta 19 Tipo consulta Tabela 20 Tabela referência ou item assistencial realiza na Classificação Brasileira Ocupações executante, conforme tabela mínio nº 24. Indica se o atendimento foi vi a acinte ocorri com o beneficiário ou ença relaciona, conforme tabela mínio nº 36. Data em que o atendimento/ foi realiza. tipo consulta realiza, conforme tabela mínio nº 52. tabela utiliza para intificar os s realizas ou itens assistenciais utilizas, conforme tabela mínio nº 87. Condição Preenchimento 21 realiza intificar realiza pelo prestar, conforme tabela mínio. Valor 22 Valor unitário realiza ou item assistencial utiliza Valor unitário realiza. Observação/ Justificativa executante beneficiário responsável ou 23 24 25 Observação / Justificativa executante beneficiário responsável ou Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. que executou o. beneficiário ou responsável. Opcional 9/73
3.2 Guia Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT); A Guia SP/SADT ve ser utiliza para: a) solicitação s que exigem senha/autorização, porém não há necessi internação; b) para cobrança s serviços profissionais, exames e s realizas em pacientes não internas ou em pacientes internas, se realiza por serviço terceiriza; c) caso seja necessário cobrar os honorários médicos ou outros profissionais correntes s s discriminas, ve ser usa o quadro que intifica os profissionais informan o Grau Participação ca no atendimento. Vinculação entre guias: o campo 3 Número Guia Principal só ve ser utiliza para referenciar uma Guia Solicitação Internação ou outra Guia SP/SADT. as spesas com materiais, medicamentos, OPME, taxas diversas e gases medicinais, correntes s atendimentos informas na Guia SP/SADT, verão ser talhas no Anexo Outras Despesas, cujo campo 2 Número Guia Referencia conterá o número Guia SP/SADT on foi feita a cobrança /exame. 10/73
11/73 Quan a guia apresenta for secundária, este campo ve ser informa com o número guia SP/SADT ou Solicitação Internação, a qual está vincula
@@setoremit@@ @@codigo@@ @@idc@@ Legen Num. Campo Nome campo Registro ANS 1 Registro ANS Registro operara plano priva assistência à saú na Agência Nacional Saú Suplementar (ANS). Condição Preenchimento Pré-impresso nas guias: nº: 34665-9. Nº guia no prestar 2 Número guia no prestar Número que intifica a guia no prestar serviços. Número guia principal 3 Número guia principal Número guia principal. Condiciona. Deve ser preenchi com o número guia principal no prestar quan se tratar solicitação SADT em paciente interna ou na cobrança honorário médico em separa para s ambulatoriais Data autorização 4 Data autorização Data em que a autorização para realização atendimento/ foi concedi pela CASSI. Condiciona. Deve ser preenchi em caso autorização pela CASSI Senha 5 Senha Senha autorização emiti pela CASSI. Condiciona. Deve ser preenchi em caso autorização pela CASSI com emissão senha Data vali senha Número guia atribuí pela operara Número carteira 8 Vali carteira 9 6 7 Data vali senha Número guia atribuí pela operara Número carteira beneficiário Data vali carteira Data vali senha autorização. Número que intifica a guia atribuí pela CASSI. Número carteira beneficiário na operara. Data vali carteira beneficiário. Condiciona. Deve ser preenchi em caso autorização pela CASSI com emissão senha com prazo vali Condiciona. Deve ser preenchi caso a CASSI atribua outro número à guia, inpennte número que a intifica no prestar Condiciona. Deve ser preenchi somente na utilização contingência em papel quan a operara exigir autorização prévia para s ambulatoriais e tal autorização não pur ser obti Aprovação: @@taaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 12 / 70
Num. Campo Nome campo Condição Preenchimento Nome 10 Nome beneficiário Nome beneficiário. Cartão Nacional Saú 11 Atendimento a RN 12 na operara 13 Cartão Nacional Saú Indicar atendimento ao recém-nato contrata na operara Número Cartão Nacional Saú beneficiário. Indica se o paciente é um recémnato que está sen atendi no contrato responsável, nos termos Art. 12, inciso III, alínea a, Lei 9.656, 03 junho 1998. intificar prestar junto à operara, conforme contrato estabeleci. Condiciona. Deve ser preenchi caso o beneficiário possua o número Cartão Nacional Saú. Deve ser informa "S" - Sim - caso o atendimento seja recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - Não - quan o atendimento for próprio beneficiário Nome contrata 14 Nome 15 Conselho Profissional 16 Nome contrata Nome Conselho Razão Social, nome fantasia ou nome prestar contrata operara que está solicitan o. Nome que está solicitan o. conselho ou item assistencial, conforme tabela mínio nº 26. Condiciona. Deve ser preenchi quan o prestar contrata referi no campo Nome Contrata for pessoa jurídica Número no conselho 17 Número conselho no Número registro no respectivo Conselho Profissional. UF 18 UF conselho Sigla Uni Ferativa Conselho Profissional ou item assistencial, conforme tabela mínio nº 59. CBO 19 Classificação Brasileira Ocupações na na Classificação Brasileira Ocupações ou item assistencial, conforme tabela mínio nº 24. Solicitante 20 que está fazen a solicitação. 13/73
Num. Campo Nome campo Condição Preenchimento Caráter Atendimento 21 Caráter atendimento Data Solicitação 22 Data solicitação Indicação Clínica 23 Indicação clínica Tabela referência Tabela 24 ou item assistencial solicita caráter atendimento, conforme tabela mínio nº 23. Data em que o solicitan os s ou itens assistenciais. Indicação clínica embasan a solicitação. tabela utiliza para intificar os s ou itens assistenciais solicitas, conforme tabela mínio nº 87. Condiciona. Deve ser preenchi em caso autorização pela operara. Condiciona. Deve ser preenchi pelo no caso pequena cirurgia, terapia, alta complexi e s com diretriz utilização ou item assistencial 25 ou item assistencial solicita intificar ou item assistencial solicita pelo prestar, conforme tabela mínio. 26 Qt Solic 27 Qt Aut 28 na operara 29 Nome contrata 30 CNES 31 ou item assistencial solicita Quanti solicita ou item assistencial Quanti autoriza ou item assistencial contrata executante operara Nome contrata executante na no Castro Nacional Estabelecimentos Saú executante ou item assistencial solicita pelo prestar. Quanti ou item assistencial solicita pelo prestar. Quanti ou item assistencial autoriza pela CASSI. intificar prestar contrata executante junto a CASSI, conforme contrato estabeleci. Razão Social, nome fantasia ou nome prestar contrata operara que executou o. prestar executante no Castro Nacional Estabelecimentos Saú Ministério Saú (CNES/MS). Tipo Atendimento 32 Tipo atendimento tipo atendimento, conforme tabela mínio nº 50. 14/73
Num. Campo Nome campo Condição Preenchimento Indicação Acinte 33 Indicação acinte ença relaciona Tipo consulta 34 Tipo consulta ou Indica se o atendimento é vi a acinte ocorri com o beneficiário ou ença relaciona, conforme tabela mínio nº 36. tipo consulta realiza, conforme tabela mínio nº 52. Condiciona. Deve ser preenchi caso o campo Tipo Atendimento seja igual a Consulta Motivo Encerramento Atendimento 35 Motivo Encerramento motivo encerramento atendimento, conforme tabela mínio nº 39. Condiciona. Deve ser preenchi em caso óbito Data 36 Data realização Hora Inicial 37 Hora Final 38 Tabela 39 Procedimento 40 41 Qt 42 Hora inicial realização Hora final realização Tabela referência ou item assistencial realiza realiza realiza Quanti s realizas Via 43 Via acesso Data em que o atendimento/ foi realiza. Horário inicial realização. Horário final realização. tabela utiliza para intificar os s realizas ou itens assistenciais utilizas, conforme tabela mínio nº 87. intificar realiza pelo prestar, conforme tabela mínio. realiza. Quanti realiza. via acesso utiliza para realização, conforme tabela mínio nº 61. Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver realiza sen informa Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver realiza sen informa e tratar-se atendimento urgência ou emergência Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver realiza sen informa e tratar-se atendimento urgência ou emergência Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver realiza sen informa Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver realiza sen informa Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver realiza sen informa Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver realiza sen informa Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver realiza sen informa e tratar-se cirúrgico 15/73
Num. Campo Téc 44 Fator Red / Acrésc 45 Nome campo Técnica utiliza para realização Fator redução ou acréscimo técnica utiliza para realização, conforme tabela mínio nº 48. Fator redução ou acréscimo sobre o valor realiza ou item assistencial utiliza. Condição Preenchimento Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver realiza sen informa e tratar-se cirúrgico Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver realiza sen informa. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor o fator é igual a 1,00 Valor Unitário 46 Valor unitário realiza ou item assistencial utiliza Valor unitário realiza. Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver realiza sen informa Valor Total 47 Valor total por realiza Valor total realiza, consiran a quanti s realizas, o valor unitário e o fator redução ou acréscimo. Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver realiza sen informa Seq. Ref 48 Grau Part 49 na Operara / CPF 50 Nome 51 Sequencial referência realiza Grau participação contrata executante operara Nome executante na Número sequencial referência ou exame realiza qual o participou. Grau participação na realização, conforme tabela mínio nº 35. na Operara ou CPF que executou o. Nome que executou o. Condiciona. Deve ser preenchi na contingência em papel com o número referência (número linha) a que se refere à participação integrante equipe Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver honorários profissionais relativos aos s realizas e tratar-se realiza por equipe Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver honorários profissionais relativos aos s realizas Condiciona. Deve ser preenchi sempre que houver honorários profissionais relativos aos s realizas 16/73
Num. Campo Conselho Profissional 52 Número no conselho 53 UF 54 CBO 55 Data realização s em série Nome campo Conselho executante Número executante conselho no UF conselho executante Classificação Brasileira Ocupações executante na 56 Data realização Condição Preenchimento conselho Condiciona. Deve ser preenchi sempre que que executou o houver honorários, conforme tabela profissionais relativos mínio nº 26. aos s realizas Condiciona. Deve ser Número registro no respectivo preenchi sempre que Conselho Profissional houver honorários que executou o profissionais relativos. aos s realizas Condiciona. Deve ser Sigla Uni Ferativa preenchi sempre que Conselho Profissional houver honorários executante, profissionais relativos conforme tabela mínio nº 59. aos s realizas Condiciona. Deve ser na Classificação Brasileira preenchi sempre que Ocupações houver honorários executante, profissionais relativos conforme tabela mínio nº 24. aos s realizas Condiciona. Deve ser Data em que o preenchi quan se atendimento/ foi tratar s realiza. serias beneficiário ou responsável na realização s em série 57 beneficiário responsável ou beneficiário ou responsável. Observação/Justificativa 58 Total Procedimentos 59 Total Taxas Diversas e Aluguéis 60 Total Materiais 61 Total OPME 62 Observação / Justificativa Valor total s Valor total taxas e aluguéis Valor total materiais Valor total OPME Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Valor total tos os s realizas. Valor total s taxas diversas e aluguéis, consiran o somatório tos as taxas e aluguéis cobras. Valor total s materiais, consiran o valor unitário ca material e a quanti utiliza. Valor total s órteses, próteses e materiais especiais, consiran o valor unitário ca material e a quanti utiliza. Opcional Condiciona. Deve ser preenchi caso haja cobra Condiciona. Deve ser preenchi caso haja taxa ou aluguel cobras Condiciona. Deve ser preenchi caso haja material cobra Condiciona. Deve ser preenchi caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobras, conforme negociação entre as partes 17/73
Num. Campo Nome campo Condição Preenchimento Total Medicamentos 63 Total Gases Medicinais 64 Total Geral 65 responsável pela 66 Autorização Beneficiário ou 67 Responsável contrata 68 Valor total medicamentos Valor total gases medicinais Valor total geral responsável autorização beneficiário responsável contrata pela ou Valor total s medicamentos, consiran o valor unitário e a quanti ca medicamento utiliza. Valor total s gases medicinais, consiran o somatório tos os itens gases medicinais utilizas. Somatório tos os valores totais s realizas e itens assistenciais utilizas. responsável pela autorização concedi pela operara. beneficiário ou responsável. prestar contrata. Condiciona. Deve ser preenchi caso haja medicamento cobra Condiciona. Deve ser preenchi caso haja gases medicinais cobras Desnecessário 18/73
3.3 Guia Solicitação Internação A Guia Solicitação Internação ve ser utiliza para solicitação autorização internação em regime hospitalar e hospital-dia. Vinculação entre guias: a) a guia principal ve ser referencia pela guia Resumo Internação e guia Honorários para cobrança/faturamento atendimento presta ao participante interna; b) é referência para a Guia Solicitação Prorrogação Internação ou Complementação Tratamento; c) além ser referência para os Anexos Solicitação Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), Solicitação Quimioterapia e Radioterapia. 19/73
Legen Num. Campo na guia Nome campo Registro ANS 1 Registro ANS Nº guia no prestar 2 Número guia no prestar Registro operara plano priva assistência à saú na Agência Nacional Saú Suplementar (ANS). Número que intifica a guia no prestar serviços. Condição Preenchimento Pré-impresso nas guias: nº: 34665-9 Número guia atribuí pela operara 3 Número guia atribuí pela operara Número que intifica a guia, atribuí pela CASSI. Condiciona. Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, inpennte número que a intifica no prestar Data autorização 4 Data autorização Data em que a autorização para realização atendimento/ foi concedi pela CASSI. Senha 5 Senha Senha autorização forneci pela CASSI. Condiciona. Deve ser preenchi em caso autorização pela CASSI com emissão senha Data vali senha 6 Data vali senha Data vali senha autorização. Condiciona. Deve ser preenchi em caso autorização pela CASSI com emissão senha com prazo vali Número carteira 7 Número carteira beneficiário Número carteira beneficiário na CASSI. Vali carteira 8 Data vali carteira Data vali carteira beneficiário Condiciona. Deve ser informa somente quan for utiliza a contingência em papel e quan a operara exigir autorização prévia para o e tal autorização não pur ser obti Atendimento a RN 9 Indicar atendimento recém-nato ao Indica se o paciente é um recémnato que está sen atendi no contrato responsável, nos termos Art. 12, inciso III, alínea a, Lei 9.656, 03 junho 1998.. Deve ser informa "S" - Sim - caso o atendimento seja recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - Não - quan o atendimento for próprio beneficiário Nome 10 Cartão Nacional Saú contrata 11 12 Nome beneficiário Cartão Nacional Saú contrata operara na Nome beneficiário. Número Cartão Nacional Saú beneficiário. intificar prestar junto à operara, conforme contrato estabeleci. Condiciona. Deve ser preenchi caso o beneficiário possua o número Cartão Nacional Saú 20/73
Num. Campo na guia Nome campo Condição Preenchimento Nome contrata 13 Nome contrata Nome prestar contrata CASSI que está solicitan o. Nome 14 Nome Nome que está solicitan o. Condiciona. Deve ser preenchi quan o prestar contrata referi no campo Nome Contrata for pessoa jurídica Conselho Profissional 15 Conselho conselho ou item assistencial, conforme tabela mínio nº 26. Número conselho no 16 Número conselho no Número registro no respectivo Conselho Profissional. UF 17 UF conselho Sigla Uni Ferativa Conselho Profissional ou item assistencial, conforme tabela mínio nº 59. Obrigatóri. CBO 18 Classificação Brasileira Ocupações na na Classificação Brasileira Ocupações ou item assistencial, conforme tabela mínio nº 24. na operara / CNPJ 19 contrata solicita operara na contrata ou CNPJ prestar on está sen solicita a internação beneficiário. Nome hospital / local 20 Nome hospital / local solicita Nome hospital / local para on está sen solicita a internação beneficiário. Data sugeri para internação 21 Data sugeri para internação Data sugeri pelo para início internação paciente. Caráter Atendimento 22 Caráter atendimento caráter atendimento, conforme tabela mínio nº 23. Tipo internação 23 Tipo internação tipo internação, conforme tabela mínio nº 57. Regime Internação 24 Regime internação regime internação, conforme tabela mínio nº 41. Quanti diárias solicitas 25 Quanti diárias solicitas Número dias internação solicitas pelo prestar. 21/73
Num. Campo na guia Nome campo Condição Preenchimento Previsão uso OPME 26 Indicar previsão uso OPME Indica se há previsão utilização OPME na internação.. Deve ser informa "S" - Sim, caso haja previsão utilização órtese, prótese ou material especial durante a internação e "N" - Não, caso não haja previsão uso stes materiais Previsão uso quimioterápico 27 Indicar previsão uso quimioterápico Indica se há previsão utilização medicamento quimioterápico na internação.. Deve ser informa "S" - Sim, caso haja previsão utilização quimioterápico durante a internação e "N" - Não, caso não haja previsão uso ste tipo medicamento Indicação clínica 28 Indicação clínica Indicação clínica, embasan a solicitação. CID10 Principal 29 Diagnóstico principal diagnóstico principal acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. Opcional CID10 (2) 30 Diagnóstico secundário diagnóstico secundário acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. Opcional CID10 (3) 31 Terceiro diagnóstico terceiro diagnóstico acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. Opcional CID10 (4) 32 Quarto diagnóstico quarto diagnóstico acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas a Saú - 10ª revisão. Opcional Indicação Acinte 33 Indicação acinte ou ença relaciona Indica se o atendimento é vi a acinte ocorri com o beneficiário ou ença relaciona, conforme tabela mínio nº 36. Tabela 34 Tabela referência ou item assistencial solicita tabela utiliza para intificar os s ou itens assistenciais solicitas, conforme tabela mínio nº 87. Procedimento item assistencial ou 35 ou item assistencial solicita intificar ou item assistencial solicita pelo prestar, conforme tabela mínio.. Informar o /item assistencial referente à internação 22/73
Num. Campo na guia 36 Qt Solic 37 Qt Aut 38 Data provável admissão hospitalar Qt autorizas Tipo acomoção autoriza operara diárias na Nome hospital / local autoriza 39 40 41 42 43 CNES 44 Observação / Justificativa 45 Nome campo solicita Quanti solicita Quanti autoriza Data provável admissão hospitalar Quanti diárias autorizas Tipo acomoção autoriza contrata autoriza operara na Nome hospital / local autoriza no Castro Nacional Estabelecimentos Saú executante Observação / Justificativa Data solicitação 46 Data solicitação Beneficiário Responsável responsável autorização ou pela 47 48 49 beneficiário responsável responsável autorização ou pela solicita pelo prestar. Quanti solicita pelo prestar. Quanti autoriza pela CASSI. Data provável admissão paciente no hospital. Número dias internação autorizas pela CASSI. tipo acomoção autoriza, conforme tabela mínio nº 49. intificar prestar autoriza junto a CASSI, conforme contrato estabeleci. Nome prestar para on foi autoriza a internação. prestar autoriza no Castro Nacional Estabelecimentos Saú Ministério Saú (CNES/MS) Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Data em que o solicitou os s ou itens assistenciais. que está fazen a solicitação. beneficiário ou responsável. responsável pela autorização concedi pela CASSI. Condição Preenchimento. Caso a operara não autorize, ve ser informa zero Condiciona. Deve ser preenchi em caso autorização pela CASSI Condiciona. Deve ser preenchi em caso autorização pela CASSI Condiciona. Deve ser preenchi em caso autorização pela CASSI Condiciona. Deve ser preenchi em caso autorização pela CASSI Condiciona. Deve ser preenchi em caso autorização pela CASSI Condiciona. Deve ser preenchi em caso autorização pela CASSI Opcional Desnecessário 23/73
3.4 Guia Solicitação Prorrogação Internação ou Complementação Tratamento A referi guia ve ser utiliza para solicitação prorrogação internação e realização novos s. Vinculação entre guias: Sempre estará vincula a Guia Solicitação Internação e no campo 3-Número Guia Solicitação Internação ve ser informa o número Guia Solicitação Internação que originou a internação, mesmo que já tenha si efetua alguma cobrança utilizan a Guia Resumo Internação. 24/73
Legen Num. Campo Nome campo Registro ANS 1 Registro ANS Registro operara plano priva assistência à saú na Agência Nacional Saú Suplementar (ANS) Condição Preenchimento Pré-impresso nas guias: nº: 34665-9 Nº guia no prestar 2 Número guia no prestar Número que intifica a guia no prestar serviços. Número guia solicitação internação. Data autorização 4 3 Número guia solicitação internação Data autorização Senha 5 Senha Número guia atribuí pela operara Número carteira 7 Nome 8 na operara 9 Nome contrata 10 6 Número guia atribuí pela operara Número carteira beneficiário Nome beneficiário contrata Operara Nome contrata na Número guia inicial solicitação internação. Data em que a autorização para realização atendimento / foi concedi pela CASSI. Senha autorização emiti pela CASSI. Número que intifica a guia, atribuí pela operara. Número carteira beneficiário na CASSI. Nome beneficiário. intificar prestar junto a CASSI, conforme contrato estabeleci. Nome prestar contrata CASSI que está solicitan o. Condiciona. Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, inpennte número que a intifica no prestar Nome 11 Nome Nome que está solicitan a prorrogação internação ou a complementação tratamento. Condiciona. Deve ser preenchi quan o prestar contrata referi no campo Nome Contrata for pessoa jurídica Conselho Profissional 12 Conselho conselho ou item assistencial, conforme tabela mínio nº 26. Número no conselho 13 Número conselho no Número registro no respectivo Conselho Profissional. UF 14 UF conselho Sigla Uni Ferativa Conselho Profissional, conforme tabela mínio nº 59. 25/73
Num. Campo Nome campo Condição Preenchimento CBO 15 Classificação Brasileira Ocupações na na Classificação Brasileira Ocupações ou item assistencial, conforme tabela mínio nº 24. Qt. diárias adicionais solicitas 16 Quanti diárias adicionais solicitas Quanti diárias internação adicionais solicitas. Condiciona. Deve ser preenchi no caso solicitação aumento número diárias Tipo acomoção solicita 17 Tipo acomoção solicita Indicação Clínica 18 Indicação clínica tipo acomoção solicita, conforme tabela mínio nº 49. Indicação clínica, embasan a solicitação. Condiciona. Deve ser preenchi no caso solicitação alteração tipo acomoção internação Tabela 19 Tabela referência ou item assistencial solicita tabela utiliza para intificar os s ou itens assistenciais solicitas, conforme tabela mínio nº 87. Condiciona. Deve ser preenchi caso haja s adicionais a serem solicitas ou item assistencial 20 ou item assistencial solicita intificar ou item assistencial solicita pelo prestar, conforme tabela mínio. Condiciona. Deve ser preenchi caso haja s adicionais a serem solicitas 21 solicita solicita pelo prestar. Condiciona. Deve ser preenchi caso haja s adicionais a serem solicitas Qt solic 22 Quanti solicita Quanti solicita pelo prestar. Condiciona. Deve ser preenchi caso haja s adicionais a serem solicitas Qt Aut 23 Quanti autoriza Quanti autoriza pela CASSI. Condiciona. Deve ser preenchi caso haja s adicionais a serem solicitas Qt. diárias adicionais autorizas 24 Quanti diárias adicionais autorizas Quanti diárias internação adicionais autorizas pela CASSI. Condiciona. Deve ser preenchi sempre que campo "Qt Diárias Adicionais Solicitas" for preenchi pelo prestar serviços Tipo acomoção autoriza 25 Tipo acomoção autoriza tipo acomoção autoriza, conforme tabela mínio nº 49. Condiciona. Deve ser preenchi sempre que o campo Tipo Acomoção Solicita for preenchi pelo prestar serviços Justificativa Operara 26 Justificativa operara acerca prorrogação internação Justificativa operara sobre a solicitação prorrogação internação. Condiciona. Deve ser preenchi sempre que a operara não autorizar a prorrogação ou a complementação internação 26/73
Observação/Justificativa 27 Data solicitação 28 responsável autorização pela Num. Campo 29 30 Nome campo Observação / Justificativa Data solicitação responsável pela autorização Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Data em que o está solicitan a prorrogação ou complementação tratamento. que está fazen a solicitação. responsável pela autorização concedi pela CASSI. Condição Preenchimento Opcional Desnecessário o preenchimento 27/73
3.5 Anexo Solicitação Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) O Anexo Solicitação OPME ve ser utiliza na solicitação autorização para utilização órteses, próteses e materiais especiais. Vinculação entre guias: Sempre estará vincula a Guia Solicitação Internação, quan o requerer internação ou a Guia SP/SADT, quan o não for realiza sob o regime internação. No campo 3-Número Guia Solicitação Internação ve ser informa o número Guia Solicitação Internação (paciente interna) ou o número Guia SP/SADT, a qual o anexo está vincula. 28/73
Legen Num. Campo Nome campo Registro ANS 1 Registro ANS Número guia no prestar Número guia referencia Senha 4 Senha Data autorização 5 Número guia atribuí pela operara Número carteira 7 Nome 8 Nome Telefone 10 E-mail 11 2 3 6 9 Número anexo no prestar Número guia referencia Data autorização Número guia atribuí pela operara Número carteira beneficiário Nome beneficiário Nome Telefone E-mail Justificativa técnica 12 Justificativa técnica Tabela 13 material 14 15 Opção fabr 16 Qt solic 17 Valor Unitário Solicita 18 Tabela referência ou item assistencial solicita material solicita material solicita Orm opção fabricante material solicita Quanti solicita material Valor unitário material solicita Registro operara plano priva assistência à saú na Agência Nacional Saú Suplementar (ANS) Número que intifica o anexo no prestar serviços. Número guia à qual o anexo está vincula. Senha autorização emiti pela CASSI. Data em que a autorização para realização atendimento / foi concedi pela CASSI. Número que intifica a guia, atribuí pela CASSI. Número carteira beneficiário na CASSI. Nome beneficiário. Nome que está solicitan o material. Número telefone que está solicitan o material. Enreço e-mail que está solicitan o material. Relatório embasan a solicitação. tabela utiliza para intificar os s ou itens assistenciais solicitas, conforme tabela mínio nº 87. material solicita pelo prestar. material solicita pelo prestar Indica a orm preferência em relação ao fabricante material solicita. Quanti material solicita pelo prestar. Valor indica pelo prestar para o material solicita. Condição Preenchimento Pré-impresso nas guias: nº: 34665-9 Condiciona. Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, inpenntemente número que a intifica no prestar Condiciona. Deve ser preenchi caso o possua enreço e-mail para contato 29/73
Qt Aut 19 valor unitário autoriza 20 Registro ANVISA material Num. Campo 21 Nome campo Quanti autoriza material Valor unitário material autoriza Registro ANVISA material Quanti material autoriza pela CASSI. Valor autoriza pela CASSI para o material solicita. Número registro material na ANVISA. Condição Preenchimento Condiciona. Deve ser preenchi quan for utiliza código material ain não castra na TUSS Referência material no fabricante 22 referência material fabricante no referência material no fabricante. Condiciona. Deve ser preenchi quan se tratar órteses, próteses e materiais especiais, quan for utiliza código material ain não castra na TUSS Nº autorização funcionamento 23 Número autorização funcionamento empresa qual o material está sen compra. Número autorização funcionamento empresa qual o material está sen compra. Condiciona. Deve ser preenchi nos casos em que o prestar vai adquirir o material Especificação material 24 Especificação material solicita Especificação ou esclarecimento adicional acerca material solicita. Condiciona. Deve ser preenchi caso o prestar tenha alguma informação adicional acerca material solicita Observação/Justificativa 25 Observação / Justificativa Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Opcional Data solicitação 26 Data solicitação responsável autorização pela 27 28 responsável autorização pela Data em que o solicitan os s ou itens assistenciais. que está fazen a solicitação. responsável pela autorização concedi pela CASSI. Desnecessário o preenchimento 30/73
3.6 Anexo Solicitação Quimioterapia O Anexo Solicitação Quimioterapia ve ser utiliza na solicitação autorização para utilização tratamento quimioterápico. Vinculação entre guias: Sempre estará vincula a Guia Solicitação Internação, quan o requerer internação ou a Guia SP/SADT, quan o não for realiza sob o regime internação. No campo 3-Número Guia Solicitação Internação ve ser informa o número Guia Solicitação Internação (paciente interna) ou o número Guia SP/SADT a qual o anexo está vincula. 31/73
Legen Num. Campo Nome campo Registro ANS 1 Registro ANS Nº guia no prestar 2 Número guia referencia Senha 4 Senha 3 Número anexo no prestar Número guia referencia Registro operara plano priva assistência à saú na Agência Nacional Saú Suplementar (ANS). Número que intifica o anexo no prestar serviços. Número guia à qual o anexo está vincula. Senha autorização emiti pela CASSI. Condição Preenchimento Pré-impresso nas guias: nº: 34665-9 Data autorização 5 Data autorização Data em que a autorização para realização atendimento/ foi concedi pela CASSI. Número guia atribuí pela operara 6 Número guia atribuí pela operara Número que intifica a guia atribuí pela operara. Condiciona. Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, inpenntemente número que a intifica no prestar Número carteira 7 Número carteira beneficiário Número carteira beneficiário na CASSI. Nome 8 Peso(kg) 9 Altura 10 Nome beneficiário Peso beneficiário Altura beneficiário Nome beneficiário. Peso beneficiário em quilos. Altura beneficiário em centímetros. Superfície corporal 11 Superfície corporal Superfície corporal beneficiário em metros quadras. I 12 Sexo 13 I beneficiário Sexo beneficiário I beneficiário. Sexo beneficiário, conforme tabela mínio nº 43. Nome 14 Nome Nome que está solicitan o ou item assistencial. Telefone 15 Telefone Número telefone que está solicitan o ou item assistencial. E-mail 16 Email Enreço email que está solicitan o ou item assistencial. Condiciona. Deve ser preenchi caso o possua enreço email para contato 32/73
Num. Campo Nome campo Condição Preenchimento Data diagnóstico 17 Data diagnóstico Data em que foi o diagnóstico ença referente ao tratamento solicita. Condiciona. Deve ser preenchi caso o tenha conhecimento informação CID10 Principal 18 Diagnóstico principal diagnóstico principal acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. Opcional CID10 (2) 19 Diagnóstico secundário diagnóstico secundário acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas a Saú - 10ª revisão. Opcional CID10 (3) 20 Terceiro diagnóstico terceiro diagnóstico acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. Opcional CID10 (4) 21 Quarto diagnóstico quarto diagnóstico acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. Opcional Estadiamento 22 Tipo quimioterapia 23 Finali 24 ECOG 25 Estadiamento tumor Tipo quimioterapia finali tratamento Escala capaci funcional Plano terapêutico 26 Plano terapêutico Diagnóstico cito/histopatológico 27 Diagnóstico citopatológico histopatológico e Estadiamento tumor, conforme tabela mínio nº 31. tipo quimioterapia solicita, conforme tabela mínio nº 58. finali tratamento, conforme tabela mínio nº 33. Classificação internacional sobre capaci funcional paciente portar ença oncológica, conforme tabela mínio nº 30. Plano terapêutico proposto pelo. diagnóstico citopatológico e histopatológico. Opcional Informações relevantes 28 Informações relevantes Outras informações relevantes a serem fornecis pelo para esclarecimento caso. Condiciona. Deve ser preenchi caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento caso e facilitação autorização Data prevista para Administração 29 Data prevista para administração tratamento Data prevista para administração medicamento solicita para o tratamento quimioterápico. 33/73
Num. Campo Tabela 30 medicamento 31 32 Doses 33 Via adm 34 Frequência 35 Nome campo Tabela referência ou item assistencial solicita medicamento solicita medicamento solicita Doses solicitas medicamento Via administração medicamento Frequência ses medicamento solicita Cirurgia 36 Cirurgia Data realização 37 Data realização Área irradia 38 Área irradia Data aplicação 39 Observação/Justificativa 40 Número ciclos previstos 41 Ciclo atual 42 Intervalo entre ciclos 43 Data solicitação 44 responsável autorização pela 45 46 Data aplicação última radioterapia Observação / Justificativa Número ciclos quimioterapia previstos Ciclo atual tratamento quimioterápico Intervalo entre ciclos quimioterapia Data solicitação responsável pela autorização tabela utiliza para intificar os s ou itens assistenciais solicitas, conforme tabela mínio nº 87. medicamento solicita pelo prestar, conforme tabela mínio. medicamento solicita. Doses previstas medicamento no tratamento quimioterápico. Via administração medicamento, conforme tabela mínio nº 62. Quanti ses medicamento a serem administras no dia. cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submeti anteriormente. Data em que o atendimento/ foi realiza. Intificação área irradia em tratamento radioterápico anterior. Data em que foi realiza a radioterapia anterior..campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Número ciclos previstos tratamento. Número ciclo atual tratamento quimioterápico. Quanti dias entre os ciclos tratamento. Data em que o solicitan os s ou itens assistenciais. que está fazen a solicitação. responsável pela autorização concedi pela CASSI. Condição Preenchimento Condiciona. Deve ser preenchi em caso cirurgia realiza anteriormente Condiciona. Deve ser preenchi em caso cirurgia realiza anteriormente Condiciona. Deve ser preenchi em caso tratamento radioterápico realiza anteriormente Condiciona. Deve ser preenchi em caso tratamento radioterápico anteriormente realiza Opcional Desnecessário o preenchimento 34/73
3.7 Anexo Solicitação Radioterapia O Anexo Solicitação Radioterapia ve ser utiliza na solicitação autorização para tratamento radioterapia Vinculação entre guias: Sempre estará vincula a Guia Solicitação Internação quan o requerer internação ou a Guia SP/SADT. No campo 3-Número Guia Solicitação Internação ve ser informa o número Guia Solicitação Internação (paciente interna) ou o número Guia SP/SADT a qual o anexo está vincula. 35/73
Legen Num. Campo Nome campo Registro ANS 1 Registro ANS Nº guia no prestar 2 Número guia referencia Senha 4 Senha Data autorização 5 Número guia atribuí pela operara Número carteira 7 Nome 8 I 9 Sexo 10 Nome 3 6 11 Telefone 12 E-mail 13 Data diagnóstico 14 CID10 Principal 15 CID10 (2) 16 CID10 (3) 17 Número anexo no prestar Número guia referencia Data autorização Número guia atribuí pela operara Número carteira beneficiário Nome beneficiário I beneficiário Sexo beneficiário Nome Telefone E-mail Data diagnóstico Diagnóstico principal Diagnóstico secundário Terceiro diagnóstico Registro operara plano priva assistência à saú na Agência Nacional Saú Suplementar (ANS). Número que intifica o anexo no prestar serviços. Número guia à qual o anexo está vincula. Senha autorização emiti pela CASSI. Data em que a autorização para realização atendimento/ foi concedi pela CASSI. Número que intifica a guia atribuí pela operara. Número carteira beneficiário na CASSI. Nome beneficiário. I beneficiário. Sexo beneficiário, conforme tabela mínio nº 43. Nome que está solicitan o ou item assistencial. Número telefone ou item assistencial. Enreço e-mail que está solicitan o ou item assistencial. Data em que foi o diagnóstico ença referente ao tratamento solicita. diagnóstico principal acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. diagnóstico secundário acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. terceiro diagnóstico acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. Condição Preenchimento Pré-impresso nas guias: nº: 34665-9 Condiciona. Deve ser preenchi caso a CASSI atribua outro número à guia, inpennte número que a intifica no prestar Condiciona. Deve ser preenchi caso o possua enreço e-mail para contato Condiciona. Deve ser preenchi caso o tenha conhecimento informação Opcional Opcional Opcional 36/73
Num. Campo CID10 (4) 18 Diagnóstico por imagem 19 Estadiamento 20 ECOG 21 Finali 22 Diagnóstico cito/histopatológico 23 Informações relevantes 24 Nome campo Quarto diagnóstico diagnóstico imagem por Estadiamento tumor Escala capaci funcional finali tratamento Diagnóstico citopatológico histopatológico Informações relevantes Cirurgia 25 Cirurgia Data Realização 26 Data realização Quimioterapia 27 Quimioterapia Data aplicação 28 Data prevista 29 Tabela 30 Procedimento 31 32 e Data aplicação última quimioterapia Data prevista para realização Tabela referência ou item assistencial solicita solicita 37/73 quarto diagnóstico acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. Tecnologia utiliza para diagnóstico imagem, conforme tabela mínio nº 29. Estadiamento tumor, conforme tabela mínio nº 31. Classificação internacional sobre capaci funcional paciente portar ença oncológica, conforme tabela mínio nº 30. finali tratamento, conforme tabela mínio nº 33. diagnóstico citopatológico e histopatológico. Outras informações relevantes a serem fornecis pelo para esclarecimento caso. cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submeti anteriormente. Data em que o atendimento/ foi realiza. Intificação quimioterapia utiliza anteriormente, para a mesma patologia. Data em que foi realiza a quimioterapia anterior. Data prevista para administração radioterapia. tabela utiliza para intificar os s ou itens assistenciais solicitas, conforme tabela mínio nº 87. intificar solicita pelo prestar, conforme tabela mínio. solicita pelo prestar, conforme Condição Preenchimento Opcional Condiciona. Deve ser preenchi caso tenha si utiliza alguma tecnologia por imagem no diagnóstico patologia, conforme tabela mínio. Opcional Condiciona. Deve ser preenchi caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento caso e facilitação autorização Condiciona. Deve ser preenchi em caso cirurgia realiza anteriormente Condiciona. Deve ser preenchi em caso cirurgia realiza anteriormente Condiciona. Deve ser preenchi em caso tratamento quimioterápico anteriormente realiza Condiciona. Deve ser preenchi em caso tratamento quimioterápico anteriormente realiza
Num. Campo Nome campo solicita tabela mínio. Condição Preenchimento Qt 33 Número campos 34 Dose por dia 35 Dose total 36 Número dias 37 Data prevista para início administração 38 Observação/Justificativa 39 Data solicitação 40 responsável autorização pela 41 42 Quanti solicita Número campos Dose radioterápico por dia Dose total radioterápico Número dias previstos tratamento Data prevista para início administração Observação / Justificativa Data solicitação responsável pela autorização Quanti solicita pelo prestar. Número campos irradiação Dose radioterápico, expressa em Gy, por dia tratamento. Dose total, expressa em Gy, a ser utiliza consiran o número dias e sagem diária. Número dias tratamento previstos pelo. Data prevista para início administração radioterapia. Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Data em que o solicitan os s ou itens assistenciais. que está fazen a solicitação. responsável pela autorização concedi pela CASSI. Opcional Desnecessário o preenchimento 38/73
3.8 Guia Honorários Individual A Guia Honorários Individual ve ser utiliza para a cobrança/faturamento honorários profissionais referentes à atendimentos prestas sob o regime internação, quan estes são cobras diretamente pelo executante. Vinculação entre guia: a) sempre estará vincula à Guia Solicitação Internação. No campo 3-Número Guia Solicitação Internação ve ser informa o número Guia Solicitação Internação que originou a internação paciente. vinculação com a guia solicitação internação 39/73
Legen Num. Campo Nome campo Condição Preenchimento Registro ANS 1 Registro ANS Registro operara plano priva assistência à saú na Agência Nacional Saú Suplementar (ANS). Pré-impresso nas guias: nº: 34665-9 Nº guia no prestar 2 Número guia no prestar Número que intifica a guia no prestar serviços. Número guia solicitação internação 3 Número guia solicitação internação Número que intifica a guia principal solicitação internação atribuí pelo prestar. Senha 4 Senha Senha autorização forneci pela CASSI. Número guia atribuí pela operara 5 Número guia atribuí pela operara Número que intifica a guia atribuí pela operara. Condiciona. Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, inpenntemente número que a intifica no prestar Número carteira 6 Nome 7 Número carteira beneficiário Nome beneficiário Número carteira beneficiário na CASSI. Nome beneficiário. Atendimento a RN 8 Indicar atendimento recém-nato ao Indica se o paciente é um recémnato que está sen atendi no contrato responsável, nos termos Art. 12, inciso III, alínea a, Lei 9.656, 03 junho 1998.. Deve ser informa "S" - Sim - caso o atendimento seja recémnato e o beneficiário seja o responsável e "N" - Não - quan o atendimento for próprio beneficiário na operara 9 Nome hospital / local 10 CNES 11 na operara contrata on o foi realiza Nome contrata on o foi realiza no Castro Nacional Estabelecimentos Saú executante hospital contrata on o foi realiza. Nome prestar contrata pela CASSI on o foi realiza. prestar on foi realiza o no Castro Nacional Estabelecimentos Saú Ministério Saú (CNES/MS). contrata na operara 12 contrata executante operara na intificar prestar contrata executante junto a CASSI, conforme contrato estabeleci. 40/73
Num. Campo Nome contrata 13 CNES 14 Data início Faturamento 15 Data fim faturamento 16 Data 17 Hora Inicial 18 Nome campo Nome contrata executante no Castro Nacional Estabelecimentos Saú executante Data início faturamento Data fim faturamento Data realização Hora inicial realização Nome prestar contrata CASSI que executou o. prestar executante no Castro Nacional Estabelecimentos Saú Ministério Saú (CNES/MS). Data início faturamento apresenta nesta guia. Data final faturamento apresenta nesta guia. Data em que o atendimento/ foi realiza. Horário inicial realização. Condição Preenchimento Condiciona. Deve ser preenchi quan o ocorrer em situações urgência e emergência Hora Final 19 Hora final realização Horário final realização. Condiciona. Deve ser preenchi quan o ocorrer em situações urgência e emergência Tabela 20 Tabela referência ou item assistencial realiza tabela utiliza para intificar o realiza, conforme a tabela mínio nº 87. Procedimento 21 22 Qt 23 realiza realiza Quanti s realizas Via 24 Via acesso intificar realiza pelo prestar, conforme tabela mínio. realiza. Quanti realiza via acesso, conforme tabela mínio nº 61. Condiciona. Deve ser preenchi quan se tratar cirúrgico Téc 25 Fator Red / Acrésc 26 Técnica utiliza para realização Fator redução ou acréscimo técnica utiliza para realização, conforme tabela mínio nº 48. Fator redução ou acréscimo aplica sobre o valor realiza. Condiciona. Deve ser preenchi quan se tratar cirúrgico. Quan não houver redução ou acréscimo sobre o valor, o campo ve ser preenchi com o número 1,00 41/73
Num. Campo Valor Unitário 27 Valor Total 28 Seq. Ref 29 Grau Part 30 na Operara / CPF 31 Nome 32 Conselho Profissional 33 Número no conselho 34 UF 35 CBO 36 Observação/Justificativa 37 Valor Total s Honorários executante 38 38 Data emissão 39 Nome campo Valor unitário realiza. Valor total por realiza Sequencial referência realiza Grau participação contrata executante operara Nome executante Conselho executante Número executante conselho na no UF conselho executante Classificação Brasileira Ocupações executante na Observação / Justificativa Valor total s honorários executante Data emissão guia Valor unitário realiza. Valor total (s) (s) realiza(s), consiran a quanti s realizas, o valor unitário e o fator redução ou acréscimo. Número sequencial referência ou exame realiza qual o participou. Grau participação na realização, conforme tabela mínio nº 35. na CASSI ou CPF que executou o. Nome que executou o. conselho que executou o, conforme tabela mínio nº 26. Número registro no respectivo Conselho Profissional que executou o. Sigla Uni Ferativa Conselho Profissional executante, conforme tabela mínio nº 59. na Classificação Brasileira Ocupações executante, conforme tabela mínio nº 24. Campo utiliza para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Valor final honorário consiran o somatório s valores totais s s realizas. que executou o. Data emissão guia Condição Preenchimento Condiciona. Deve ser preenchi na contingência em papel com o número referência (número linha) a que se refere à participação integrante equipe. Opcional 42/73
3.9 Guia Resumo Internação A Guia Resumo Internação ve ser utiliza para: a) cobrança internação em regime hospitalar, hospital-dia ou miciliar; b) cobrança honorários s e exames quan a cobrança e faturamento forem realizas diretamente pelo hospital; c) quan a cobrança apresenta não se tratar to atendimento, verão ser preenchis os campos referentes ao perío faturamento ( Data/hora início e Data/hora fim faturamento ) para qualquer tipo faturamento apresenta, forma a não haver duplici na cobrança. Vinculação entre guias: Sempre estará vincula à Guia Solicitação Internação: a) no campo 3-Número Guia Solicitação Internação ve ser informa o número Guia Solicitação Internação que originou a internação paciente; b) as spesas com materiais, medicamentos, OPME, taxas diversas e gases medicinais correntes s atendimentos informas na Guia SP/SADT verão ser talhas no Anexo Outras Despesas, cujo campo 2 Número Guia Referencia conterá o número Guia Resumo Internação on foi feita a cobrança ; c) caso seja necessário cobrar os honorários médicos ou outros profissionais correntes s s discriminas, ve ser usa o quadro que intifica os profissionais informan o Grau Participação ca no atendimento; d) para cobrança/faturamento honorários profissionais, quan estes são cobras diretamente pelo executante, verá ser utiliza a Guia Honorários e no campo 3-Número Guia Solicitação Internação ve ser informa o número Guia Solicitação Internação que originou a internação paciente. 43/73
Vinculação com o guia solicitação internação Verso Guia: 44/73
Legen Num. Campo na guia Nome campo na guia Registro ANS 1 Registro ANS Registro operara plano priva assistência à saú na Agência Nacional Saú Suplementar (ANS). Condição Preenchimento Pré-impresso : nº: 34665-9 Nº guia no prestar 2 Número guia no prestar Número que intifica a guia no prestar serviços. Número guia solicitação internação. 3 Número guia solicitação internação Número guia solicitação Internação. Data autorização 4 Data autorização Data em que a autorização para realização atendimento/ foi concedi pela CASSI. Senha 5 Senha Senha autorização forneci pela CASSI. Data vali senha 6 Data vali senha Data vali senha autorização. Número guia atribuí pela operara 7 Número guia atribuí pela operara Número que intifica a guia atribuí pela operara. Condiciona. Deve ser preenchi caso a operara atribua outro número à guia, inpenntemente número que a intifica no prestar Número carteira 8 Número carteira beneficiário Número carteira beneficiário na CASSI. Vali carteira 9 Data vali carteira Data vali carteira beneficiário. Condiciona. Deve ser informa somente quan for utiliza a contingência em papel e quan a operara exigir autorização prévia para o e tal autorização não pur ser obti Nome 10 Nome beneficiário Nome beneficiário. Cartão Nacional Saú Atendimento RN a 11 12 Cartão Nacional Saú Indicar atendimento recém-nato ao Número Cartão Nacional Saú beneficiário. Indica se o paciente é um recémnato que está sen atendi no contrato responsável, nos termos Art. 12, inciso III, alínea a, Lei 9.656, 03 junho 1998. Condiciona. Deve ser preenchi caso o beneficiário possua o número Cartão Nacional Saú. Deve ser informa "S" - Sim - caso o atendimento seja recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - Não - quan o atendimento for próprio beneficiário operara na 13 contrata executante na operara na CASSI ou CNPJ prestar contrata que executou o. 45/73
Num. Campo na guia Nome campo na guia Condição Preenchimento Nome contrata 14 Nome contrata executante Nome prestar contrata pela CASSI que executou o. CNES 15 no Castro Nacional Estabelecimentos Saú executante prestar executante no Castro Nacional Estabelecimentos Saú Ministério Saú (CNES/MS). Caráter Atendimento Tipo faturamento Data início faturamento Hora início faturamento Data fim faturamento Hora fim faturamento Tipo internação Regime Internação 16 Caráter atendimento 17 Tipo faturamento 18 19 20 21 Data início faturamento Hora início faturamento Data fim faturamento Hora fim faturamento 22 Tipo internação 23 Regime internação CID10 Principal 24 Diagnóstico principal caráter atendimento, conforme tabela mínio nº 23. tipo faturamento apresenta nesta guia, conforme tabela mínio nº 55. Data início faturamento apresenta nesta guia. Hora início faturamento. Data final faturamento apresenta nesta guia. Hora final faturamento. tipo internação, conforme tabela mínio nº 57. Regime internação acor com tabela mínio nº 41. diagnóstico principal acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão.. Quan o tipo faturamento for igual a 3-Complementar, preencher o campo com a ta início faturamento guia que está sen complementa. Quan o tipo faturamento for igual a 3-Complementar, preencher o campo com a ta início faturamento guia que está sen complementa. Quan o tipo faturamento for igual a 3-Complementar, preencher o campo com a ta início faturamento guia que está sen complementa. Quan o tipo faturamento for igual a 3-Complementar, preencher o campo com a ta início faturamento guia que está complementa Opcional sen CID10 (2) 25 Diagnóstico secundário diagnóstico secundário acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. Opcional 46/73
Num. Campo na guia Nome campo na guia CID10 (3) 26 Terceiro diagnóstico CID10 (4) 27 Quarto diagnóstico terceiro diagnóstico acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. quarto diagnóstico acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas à Saú - 10ª revisão. Condição Preenchimento Opcional Opcional Indicação Acinte 28 Indicação acinte ou ença relaciona Indica se o atendimento é vi a acinte ocorri com o beneficiário ou ença relaciona, conforme tabela mínio nº 36. Motivo Encerramento Internação 29 Motivo Encerramento motivo encerramento internação, conforme tabela mínio nº 39. Número Declaração Nasci Vivo 30 Número Declaração Nasci Vivo Número claração nasci vivo, que é o cumento-base Sistema Informações sobre Nascis Vivos Ministério Saú (SINASC/MS). Condiciona. Deve ser preenchi em caso internação obstétrica on tenha havi nasci vivo CID10 Óbito 31 Diagnóstico óbito diagnóstico óbito paciente acor com a Classificação Internacional Doenças e Problemas Relacionas a Saú - 10ª revisão. Opcional Número Declaração Óbito Indicar DO RN 32 33 Número Declaração Óbito Indicar claração óbito recém-nato. Data 34 Data realização Hora Inicial 35 Hora inicial realização Número claração óbito, que é o cumento-base Sistema Informações sobre Mortali Ministério Saú (SIM/MS). Indica se a claração óbito é recém-nato durante a internação mãe. Data em que o atendimento/ foi realiza. Horário inicial realização. Condiciona. Deve ser preenchi quan o motivo encerramento for igual ao código 41 (Óbito com claração óbito forneci pelo médico assistente) ou quan for óbito RN na guia internação mãe Condiciona. Deve ser preenchi quan o campo Número Declaração Óbito for preenchi. Preencher com S - Sim caso a claração óbito informa seja RN e com N - Não caso a claração óbito informa seja mãe Condiciona. Deve ser preenchi quan o ocorrer em situações urgência e emergência 47/73
Num. Campo na guia Nome campo na guia Condição Preenchimento Hora Final 36 Hora final realização Horário final realização. Condiciona. Deve ser preenchi quan o ocorrer em situações urgência e emergência Tabela 37 Tabela referência ou item assistencial realiza tabela utiliza para intificar os s realizas ou itens assistenciais utilizas, conforme tabela mínio nº 87. Procedimento 38 39 Qt 40 realiza realiza Quanti s realizas Via 41 Via acesso Téc 42 Fator Red / Acrésc 43 Valor Unitário 44 Técnica utiliza para realização Fator redução ou acréscimo Valor unitário realiza ou item assistencial utiliza intificar realiza pelo prestar, conforme tabela mínio. realiza. Quanti realiza. via acesso utiliza para realização, conforme tabela mínio nº 61. técnica utiliza para realização, conforme tabela mínio nº 48. Fator redução ou acréscimo sobre o valor realiza ou item assistencial utiliza. Valor unitário realiza. Condiciona. Deve ser preenchi em caso cirúrgico Condiciona. Deve ser preenchi em caso cirúrgico. Quan não houver redução ou acréscimo sobre o valor, o campo ve ser preenchi com 1,00 Valor Total 45 Seq. Ref 46 Valor total por realiza Sequencial referência realiza Valor total realiza, consiran a quanti s realizas, o valor unitário e o fator redução ou acréscimo. Número sequencial referência ou exame realiza qual o participou. Condiciona. Deve ser preenchi na contingência em papel com o número referência (número linha) a que se refere à participação integrante equipe Grau Part 47 Grau participação Grau participação na equipe executante serviço, conforme tabela mínio nº 35. 48/73
Num. Campo na guia Nome campo na guia Condição Preenchimento na Operara / CPF 48 contrata executante na operara na CASSI ou CPF participante equipe execução. Nome 49 Nome executante Nome participante equipe execução. Conselho Profissional 50 Conselho executante conselho executante ou item assistencial, conforme tabela mínio nº 26. Número conselho no 51 Número executante no conselho Número registro no respectivo Conselho Profissional. UF 52 UF conselho executante Sigla Uni Ferativa Conselho Profissional executante, conforme tabela mínio nº 59. CBO 53 Classificação Brasileira Ocupações executante na na Classificação Brasileira Ocupações executante, conforme tabela mínio nº 24. Total Procedimentos 54 Valor total s Valor total tos os s realizas. Total Diárias 55 Valor total diárias Total Taxas e Aluguéis 56 Total Materiais 57 Valor total taxas e aluguéis Valor total materiais Total OPME 58 Valor total OPME Total Medicamentos Total Gases Medicinais 59 60 Valor total medicamentos Valor total gases medicinais Total Geral 61 Valor total geral Valor total s diárias, consiran o valor ca diária e a quanti diárias cobras. Valor total s taxas e aluguéis, consiran o somatório tos as taxas e aluguéis cobras. Valor total s materiais, consiran o valor unitário ca material e a quanti utiliza. Valor total s OPME, consiran o valor unitário e a quanti ca OPME utiliza. Valor total s medicamentos, consiran o valor unitário e a quanti ca medicamento utiliza. Valor total s gases medicinais, consiran o somatório tos os itens gases medicinais utilizas. Somatório tos os valores totais s realizas e itens assistenciais utilizas. Condiciona. Deve ser preenchi caso haja diárias cobras Condiciona. Deve ser preenchi caso haja taxas ou aluguéis cobras Condiciona. Deve ser preenchi caso haja material cobra Condiciona. Deve ser preenchi caso haja órtese, prótese ou material especial cobra, conforme negociação entre as partes Condiciona. Deve ser preenchi caso haja medicamento cobra Condiciona. Deve ser preenchi caso haja gases medicinais cobras 49/73
Data assinatura contrata contrata auditor(es) operara (s) Observação/Justificativa Num. Campo na guia 62 63 64 65 Nome campo na guia Data assinatura prestar contrata contrata auditor operara Observação / Justificativa Data assinatura prestar contrata. prestar contrata. auditor CASSI. Campo utiliza para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Condição Preenchimento Condiciona. Deve ser preenchi quan houver auditoria in loco CASSI Opcional 50/73
3.10 Anexo Outras Despesas O Anexo Outras Despesas ve ser utiliza para cobranças spesas com diárias, taxas, gases medicinais, medicamentos, materiais e OPME correntes s atendimentos prestas e cobras nas guias SP/SADT ou na Guia Resumo Internação. A Guia Outras Despesas tem a finali ser utiliza nos casos apresentação faturamento em papel, como instrumento continui e complemento. Este anexo sempre estará liga a uma guia (Guia SP/SADT ou Guia Resumo Internação), não ve ser encaminha sozinha. Importante: Para cobrança é necessário grampear o Anexo Outras Despesas que originou o serviço. Vinculação entre guias: Sempre estará vincula à Guia Resumo Internação ou SP/SADT, ou seja, não tem número próprio guia. No campo 2 Número Guia Referencia verá ser informa o número Guia Resumo Internação ou SP/SADT on foi feita a cobrança. Informar a guia resumo internação ou SP/SADT, a qual refere-se a cobrança s insumos e/ou diárias e/ou taxas Legen 51/73