histórico de prematuridade e muito baixo peso apresentam alto risco para alterações nos desenvolvimento cognitivo e de linguagem (BUHLER et al.

12 1. INTRODUÇÃO O termo puericultura surgiu em 1.762, e é tradicionalmente definido como o conjunto de técnicas empregadas para assegurar o perfeito desenvolvimento físico e mental da criança pequena, desde o período de gestação até a idade de 4 ou 5 anos, e por extensão, até a puberdade. Essa definição está baseada na pressuposição de que a atenção à criança pensada dessa forma, isto é, em todos os aspectos biológicos, psicológicos e sociais, pode prevenir doenças, auxiliar na expressão genética plena, livre de interferências do meio, e resultando em um adulto mais saudável, com melhor qualidade de vida e mais feliz (BONILHA e RIVORÊDO, 2005). A Puericultura sofreu mudanças nesses últimos anos. Até meados do século XIX não era mais do que um conjunto de noções e técnicas sobre cuidados de higiene, nutrição e disciplina de crianças pequenas que era passado de mãe para filho aos longos dos tempos; logo repleto de mitos e tabus. Foi então apropriada pela pediatria que tratou de transformá-la gradativamente em uma ciência verdadeira, com aplicações muito mais amplas e abrangência etária bem maior (BLANK, 2003). Hoje em dia, estima-se que o pediatra devote até 40% de sua atividade clínica do dia a dia à prevenção, desde consultas pré-natais estendendo-se ao longo da infância até o final da adolescência (BLANK, 2003). A puericultura passou a ser avaliada de maneira mais crítica quando, nos últimos anos, surgiram estudos controlados e revisões sistemáticas, afim de identificar as evidências mais sólidas que fundamentassem a recomendação das intervenções científicas (BLANK, 2003). Então, a puericultura deixa de ser estritamente médica e passa a ser desenvolvida mais como um processo multiprofissional e, em parceria com as famílias e comunidades (BLANK, 2003). O nascimento de um bebê pré-termo traz consigo dificuldades de adaptação na vida extra-uterina. Até alguns anos atrás, a sobrevivência de crianças pré-termo com muito baixo peso ao nascer era muito rara, devido à imaturidade das funções respiratórias, circulatórias e gastrointestinais. Com o aparecimento de medicamentos que aceleram a maturação pulmonar (surfactante), das novas tecnologias em ventilação mecânica, da aplicação de medicamentos vasoativos e antibióticos para combater infecções, tem se conseguido reduzir a mortalidade como a morbidade a curto e longo prazo (DELGADO e HALPERN, 2005). Considerando que o primeiro ano de vida é extremamente importante para a maturação neurológica, formação do vínculo afetivo e construção do conhecimento, as crianças com

13 histórico de prematuridade e muito baixo peso apresentam alto risco para alterações nos desenvolvimento cognitivo e de linguagem (BUHLER et al., 2007). Os déficits que essas crianças podem apresentar são considerados como conseqüência de complicações médicas associadas com o nascimento prematuro, tais como: hipóxia, instabilidade térmica, ausência dos reflexos primitivos necessários à sobrevivência, icterícia, pneumopatias, distúrbios metabólicos, insuficiência cardíaca congestiva, hemorragia periventricular e leucomalácea periventricular, infecções, intolerância gastrointestinal, lesões oftálmicas, lesões cirúrgicas, distúrbios hematológicos e imaturidade dos rins (BURNS e MACDONALD, 1999). O desenvolvimento futuro da criança encontra-se associado à saúde neonatal desta, assim como a características maternas, variáveis do ambiente familiar e programas de intervenção precoce para detecção, atenuação e, se possível, reversão de problemas. Diversos estudos já salientaram a importância da intervenção precoce, com o objetivo de atenuar a tendência negativa que as crianças nascidas pré-termo e baixo peso possuem no desenvolvimento intelectual ao longo dos três primeiros anos de vida (LINHARES et al., 2003). Os recentes avanços na neonatologia têm reduzido significativamente as taxas de morbidade e mortalidade de bebês de alto risco. Esse avanço está relacionado aos recursos tecnológicos e a capacitação dos profissionais envolvidos desde o período pré-natal até os cuidados nas unidades de terapia intensiva. Entretanto, os bebês prematuros estão sobre maior risco para déficits de desenvolvimento e condições de incapacidade do que os bebês nascidos a termo. Como resultado desse risco, os terapeutas pediátricos têm-se envolvido cada vez mais na intervenção em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN) (TECKLIN, 2002). O acompanhamento longitudinal de lactentes com risco para alterações no desenvolvimento torna-se fundamental, uma vez que o primeiro ano de vida representa a grande transição na evolução da espécie humana, quando se processam as mais importantes modificações e os maiores saltos evolutivos em curtos períodos de tempo (OLIVEIRA et al., 2003). Se de um lado as dificuldades de movimento por crianças pré-termo e muito baixo peso são evidentes, por outro lado existem estudos que demonstram possibilidades bem sucedidas de enfrentamento das condições adversas pela criança prematura. A relação entre os riscos biológicos enfrentados por essas crianças e o ambiente social é muito significativa, uma vez que este pode influenciar no impacto dos efeitos da prematuridade e do baixo peso ao nascer (LINHARES et al., 2003).

14 Durante muito tempo, o peso ao nascimento foi utilizado como indicador dos riscos a que estavam sujeitos os recém-nascidos (RN). O termo pré-termo foi originalmente baseado no peso ao nascimento, sendo considerada prematura a criança com peso igual ou inferior a 2.500 gramas. Observa-se que a morbidade e mortalidade nos prematuros quanto ao peso tinham duas causas distintas: 1) RN de baixo peso nascidos antes do tempo apresentavam alta incidência de síndrome de sofrimento respiratório; 2) RN de termo de baixo peso secundário a retardo de crescimento intra-uterino eram predispostos a complicações decorrentes de má nutrição fetal (OHLWEILER, 2001). Dessa forma, passou-se a aceitar que o peso de 2.500 gramas ao nascimento não era sinônimo de prematuridade, sendo necessário relacioná-la ao período de gestação, o que foi possível quando LUBCHENCO et al., (1963) publicaram seus resultados sobre os padrões de crescimento intra-uterino para RN caucasianos, em que o peso é relacionado à idade gestacional (OHLWEILER, 2001). A Idade Gestacional (IG) é a duração da gestação a partir do 1º dia do último período menstrual normal. A gestação dura em torno de 280 dias, ou seja, 40 semanas (MARCONDES et al., 2002). O recém-nascido (RN) é classificado, segundo a idade gestacional ao nascimento, como: pré-termo, aquele RN nascido antes da 38º semana de gestação (37 semanas e 6 dias). A termo, nascido entre 38 semanas e 41 semanas e 6 dias de IG e pós-termo, o RN nascido após 42 semanas de IG (OMS, 1999; MARCONDES et al., 2002). De acordo com o crescimento intra-uterino, o RN pode ser classificado como Pequeno para Idade Gestacional (PIG), definido como sendo aquele cujo peso de nascimento se situa abaixo do percentil 10 para sua idade gestacional, baseado em uma curva de crescimento intra-uterino; Adequado para Idade Gestacional (AIG), peso entre os percentis 10 e 90 e Grande para Idade Gestacional (GIG), acima do percentil 90 e, portanto, acima da curva. Além disso, o PIG pode ser limítrofe classificado entre os percentis 10 e 3 ou extremo, situado abaixo do percentil 3 (MARCONDES et al., 2002). É muito difícil predizer o crescimento ideal do RN prematuro, porque crescimento é um processo contínuo, complexo, resultante da interação de fatores genéticos, nutricionais, hormonais e ambientais (RUGOLO, 2005). Segundo o Comitê Especialista em Saúde Materno-Infantil da OMS, recém-nascido de baixo peso é todo RN pesando menos que 2.500 g, sendo que este não pode ser considerado como parâmetro único da identificação do neonato (OMS, 1999).

15 A prematuridade e o baixo peso ao nascer são fatores determinantes da mortalidade neonatal, número elevado de infecções, maiores taxas de hospitalização, maior propensão ao retardo de crescimento, déficit neuropsicológico pós-natal e baixo desempenho escolar (ARAÚJO et al., 2007). Estudos epidemiológicos demonstram que existem inúmeros fatores responsáveis por desencadear esses processos, como por exemplo, as condições sócio-econômicas precárias, o peso da mãe antes e durante a gestação, a etnia/raça, a estatura, a idade, a escolaridade materna, os nascimentos múltiplos, a paridade, a história obstétrica anterior, os cuidados prénatais, a morbidade materna durante a gravidez, comportamentos de risco como consumo de bebidas alcoólicas, ingestão de café e o hábito de fumar (ARAÚJO et al., 2007). Uma das principais finalidades do acompanhamento dos bebês prematuros de muito baixo peso é a identificação precoce de sinais de anormalidades do desenvolvimento para que uma intervenção apropriada possa ter início, na tentativa de minimizar essas alterações e integrar essas crianças no seio da sociedade (BUHLER et al., 2007). Quanto menor o peso ao nascimento e a IG, maior a probabilidade de alterações do desenvolvimento, as quais podem persistir até a idade escolar e comprometer o desempenho da criança, porém nem sempre o baixo peso ao nascimento vem associado à prematuridade (BUHLER et al., 2007). Além dessas alterações, o neonato pode apresentar problemas clínicos respiratórios, como: congestão nasal, exacerbação da displasia broncopulmonar, dispnéia recidivante e síndrome de morte infantil súbita (BURNS e MACDONALD, 1999). Muitos sintomas clínicos podem ter origem na fragilidade de seu aparelho respiratório, aliada às intervenções exigidas, como o uso de oxigênio, aspiração, e aos diferentes equipamentos utilizados para tal. Muitos bebês precisarão de um longo tempo para que possam alcançar a maturidade desejada e, consequentemente utilizar de forma saudável seu processo respiratório (SWEENEY e SWANSON, 1994) Com o aumento da sobrevida dos RNs de risco, há a necessidade de realizar um acompanhamento multidisciplinar dos bebês de risco, oriundos das UTIs Neonatais, que com todo avanço médico e tecnológico das últimas décadas proporcionou a sobrevivência de RNs com peso e IG cada vez mais baixos (SWEENEY e SWANSON, 1994). Para Sheahan et al., (2002), um cuidado mais favorável é facilitado por uma abordagem coordenada de equipe. Os membros da equipe incluem os pais, os médicos, os enfermeiros,os fisioterapeutas, os terapeutas ocupacionais, os fonoaudiólogos, os assistentes sociais, os educadores infantis, e os especialistas em pediatria. A comunicação entre os membros é

16 essencial para uma interação bem sucedida da equipe. A educação e o treinamento do corpo de assistentes são uma parte integral do papel do fisioterapeuta na UTIN. Recomenda-se que toda a equipe de saúde responsável pelo atendimento da mãe e filho conheça toda a extensão e importância da intervenção e esteja adequadamente treinada, para que este possa ser aplicado de maneira plena. Enfatiza-se, portanto, a necessidade da mudança de comportamento e filosofia profissional para que a implantação dessa atenção humanizada não sofra solução de continuidade em nenhuma de suas etapas (FUNDAÇÃO ORSA, 2002). Um dos grandes componentes do processo de intervenção na terapia dos neonatos é o relacionamento de ajuda interpessoal com a família. O nascimento ou diagnóstico de um bebê de risco ou incapacitado pode criar crises tanto de desenvolvimento quanto de situação para os pais e o sistema familiar. O ambiente não familiar, altamente técnico, frequentemente caótico nas UTIN cria muitas sobrecargas de situação que desafiam os esforços dos pais e desestabilizam o sistema familiar. A visão dos bebês frágeis e doentes cercados por equipamentos médicos e os sons dos alarmes de monitorização é aterrorizador. A alta frequência de procedimentos médicos visivelmente desconfortáveis, porém necessários para o bebê equivale a preocupações financeiras e humanísticas para os pais. As experiências prévias do cotidiano não prepara os pais para esse ambiente não natural e orientado para a emergência (SWEENEY e SWANSON, 1994). O trabalho de promoção da saúde, com atividades educativas no primeiro ano de vida é extremamente necessário. Para o crescimento e desenvolvimento satisfatório é preciso a presença de outros profissionais, além do pediatra, para exercer uma atividade de extrema complexidade. É preciso que se absorva a participação de outros profissionais, como nutricionista, psicóloga, assistente social, pedagoga, fisioterapeuta. Uma abordagem possibilita o contato, a discussão e a resolução precoce de dificuldades e ansiedades mais comuns das mães, além do fortalecimento do vínculo mãe-filho, visando à saúde do lactente (TORRES et al., 2003). A educação e o treinamento dos pais e dos assistentes, assim como a colaboração da equipe é extremamente importante para uma intervenção bem sucedida. O papel fundamental do fisioterapeuta é o de proporcionar maior consciência da importância da fisioterapia entre a equipe de profissionais. Esse processo deve incluir critérios e procedimentos para encaminhar, não só bebês de alto risco, como também, de baixo e médio risco para a fisioterapia (TECKLIN, 2002). Um programa de Follow-up tem o objetivo de acompanhar a criança em nível ambulatorial até a idade escolar, com detecção de desvio da normalidade para tratamentos

17 precoces, nas diferentes etapas do desenvolvimento; conscientização dos pais e suporte emocional para eles; utilização de recursos institucionais centralizados pelo pediatra; incentivo a pesquisa e ao ensino (BARBOSA et al., 1993; PENALVA, 2009). Este programa tem início no Berçário e na UTIN, pela seleção prévia dos RNs, utilizando-se um protocolo com critérios para problemas do desenvolvimento de risco mais elevado e de risco menos elevado (BARBOSA et al., 1993; PENALVA, 2009). O seguimento do recém-nascido (RN) de risco é uma especialidade estabelecida na maioria dos serviços de saúde dos países desenvolvidos. No Brasil, os primeiros ambulatórios de Follow-up surgiram na década de 80. Neste primeiro momento os cuidados eram voltados principalmente para os aspectos clínicos dos bebês acompanhados (MARGOTTO, 2004). Com o desenvolvimento dos programas, foram ampliados os objetivos do seguimento, dos quais podemos citar: detecção e intervenção das alterações do DNPM da criança, suporte à família e realização de pesquisas com grupos específicos de RN (MARGOTTO, 2004). O trabalho realizado pelo fisioterapeuta no berçário de alto risco pode ser dividido em duas partes: fisioterapia respiratória e motora. O fisioterapeuta respiratório tem como objetivo prevenir o aparecimento de complicações respiratórias ou favorecer a recuperação das mesmas. A fisioterapia motora visa modificar e prevenir a repetição de atividades reflexas anormais, favorecendo movimentos e posturas básicas que permitam atingir fases mais adiantadas do desenvolvimento motor (TECKLIN, 2002).

18 2. JUSTIFICATIVA O desenvolvimento neuropsicomotor de lactentes vem sendo cada vez mais explorado através de escalas qualitativas e quantitativas, como a TIMP e a AIMS. O uso de tais escalas é ainda pouco difundido entre os profissionais de saúde. Isso torna difícil a detecção precoce de alterações neuromotoras, principalmente de lactentes considerados de baixo risco, assim como avaliação do prognóstico do paciente por todos os profissionais envolvidos (PIPER e DARRAH, 1994; CAMPBELL et al., 2001). Diante do acima exposto, observou-se a necessidade de realizar uma avaliação do comportamento motor axial de lactentes ex-internados em UTI Neonatal ou Berçário da Universidade São Francisco, pois ainda não temos um ambulatório integrado das diferentes especialidades para seguimento destes bebês. Estudos prévios realizados pelo Projeto de Seguimento de Lactentes de Risco da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São Francisco constataram que as crianças encaminhadas são apenas de alto risco para morbidades do desenvolvimento. Os bebês classificados como baixo e médio risco também precisam ser avaliados e acompanhados para que possam atingir seu máximo potencial de desenvolvimento.

19 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo geral Descrever o desenvolvimento motor e o quadro respiratório dos lactentes atendidos no ambulatório de puericultura do Hospital Universitário São Francisco. 3.2. Objetivos específicos Estudar a Alberta Infant Motor Scale (AIMS) (PIPER e DARRAH, 1994), e o Test of Infant Motor Performance (TIMP) (CAMPBELL, 2001); Aplicar as escalas AIMS e TIMP em lactentes após a 1ª consulta da puericultura com idade igual ou inferior a 18 meses; Avaliar o quadro respiratório na 1ª consulta da puericultura; Avaliar com um roteiro de anamnese as principais variáveis biológicas, maternas e sócioeconômicas desta amostra;

20 4. MATERIAIS E MÉTODO 4.1. Desenho do estudo Tratou-se de um estudo descritivo e seccional do desenvolvimento motor e do quadro respiratório de lactentes de risco e perfil desta amostra. 4.2. População de Estudo O estudo foi desenvolvido no Ambulatório de Puericultura do HUSF, com autorização dos pediatras que atuam no local. A seleção dos sujeitos obedeceu os seguintes critérios abaixo: Critérios de Inclusão: Lactentes com idade cronológica entre 1 e 18 meses (PIPER e DARRAH, 1994). Lactentes que freqüentam o Ambulatório de Puericultura do HUSF, cujos pais ou responsáveis legais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 2) Lactentes de ambos os sexos (feminino e masculino). Critérios de Exclusão: Lactentes com idade cronológica maior que 18 meses completos (AIMS) e lactentes com idade cronológica maior que 4 meses completos (TIMP). Lactentes com marcha independente (para a aplicação da escala AIMS). Desistência voluntária por parte dos pais ou responsáveis. Irritabilidade e sonolência dos lactentes no momento da avaliação. 4.3. Instrumentos Foi utilizado o Roteiro de Anamnese para o levantamento dos indicadores de risco do desenvolvimento (ANEXO 3). Este roteiro foi previamente elaborado e avalia antecedentes gestacionais, neonatais e familiares, preenchido pelas alunas responsáveis, e adquirido por meio do prontuário dos lactentes e entrevista com os pais ou responsáveis legais.

21 Para avaliar a performance motora dos lactentes, foi utilizado o Test of Infant Motor Performance (TIMP) (CAMPBELL, 2001) (ANEXO 4) e a Alberta Infant Motor Scale (AIMS) (PIPER e DARRAH, 1994) (ANEXO 5). A versão 5.0 do TIMP consiste em 2 escalas: a primeira relata observações dos movimentos espontâneos (escala observacional com 13 itens) e a segunda envolve posturas para realização de movimentos funcionais (escala elicitativa com 29 itens), necessitando do manuseio do lactente. O TIMP foi desenvolvido por Susan Campbell (2001), com o objetivo de captar os componentes de controle seletivo e postural de lactentes de risco, compreendendo uma população de trinta e duas semanas de idade gestacional (IG) a quatro ou cinco meses de idade corrigida. A confiabilidade do teste e a padronização foram confirmadas apenas a partir de trinta e quatro semanas de IG. Durante a avaliação, o examinador verifica a orientação e a estabilização da cabeça do lactente no espaço, sua resposta à estimulação, alinhamentos corporais, controle seletivo dos movimentos distais dos membros e controle antigravitacional das extremidades. O teste consiste em padrão baseado em critérios, e os resultados obtidos pelo manuseio e observação direta, reflete o nível de maturidade e o grau de risco para morbimortalidade. Consta de treze itens da escala observacional e vinte e nove itens da escala elicitativa, ambas envolvendo tempo de aplicação de aproximadamente vinte e cinco a quarenta minutos, e cada item recebe a pontuação máxima de quatro, cinco ou seis pontos. (CAMPBELL, 2006). Foi utilizado, também, a ALBERTA INFANT MOTOR SCALE (AIMS) (PIPER e DARRAH, 1994) (ANEXO 5). A Alberta Infant Motor Scale (AIMS) foi elaborada por Piper e Darrah em 1994, com o objetivo de medir a maturação motora axial em lactentes desde o nascimento até a locomoção independente, servindo como método de avaliação e triagem. Sua população alvo envolve desde neonatos na idade do termo até os 18 meses, sendo avaliada apenas com observação direta e mínimos manuseios na criança. A escala apresenta 58 itens divididos em quatro posições, sendo 9 na supina, 21 prono, 12 sentada e 16 em pé. A evolução motora do lactente nas quatro posições é avaliada considerando três critérios: alinhamento postural, movimentos antigravitacionais e base de suporte. Ao final da avaliação, o desempenho será comparado com dados normativos convertidos numa escala percentual. A intenção dos autores é que o teste seja usado seqüencialmente para monitorizar progressos motores de lactentes. Para a anotação da avaliação, o observador utiliza as bainhas com desenhos das aquisições, que

22 contêm os parâmetros das posturas em prono, supino, sentada e em pé. (PIPER e DARRAH, 1994; AYLWARD et al., 1997; BRENNEMAN, 2002). A ficha de avaliação respiratória consiste na identificação geral do quadro respiratório do neonato, seus sinais e sintomas gerais, além de exame físico e sinais vitais. Seu objetivo é identificar se o neonato apresenta ou não alteração respiratória (ANEXO 6). 4.4. Variáveis e Conceitos 4.4.1. Variáveis Independentes Tempo de vida A idade em meses foi considerada a data de aniversário mais ou menos 7 dias (PIPER e DARRAH, 1994) Idade ajustada Para a criança que nasceu pré-termo, a avaliação foi realizada segundo os critérios do desenvolvimento maturacional do Sistema Nervoso Central (Idade Ajustada para a idade do termo) (CAMPBELL et al, 2001). 4.4.2. Variável Dependente Desenvolvimento Motor Tanto para o TIMP como para a AIMS, após a avaliação de cada lactente foram contados os números de aquisições realizadas em cada postura. A somatória total é denominada Raw Score (RS). Após a contagem do Raw Score (RS), verificou-se pela idade, qual a classificação da performance num gráfico de percentil descrito no manual como: performance dentro dos limites normais (DLN), suspeito ou atípico. 4.4.3. Variáveis de controle Variáveis biológicas, maternas e sócio-econômicas

23 Os dados referentes às variáveis maternas, biológicas e sócio-econômicas foram obtidos dos registros de anamnese, cartão da criança ou prontuários para os lactentes nascidos no HUSF (ANEXO 3). 4.5. Procedimentos O estudo foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco (USF) e aprovado CAAE 0040.0.142.000-09 (ANEXO 1). Em seguida, foi solicitada uma autorização aos pediatras do Ambulatório de Puericultura do HUSF para a realização das avaliações com os lactentes. Os pais e/ou os responsáveis legais foram convidados a participar da pesquisa, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 2). Estes foram abordados para o preenchimento do Roteiro de Anamnese (ANEXO 3) e posterior registro das informações pelas pesquisadoras. Foram aplicadas as escalas AIMS e TIMP, para o levantamento de indicadores de risco para alterações do desenvolvimento motor, e a avaliação respiratória. As avaliações foram realizadas em uma sala do Ambulatório de Puericultura sobre uma maca, utilizando brinquedos como: chocalho azul e bolinha vermelha para estimulação visual e auditiva do lactente. Durante a avaliação estavam presentes: duas avaliadoras, duas colaboradoras, a mãe e/ou responsável legal. Caso o lactente apresentasse sonolência ou irritabilidade, seria excluído da pesquisa. Ao final das avaliações, os pais e/ou responsáveis legais foram esclarecidos quanto aos resultados obtidos por meio das escalas aplicadas, e orientados a encaminhar os lactentes para a reabilitação no Projeto de Extensão Comunitária: Seguimento de RN e lactentes de risco ou o agendamento normal da Clínica Escola de Fisioterapia, caso apresentasse qualquer alteração.

24 5. ANÁLISE DOS DADOS Os dados registrados nos roteiros de avaliação foram revisados manualmente pelos pesquisadores, transcritos e armazenados nos moldes de arquivos para bancos de dados do programa excel para posterior análise. Para a análise dos dados foram realizados o cálculo de porcentagens, média e desvio padrão.

25 6. RESULTADOS Foram avaliados 17 lactentes, com idade inferior ou igual há 18 meses, no período de maio a junho de 2009. Três pacientes não realizaram a avaliação motora, pois não retornaram do Ambulatório de Puericultura para continuar a avaliação. Nestes foram realizados apenas o roteiro de anamnese e a avaliação respiratória. Observou-se que várias crianças convidadas não participaram do estudo devido à disponibilidade dos pais e/ou de tempo e pesquisadores para realizar as avaliações, pois eram marcados muitos pacientes em apenas um período no ambulatório de puericultura do HUSF. O Gráfico 1 representa o sexo dos lactentes que foram avaliados. A amostra indica que dos 17 lactentes, 12(71%) são do sexo masculino, e 5(29%) do sexo feminino. 29% Masculino Feminino 71% Gráfico 1 Distribuição por sexo dos lactentes

26 O Gráfico 2 mostra a cidade de procedência dos lactentes. A amostra aponta que 10 (59%) dos lactentes residem em Bragança Paulista, os outros 7 (41%) nas cidades de: Atibaia, Piracaia, Pinhalzinho, Nazaré Paulista e Bom Jesus dos Perdões, no Estado de São Paulo. 41% 59% Bragança Paulista Outros Gráfico 2 - Cidade de Procedência O Gráfico 3 indica a raça/cor dos lactentes. Pode-se notar através da amostra, que a raça branca predominou em 13 (76%) dos lactentes. 24% Branco Pardo 76% Gráfico 3 - Raça dos lactentes

27 Com relação à idade materna, houve uma variação de 15 a 40 anos, com média de 25,53 e desvio padrão de 7,24. A idade paterna, variou de 17 a 44 anos, com média de 30,85 e desvio padrão de 8,12 anos. O Gráfico 4 representa a situação conjugal materna. A amostra dispõe que a maioria das mães são amasiadas, 9 (53%). 35% 12% Solteira Amasiada Casada 53% Gráfico 4 - Situação conjugal materna O Gráfico 5 indica a ocupação materna. Nota-se que a maioria das mães dos lactentes dedicam-se inteiramente aos trabalhos domésticos, ou seja, 13 (76%). 24% Lar Trabalha Fora 76% Gráfico 5 - Ocupação materna

28 O Gráfico 6 representa o grau de escolaridade materna. A amostra indica que a maioria das mães apresenta ensino fundamental incompleto, seguido do ensino médio completo, 7(41%) e 6 (35%) respectivamente. 6% 6% 12% 35% 41% Fund. Compl. Fund. Incompl. Médio Compl. Médio Incompl. Analfabeto Gráfico 6 - Grau de escolaridade materna O Gráfico 7 representa o grau de escolaridade paterna. A amostra indica que a maioria dos pais apresenta ensino fundamental incompleto7 (41%), seguido do ensino médio completo 5 (29%). 29% 6% 6% 18% 41% Fund. Compl. Fund. Incompl. Médio Compl. Médio Incompl. Analfabeto Gráfico 7 - Grau de escolaridade paterna

29 Com relação ao número de gestações, pôde-se notar uma variação de 1 a 7 gestações por mulher, com uma média de 2,65 e desvio padrão de 1,97 gestações. Já o número de filhos por mulher variou de 1 a 5, com média de 2,24 e desvio padrão de 1,35. O Gráfico 8 representa o número de mães que realizaram o pré-natal. A amostra indica que 16 (94%) das mães realizaram pré-natal, sendo que apenas 1 (6%) não realizou. 6% Sim Não 94% Gráfico 8 Disposição das mães que realizaram pré-natal A idade gestacional variou entre 28 e 42 semanas, uma média de 35,94 semanas com desvio padrão de 4,6 semanas. O Gráfico 9 representa o tipo de parto, por via vaginal ou cesárea. A amostra indica que 11 (65%) das gestações tiveram como forma de resolução o parto vaginal, sendo realizada a cesária em 6 (35%) casos. 35% Vaginal Cesária 65% Gráfico 9 - Tipo de parto

30 O peso dos lactentes ao nascimento variou de 1.090 a 3.850 gramas, com média de 2.553,51 gramas e desvio padrão de 1.118,93. O Índice de Apgar dos lactentes no primeiro minuto variou de 2 a 10, sendo uma média de 7,36 e desvio padrão de 2,34. Já no quinto minuto variou de 6 a 10, com uma média de 8, 86 e desvio padrão de 1,41. Mostrando que a amostra na apresentou sofrimento fetal agudo. O Gráfico 10 representa a idade gestacional. Pôde-se notar que dos lactentes avaliados 9 (53%) são prematuros e 8 (47%) são a termo. 47% 53% Sim Não Gráfico 10 Distribuição da Prematuridade Alguns dos lactentes avaliados estiveram internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e no berçário. A internação dos lactentes na UTIN variou de 0 a 60 dias, apresentando uma média de 11,82 dias e desvio padrão de 18,66 dias. Já no Berçário variou de 0 a 54 dias, com uma média de 11,24 dias e desvio padrão de 15,32 dias.

31 O Gráfico 11 representa o número de lactentes que foram internados após o nascimento. A amostra indica que 12 (71%) dos lactentes estiveram internados seja na UTIN ou no berçário e 5 (29%) nunca necessitaram de internação. E apesar de não apresentarem riscos ao nascimento, freqüentam o ambulatório de puericultura. 29% Sim Não 71% Gráfico 11 - Números de internações dos lactentes O Gráfico 12 representa o número de lactentes que ficaram internados na UTIN e berçário, e de lactentes que internaram somente no berçário. A amostra revela que 7 (58%) dos lactentes formam internados na UTIN e no berçário, e 5 (42%) necessitaram somente da internação no berçário. 42% 58% UTIN/Berçário Berçário Gráfico 12 - Locais de internações dos lactentes

32 O Gráfico 13 representa o Raw Score dos lactentes na AIMS. Nota-se que a maioria encontra-se dentro dos limites normais (DLN). 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Lactente 1 Lactente 2 Lactente 3 Lactente 4 Lactente 5 Lactente 6 Lactente 7 Lactente 8 Lactente 9 Lactente 10 Lactente 11 Lactente 12 Lactente 13 Lactente 14 Gráfico 13 - Disposição de desenvolvimento motor axial segundo a AIMS O Gráfico 14 indica a classificação dos lactentes segundo a AIMS. A amostra indica que 9 (65%) dos lactentes foram considerados DLN, sendo que 3 (21%) foram suspeitos e 2 (14%) foram considerados atípicos para o desenvolvimento motor axial. 21% 65% 14% Suspeito Atipico DNL Gráfico 14 - Classificação motora segunda a AIMS

33 O Gráfico 15 representa o Raw Score dos lactentes na TIMP. Nota-se que a maioria dos lactentes foi considerada suspeita para o desenvolvimento motor. 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Lactente 1 Lactente 2 Lactente 3 Lactente 4 Lactente 5 Lactente 6 Lactente 7 Lactente 8 Lactente 9 Lactente 10 Gráfico 15 - Disposição de desenvolvimento motor segundo a TIMP O Gráfico 16 indica a classificação dos lactentes segundo a TIMP. A amostra indica que 5 (31%) são considerados suspeitos, 3 (19%) DLN e 1 (6%) atípico, sendo que 7 (44%) não foram avaliados devido à idade na data da avaliação ser superior a prevista na escala (4 meses de idade gestacional ajustada). 44% Suspeito 31% DLN Atípico Não avaliado 6% 19% Gráfico 16 - Classificação motora dos lactentes segundo a TIMP

34 O Gráfico 17 representa o número de prematuros que apresentaram alteração no desenvolvimento motor. A amostra dispõe que 3 (33%) prematuros foram classificados como atípicos para o desenvolvimento motor, segundo as escalas de desenvolvimento, AIMS e TIMP. 33% Sim Não 67% Gráfico 17 - Alteração do desenvolvimento motor dos lactentes prematuros. O Gráfico 18 representa o número que lactentes avaliados quanto ao quadro respiratório. A amostra indica que 5 (29%) apresentaram alterações respiratórias e 12 (71%) não apresentaram alterações. 29% Sim Não 71% Gráfico 18 - Alterações Respiratórias

35 O Gráfico 19 representa os familiares fumantes. A amostra propõe que 11 (65%) dos lactentes apresentaram familiares fumantes e apenas 6 (35%) casos não. 35% Sim Não 65% Gráfico 19 - Familiares fumantes O Gráfico 20 representa a quantidade de lactentes que apresentam familiares fumantes e alteração respiratória. Pode-se notar que dos 11 dos lactentes que apresentam familiares fumantes e 2 (18%) casos apresentam alterações respiratórias associadas. 18% Sim Não 82% Gráfico 20 Alteração Respiratória X Familiares Fumantes

36 O Gráfico 21 representa os encaminhamentos para a fisioterapia, que foram realizados com o intuito de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor dos lactentes que encontravam-se atípicos, visto que, as alterações respiratórias eram mínimas e não seria necessário intervenção. Três (18%) casos necessitaram ser encaminhados para a fisioterapia motora e 14 (82%) casos não. 18% Sim Não 82% Gráfico 21 - Encaminhamentos para fisioterapia Observa-se que a maioria dos lactentes apresentou o desenvolvimento motor axial dentro dos limites de normalidade tanto na avaliação da AIMS como no TIMP, apenas 3 lactentes apresentaram padrão atípico do desenvolvimento motor axial em todas as escalas.

37 7. DISCUSSÃO No período de maio a junho de 2009, foram avaliados 17 lactentes de 0 a 18 meses no Ambulatório de Puericultura do HUSF. Dentre as crianças avaliadas, 12 (71%) são do sexo masculino e 5 (29%) são do sexo feminino. Segundo os estudos de PEDROMÔNICO et al. (1998), foi observado que não haviam diferenças relacionadas ao sexo no que diz respeito ao desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). Porém, em relação ao sexo na prematuridade, estudos realizados na Holanda demonstraram que o sexo masculino estava associado ao aumento do risco de sofrimento fetal, enquanto foi observado efeito protetor do sexo feminino (CUNHA et al. 2004). Já RATLIFFE (2002), observou que a incidência de lactentes prematuros é maior nas mulheres afro-descendentes do que nas caucasianas. Os lactentes afrodescendentes prematuros têm resultados finais melhores que os caucasianos, provavelmente devido ao amadurecimento in utero mais rápido que ocorre pela raça. As meninas prematuras também apresentam resultado final melhor que os meninos, possivelmente pela mesma razão. O presente estudo mostrou que a raça/cor branca predominou em 13 (76%) lactentes, considerando que participaram da pesquisa apenas lactentes de raça/cor branca e parda. Quanto à situação conjugal materna 9 (53%) mães como amasiadas, 6 (35%) mães classificaram-se como casadas e 2 (12%) como solteiras. Quanto à ocupação materna, 13 (76%) trabalham do lar e 4 (24%) trabalham fora do lar. Segundo FORMIGA et al., (2004), os recém nascidos pré-termo (RNPT) que receberam intervenção fisioterapêutica e estimulação precoce com intervenção dos pais, obtiveram melhor evolução do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). Nesta pesquisa, observa-se que os pais estavam presentes, acompanhando o DNPM de seus filhos, já que a maioria são casados ou amasiados e grande parte das mães se dedicam inteiramente ao trabalho doméstico. Este fato pode sugerir de acordo com o estudo acima relatado, que os pais demandam mais tempo e atenção para estimular e acompanhar o desenvolvimento dos lactentes. No presente estudo, com relação ao grau de escolaridade materna e paterna, os resultados indicam que a maioria não completou o ensino fundamental. Podemos considerar que, em geral, a baixa escolaridade está associada ao baixo padrão socioeconômico, fator que pode predispor a situações potencialmente de risco para a mãe e o recém-nascido, além de impedir o acesso a informações e orientações, restringir a capacidade de cuidado e assistência, dificultar o exercício de direitos e de cidadania. A situação constatada comprova que o nível de escolaridade interfere diretamente nas condições de vida

38 e saúde das pessoas. Dessa forma, podemos concluir que a baixa escolaridade dos pais pode influenciar diretamente no desenvolvimento dos lactentes (RAMOS e CUMAN, 2009). Com relação ao acompanhamento pré-natal, o estudo demonstrou que apenas uma não realizou o mesmo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1989), o pré-natal é um conjunto de cuidados médicos, psicológicos, nutricionais e sociais destinados a proteger a mãe e a criança durante a gestação, o parto e o período pós-parto, com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e infantil. PARKER et al. (2001) relatam que a ausência de cuidados pré-natais está associada a um aumento do risco de baixo peso ao nascer, partos prematuros e a própria mortalidade materna e infantil. A existência de bons cuidados de saúde durante a gravidez é importante para a saúde da mãe e para o desenvolvimento do recém nascido. De acordo com DIAS et al., (2000), o total de consultas de pré-natal preconizado pela OMS não deve ser inferior a seis, e qualquer número abaixo desta cifra já é considerado como atendimento deficitário. Quanto aos números de partos vaginais e cesarianas, os dados obtidos no presente trabalho mostraram que 11 (65%) das mães tiveram parto vaginal e 6 (35%) cesárea. Apesar da amostra estar favorável para o parto vaginal, segundo dados obtidos por meio da controladoria do HUSF, o índice de cesarianas é maior do que o constatado por este estudo. Isto talvez se dê pelo fato de o hospital ser referência na região para situações de risco. O tipo de parto proporciona o aparecimento de riscos e benefícios, complicações e repercussões futuras na vida da mãe respectivo recém nascido ou lactente. Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2001), o Brasil ocupou, pouco tempo atrás, a nada invejável posição de campeão mundial de operações cesarianas, com 43% de partos realizados tanto nos setores públicos como privados. Quando se avalia os partos realizados via planos de saúde, a marca atinge 80%. Se por um lado a cesárea realizada por razões médicas tem um grande potencial de reduzir a morbimortalidade materna e perinatal, por outro lado, o exagero de sua prática tem efeito oposto. Essa distorção é determinada por múltiplos fatores históricos, estruturais, conjunturais. MARQUE et al., (2006) acreditaram que a desvalorização do parto vaginal e a prática de intervenções cirúrgicas desnecessárias, cada vez em maior número e frequência, é um indicativo da falta de informação e educação em saúde da população feminina, que se sente incapaz de escolher ou determinar práticas quando confrontadas com a opinião técnica dos profissionais de saúde.

39 Para o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2001), a grande conquista está em disseminar a prática de partos vaginais em detrimento do número de cesarianas. Acompanha essa expectativa de incrementar o parto vaginal, o rompimento das práticas desenvolvidas no processo do nascimento, ainda predominantemente centradas na cultura do nascimento segundo a tradição médica, longe de considerar a participação afetiva e cultural da parturiente. A humanização do parto promove situações que inibem o mal-estar da mulher e também reduzem riscos para ela e para o recém nascido, ao mesmo tempo em que possibilita conforto e segurança para o acompanhante. De acordo com esse entendimento, a Organização Mundial de Saúde elaborou o documento denominado Assistência ao Parto Normal, no qual estabelece ações direcionadas ao atendimento das necessidades básicas da mulher e de sua família. (REIS e PATRÍCIO, 2005). No presente estudo, observamos que dos lactentes avaliados, 9 (53%) foram nascidos prematuros e 8 (47%) foram a termo. A etiologia do parto prematuro é multifatorial. Há de se considerar a preocupação constante com os recém-nascidos prematuros bem como com as condições perinatais que sobre eles repercutem. A fragilidade dos recém-nascidos prematuros contribui para a possibilidade eminente de riscos, agravos e sequelas de diversos tipos com diferentes consequências e interveniências no processo do desenvolvimento e crescimento infantil (RAMOS e CUMAN, 2009). O aumento da sobrevivência de prematuros cada vez menores e mais imaturos impõe o questionamento quanto à qualidade de sua vida futura. O prognóstico de desenvolvimento dos prematuros depende de complexa interação de fatores biológicos e ambientais atuantes no cérebro imaturo e vulnerável destas crianças (RUGOLO, 2005). Quanto à internação dos lactentes que variou de 0 a 60 dias na UTIN e de 0 a 54 dias no Berçário, 12 (71%) estiveram internados, na UTIN ou no berçário, e 5 (29%) não necessitaram de internação. A pesquisa revela também que dos lactentes que necessitaram de internação, 7 (58%) internaram na UTIN e no berçário e 5 (42%) internaram somente no berçário. Os resultados obtidos demonstram que 58% dos lactentes tiveram a necessidade de atendimento de maior nível de complexidade e consequentemente são de risco para complicações ou sequelas em vários níveis do desenvolvimento, remetendo à disponibilidade de estrutura técnica, equipamentos e recursos humanos capacitados para atendimento de maior complexidade e reversão da situação de risco apresentada ao nascer. A UTIN é caracterizada por situações de estresse, que pode trazer repercussões para o RN.

40 A Associação Americana de Pediatria (1997) recomenda que o nível de ruído em UTIN deve ser de 55dB durante o dia e 35dB durante a noite. Esses dados são bem inferiores aos níveis reais de ruído em UTIN que giram em torno de 50 a 88dB, e são capazes de causar alterações fisiológicas como: apnéia, bradicardia, desaturação, hipertensão e aumento do fluxo sangüíneo cerebral. Além disso, há o excesso de manuseio, que pode levar a infecções, hipoxemia, apnéia, hipertensão, aumento da pressão intracraniana e alteração do fluxo sangüíneo cerebral (MARGOTTO, 2000). Um trabalho realizado na Inglaterra, mostra que o manuseio do RN grave em UTI ocorre com freqüência média de 3 horas, duração de 2 a 5 minutos e período sem manuseio em torno de 20 minutos por dia (MARGOTTO, 2000). Quanto ao desenvolvimento motor axial dos lactentes avaliados através da AIMS, notase que a maioria encontra-se dentro dos limites normais. A avaliação do desenvolvimento motor faz parte do protocolo de seguimento dos egressos das UTIN, e inúmeras ferramentas têm sido utilizadas para auxiliar os profissionais da área a fazerem uma avaliação funcional mais precisa (EDWARDS e SARWARK, 2005). A validade e a confiabilidade da AIMS foram examinadas seguindo uma análise cuidadosa de dados coletados de 506 lactentes, em Edmonton, província de Alberta, Canadá, os resultados demonstram que a AIMS é um instrumento válido e confiável para avaliar o desenvolvimento motor de lactentes canadenses (PIPER et al., 1994). Um estudo brasileiro demonstrou boa concordância entre os resultados obtidos pela AIMS, sugerindo que a mesma venha a ser uma alternativa para a triagem de alterações no desenvolvimento motor de lactentes em idade precoce (CAMPOS et al., 2006). A facilidade de aplicação, o baixo custo e os valores satisfatórios de validade e confiabilidade da AIMS, fazem dela um instrumento de grande utilidade na rede pública de saúde brasileira, tanto para o acompanhamento do desenvolvimento motor de lactentes prematuros no primeiro ano de vida como para utilização em pesquisas (ALMEIDA et al., 2008). Em relação à TIMP, pode-se observar através deste estudo que a maioria dos lactentes avaliados foram considerados suspeitos. Talvez, esta diferença de resultados entre a TIMP e a AIMS tenha se dado pelo fato de a TIMP ser mais detalhada e complexa do que a própria AIMS. Durante a análise de dados das escalas, observou-se que dos lactentes prematuros, apenas 3 (33%) foram classificados com desenvolvimento motor atípico.

41 Um estudo investigou o impacto do nascimento pré-termo na movimentação espontânea da criança, nas habilidades e independência na realização de transferências funcionais e na locomoção. Uma hipótese sobre a relação entre os resultados deste estudo e os resultados apresentados na literatura sugere que crianças de risco e crianças sem intercorrências neonatais podem apresentar diferenças significativas na caracterização dos componentes neuromotores do movimento, mas, apesar disso, é possível que estas diferenças não sejam evidentes quando se observa a realização de funções de transferência e de locomoção. Com base nesta hipótese, pode-se argumentar que apesar das alterações nos componentes neuromotores observadas em crianças de risco, as mesmas acabam desenvolvendo estratégias motoras que lhes permitem desempenhar atividades funcionais como as crianças sem intercorrências (MANCINI et al., 2002). Muitos autores enfatizam os benefícios proporcionados pela intervenção precoce em bebês de risco. A intervenção fisioterapêutica precoce apresenta bons resultados, mas, na prática, muitos bebês são encaminhados tardiamente às instituições, geralmente apresentando algum tipo de deficiência, restringindo a intervenção, que não pode alcançar o objetivo de prevenção das alterações patológicas no desenvolvimento (FORMIGA et al.,2004). A intervenção é considerada precoce antes que os padrões de postura e movimentos anormais tenham sido instalados, sendo os primeiros quatro meses de idade a época essencial para iniciar o programa (BRANDÃO, 1992). Quanto às alterações respiratórias, 5 (29%) dos lactentes apresentaram alterações e 12 (71%) não. Dentre as alterações respiratórias, observou-se nos prontuários história de Síndrome do Desconforto Respiratório e Síndrome de Aspiração de Mecônio. Percebeu-se neste estudo, que estas alterações respiratórias não são exclusividade de lactentes prematuros, visto que pelo menos um lactente a termo apresentou a Síndrome do Desconforto Respiratório. Apesar disso, estudos relatam a Síndrome de Aspiração de Mecônio como a causa mais comum de insuficiência respiratória em RN s a termo ou próximo do termo (MARGOTTO, 2004). Além disso, na amostra constata-se que 11 (65%) lactentes que apresentaram familiares fumantes, 2 (18%) tinham alteração respiratória. A Organização Mundial de Saúde (OMS, 1999) considera a exposição à fumaça de cigarro uma ameaça à saúde que afeta quase metade de todas as crianças do mundo. Segundo à OMS, (1999) muitos dos casos que chegam aos hospitais pediátricos estão relacionados às doenças respiratórias como: asma, bronquite, sinusite, pneumonia. Boa parte

42 delas é provocada ou agravada pela fumaça do cigarro daqueles que fumam em casa, na presença das crianças. Quanto à distribuição etária da prevalência da doença respiratória, verifica-se que a mesma se eleva a partir dos seis meses de idade, atinge seu maior pico entre 6 e 24 meses e volta a cair a partir desta idade. Outros estudos da literatura também encontraram as mais altas taxas de freqüência de doença respiratória abaixo da idade de dois anos (MURPHY, 1981). Quanto aos encaminhamentos realizados para a fisioterapia, o presente estudo nos mostra que 3 (18%) foram encaminhados para a fisioterapia motora por terem sido classificados como atípicos no desenvolvimento motor. Aos que apresentaram alteração respiratória, não foi necessária intervenção por serem mínimas as alterações. Os pais foram orientados a realizar higiene nasal com soro fisiológico 0,9%, e quando necessário, realizar inaloterapia com soro fisiológico 0,9%. Caso persistissem os sinais ou sintomas, os pais foram orientados a procurar auxílio médico.

43 8. CONCLUSÃO Conclui-se, portanto, que o perfil da amostra de lactantes avaliados que freqüentam o ambulatório de puericultura do HUSF e de lactentes pré-termo, com predomínio da raça branca, sexo masculino, e provenientes da cidade de Bragança Paulista. A maior parte dos lactentes avaliados, 12 (71%) necessitou de internação, sendo esta na UTIN e berçário. Segundo a análise do roteiro de anamnese aplicada às mães, podemos constatar que a maioria delas, com relação à situação conjugal são amasiadas, e dedicam-se inteiramente aos trabalhos domésticos e aos seus filhos. Com relação ao grau de escolaridade materna e paterna, a maioria apresentou ensino fundamental incompleto. Ainda de acordo com a anamnese, a grande maioria das mães realizaram o pré-natal e tiveram a resolução da gestação pelo parto vaginal. O desenvolvimento motor axial dos lactentes avaliados segundo a escala AIMS mostrou que a maioria foi classificada dentro dos limites normais. Segundo a escala TIMP, observouse que a maior parte dos lactentes foram considerados como suspeito para o desenvolvimento motor, ou seja, localizam-se abaixo da curva do gráfico do desenvolvimento e podem apresentar risco para o desenvolvimento atípico. Os lactentes pré-termo constituíram um grupo de 9 (53%), destes 3 (33%) casos apresentaram desenvolvimento motor atípico. De acordo com a avaliação respiratória 5(29%) dos lactentes apresentaram alterações respiratórias. Onze (65%) convivem com familiares fumantes; 2 (18%) dos lactentes que convivem com familiares fumantes apresentaram concomitantemente complicações respiratórias associadas. Apenas 3 (18%) da amostra variada foi encaminhada para a fisioterapia motora, com o intuito de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor dos lactentes considerados atípicos.

44 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARAÚJO, D. M. R.; PEREIRA, M. L.; KAC, G. Ansiedade na gestação, prematuridade e baixo peso ao nascer: uma revisão sistemática da literatura. Cad. Saúde Pública, v. 23, n.4, 2007. ALMEIDA, K.N.; DUTRA, M.V.P.; MELLO, R.R.; REIS, A.B.R.; MARTINS, P.S. Validade concorrente e confiabilidade da Alberta Infant Motor Scale em lactentes nascidos prematuros. Jornal de Pediatrial, vol. 84, n.5, Porto Alegre. Setembro/Outubro. 2008. AYLWARD, G.P; PFEIFFER, S.I; WRIGHT, A; VERHULST, S.J. Outcome studies of low birth weight infants published in the last decade: a meta-analysis. J Pediatr, 115: 515-520, 1997. BARBOSA, N.M.M.; CABRAL, A. H. L.; SILVA, O.P.V.; MOSZKWICZ, B. Follow-up do bebê de risco. NESTLE- Serviço de Informação Científica: Temas de Pediatria, n.53, 1993. BARETTA, M. G., CASARA, R. O., RAVELLI, A. P. X. Consulta Puerperal de Enfermagem: refletindo sobre Parto e Puerpério. Ponta Grossa-PR, 2006. BLANK, D; Artigo de revisão: A puericultura hoje: um enfoque baseado em evidências. Jornal de Pediatria; vol. 79, 2003. BONILHA, L.R.C.M.; RIVORÊDO, C.R.S.F. Puericultura: duas concepções distintas. Jornal de Pediatria; v.81, n.1, 2005. BRANDÃO, J. S. Bases do tratamento por estimulação precoce da paralisia cerebral (ou dismotria cerebral ontogenética). São Paulo: Memnon; 1992. BRENNEMEN, S. Testes de desenvolvimento do bebê e da criança. In: Tecklin, J.S. Fisioterapia pediátrica. 3 a ed. Porto Alegre: Artmed, p. 35-68, 2002.

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