DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS NEURO-INFECÇÕES ANTONIO PEREIRA GOMES NETO SANTA CASA DE BELO HORIZONTE FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS JUN/2003 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Todos os segmentos do Sistema Nervoso Meninges Cérebro Medula Raízes Nervosas Nervos Periféricos Junção Neuro-Muscular Músculos MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Manifestações clínicas decorrentes da disfunção da estrutura nervosa acometida. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Nossas endemias Complexidade das patologias do Sistema Nervoso Vetores da Doença de Chagas Transfusão sanguínea Neurocisticercose Esquistossomose Malária 1
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Agudas Agudas pós-infecciosas Sub-agudas Mecanismos fisio-patológicos Natureza dos diferentes agentes infecciosos Crônicas MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Ação cito-patogênica do germe sobre a célula do Sistema Nervoso Central Polomielite Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva Mecanismos imunológicos interferindo na defesa contra o agente infeccioso Mielopatia pelo HTLV-1 Doença de Lyme Encefalomielite Pós-Infecciosa MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Reativação de germes persistentes Herpes Agentes não-convencionais, específicos dos Sistema Nervoso Central Prions 2
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Seja qual for a maneira de instalação da manifestação neurológica, uma etiologia infecciosa será sempre possível, mesmo não havendo contexto infeccioso nítido MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Possibilidades Contexto infeccioso evidente Localização neurológica da infecção ou complicação do tratamento? Contexto infeccioso ausente história de contágio ou de viagem a zona endêmica MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Exames complementares Imagem TC e RMN Líquor Vírus, bactéria, fungo ou parasita Sorologia PCR MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Sede anatômica Sistema Nervoso Central Encéfalo Medula Sistema Nervoso Periférico 3
Etiologia das mielites e mielo-radiculites agudas e sub-agudas Mielopatias Agudas e Sub-Agudas Mielite Transversa Aguda Mielite Focal Síndrome Brown-Sequard Mielo-radiculite Herpes simples Mielopatias VIRAIS agudas e sub-agudas Tipos 2 e 1 Mielite ou Mielo-radiculite necrosante Raro Tipo 2 reativação do vírus nos gânglios sensitivos 4
Herpes Zoster Raro População geral x Imunodeprimidos Mielite aguda complicando uma primo-infecção S.Brown-Sequard 2 semanas depois Líquor PCR Citomegalovírus Mielite transversa Maioria : paciente imunodeprimidos nos estágios finais da SIDA Raramente isolado Viremia Líquor : VCR Epstein-Barr Infecção aguda Encefalomielite Poliomielite Anterior Aguda Picornavírus Programas sistemáticos de vacinação Efeito citopatogênico direto sobre os neurônios do corno anterior da medula Maioria das infecções : assintomáticas Sinais inespecíficos seguidos de paralisia assimétricas 1/3 dos casos sintomáticos : Meningite asséptica não paralítica 5
Poliomielite Anterior Aguda Paralisia flácida assimétrica, arreflexia secundária, monoparesia tetraparesia Paralisia bulbar Ausência de distúrbios sensitivos Pleocitose no Líquor Cultura do vírus nas fezes Sem tratamento Síndrome Pós-Poliomielite Mielopatias BACTERIANAS agudas e sub-agudas Abscesso epi-dural Contigüidade : Osteomielite, pós-op. col. vert. Septicemia : endocardite Rápida evolução Sugere compressão medular Febre, dor radicular, paraparesia, distúrbios sensitivos e esfincterianos RMN : lesão extra-medular Tratamento cirúrgico + antibióticos Abscesso intra-medular Contexto infeccioso RMN : tumor medular 6
Neuroborreliose Doença de Lyme Borrélia Burgdoferii Fase aguda ou crônica Radiculite hiperálgica Nervos cranianos Raramente : encefalomielite sub-aguda ou crônica à distância da infecção aguda 1/1000 infecções Monofásica Bandas Oligoclonais Esclerose Múltipla? Neuro-Sífilis 1,5% dos casos Sífilis secundária Mielite aguda brutal : trombose da art. espinhal anterior Mielite crônica : paraparesia espástica progressiva Lesão dos cornos anteriores : amiotrofia e arreflexia - ELA Neuro-Sífilis Goma sifilítica (lesão pseudo-granulomatosa) : compressão medular Tabes Dorsalis : rara, lesão das raízes e cordões posteriores Sorologia HIV Tuberculose medular Países subdesenvolvidos Pacientes transplantados Infiltração meníngea mielo-radiculite sub-aguda ou crônica Isolada ou complicação da meningite sob tratamento Fisiopat. : Infiltrado giganto-celular Pequenas e médias artérias Proliferação endotelial : Trombose 7
Tuberculose medular Paralisia flácida Dor radicular Aracnoidite espinhal Mielite aguda Abscesso para-vertebral Abscesso epi-dural Espondilodiscite Abscesso para-vertebral Mielopatias PARASITÁRIAS agudas, sub-agudas e crônicas Esquistossomose Endêmica no Brasil 10% das mielopatias não traumáticas, não tumorais Dor lombar Parestesias nos membros inferiores Dificuldade urinária Aguda ou sub-aguda Mielo-radiculite 70% Mielite 30% Esquistossomose Critérios de presunção diagnóstica Epidemiologia Ovos viáveis Quadro clínico Líquor inflamatório linfomononuclear Eosinoraquia Hipergamaglobolinoraquia Diagnóstico diferencial rigoroso 8
Neurocisticercose Endêmica no Brasil Cisticercos no canal raquiano Compressão medular Mielite inflamatória Toxoplasmose Mielite aguda ou sub-aguda Pacientes imunodeprimidos pelo HIV Associação freqüente com encefalite toxoplasmica Mielopatias VIRAIS crônicas HTLV-1 Indivíduos imunocompetentes em zona endêmica para o vírus Casos esporádicos : contato sexual, sanguíneo 4ª década : mulheres > homens Início insidioso : lombalgia, parestesias, urgência urinária, paraparesia Evolução lenta mas severa 9
HTLV-1 Paraparesia espástica Sintomas sensitivos, sem sinais objetivos Síndrome periférica Parestesias em meias Arreflexia Amiotrofia Sinais extra-neurológicos HIV Mielopatia vacuolar substância branca 46% das autopsias Associado a demência e lesão do SN Periférico Fase tardia da doenças Paraparesia espástica Polineuropatia sensitiva nos MMII Agudas e sub-agudas Mais frequente de origem viral EUA : 20.000 por ano 75% sem etiologia Herpes simples tipo 1 10% das encefalites Raiva, Arbovírus, Enterovírus, Sarampo, Rubéola Febre, distúrbio da consciência, convulsões, sinais focais variados, paralisia de nervos cranianos Evolução e prognóstico Causa e rapidez do tratamento Etiologia Viral Bacteriana Parasitaria Fungica 10
Etiologia das meningo-encefalites Meningo-encefalites VIRAIS agudas e sub-agudas Herpes simples tipo 1 1/3 em menores de 20 anos Em seguida à primo-infecção (bulbo olfatório) Reativação do vírus : gânglio trigeminal Encefalite necro-hemorragica Herpes simples tipo 1 Fronto-temporal sinais clínicos Distúrbio do comportamento / personalidade Alteração da consciência Alucinações olfativas, visuais, auditivas, psicosensoriais Epilepsia focal Sinais focais incluindo afasias e distúrbios mnésicos 11
Afecções que podem simular meningo-encefalite herpética Herpes simples tipo 1 TC e RMN : lesão fronto-temporal uni ou bilateral Líquor Eletroencefalograma PCR Aciclovir Herpes simples tipo 2 Recém-nascido Canal do parto Septicemia severa Lesões cutâneas, digestivas, pulmonares C.I.D. Herpes Zoster Meningo-encefalite benigna Assintomática Varicela Meningite asséptica Ataxia cerebelar 12
Epstein-Barr - Mononucleose 1 a 5% dos casos Fenômenos imuno-alérgicos Lesões do tronco cerebral Ataxia, dismetria, nistagmo Sistema nervoso periférico Poliradiculoneurite Citomegalovírus Imunocompetentes : assintomáticos Imunodeprimidos : clínica polimorfa Apatia Confusão mental Delirium Sonolência Sinais focais Distúrbios mnésicos Distúrbios cognitivos demência RMN : atrofia Meningo-encefalites BACTERIANAS agudas e sub-agudas Causas numerosas Aguda, simulando encefalite herpética Sub-aguda, semelhante à TBC cérebro-meningea 13
Meningo-encefalite tuberculosa 0,11/100.000 HIV aumento da incidência Febre, cefaléia., síndrome meningea Infiltrado inflamatório na base do crânio paralisia de nervos cranianos : VI, II, III, VII Hidrocefalia Reação inflamatório vasculite Meningo-encefalite fungica Imunocompetente x imunodeprimido Transplantes Diabetes Corticoterapia prolongada Antibiótico-terapia de largo espectro Hemopatias HIV Meningo-encefalites fungicas Meningo-encefalite fungica Sub-aguda ou crônica Febre ausente, início insidioso Bradicinesia, dist. comportamento, confusão mental Paralisia de nervos cranianos Hidrocefalia 14
Meningo-encefalites PARASITÁRIAS Meningo-encefalites parasitárias Invasão do sistema nervoso Forma adulta ou larvária Morte do parasita Reação inflamatória Meningite basal Granuloma cerebral Abscessos Meningo-encefalites parasitárias Meningo-encefalites parasitárias Cisticercose Esquistossomose Malária 15
Meningo-encefalites CRÔNICAS Pan-Encefalite Esclerosante Sub-aguda pós- Sarampo 6 a 15 anos após primo-infecção 10 vezes mais freqüentes nos não vacinados Insidioso, distúrbio de comportamento Sinais oftalmológicos : corioretinite, neurite óptica Demência progressiva Movimento anormais, mioclonias Pan-Encefalite Esclerosante Sub-aguda pós- Sarampo Rigidez, ataxia cerebelar, sinais piramidais Mutismo acinético Disautonomia Morte 1 a 3 anos RMN : atrofia do tronco cerebral e cortex Outras encefalites crônicas HIV Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva : Papovavírus Encefalopatias espongiformes : Prions 16
Acometimento Pós-Infeccioso ou Pós-Vacinal Encefalomielite - ADEM Aguda ou sub-aguda Evolução monofásica Criança ou adolescente Desmielinização Ataxia pós-varicela Coréia de Sydenhan MANIFESTAÇÕES NEURO- MUSCULARES MANIFESTAÇÕES NEURO- MUSCULARES Nervo periférico Raiz nervosa Plexos Junção neuro-muscular Músculo Sífilis : neurite-ópitca Hanseníase Mononeuropatia Mononeurite múltipla Polinuerite Doença de Lyme, Difteria, Brucelose 17
MANIFESTAÇÕES NEURO- MUSCULARES Poliradiculoneurite Síndrome de Guillain-Barré Infecção de vias aéreas Gastroenterite Citomegalovírus Epstein-Barr HIV Campylobacter Jejuni Mycoplasma Pneumoniae Vacinação MANIFESTAÇÕES NEURO- MUSCULARES Botulismo Clostridium botulinum Junção neuro-muscular Paralisia óculo-motora e bulbar Disautonomia MANIFESTAÇÕES NEURO- MUSCULARES Miosite viral aguda Polimiosite e Dermatomiosite sub-agudas Eosinofilia : parasitária HIV e HTLV-1 Doença de Lyme 18