IV Seminário de Iniciação Científica

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1 DETECÇÃO DE PATOLOGIAS VENTRICULARES EM CÉREBROS DE NEONATOS PREMATUROS ATRAVÉS DA ULTRA-SONOGRAFIA TRANSFONTANELA Ludmilla Marques Rabello 1,4 ; Patrícia D Angelles Pereira 1,4 ; Josy Paula Souza Vieira 1,4 ; Martina Estevam Brom Vieira 2,4 ; Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga 3,4,5 ; Maria Beatriz Martins Linhares 5. 1 Voluntário Iniciação Científica PVIC/UEG 2 Bolsista PBIC/UEG 3 Pesquisadora Orientadora 4 Curso de Fisioterapia, Unidade Universitária de Goiânia, ESEFFEGO, UEG. 5 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo, USP. RESUMO Os neonatos prematuros correm riscos de apresentarem lesões cerebrais devido à fragilidade vascular do sistema nervoso central. Os objetivos deste estudo foram detectar as principais patologias ventriculares em cérebros de neonatos prematuros através da ultra-sonografia transfontanela e correlacionar os resultados com a idade gestacional, o peso e o tempo de internação da criança. Participaram da pesquisa 119 neonatos prematuros de baixo peso, de ambos os sexos, oriundos do Hospital Materno Infantil e que possuíam exames de ultrasonografia transfontanela. Os dados foram coletados nos prontuários das crianças. Foi encontrada alta incidência de leucomalácia periventricular, de hemorragia periventricular, ambas em graus I e II, e ainda lesões variadas ou associadas. A probabilidade das crianças que apresentam alteração no laudo da ultra-sonografia transfontanela aumenta proporcionalmente com a medida de que seus fatores de risco, tais como muito baixo peso ou idade gestacional muito pequena. Palavras-chaves: patologias ventriculares, prematuros, ultra-sonografia transfontanela. Introdução A ultra-sonografia transfontanela (USTF) é uma modalidade de imagem em tempo real, prontamente acessível, portátil, rápida e multiplanar. Seu custo é menor que outras modalidades de imagem de corte transversal, além de ser uma técnica relativamente não invasiva, pois emite radiação não ionizante (Garcia, Gherpelli & Leone, 2004). Quando a ultra-sonografia do crânio foi introduzida no final da década de 1970, ninguém poderia prever o impacto que os dados coletados através dessa nova técnica teriam 824

2 sobre a futura conduta de lactentes, especialmente lactentes pré-termo, nas unidades de terapia intensiva neonatal. Hoje, ultra-sonografia do crânio é a modalidade de imagem mais comumente utilizada na unidade de terapia intensiva. Partindo do pressuposto de que crianças nascidas antes do termo (menor que 37 semanas) encontram-se em risco de apresentarem alterações quanto ao peso e idade gestacional, há um maior numero de complicações que vão ocasionar possíveis atrasos no desenvolvimento (Linhares, 2003). Entretanto, o uso da ultra-sonografia permitiu que profissionais da área da saúde aprendessem que até uma acentuada hemorragia intraventricular poderia ocorrer em uma criança sem sinais clínicos óbvios, e que grandes lesões parenquimatosas poderiam estar afetando alguns lactentes que, apesar de patologia presente, apresentavam pouco ou nenhuma reação adversa (Gherpelli, 2002). Achados como a hemorragia periventricular em vários graus, a leucomalácea periventricular, a presença de cistos nos ventrículos ou mesmo a ventriculomegalia foram bastante comuns na pesquisa. A identificação da alteração e sua classificação foram relacionadas com os possíveis agravantes que concorrem para que ocorra tal alteração. Critérios como o sexo, a idade gestacional ou mesmo o peso ao nascer do lactente podem ser fatores relevantes para se detectar problemas relacionados a alterações no laudo ultrasonográficos (Miller, 2002). Os objetivos deste estudo foram detectar as principais patologias ventriculares em cérebros de neonatos prematuros através da ultra-sonografia transfontanela e correlacionar os resultados com a idade gestacional, o peso e o tempo de internação da criança. Material e Método Amostra - Entre agosto de 2004 e janeiro de 2006, 132 crianças, com idade gestacional (IG) inferior a 37 semanas, freqüentaram o Berçário de Alto Risco do Hospital Materno Infantil de Goiânia e apresentaram laudos de ultra-sonografia transfontanela (USTF). Foram selecionados 119 recém-nascidos pré-termo (RNPT) de acordo com a metodologia proposta, os quais foram divididos em dois subgrupos. O critério de distribuição dos bebês foi a presença ou ausência de lesão cerebral constatada através do laudo ultra-sonográfico. Um grupo foi constituído por 78 RNPT com laudos de USTF normal, e o outro grupo por 41 RNPT com USTF alterada. 825

3 As crianças que apresentaram malformações congênitas ortopédicas e/ou síndromes genéticas foram excluídas da pesquisa, bem como aquelas que possuíam a ficha de dados incompleta. Enquanto que os critérios de inclusão constituíram todos os bebês que freqüentaram o berçário de Alto Risco do Hospital Materno Infantil (HMI), cujas mães tenham autorizado à participação dos menores na pesquisa, todas as crianças que apresentaram resultado de ultra-sonografia transfontanela. Aspectos Éticos - O estudo foi realizado conforme as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução 196/1996, do Conselho Nacional de Saúde) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal vinculado ao Hospital Materno Infantil de Goiânia - GO. Material e Local do Estudo a coleta de dados do estudo foi realizada no Hospital Materno Infantil através da análise dos prontuários dos neonatos. A análise dos dados foi realizada na Escola Superior de Educação Física e Fisioterapia (ESEFFEGO), Unidade da UEG em Goiânia. Procedimentos os laudos da ultra-sonografia transfontanela (USTF) foram anotados dos prontuários dos bebês e os dados foram analisados em relação a presença ou não de patologias ventriculares e correlação de Pearson para as variáveis quanto a idade gestacional, peso e tempo de internação do bebê. Resultados e Discussão Os exames ultra-sonográficos foram considerados anormais em 46,34% (41 neonatos). Sendo que este grupo foi subdividido conforme as lesões cerebrais apresentadas nos laudos ultra-sonográficos. Treze recém-nascidos (RN) apresentaram hemorragia periventricular (HPV) branda (36,58%), nenhum bebê apresentou HPV severa (0%), dois bebês apresentaram HPV em reabsorção (4,87%), 20 RN apresentaram leucomalácea periventricular (LPV) ou aumento da ecogenicidade periventricular (EPV) correspondentes a 48,78% e seis bebês apresentaram outras lesões cerebrais ou lesões cerebrais associadas (LPV e HPV Grau II, calcificações, ventriculomegalia e cistos periventricular) correspondendo a 14,63%. No grupo em que não houve alteração no laudo ultrasonográfico, 50% eram do sexo feminino, a idade gestacional variou de 185 a 257 dias (média 231,97; DP 13,90), o peso máximo ao nascimento foi de 2830 gramas e o mínimo de 1025 gramas (médias 1613,48; DP 364,62). 826

4 No grupo em que houve alteração no laudo ultrasonográfico, 53,65% eram do sexo masculino, a idade gestacional variou de 168 a 255 dias (média 225,53; DP 17,94), o peso máximo ao nascimento foi de 2875 gramas e o mínimo de 640 gramas (média 1517,68; DP 466,76). Dos bebês que apresentaram hemorragia periventricular grau I, dez eram do sexo feminino (66,66%) e apresentaram média de idade gestacional de 226,26 (DP 13,37), enquanto que os bebês que apresentaram leucomalácea periventricular ou ecogenicidade periventricular 5 eram do sexo feminino (26,31%) e apresentaram média de idade gestacional de 231,94 (DP 9,27). A ocorrência de Hemorragia Periventricular (HPV) foi de 15 casos dentre os que apresentaram alterações, o que corresponde a 12,60% da amostra, e 36,58% do grupo de bebês que apresentaram alterações no laudo. As alterações variavam entre grau I (13 casos), ou seja, a forma branda restrita a matriz germinativa, não sendo observado grau II, e ainda presença de hemorragia periventricular em reabsorção (2 casos). A classificação dos bebês que apresentaram HPV podem ser observados na tabela 1. Tabela 1 - Bebês que apresentaram HPV Casos Incidência Sexo I.G. média (dias) HPV Grau I 26,66% 4F 221,75 HPV Esquerda Grau I 20% 1F; 1M 232,66 HPV bilateral Grau I 40% 4F; 2M 226,66 HPV reabsorvida 13,33% 1F; 1M 224,5 HPV: Hemorragia Periventricular; I.G.: Idade Gestacional; F: Sexo Feminino. Da amostra, observou-se que 20 dos bebês com USTF de laudo não-normal apresentavam ecogenicidade periventricular característica da Leucomalácea periventricular, 75% eram do sexo masculino (15 casos). A idade gestacional variou entre 168 dias e 250 dias (média de 231,94% e DP 9,27%), e ainda a média de peso de 1661gramas (DP 449,26) com variações entre 1045 e 2845 gramas. A caracterização dos bebês com LPV pode ser observada na tabela 2. Os demais casos com alterações no laudo da ultrasonografia somam seis bebês que apresentaram outras lesões cerebrais ou lesões cerebrais associadas (LPV e HPV Grau II, calcificações, ventriculomegalia e cistos periventricular) correspondendo a 14,63%. 827

5 Tabela 2 - Bebês que apresentaram LPV Casos Incidência Sexo I.G. média (dias) LPV parieto-occipital 65% 11M; 2F 231,23 LPV parietal esquerda Grau I 5% 1M 227 LPV parietal direita Grau II 5% 1M 235 LPV parietal bilateral 10% 1M; 1F 227 LPV fronto-parietal 5% 1 F 235 Aumento da ecogenicidade 5% 1M 168 LPV parietal direita 5% 1F 250 LPV: Leucomalacia periventricular; I.G.: Idade Gestacional; M: Sexo masculino; F: Sexo Feminino Com base na análise de correlação das patologias ventriculares e os dados da idade gestacional, peso ao nascimento e tempo de internação, verificou-se que a idade gestacional (em geral menor que 37 semanas), peso ao nascer e tempo de internação estão relacionados com a morbidade neonatal, podendo levar às lesões cerebrais, tais como hemorragia periventricular severa, leucomalácea periventricular e outras injúrias. No presente estudo, quanto menor o peso da criança, menor foi a idade gestacional (r = 0,57), e quanto menor o peso, maior foi o tempo de internação hospitalar (r = -0,60). Esta morbidade. Segundo estudos de Argollo et al. (2006), a incidência de lesões cerebrais o peso de nascimento é fator associado com maior gravidade da lesão cerebral neonatal. De acordo com Tavares, Corrêa e Viana (1998) em estudo realizado com 39 crianças com diagnóstico ultra-sonográfico de hemorragia periventricular, os fatores de risco mais fortemente associados com a hemorragia foram baixa idade gestacional (geralmente inferior a 37 semanas), baixo peso ao nascer, parto vaginal e sexo masculino. Em nossa pesquisa alguns dados confirmam como idade gestacional inferior a 37 semanas e baixo peso ao nascimento, porém a hemorragia periventricular está mais associada ao sexo feminino e sem diferenciação entre os tipos de parto, seja cesárea ou normal. Conclusão No presente estudo foi encontrado alta incidência de lesões hemorrágicas nos bebês pré-termo, equivalentes a 36,58% das lesões cerebrais presentes nos bebês do grupo caso e incidência de 65,64% dentre todos os participantes deste estudo. Dentre as lesões hemorrágicas destaca-se a hemorragia periventricular grau I e II (classificada como hemorragia periventricular branda). Recomenda-se o rastreamento rotineiro, utilizando a ultra-sonografia transfontanela dos recém-nascidos pré-termo independente da presença de sinais clínicos sugestivos de 828

6 injúrias cerebrais, considerando a sensibilidade diagnóstica sem desperdício de recursos. Entretanto, não podendo ignorar a importância da avaliação dos dados da criança observando a idade gestacional e o peso ao nascer, fazendo-se necessário um acompanhamento gestacional mais cuidadoso e atento a qualquer ocorrência de complicações, bem como uma atenção especial em casos como de neonatos prematuros e de baixo peso. Referências Bibliográficas ARGOLLO N.; LESSAI.; RIBEIRO S. ;ABREU K. ; PINTO J. ; FARIA R. ; TELLES T.G.; GABRIEL B. SANTOS G. B. Peso de nascimento como preditor para a gravidade da lesão da substância branca cerebral neonatal. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, vol.64, no.2a, p , GARCIA, J. M.; GHERPELLI; J. L. D.; LEONE, C. R. Importância da avaliação dos movimentos generalizados espontâneos no prognóstico neurológico de recém- nascidos prétermo. Jornal de Pediatria, v. 80, n. 4, p , GHERPELLI, J. L. D. Achados incomuns na ultra-sonografia de crânio no período neonatal: importância clínica. Jornal de Pediatria, v. 78, n. 5, pág , LINHARES, M. B. M.; CARVALHO, A. E. V.; MACHADO, C.; MARTINEZ, F. E. Desenvolvimento de bebês nascidos pré-termo no primeiro ano de vida. Paidéia, v. 13, n. 25, p , MILLER, V. S. Paralisia cerebral causada por problemas cerebrovasculares perinatais. In: MILLER, G.; CLARK, G. D. Paralisias cerebrais causas,conseqüências e condutas. 1 ed. São Paulo: Manole, TAVARES EC, CORRÊA FF, VIANA MB. Fatores de risco para hemorragias periintraventriculares em recém-nascidos com peso menor que 2000 gramas. Jornal de Pediatria, 1998; 74(1):