Pró-Reitoria de Graduação Curso de Nutrição Trabalho de Conclusão de Curso

Pró-Reitoria de Graduação Curso de Nutrição Trabalho de Conclusão de Curso Complicações Nutricionais em Cirurgia Bariátrica: Uma Revisão de Literatura Autor: Erica Gabriele da Silva Orientador: Esp. Marcus Cerqueira Brasília - DF 2012

ERICA GABRIELE DA SILVA Complicações Nutricionais em Cirurgia Bariátrica: Uma Revisão de Literatura Artigo apresentado ao curso de graduação em Nutrição da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Nutrição. Orientador: Esp. Marcus Cerqueira. Brasília DF 2012

FOLHA DE APROVAÇÃO TCC GRADUAÇÃO Artigo de autoria de Erica Gabriele da Silva, intitulado COMPLICAÇÕES NUTRICIONAIS EM CIRURGIA BARIÁTRICA, apresentado como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Nutrição da Universidade Católica de Brasília, em 08 de junho de 2012, defendido e aprovado pela banca examinadora abaixo assinada: Prof. Esp. Marcus Cerqueira Orientador Nutrição UCB Prof. Esp. Marcus Cerqueira Nutrição UCB Prof. Mariana Lyra Nutrição - UCB Brasília DF. Junho/ 2012.

Dedico este trabalho ao meu pai e minha mãe, ao meu esposo e família pelo apoio e incentivo ao longo desses anos de graduação.

AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus, por ter me dado força e saúde para chegar até aqui; ao meu pai e minha mãe pela partilha deste sonho e que tantas vezes se abdicaram de tantas coisas para que se tornasse realidade; ao meu querido Professor Orientador Marcus Cerqueira, pela atenção, paciência e credibilidade depositados em mim. Agradeço ainda aos mestres professores que puderam enriquecer meus conhecimentos através dos ensinamentos transmitidos ao longo do curso.

COMPLICAÇÕES NUTRICIONAIS EM CIRURGIA BARIÁTRICA: UMA REVISÃO DE LITERATURA ERICA GABRIELE DA SILVA RESUMO Os pacientes que são submetidos a cirurgia bariátrica podem desenvolver maior risco de complicações nutricionais, pelo fato de que após o procedimento haver uma limitação na ingestão e absorção de vários nutrientes. O procedimento bariátrico tem tido grande expressão no número de realizações no Brasil para tratamento da obesidade. Tendo em vista que a obesidade é uma doença epidemiológica e com ela vem acompanhada as doenças crônicas como diabetes, hipertensão e hiperlipidemia estudos vêm sendo realizados na tentativa de associar os benefícios da cirurgia bariátrica sem o comprometimento da qualidade da saúde nutricional de pacientes que se submetem a esse tipo de tratamento. Nesta revisão foram selecionados três artigos originais, publicados no período entre 2004 a 2010 e dois livros na área de Nutrição Clínica, com o intuito de verificar o real papel da Nutrição quanto ao auxílio das complicações nutricionais em cirurgias bariátricas. Contudo, mais estudos precisam ser realizados com o intuito de ratificar os dados encontrados na literatura até o momento. Palavras chave: Complicações nutricionais em cirurgia bariátrica; Deficiências nutricionais após cirurgia bariátrica; Tipos de cirurgia bariátrica.

BARIATRIC SURGERY COMPLICATIONS IN NUTRITION: A REVIEW OF LITERATURE ERICA GABRIELE DA SILVA ABSTRACT Patients who undergo bariatric surgery may develop a higher risk of nutritional complications, the fact that after the procedure there is a limitation on the intake and absorption of various nutrients. The bariatric surgery has been widespread in the number of achievements in Brazil for the treatment of obesity. Given that obesity is a disease surveillance and with it comes to chronic diseases like diabetes, hypertension and hyperlipidemia studies have been conducted in an attempt to associate the benefits of bariatric surgery without compromising the quality of the nutritional health of patients who undergo this type of treatment. This review included three original articles, published between 2004 to 2010 and two books in the field of Clinical Nutrition, in order to verify the actual role of nutrition on the aid of nutritional complications of bariatric surgery. However, more studies are needed in order to ratify the data in the literature so far. Key - words: nutritional complications in bariatric surgery; Nutritional deficiencies after bariatric surgery, types of bariatric surgery.

INTRODUÇÃO A realidade mundial revela que, enquanto pessoas sofrem por falta de alimentação, com carência de macro e micronutrientes, outras são vítimas do oposto e submetem-se a repetidas dietas desgastantes e caras, na tentativa de solucionar os estragos estéticos e fisiológicos causados pela superalimentação e a obesidade. A obesidade mórbida, também conhecida como clinicamente grave (pacientes com IMC acima de 40), é caracterizada ainda pelo profundo comprometimento da qualidade de vida e pela extrema instabilidade emocional gerada nos pacientes que buscam por um tratamento definitivo. (CUPPARI, 2005). Desde a antiguidade existem referências à obesidade e as suas consequências. Em 1965, surge um revolucionário tratamento para obesidade, baseado em uma intervenção cirúrgica caracterizada pela redução da capacidade gástrica ou secção parcial do estômago, denominada como cirurgia bariátrica. Os benefícios da cirurgia incluem resolução ou melhora acentuada de doenças crônicas como hipertensão, diabetes e hiperlipidemia. Entretanto, é preciso salientar que o tratamento da obesidade não se resume ao ato cirúrgico. Várias técnicas foram posteriormente desenvolvidas, mas atualmente as mais usadas são a bandoplastia gástrica, uma cirurgia restritiva, e o by-pass gástrico, uma cirurgia mista. (TAVARES et al., 2009). Com os avanços das técnicas e o aumento do número de cirurgiões habilitados, vem crescendo a procura pelo tratamento cirúrgico A eficácia do tratamento vem acompanhada de mudanças drásticas na ingestão alimentar e com necessidade de acompanhamento nutricional sistemático (CUPPARI, 2005). As implicações dos procedimentos relacionados à cirurgia bariátrica no estado nutricional do paciente se devem especificamente às alterações anatômicas e fisiológicas que prejudicam as vias de absorção e/ou ingestão alimentar. Uma boa compreensão da fisiologia de absorção do trato gastrointestinal é muito importante para compreender as potenciais deficiências nutricionais após a cirurgia. (BORDALO et al., 2010). Este artigo tem como objetivo verificar o real papel das complicações nutricionais em cirurgias bariátricas.

REVISÃO BIBLIOGRAFICA A Obesidade e a Cirurgia Bariátrica A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal. Pelos riscos associados, vem sendo considerada um grande problema de saúde pública nos países desenvolvidos. Estima-se que de 2% a 8% dos gastos em tratamentos de saúde em vários países do mundo sejam destinados à obesidade. (FANDINO et al., 2004). Segundo informações publicadas no site do Ministério da Saúde, o número de cirurgias de redução de estômago realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) aumentou 542% no Brasil em sete anos, saltando de 497 cirurgias, em 2001, para 3.195 em 2008. (EHRENBRINK, PINTO, PRANDO, 2012) A OMS classifica a obesidade baseando-se no Índice de Massa Corporal (IMC) a e no risco de mortalidade associada. Assim, considera-se obesidade quando o IMC encontra-se acima de 30kg/m². Quanto à gravidade, a OMS define obesidade grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,9 kg/m², obesidade grau II quando IMC está entre 35 e 39,9kg/m² e, por fim, obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40kg/m². (FANDINO et al., 2004). As diversas formas de tratamento, tais como a reeducação alimentar e o uso de dietas hipocalóricas, são frequentemente efetivas para indivíduos com sobrepeso e obesos graus I e II. No entanto, essas modalidades terapêuticas são pouco efetivas para o tratamento da obesidade grau III. (MOREIRA, CHIARELLO, 2008) A cirurgia bariátrica tem se mostrado uma técnica de grande auxílio na condução clinica de alguns casos de obesidade. A indicação desta intervenção vem crescendo nos dias atuais e baseia-se numa análise abrangente de múltiplos aspectos do paciente. São candidatos para o tratamento cirúrgico os pacientes com IMC maior que 40 Kg/m² ou com IMC maior que 35 Kg/m² associado a comorbidades como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, apnéia do sono,

entre outras. A seleção de pacientes requer um tempo mínimo de 5 anos de evolução da obesidade e história de falência do tratamento convencional realizado por profissionais qualificados. A cirurgia estaria contra-indicada em pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática. (FANDINO et al., 2004). Existem também algumas contraindicações psiquiátricas como: psicoses, alcoolismo, atraso mental, bulimia nervosa, compulsão alimentar, abuso ou dependência de substâncias, estados maníacos e ideação suicida. O processo cirúrgico demanda uma intensa adesão dos pacientes no período pós - operatório, pois implica modificações de hábitos alimentares, comportamentais e de estilo de vida. Portanto, é preciso que se tome cuidado com a crença que alguns pacientes têm no milagre cirúrgico, procurando um tratamento eficaz e passivo, podendo colocar em risco o êxito do tratamento, pela não responsabilização que essa situação pode causar por parte do paciente. (EHRENBRINK, PINTO, PRANDO, 2012). Tipos de Cirurgia As cirurgias diferenciam-se pelo mecanismo de funcionamento. Existem três procedimentos básicos da cirurgia bariátrica e metabólica, que podem ser feitos por abordagem aberta ou por videolaparoscopia que é menos invasiva e mais confortável ao paciente: Restritivos que diminuem a quantidade de alimentos que o estômago é capaz de comportar. Disabsortivos que reduzem a capacidade de absorção do intestino. Técnicas mistas com pequeno grau de restrição e desvio curto do intestino com discreta má absorção de alimentos. (Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica SBCBM)

Técnicas Empregadas em Cirurgias Bariátricas São aprovadas no Brasil quatro modalidades diferentes de cirurgia bariátrica e metabólica, além do balão intragástrico, que não é considerado cirúrgico e sim uma forma alternativa de terapia auxiliar. (Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica SBCBM) Bypass gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em Y de Roux ): Estudado desde a década de 60, o bypass gástrico é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas, devido a sua segurança e, principalmente, sua eficácia. O paciente submetido à cirurgia perde de 40% a 45% do peso inicial. (SBCBM) Nesse procedimento misto, é feito o grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Essa somatória entre menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças, como a hipertensão arterial. A costura do intestino que foi desviado fica com formato parecido com a letra Y, daí a origem do nome. Roux é o sobrenome do cirurgião que criou a técnica. (SBCBM) Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica SBCBM.

Banda gástrica ajustável: Criada em 1984 e trazida ao Brasil em 1996, a banda gástrica ajustável representa 5% dos procedimentos realizados no País. Apesar de não promover mudanças na produção de hormônios como o bypass, essa técnica é bastante segura e eficaz na redução de peso (20% a 30% do peso inicial), o que também ajuda no tratamento do diabetes. Instala-se anel de silicone inflável ajustável ao redor do estômago, que aperta mais ou menos o órgão, tornando possível controlar o esvaziamento do estômago. (SBCBM) Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica SBCBM. Gastrectomia vertical: Nesse procedimento, o estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100 mililitros (ml). Essa intervenção provoca boa perda de peso, comparável à do bypass gástrico e maior que a proporcionada pela banda gástrica ajustável. É um procedimento relativamente novo, praticado desde o início dos anos 2000. Tem boa eficácia sobre o controle da hipertensão, colesterol e triglicerídeos. (SBCBM)

Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica SBCBM. Duodenal Switch: É a associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal. Nessa cirurgia, 85% do estômago são retirados, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas. O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. Criada em 1978, a técnica corresponde a 5% dos procedimentos e leva à perda de 40% a 50% do peso inicial. (SBCBM) Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica SBCBM. Balão intragástrico: Reconhecido como terapia auxiliar para preparo pré-operatório, trata-se de um procedimento não cirúrgico,

realizado por endoscopia para o implante de prótese de silicone, visando diminuir a capacidade gástrica e provocar saciedade. O balão é preenchido com 500 ml do líquido azul de metileno, que, em caso de vazamento ou rompimento, será expelido na cor azul pela urina. O paciente fica com o balão por um período médio de seis meses. É indicado para pacientes com sobrepeso ou no pré-operatório com IMC acima de 50 kg/m2. (SBCBM) Fonte: Unidade de Endoscopia Digestiva UNIENDO. Complicações Nutricionais Efeitos colaterais relacionados ao trato gastrintestinal podem ocorrer após a cirurgia bariátrica. Esses efeitos dependem da técnica utilizada e incluem náuseas, vômitos, dor abdominal e constipação. Náuseas persistentes podem ser causadas por alguns fatores, tais como hábitos alimentares e medicações. O vômito parece ser um problema em potencial e tem sido descrito em pacientes operados, decorrendo geralmente da hiperalimentação ou da ingestão muito rápida de alimentos. A incidência dessas complicações pode ser minimizada por meio de uma terapia nutricional e comportamental realizada antes e após a cirurgia. (MOREIRA, CHIARELLO, 2008) As mudanças anatômicas que são realizadas durante a cirurgia bariátrica resultam em uma diminuição importante nas quantidades de nutrientes, sistematicamente disponíveis ao paciente, contudo essa

diminuição varia de acordo com a técnica cirúrgica. (MOREIRA, CHIARELLO, 2008) A má absorção de nutrientes é uma das explicações para a perda de peso alcançada com o uso de técnicas disabsortivas, sendo que cerca de 25% de proteínas e 72% de gordura deixam de ser absorvidos, automaticamente, nutrientes que dependem da gordura dietética para serem metabolizados, como as vitaminas lipossolúveis e o zinco, estão mais susceptíveis a uma má absorção nesse tipo de procedimento. (BORDALO et al, 2010) Vitaminas e minerais são fatores e cofatores essenciais em muitos processos biológicos que regulam o peso corporal direta ou indiretamente, pois os benefícios metabólicos desses micronutrientes no controle da perda de peso incluem a regulação do apetite, da fome, da absorção de nutrientes, da taxa metabólica, do metabolismo de lipídios e carboidratos, das funções das glândulas tireoides e suprarrenais, do armazenamento de energia, da homeostase da glicose, de atividades neurais, entre outros. Assim, uma boa adequação de micronutrientes é importante não somente para a manutenção da saúde, mas também para obter o máximo sucesso na manutenção e na perda de peso a longo prazo. (BORDALO, Livia et al, 2010) Fonte: (BORDALO, Livia et al, 2010)

Dentre as complicações acima associadas à cirurgia bariátrica tem-se a deficiência de ferro e, consequentemente, a anemia ferropriva. O metabolismo inicial de ferro férrico (Fe³) ocorre no estômago e é facilitado pela acidez do suco gástrico. O ferro férrico é convertido a ferro ferroso (Fe²) no baixo ph do estômago antes de se tornar disponível para absorção no duodeno alcalino. A cirurgia que envolve ressecção do corpo do estômago, resultará em redução das células parietais e redução na secreção de suco gástrico, impedindo a conversão do ferro férrico para ferro ferroso reduzindo assim a absorção do ferro no duodeno. Em contraste, procedimentos de banda gástrica mantêm a comunicação entre o corpo gástrico e o duodeno as taxas de deficiência nutricional e deficiência de ferro são menores. (TRAINA, 2010) Outros fatores como deficiência de ferro após a cirurgia pode ser devido ao aumento de perda de sangue. Pacientes submetidos a bypass gástrico podem experimentar sangramento gastrintestinal na alça de intestino excluída do trato intestinal. Outras fontes de perda sanguínea incluem úlceras marginais, que sabidamente ocorrem no sítio de anastomose da porção proximal do jejuno e corpo gástrico. Pacientes submetidos a bypass gástrico podem também experimentar uma enteropatia perdedora de ferro e um supercrescimento bacteriano, especialmente na alça cega, resultando em dano e excreção do epitélio intestinal e perda do ferro livre estocado. (TRAINA, 2010) As deficiências de micronutrientes são as principais alterações que colocam em risco o sucesso dos procedimentos cirúrgicos. A prevenção das deficiências de vitaminas e minerais exige acompanhamento dos pacientes em longo prazo e o conhecimento das funções desses micronutrientes no corpo humano, além dos sinais e sintomas de sua deficiência. (BORDALO et al, 2010) A reposição e a incorporação de micronutrientes ao corpo a partir da alimentação é a maneira mais adequada de se manter os estoques corporais em níveis desejáveis. No entanto, em pacientes

submetidos à cirurgia bariátrica alguns fatores justificam a suplementação nutricional como forma de prevenção a deficiências nutricionais. (BORDALO et al, 2010) Consequências da Técnica Cirúrgica Implicações Nutricionais Restrição da capacidade gástrica Menor ingestão de calorias e micronutrientes e menor produção de HCL pelo estômago Exclusão do estômago e intestino do trânsito alimentar Redução da superfície de contato para absorção, limitada produção de fatores necessários para absorção de nutrientes (ex: fator intrínseco e enzimas digestivas) Intolerância a alimentos Exclusão da dieta de alimentos fontes de nutrientes fundamentais para a saúde Fonte: (BORDALO, Livia et al, 2010) Portanto, a utilização de uma dosagem diária adequada de polivitamínico/mineral é uma forma de garantir o aporte nutricional adequado de micronutrientes para o bom funcionamento dos processos que ajudam na regulação de peso corporal. (BORDALO et al, 2010) A preocupação com a biodisponibilidade dos micronutrientes influencia na eficácia da suplementação. Nesse sentido, é importante considerar as formas de apresentação das suplementações disponíveis comercialmente. A escolha do suplemento deve considerar: ph (ácido ou alcalino); ph gastrointestinal necessário para a solubilização do nutriente; forma de apresentação do suplemento: solução aquosa, cápsula, pó; dependência de enzimas do trato gastrointestinal que auxiliam na absorção de alguns micronutrientes; integridade intestinal e superfície de absorção; via de administração: oral, intramuscular ou endovenosa, de acordo com a gravidade da deficiência nutricional e quantidade e tipo de micronutriente presente nas formas de administração. (BORDALO et al, 2010)

CONCLUSÃO Apesar da obesidade ser um fenômeno conhecido desde a antiguidade, a cirurgia bariátrica apresentou o seu grande desenvolvimento na segunda metade do século XX, e como consequência do crescimento mundial será a cirurgia do século XXI, que permite o seu tratamento, bem como o tratamento das comorbidades, com uma melhoria na qualidade de vida dessas pessoas doentes. As técnicas cirúrgicas para o tratamento da obesidade mostranse efetivas para proporcionar a perca de peso, entretanto em função das intercorrências que podem surgir após o tratamento cirúrgico, há necessidade de cuidados no acompanhamento pós-operatório, prevenindo prejuízos no seu estado nutricional. Assim, a evolução médica-nutricional, incluindo a seleção de pacientes e cuidados pré e pós-operatório, é de fundamental importância para o sucesso terapêutico. Portanto, ainda não recomendações absolutamente adequadas para prevenir ou tratar a maioria das deficiências nutricionais após a cirurgia bariátrica. Nos entanto é possível que a suplementação preventiva pode se tornar cada vez mais importante neste contexto, pois muitos fatores estão envolvidos na causa de tais deficiências. Entretanto, antes mesmo de qualquer intervenção cirúrgica a obesidade pode estar associada a deficiências nutricionais subclínicas que podem ser agravadas após as alterações anatômicas e fisiológicas provocadas no trato gastrointestinal. Além disso, há alteração na ingestão dietética, tornado a suplementação nutricional uma alternativa terapêutica necessária para a contribuição para a perda de peso de forma saudável, tendo que ser avaliada de forma individualizada conforme as necessidades de cada indivíduo.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA MOREIRA, Emilia. CHIARELLO, Paula. Nutrição e Metabolismo. Rio de Janeiro - RJ: Editora, Guanabara Koogan S.A, 2008. CUPPARI, Lilian. Guia de Nutrição. Barueri SP: Editora: Manole Ltda, 2010. SHILS, Maurice et al. Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. Barueri SP: Editora: Manole Ltda, 2003. TAVARES, Amelia et al. Cirurgia Bariatrica, do Passado ao Século XXI, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2167244, Dezembro/ 2010. FANDINO, Julia et al. Cirurgia Bariátrica: Aspectos Clínico-Cirúrgicos e Psiquiatricos, http://www.scielo.br/pdf/rprs/v26n1/20476.pdf, Abril/ 2004. BORDALO, Livia et al. Cirurgia Bariatrica, Como e Por Que Suplementar. http://www.scielo.br/pdf/ramb/v57n1/v57n1a25.pdf, Outubro/ 2012. TRAINA, Fabiola. Deficiência de Ferro no Paciente Submetido à Ressecção Gástrica ou Intestinal: Prevalência, Causas, Repercussões Clínicas, Abordagem Diagnóstica e Prevenção. http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v32s2/aop71010.pdf, Janeiro/ 2010.