TEA Módulo 3 Aula 1.1

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2 TEA Módulo 3 Aula 1.1 Desenvolvimento infantil típico e atípico Introdução Somente é possível entender, atingir, suspeitar e fechar o diagnóstico de Autismo com segurança aquele profissional que tiver sólidos conhecimentos acerca do desenvolvimento normal na infância conhecendo apropriadamente os eixos deste desenvolvimento neuropsicomotor: social, linguagem, sócio-pessoal e adaptativo. Compreender o desenvolvimento normal de uma criança é fundamental para que se possa fazer a detecção do desenvolvimento anormal. Nesse processo todo de investigar o seu desenvolvimento com vistas ao TEA, pode-se, automaticamente, no meio desse caminho, levantar hipóteses de desenvolvimento anormal referente a outras condições clínicas como outras condições patológicas ou outros distúrbios de desenvolvimento. Este é um módulo o qual eu considero especial pois possibilita conhecer as etapas do desenvolvimento infantil e os respectivos sinais de risco. Desenvolvimento típico da infância Desde os anos 50 e 60, várias escalas foram sendo desenvolvidas e várias pesquisas sendo direcionadas para realmente se fazer um mapeamento e sistematização do que seria o desenvolvimento normal da infância. Todos nós, quando crianças, passamos por esse mesmo padrão de maturação definido genética e neurobiologicamente com interferências do ambiente. Então, após todos os estudos baseados em diversas e amplas amostras durante os últimos 60 anos, hoje já existe, claramente, escalas bem pontuadas para o desenvolvimento humano proporcionando para nós, profissionais, ferramentas confiáveis para observar o desenvolvimento das crianças. Obviamente, ao se falar em escalas de desenvolvimento, é necessário saber o que é o desenvolvimento infantil e como se pode colocá-lo no contexto das políticas públicas de saúde.

3 Neurodesenvolvimento infantil É um processo evolutivo, sequencial, progressivo e irreversível. A criança vai seguir esses trâmites - atrasada ou não - sendo este um processo de modificação fisiológica. Resulta de uma sequência no qual a estrutura neurológica vai passando por modificações normais, programadas e esperadas para a sua previsão genética. Tal segue uma programação muito bem definida e influenciada por fatores ambientais, fatores intrínsecos e biológicos. Tudo isto ocorre no decorrer da idade cronológica (desde o seu desenvolvimento fetal e se prolonga por toda vida adulta). Além disso, esse é um processo que depende também de fatores psicossociais, nutricionais, culturais e de intercorrências pré-perinatais. Pouco antes de nascer, o momento do nascimento e as próximas 48 horas da criança são fundamentais e decisivas para permitir que esse desenvolvimento infantil comece, verdadeiramente, na fase pósnascimento com um bom gatilho de maturação normal. Analisar o neurodesenvolvimento de uma criança é um parâmetro extremamente importante para observar a sua saúde física, mental, cognitiva e adaptativa (adaptação ao meio social, a formação de conceitos, ao meio pedagógico e adaptação afetiva). Ao abordar o neurodesenvolvimento, se faz um trabalho integrado com todos esses processos de saúde. No entanto, se observa que ainda não é dada uma grande ênfase dentro da nossa sociedade para este eixo, haja vista que normalmente só passamos a nos preocupar com o neurodesenvolvimento quando acontece algum problema grave e súbito e não transformando isso num processo natural de observação em todos os aspectos. Desta maneira, o neurodesenvolvimento é importante pois permeia a saúde em vários aspectos, principalmente depois que a Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a definir saúde como um estado completo de bem-estar físico, mental e social e não apenas uma condição de ausência de uma doença ou incapacidade. A partir daí, entende-se que a avaliação e investigação do neurodesenvolvimento passa a ser um ponto crucial para a manutenção e o bem-estar da saúde do indivíduo e recomenda que vários profissionais, estando na área de saúde ou em áreas afins, devem observar rotineiramente o desenvolvimento infantil e estimular os processos de investigação de problemas de neurodesenvolvimento. Desse modo, é obrigatório que esses profissionais, com o tempo e observação, encaminhem as crianças com sinais de riscos de desenvolvimento para especialistas

4 médicos ou não-médicos como é o caso do psicólogo, fonoaudiólogo, terapeutas ocupacionais e etc. O neurodesenvolvimento, torna-se, então, um conhecimento global e transdisciplinar. O que é importante observar? 1) Ter uma impressão clínica adequada: adequar o desenvolvimento da criança com aquilo que observa-se nela em tempo real no ambiente do consultório correlacionando isso com os aspectos físicos, neurológicos, metabólicos, psicossociais e ter uma visão ampla do que está acontecendo com aquele indivíduo no ambiente; 2) Dominar um processo sistematizado de observação: a observação deve ser colhida de forma objetiva e sistematizar significa conhecer escalas e métodos de observação de desenvolvimento; 3) Padrão de normalidade semiológica deve ser conhecido para se estudar e definir os desvios do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM); 4) Conhecer as etapas normais não somente no desenvolvimento global, mas, especificamente, em algumas áreas do desenvolvimento (linguagem, social, etc). Impressão clínica

5 Além de conhecer os marcos do desenvolvimento, é preciso analisar o exame físico dessa criança, observar como ela se comporta, os aspectos da pele, a sua face, órgãos, formatos dos membros, já que todos esses fatores podem estar associados ao neurodesenvolvimento e pode dar a possibilidade de fazer o diagnóstico de alguma síndrome, transtorno ou de algum processo que pode ter deixado alguma sequela na criança. Ainda, é necessário averiguar o desenvolvimento pregresso desde o momento do nascimento, compreender como foi o parto, se a criança fez contato visual, se mamava bem, se mantinha um bom contato com a mãe, como ela se movimentava espontaneamente, com que idade ela começou a andar, entre outras coisas. Por fim, algo que não é tão valorizando pelos profissionais em sua maioria, porém é muito importante: as queixas específicas levantadas pela família, cuidadores, profissionais da área médica e/ou afins. Etapas normais do desenvolvimento: dados relevantes na avaliação 1) História clínica de condições reguladoras do ciclo de vida da criança (sono, alimentação, comportamento global); 2) História clínica de condições patológicas desde o momento do nascimento até o da avaliação epilepsias, intercorrências perinatais, quanto tempo ficou na UTI, infecção do sistema nervoso central, distúrbios metabólicos, traumas cranianos. Todos esses dados podem ter deixado rastros ou lesões permanentes; 3) Uso de escalas de avaliação do desenvolvimento; 4) História familiar de transtornos neuropsiquiátricos, epiléticos ou de doenças neurológicas degenerativas os aspectos genéticos são extremamente fortes no que se refere a distúrbios de desenvolvimento. Escalas de avaliação - Exame neurológico evolutivo : é mais própria do neurologista; - QNST (Quick Neurology Screening Test): é uma forma de avaliar, rapidamente, por intermédio de testes neurológicos rápidos e eficazes, alguns sinais não neurológicos

6 típicos, mas também neuropsicológicos e cognitivos (pertence mais a alçada no neuropediatra); - Escala de desenvolvimento de Gesell-Amatruda; - Escala de Brunet-Lézine : ressalta-se sua eficácia para avaliação da linguagem; - Escala Denver é a mais utilizada hoje. Escala de desenvolvimento psicomotor da primeira infância (Escala de Brunet- Lézine) - Foi desenvolvida pelas neuropediatras Odette Brunet e Iréne Lézine na década de 50 e foi uma das primeiras escalas criadas; - Foi publicada em 1971 e traduzida par ao português em 1981; - Avalia crianças de 1 a 30 meses idade em que o Autismo normalmente aparece ou as sequelas oriundas de problemas perinatais; itens com tarefas para a criança e questionário aos pais é feita a soma do que se viu nos itens com o que se viu nos questionários com os pais e se compara com a faixa etária, isso gera um resultado. Conforme a imagem abaixo, a escala utiliza esses itens para avaliação e avalia: Escala de desenvolvimento comportamental de Gesell-Amatruda

7 É uma escala eficaz, já adotada no Brasil há muito tempo, desde os anos 70, é uma das mais antigas, mais aceitas e por nós familiarizada. É baseada em observação comportamental e possível observar no consultório através de entrevistas com os pais também, ou seja, o relato dos pais complementa com o que se nota dentro do consultório. É capaz de avaliar crianças com idade cronológica de 1 mês até os 60 meses o que colabora muito já que é normalmente nos primeiros 5 anos que, se a criança tiver algum transtorno do desenvolvimento, vai começar a apresentar os sintomas. Abordagem da escala - Aspectos motores grosseiros - Aspectos motores delicados - Avalia a linguagem - Comportamento evolutivo sócio-pessoal - Comportamento evolutivo adaptativo Escala de Gesell Aborda desde as 4 semanas de vida até os 5 anos, considerando a evolução motora, evolução adaptativa, linguística e sócio-pessoal. Logo, mostra, detalhadamente, o que uma criança já é capaz de fazer ao final das 4 semanas e assim por diante.

8 Escala de desenvolvimento de Denver É uma escala prática, de fácil aplicação, aborda uma idade um pouco mais ampla de 1 mês à 72 meses de vida; possui alta sensibilidade para de detectar atrasos e é de alta especificidade para descartá-los também. É excelente para avaliação de nível de desenvolvimento e mostra se a criança tem um nível médio, baixo ou alto de risco o que é interessante pois no momento da avaliação a criança pode ainda não ter manifestado um estado franco de atraso mas se apresenta risco de desenvolvê-lo. Foi desenvolvida a partir de uma avaliação com mais de crianças e está disponível em inglês, português e espanhol; aborda 4 eixos de desenvolvimento motor grosso, adaptativomotor fino, linguagem, pessoal-social. Uma das coisas que mais preocupam na utilização dessas escalas é se a percepção que o pai e o professor tem do desenvolvimento da criança, é realmente detectável por meio das escalas de desenvolvimento, ou melhor, se dá ou não para valorizar o que os pais e o professor falam. Todavia, evidências mostram que sim. Denver analisou 220 crianças com a participação dos pais e de 10 professores, médicos avaliadores que aplicaram a escala e eles notaram a boa compatibilidade de perceber atrasos de desenvolvimento. Portanto, a escala mostrou ser eficaz e que pessoas leigas são capazes de entendê-la.