Função recursos humanos no Sector da Saúde da Guiné-Bissau Ponto de situação & Recomendações de acções e objectivos a integrar num segundo Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário 2008-2012 Coordenação Augusto Paulo Silva Plácido Cardoso Clotilde Neves Grupo de Missão Alfa Úmaro Jaló Augusta Biai Camilo Simões Pereira Francisco Pina Francisco Aleluia Maria Ângela da Costa Pereira Mouhammed Djicó (1º Presidente) Mussa Samati Quintino Nhaga (2º Presidente) Vincent Thierry Grupo Redactor Clotilde Neves Francisco Pina Quintino Nhaga (Presidente) Vincent Thierry Consultor do Banco Mundial Paulo Ferrinho Agosto de 2007
ÍNDICE Lista de abreviaturas... v Sumário executivo... vii A. Contexto... vii B. Políticas profissionais... vii C. Parcerias público-privado... viii D. Mercado de trabalho... viii E. Caracterização da força de trabalho... ix F. A administração dos recursos humanos do SNS... x G. Desempenho e mecanismos de compensação... xiii H. Conclusões... xiv I. Recomendações... xiv Implementação do PNDRHS II... xix Termos de referência do Grupo de Missão... xxii Introdução... 1 Abordagem metodológica... 2 II. Planeamento estratégico no sector da saúde... 2 A. Análise SWOT... 2 III. Identificação do tipo de plano de RHS desejado... 3 IV. Revisão documental... 5 V. Análise de dados do SIP... 6 VI. Entrevistas... 6 VII. Grupos focais... 7 VIII. Visitas... 7 IX. Formação... 7 X. Preparação do relatório... 9 Meio envolvente... 10 I. Geografia e clima... 10 II. História recente fragilidade política... 10 A. Abertura política do regime... 11 B. Conflito Político-Militar de 1998-1999... 11 C. Restabelecimento da normalidade democrática... 11 III. Breve caracterização sócio demográfica... 12 A. População... 12 B. Perfil epidemiológico e mortalidade... 13 C. Índice de desenvolvimento e pobreza... 14 D. Economia... 15 E. Educação... 15 IV. Organização administrativa do território nacional... 16 Documentos directores e enquadradores... 17 I. Programas dos Governos... 17 ii
II. Política Nacional de Saúde... 19 III. Plano nacional de desenvolvimento sanitário 1998-2002 e versão revista e projectada para 2003-2007... 20 IV. 1º Plano de desenvolvimento dos RHS... 21 V. Legislação laboral geral e específica... 23 Políticas sanitárias... 24 I. Regiões sanitárias... 25 II. Sistema Nacional de Saúde... 25 A. Organização piramidal da administração do SNS... 26 B. Infra-estruturas do SNS... 27 C. Centros de referência... 30 1. Hospital Nacional Simão Mendes... 30 2. Centro de Pneumologia Raoul Follereau (tuberculose)... 32 3. Hospital de Cumura (lepra)... 33 4. Centro de Saúde Mental... 34 5. Centro de Reabilitação Motora... 34 6. CECOME... 35 7. Laboratório Nacional de Saúde Pública (LNSP)... 35 8. Serviço Nacional de Sangue... 36 D. Programas nacionais... 37 1. Programa Nacional de Luta contra o paludismo... 38 2. Programa Nacional de Luta contra a SIDA - PNLS... 39 3. Programa Nacional de Saúde da Visão... 39 III. Parcerias... 39 A. Sector privado lucrativo... 40 B. Sector privado não-lucrativo... 41 C. Sector tradicional... 42 IV. Financiamento do sector de saúde... 42 A. OGE... 43 B. Ajuda externa... 44 C. Pagamento de taxas moderadoras a Iniciativa de Bamako... 44 D. Mutualidades de saúde... 46 1. Sistema de abota... 46 Valores e princípios de referência... 47 Recursos humanos da saúde... 54 I. Os recursos humanos no organigrama do ministério... 54 A. DRHO... 55 1. Parceiros da DRHO... 60 B. A função recursos humanos nos níveis regionais e periféricos. 63 II. Sistema de informação do pessoal... 65 III. Profissões da saúde... 69 IV. Carreiras existentes nas estruturas do MINSAP... 74 A. Progressão e promoção nas carreiras... 74 iii
V. Produção de RHS e desenvolvimento profissional contínuo 75 A. ENS... 76 B. Faculdade de Medicina... 81 C. Faculdade de enfermagem... 83 D. Formação no exterior... 83 E. Formação contínua... 83 VI. Recrutamento... 85 VII. Contratação... 86 VIII. Colocação, skill-mix e distribuição do pessoal... 88 IX. Avaliação do desempenho... 98 X. Sistema de recompensas... 99 1. Salários e sua evolução... 99 2. Benefícios... 101 a) Complementos de remuneração específicos da saúde... 101 b) Benefícios sociais para o conjunto dos funcionários públicos... 103 c) Regalias complementares... 103 d) Benefícios para cargos dirigentes... 104 XI. Entradas e saídas... 105 XII. Indicadores de necessidades insatisfeitas... 107 A. Insatisfação profissional... 107 B. Reivindicações associadas a actividades grevistas... 108 C. Estratégias de sobrevivência... 109 D. Fuga de quadros... 110 E. Absentismo... 118 F. SIDA... 119 G. Insatisfação dos utentes... 120 XIII. Observações e recomendações finais... 121 Implementação do PNDRHS II... 126 iv
Lista de abreviaturas APGB ARV AS ASC IB BAD BCEAO CECOME CEPESA CFA CMI CS CPS DEH DENARP DES DIECS DRHO DRS EA ECTS ENS EPAP ERS ESM GB GF I&D LNSP IHMT INEP MEC IST MINSAP ODM OGE OMS ONG PAV PCES PIB PINSAC PMA PNDS PNDRHS PNLS PNLT PNSV PNTS PNUD PSB RHS SAB Administração Portuária da Guiné-Bissau Anti-retrovirais Áreas sanitárias Agentes de saúde comunitária Iniciativa de Bamako Banco Africano de Desenvolvimento Central de compra de medicamentos Centro Periférico de Sangue Comunidade Financeira Africana Centro materno infantil Centros de Saúde Cuidados Primários de Saúde Direcção de Higiene e Epidemiologia Direcção de Recursos Humanos e Organização Direcções Regionais de Saúde Estratégia avançada European Credit Transfer Systems Escola Nacional de Saúde Estatuto do pessoal da administração pública Equipas regionais de saúde Escola Superior de Medicina Guiné-Bissau Grupo focal Investigação e Desenvolvimento Laboratório Nacional de Saúde Pública Instituto de Higiene e Medicina Tropical Infecções sexualmente transmissíveis Ministério da Saúde Pública Objectivos do Milénio Orçamento Geral do Estado Organização Mundial de Saúde Organizações não Governamentais Plano Alargado de Vacinação Produto Interno Bruto Projecto de Informatização dos Salários e da Administração Central Pacote mínimo de actividades Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário Plano Nacional de Desenvolvimento de Recursos Humanos da Saúde Plano Nacional de Luta contra a SIDA Programa Nacional de Luta Contra a Lepra e Tuberculose Programa Nacional de Saúde da Visão Programa Nacional de Transfusão Sanguínea Recursos humanos da saúde Sector Autónomo de Bissau v
SC SENASA SIDA SIGRHS SIP SNLS SIS SNS SWOT UAC UCB UE UEMAO UNICEF USB USC USD VIH Sociedade civil Serviço Nacional de Sangue Síndroma da Imunodeficiência Adquirida Sistema de informação e gestão dos recursos humanos da saúde Sistema de informação do pessoal Secretariado Nacional de Luta contra a SIDA Sistema de informação em saúde Serviço Nacional de Saúde Strengths, weaknesses, opportunities and threats Universidade Amílcar Cabral Universidade Colinas de Boé União Europeia União Económica e Monetária da África Ocidental Organismo das Nações Unidas para a protecção da Infância e Crianças Unidades de saúde de base Unidades de saúde cominitárias United States Dollars Vírus de Imunodeficiência Humana vi
Sumário executivo O trabalho e a reflexão sobre as problemáticas dos RHS no sistema de saúde guineense é surpreendente. A Guiné-Bissau (GB) pode-se orgulhar de inovações na política de RHS em África, como a sua experiência em formação médica com o apoio de Cuba, mas estas não têm conduzido, de uma forma sustentada, a uma melhoria, que vá ao encontro das metas do PNDS. Os RHS são cada vez mais escassos, não acompanhando o crescimento da população nem a expansão da rede sanitária. A. Contexto O contexto actual no qual os RHS da GB actuam é de uma população jovem, essencialmente rural, mas com uma elevada taxa de urbanização, de extrema pobreza, observando-se mesmo assim, desigualdades significativas entre Regiões e Áreas Sanitárias (AS). Os serviços de saúde atravessaram um período de regressão depois de uma curta guerra civil, e o acesso aos cuidados de saúde é muito deficiente, apesar de a oferta de cuidados de saúde incluir o sector público e um sector privado lucrativo, desregulado, essencialmente urbano, assim como com um conjunto de ONG missões com uma oferta crescente de serviços. O perfil epidemiológico é dominado por doenças associadas à pobreza, realçando-se o crescimento exponencial do VIH. O desenvolvimento do país está muito dependente do investimento estrangeiro. Neste quadro, a disponibilidade de bons serviços de saúde é uma estratégia económica importante não só para garantir uma força de trabalho saudável, mas também para transmitir confiança aos estrangeiros que viajem para a GB por trabalho e, cada vez mais, por lazer. B. Políticas profissionais Não existe uma classificação aprovada e definida de profissões nacionais em geral ou da saúde em particular. Existe uma pirâmide de trabalhadores da saúde com uma base larga trabalhadores de maioritariamente não especializados. Muitos destes foram herdados dos serviços de saúde do tempo da guerrilha, mantendo-se com baixa alfabetização e baixo nível de vii
competências técnicas, sendo urgente prepará-los para uma reforma antecipada que garanta a sua integração na sociedade guineense de uma forma útil e justa. O sector da formação, tanto o dependente da saúde como o dependente da educação, tem lutado com grandes dificuldades associadas com: a sua incapacidade de responder, de uma forma planeada, com uma produção adequada que responda às necessidades em RHS; o alojamento para estudantes; a qualidade do ensino; a falta de formadores com experiência; e com constrangimentos financeiros. Ele está grandemente dependente da generosidade da comunidade de doadores e, para formações mais diferenciadas, envios para formação no estrangeiro. O registo e a regulação dos trabalhadores da saúde é da responsabilidade do MS. Todavia, parece que os profissionais só são registados se trabalharem para o Serviço Nacional de Saúde (SNS) (uma Ordem dos Médico inactiva não tem assumido as suas responsabilidades perante a profissão e a sociedade). A acreditação dos RHS estrangeiros, quando se faz, é automática, de forma a facilitar a sua integração rápida num SNS altamente deficitário de RHS. C. Parcerias público-privado Existem parcerias bem estabelecidas com ONG e com missões - como são o caso de Cumura no Oio, do Raoul Follereau em Bissau e de vários Centros Materno-infantis (CMI) com associação como a Caritas - em que o Estado se responsabiliza pelo quadro de pessoal e pelas orientações políticas e estratégicas e o outro parceiro mantém o funcionamento da instituição, de acordo com o protocolo assinado. Este é um modelo que deveria ser contemplado como central no segundo PNDS II,para libertar a atenção dos serviços sob responsabilidade directa do estado para cuidados primários de saúde (CPS), particularmente em áreas sanitárias (AS) de maior privação, através de uma estratégia avançada (EA) reforçada com um pacote mínimo de actividades (PMA) expandido. D. Mercado de trabalho O mercado de trabalho da saúde é dominado pelo sector público e a força de trabalho é essencialmente deste mesmo sector. Todavia, com o crescimento do sector privado lucrativo e das organizações não governamentais (ONG) dedicadas à saúde, existe uma proporção cada vez maior de viii
RHS a trabalharem em múltiplos sectores ou, embora os que trabalham exclusivamente fora do SNS seja reduzido (mais pessoal não diferenciado, no enorme sector das farmácias privadas) e muitas vezes de origem estrangeira (muitas vezes profissionais diferenciados). E. Caracterização da força de trabalho Em 2007 existem RHS no SNS, por 100 000 habitantes e médicos (nacionais e expatriados) por 100 000 habitantes. A mediana da distribuição de habitantes por médico de GB é de na Região de. As Regiões mais bem servidas são. A participação feminina é superior à participação masculina, no entanto, varia entre os diferentes grupos profissionais; % dos RHS pertencem aos grupos etários entre os 30 e os 59 anos. Até 2012, % da actual força de trabalho atingirá a idade da reforma. Prevêem-se ainda saídas ligadas a mortes associadas à SIDA e a Nas zonas rurais concentram-se: % dos médicos, dos enfermeiros gerais, % dos enfermeiros auxiliares, % das parteiras gerais e % das parteiras auxiliares. Somente uma minoria ( %) da força de trabalho tem formação universitária. A distribuição por nível de formação é muito irregular entre as Regiões. Dos médicos a trabalhar no SNS, % são especialistas hospitalares, % são generalistas e %s especialistas de saúde pública. Dos médicos nacionais, % são especialistas hospitalares, % são generalistas e % são especialistas de saúde pública. A maior parcela ( %) dos RHS está colocada em centros de saúde, enquanto que % trabalham em hospitais: a maioria de médicos, enfermeiros gerais estão nos hospitais; porém, parteiras, enfermeiros auxiliares, parteiras auxiliares, farmacêuticos e outros estão nos centros de saúde. O equilíbrio das competências (skilll mix) reflecte uma grande variabilidade entre Regiões e entre as diferentes instituições. Nos hospitais todas as categorias da força de trabalho da saúde existentes na GB estão presentes. Nos centros de saúde rurais, a maior parte do pessoal são enfermeiros e parteiras e o quadro de pessoal encontra-se frequentemente incompleto. Os centros de saúde urbanos têm, na generalidade, o seu quadro de pessoal completo. A GB é particularmente susceptível à fuga de quadros da saúde para o estrangeiro. ix
F. A administração dos recursos humanos do SNS O desenvolvimento e a administração dos RHS são orientados pela política de 1993 e pelo PNDS definido em 1997 e vigente até 2007 e pelo Plano de Desenvolvimento dos RHS, também vigente até 2007. Das metas definidas em termos de recursos humanos durante a vigência do actual plano, alguma foram alcançadas, mas na maior parte das situações, os problemas mantiveramse ou agravaram-se. Estratégias principais do PNDRHS I e metas para 5 anos Estratégias Objectivos ara 2002 Situação actual (2007) Redistribuição e reforço da gestão do pessoal de saúde Melhoria condições trabalho motivação pessoal das de e do 3. Formação e reforço institucional Implementar progressivamente as novas normas de afectação do pessoal Actualizar de forma contínua a base de dados informatizada e introduzi-la em cada região Modernizar fisicamente a administração do pessoal (armários e pastas) Implementar e fazer funcionar as estruturas e mecanismos de coordenação entre a DRHO e os outros departamentos, instituições de formação e regiões Rever a quadro de salário Rever os critérios de atribuição dos diferentes subsídios, incluindo os de risco Rever e melhorar o sistema de pagamento, incluindo os subsídios (processo e regularidade) a todos os níveis do sistema de saúde Desenvolver e aplicar um novo plano de carreiras Estabelecer e aplicar um sistema de bolsas de estudo (formação contínua e especialização) que responda às necessidades do país Melhorar as condições de alojamento do pessoal conforme as necessidades estabelecidas (construção, reabilitação e equipamento) Criar a Escola Nacional de Saúde Formar enfermeiros e parteiras em número suficiente para cobrir as necessidades actuais (ver as normas de afectação) Organizar cursos de aperfeiçoamento e de especialização em diferentes domínios, conforme as necessidades e prioridades do PNDS Desenvolver/reforçar os sistemas de formação contínua, articulados aos mecanismos de supervisão em prática nas DRS nos domínios de gestão, administração e contabilidade Desenvolver um plano a médio e a longo prazo de formação no exterior Tem sido aplicado onde existem normas. Encontra-se por fazer. Houve melhorias; persistem necessidades insatisfeitas. Melhorias excepto na coordenação com o sector de formação. Está a ser feito agendado para discussão em conselho de ministros ainda em 2007. Está a ser feito para subsídios de vela e isolamento está agendado para discussão em conselho de ministros ainda em 2007. Passou-se a sistema de pagamento via conta bancária, mas sustentabilidade é duvidosa; mantém-se a irregularidade nos pagamentos salariais. Está a ser feito; deverá haver uma proposta ainda durante 2007. Existe com a OMS foi criada a COCOFAP comissão de coordenação da formação e aperfeiçoamento profissional despacho. 111 alojamentos construídos ou melhorados Criado Produção continua insatisfatória e sem planeamento adequado Não está planeado vai acontecendo Não acontece, não existe plano Não existe Os órgãos centrais mantêm a responsabilidade de administrar directamente os quadros da saúde do sector público. Pouco está descentralizado para o nível regional ou institucional. E esse pouco não está sistematizado ou instrumentalizado, nem apoiado por pessoal com as competências necessárias. O resultado é que a Direcção nacional dos RHS, a DRHO, vive no desconhecimento da realidade que deveria governar. x
A administração dos recursos humanos partilha da falta, generalizada no sistema de saúde a todos os níveis, de trabalhadores com experiência. De forma a modernizar a administração do Ministério da Saúde Pública (MINSAP) e dos seus organismos, os médicos e enfermeiros, recursos técnicos escassos, deverão ser progressivamente substituídos nas suas funções não-clínicas por administradores profissionais com formação universitária. As tarefas (job descriptions) dos profissionais da saúde publicadas em Diário da República, não são consistentemente aplicada no país. A falta de pessoal significa também que muitos trabalhadores executam funções que não estão contempladas na referida descrição. As normas de colocação de RHS do SNS foram aprovadas em 1997, mesmo assim deixando de fora todas as instituições de cariz nacional, que permanecem sem normas de pessoal. Estes rácios pecam também por tratarem todas as instituições de um mesmo nível de cuidados, de uma forma idêntica, sem consideração pela dimensão e características da população de referência. A definição de novas normas terá de ter estes diversos critérios em consideração. Nem todas as colocações previstas de acordo com estas normas foram preenchidas, em virtude das restrições orçamentais e dos atrasos resultantes das dificuldades burocráticas associadas aos processos de nomeação e à insatisfação associada a colocações de RHS nas unidades periféricas. Não houve também uma resposta adequada por parte das unidades de formação. Devido à falta de pessoal unidades de saúde permanecem (Agosto de 2007) encerradas. As vagas por preencher não são insignificantes e são mais sentidas em,, por ordem decrescente de Regiões. Actualmente, uma vez completada a sua formação, um técnico da saúde é colocado no quadro de pessoal de uma Região de acordo com as normas existentes. Uma vez na Região, a equipa da Direcção Regional de Saúde (DRS) decidirá onde, especificamente, será colocado. Este processo de recrutamento de novos trabalhadores da saúde é conduzido de uma forma ad hoc, sem um plano de recrutamento e sem critérios de colocação. A maior parte das perdas do pessoal parecem estar associadas a licenças para trabalho noutras áreas de trabalho/departamento/serviço, ou a licenças ilimitadas para estudar ou xi
trabalhar fora do SNS, resultando muitas vezes a deslocações ao estrangeiro, de onde não voltam. Esta realidade não é regularmente quantificada. As perdas por mortalidade do pessoal estão a começar a assumir proporções preocupantes, particularmente entre o pessoal mais jovem. O sistema de supervisão e avaliação do pessoal é inadequado, não é suficientemente sistemático e luta com falta de supervisores experientes, não se aplicando visto que na prática não tem consequências em termos de promoções, progressões nas carreiras ou oportunidades de formação ou outros benefícios.. A formação de base ou contínua, sob a coordenação central do MINSAP, não é planeada. As despesas do Ministério da Saúde correspondem a 7,7% do total geral das despesas correntes do Orçamento Geral do Estado (OGE) sem juros e a 1,84% do produto interno bruto (PIB). As despesas orçamentadas para o pessoal da saúde totalizavam o montante de 1.896,8 milhões de francos CFA em 2006, representando 63% das despesas correntes do Ministério e 8,5% do total geral das despesas com pessoal público. Esta massa salarial é na sua grande maioria do orçamento geral do Estado, havendo situações pontuais de trabalhadores da saúde, a trabalhar no MINSAP ou nos seus organismos, que têm o seu salário financiado pela cooperação bilateral ou multilateral. A sua gestão não foi apreciada neste relatório, mas os atraso crónicos nos pagamentos por parte do Ministério das Finança aponta para graves problemas, que são a principal causa de greves por parte dos trabalhadores da saúde. Existem também trabalhadores, na sua maioria pessoal menor, que trabalham localmente, directamente financiados através dos mecanismos locais de recuperação de custos. Pensa-se que podem representar cerca de 10% da força de trabalho no sector público da saúde. As condições de trabalho inadequadas ao bom exercício profissional, são facilmente observáveis numa visita superficial a um serviço de saúde. Estas condições contribuem para a redundância de muita da aprendizagem durante a formação inicial ou nos poucos programas de educação contínua e, consequentemente, resultam numa baixa produtividade, conduzem a resultados insatisfatórios e levantam sérias dúvidas acerca do significado efectivo das estatísticas produzidas. Há a percepção que o SIDA é um problema significativo entre o pessoal hospitalar, e que muitos dos trabalhadores da saúde já morrem com esta doença. Dos riscos a que xii
estão expostos os trabalhadores da saúde, o SIDA é considerado o mais elevado e como estando associado à falta de condições de trabalho, tais como mecanismos de protecção (luvas, por exemplo) e a protocolos inadequados para resposta a incidentes com materiais biológicos. A consciência de que as profissões da saúde estão mais expostas a estes tipos de risco ainda não se reflecte em reivindicações para melhores condições de segurança no trabalho (a maior parte das reivindicações têm a ver com problemas salariais). A gestão dos horários de trabalho dos trabalhadores da saúde e do seu trabalho no dia-adia enferma de problemas sérios, mas que não estão bem documentados. Os turnos de trabalho podem ser excessivamente exigentes ou demasiado laissez-faire. Parecem também estar mal coordenados com as actividades necessárias, com a disponibilidade de pessoal, com o atendimento dos doentes e com a implementação da Estratégia Avançada. Projectos paralelos e o duplo emprego conflictuam com as tarefas no SNS. O absentismo que daí resulta, ou por outras causas, não está documentado. O sistema de informação do pessoal (SIP) foi reabilitado e informatizado em 1997. Com o bug do ano 2000 perdeu-se todo este trabalho, chegando-se à situação actual em que não existe um SIP minimamente funcional, e em que os poucos dados estatísticos obtidos para este relatório são obtidos de uma base de dados desenvolvida propositadamente para o efeito. A capacidade para usar dados estatísticos nos processos de decisão está claramente sub-desenvolvida. Os procedimentos disciplinares, na sua maioria inoperantes, precisam de uma revisão cuidada e de uma abordagem que, inter alia: (i) contribua para uma maior protecção dos utentes e do público; (ii) promova uma mudança na cultura de trabalho dos RHS desde o seu primeiro contacto com o sistema de formação profissional; (iii) contribua para corrigir os determinantes sistémicos do mau desempenho que originam procedimentos disciplinares; (iv) fortaleça o sistema de auditoria e de garantia de qualidade; (v) minimize a possibilidade de se ultrapassarem sanções disciplinares por transferências para outras instituições ou organismos do estado. G. Desempenho e mecanismos de compensação Enquanto o emprego no sector público continua a ser considerado o principal emprego, o trabalho clínico no sector privado com fins lucrativos, ou um segundo emprego no xiii
sector público ou, ainda completamente fora da saúde, são consideradas actividades económicas complementares importantes. Para além do duplo emprego, a irregularidade do pagamento dos salários públicos, conduziu à prática quase universal de taxas ilegais. Consciente dos baixos níveis dos salários e da sua incapacidade para os corrigir, o MINSAP tem-se mostrado relutante em aplicar sanções a quem recorre a estas estratégias de compensação (coping strategies). O resultado é a desregulação da prestação dos cuidados de saúde, onde cada trabalhador pratica a sua estratégia de compensação, sem controlo efectivo possível, os doentes pagam somas significativas e ilegais pelos cuidados prestados, e os cuidados de saúde para os mais pobres são disponibilizados à discrição do profissional de saúde, observando-se de facto uma selecção adversa de doentes. Estes problemas só agora começaram a ser estudados na GB. Se bem que nunca tenha sido abordada formalmente, a insatisfação no trabalho parece mais frequente entre enfermeiros do que entre médicos. Não existem poucos estudos sobre a satisfação dos doentes em GB. H. Conclusões Consideramos que este ponto de situação, ao nível macro diagnostica claramente a situação. Algumas das soluções necessárias são apontadas. No entanto, ao nível micro, a situação não é bem conhecida e as soluções nacionais não são necessariamente as mais relevantes para os níveis local e institucional. I. Recomendações Esta recomendações são baseadas nos resultados da literatura revista, dos dados analisados, das entrevistas e dos grupos focais, em que se identificam o que se consideram os principais desafios para o futuro, assim como, os seus principais determinantes contextuais. xiv
Desafios para o futuro Desafios sociais Crescimento rápido da população Rápida urbanização Dimensão da pobreza Baixo nível de alfabetização Fraco domínio da língua Portuguesa, mesmo entre os profissionais de saúde Instituições públicas frágeis Sociedade civil frágil Desigualdades marcantes entre áreas sanitárias Corrupção generalizada VIH e o impacto social e nos RHS Problemática associada aos carteis de drogass Desafios económicas Contexto caótico e dominantemente informal da economia Dependência de doadores externos Incapacidade da remuneração acompanhar as expectativas do RHS Desafios da globalização Fuga de quadros para o exterior Garantir uma linha de rumo coerente ao mesmo tempo que se acomodam modas impostas pelas organizações internacionais Desafios da cobertura Aumentar a cobertura de população pelos serviços a par e passo com a expansão do quadro de RHS, dando prioridade às áreas sanitárias consideradas prioritárias Desafios das políticas profissionais Classificação das profissões de saúde Considerar a criação de novas profissões de nível médio (como os técnicos de cirurgia) Revisão da estrutura das carreiras e escalas salariais associadas Adaptação da formação à nova estrutura de carreiras e correspondente planeamento Apostar, não em mais formação, mas sim em formação com mais qualidade Apostar em mecanismos mais fortes de regulação profissional (uma única Ordem de Profissionais da Saúde) Desafios da administração dos RHS Conhecer as realidades a nível institucional e a nível das áreas sanitárias Regionalizar as abordagens Reforma salarial Desenvolvimento de um sistema de incentivos que efectivamente contribua para a melhoria do desempenho dos profissionais e equipas de saúde Reforço do SIP Recrutamento expedito Critérios de colocação do pessoal em sintonia com critérios explícitos de equidade. Associar entre si as políticas de incentivos, de desenvolvimento profissional contínuo, de avaliação do desempenho, de garantia de qualidade e de procedimentos disciplinares Uma atenção especial a problemas de microgestão como questões de assiduidade, turnos de trabalho, assiduidade e absentismo Dois obstáculos importantes a um desenvolvimento mais harmonioso do sistema de saúde guineense, mesmo na actual situação de escassez, são os enormes défices em informação e de quadros de gestores qualificados. Merecem atenção prioritária. Nos documentos estratégicos deveriam ser mais explícitos os compromissos com critérios e indicadores de equidade no desenvolvimento e distribuição dos RHS. A sustentabilidade de uma estratégia de saúde depende não só de ganhos globais nos xv
indicadores sanitários do país mas também na redução das desigualdades entre diferentes áreas sanitárias. As principais áreas de intervenção estratégica estão sumariadas no quadro que se segue. Desenvolver um plano para a operacionalizaç ão e monitorização do PNDRHS II Reforço da governação, administração e gestão do pessoal de saúde Melhoria condições trabalho motivação pessoal das de e do 4. Reforço da capacidade de formação Estratégias principais do PNDRHS II e metas para 5 anos Estratégias e objectivos até 2012 Comentários Fazer um Manual de Procedimentos para apoiar a implementação do PNDRHS II (até primeiro trimestre de 2008) Divulgação e implementação do manual, incluindo acções de formação necessárias para os responsáveis pela sua execução Implementar e fazer funcionar uma estrutura de coordenação da estratégia de RHS Criar e apoiar o funcionamento de uma única Ordem dos Profissionais de Saúde Desenvolver e adoptar códigos deontológicos e sistemas de reforço dos valores orientadores do desempenho profissional Propor, adoptar e implementar um sistema de gestão e administração de RHS, desde a administração central às áreas sanitárias, criando o quadro de pessoal necessário Rever e adoptar nova classificação de profissões de saúde e respectivas carreiras Rever e propor uma nova pirâmide profissional para o SNS Implementar progressivamente as novas normas de afectação do pessoal Desenhar, desenvolver, implementar e actualizar um SIP adequado aos diversos níveis de gestão de RHS Modernizar fisicamente a administração do pessoal (equipamentos de escritório) Rever a quadro de salários e incentivos financeiros Rever os critérios de atribuição dos diferentes subsídios, incluindo os de risco Definir condições mínimas, incluindo os RHS necessários, para o funcionamento das instituições não governamentais de saúde Rever e melhorar o sistema de pagamento, incluindo os subsídios (processo e regularidade) a todos os níveis do sistema de saúde Melhorar as condições de alojamento do pessoal conforme as necessidades estabelecidas (construção, reabilitação e equipamento) Rever mecanismos de apoio e motivação do pessoal de nível comunitário, como os ACS e as matronas Criar condições para aposentadoria precoce de pessoal auxiliar sem condições para beneficiarem de cursos de promoção Apoio à faculdade de medicina para satisfazer as necessidades de médicos generalistas do SNS numa década. Identificar formas de a tornar sustentável com recursos guineenses, incluindo quadro de professores. Fazer um plano de formação dos RHS 2008-2012 e criar os instrumentos e outras condições necessárias para a sua execução Melhorar as condições de trabalho e motivação do pessoal da Escola Nacional de Saúde Formar enfermeiros gerais e parteiras gerais em número suficiente para cobrir as necessidades dos SNS Apesar de todas as metas neste quadro serem mencionadas como até 2012, um plano de pormenor da operacionalização destas estratégias deve fazer um calendário mais pormenorizado das acções a executar e das metas a alcançar em que calendário Para além da DRHO e os outros departamentos nacionais, regionais, e institucionais da saúde, deve incluir os ministérios das finanças, da administração publica e da educação, assim como os principais parceiros internacionais. Cada nível deve manter actualizado um tableau de bord sobre os RHS para a sua área de competência directa. Para todas as categorias de profissionais específicos da saúde Especificando claramente as funções e tarefas que devem ser executadas, por que tipo de pessoal (com que formação e competências), a que nível institucional Considerar novas profissões, como a de técnico de cirurgia Tendo em conta o novo PNDS II Têm que ter em consideração o tipo de instituição mas também dimensão e características da população a cobrir Deve ser implemento de forma a ser um incentivo à redistribuição de pessoal e ao seu melhor desempenho, individual e em equipa Considerar a possibilidade de haver um fundo internacional, apoiado pelos doadores para pagamento com regularidade aos funcionários da saúde. Seria para este fundo que o Estado reporia os salários, quando os pagasse com a irregularidade que o caracteriza Tendo em conta as áreas sanitárias consideradas prioritárias Repensá-los como agentes da sociedade civil apoiados pelo Estado para apoio às equipas da EA Medida urgente, para depois das eleições de 2008 Manter o enfoque generalista dos médicos durante a próxima década. A diáspora de medicos guineenses seria um forte apoio para esta iniciativa. Deve contemplar a formação pré-graduada, pós-graduada e o desenvolvimento profissional contínuo, tanto no interior como no exterior do país A ENS deve dar prioridade absoluta à formação de pessoal para, na próxima década, equipar os centros de saúde com pessoal de nível médio, de acrodo com as novas normas de afectação de pessoal a serem definidas para o PNDS II. O PNDS II deverá apostar num salto qualitativo. O sucesso dessa aposta depende da reconversão da forma da pirâmide da força de trabalho. A grande aposta seria no pessoal de nível médio descontinuando de uma forma xvi
programada o pessoal auxiliar. As grandes semelhanças com o quadro estratégico proposto no anterior PNDRHS não são surpreendentes, devido à persistência do quadro das problemáticas a corrigir. No contexto das diversas acções identificadas, o SIP, precisa de ser priorizado. A prioridade, em termos de variáveis a incluir na base de dados, seria para variáveis de agregação de dados e variáveis de caracterização da força de trabalho. Dados mínimos para o SIP Variáveis de definição de níveis de agregação dos dados e informação região: nacional e cada uma das regiões; nível de cuidados (primários, secundários, terciários ou administração); base institucional (MINSAP, HN, CRN, outra instituição nacional, HR, CS tipo A, CS tipo B urbano, CS tipo B rural, Centro de saúde tipo C urbano, Centro de Saúde tipo C rural, posto de saúde, CMI); nível de cuidados (primário, secundário, terciário). Variáveis referentes à caracterização da força de trabalho na saúde idade; data de nascimento; sexo; antiguidade na saúde; nível de formação (elementar, auxiliar, médio, superior); categoria profissional; urbano-rural; nome da área sanitária; sector (público ou outros); tipo de vínculo contratual (nomeação provisória, nomeação definitiva, nomeação em comissão de serviço, nomeação em comissão de serviço extraordinária, contrato de gestão, contrato administrativo de provimento, contratos a termo certo, outras); sector (público e outros); absentismo por causa; saídas por causa; entradas; promoções; progressões; vagas existentes; beneficiários de incentivos; actividade (clínica, gestão/administração, ensino). Variáveis necessárias para estimativa de rácios e projecções dimensão da população; altas hospitalares; consultas em ambulatório; camas para internamento. Apoiados nesta análise de situação, propõem-se ainda algumas orientações, consideradas prioritárias, para melhorar o funcionamento do sector de saúde na GB, apoiado numa estratégia sustentada de desenvolvimento dos seus recursos humanos na saúde: Enquadrar a estratégia de desenvolvimento de recursos humanos da saúde num contexto motor de desenvolvimento económico, combate à pobreza, reforma do xvii
sector público e de desenvolvimento sanitário do país; Sustentar uma intervenção forte junto do ministério das finanças, tendo em conta o carácter excepcional do sector da saúde para garantir o pagamento atempado dos salários do pessoal da saúde; Fortalecer a DRHO com competências, recursos e instrumentos gestionários necessários ao planeamento, execução, monitorização e adaptação continuada do PNDRHS II; Rever as normas de redefinição, redistribuição e lotação dos Recursos Humanos; a serem adoptadas no PNDS II; Redimensionar a denominação das Categorias Profissionais de modo a racionalizar as nomenclaturas existentes e a considerar a introdução de quadros técnicos médios especializados (p.e. técnicos de cirurgia); De entre as categorias profissionais identificar as que deverão receber atenção prioritária; Para cada categoria profissional detalhar, legislar e regulamentar as carreiras respectivas; Para cada categoria profissional repensar todo o sistema de escalas salariais, benefícios e incentivos, incluindo o subsídio de vela (plantão), de isolamento, de risco (insalubridade), suplemento de chefia (cargos dirigentes), diuturnidades (subsídio de antiguidade na localidade), e outros; pensar também na possibilidade uma via rápida de progressão na carreira, de acordo com a antiguidade em locais mais isolados; pensar em subsídios de família para apoio à educação dos familiares de pessoal em locais mais isolados, criandolhe também condições preferenciais de acesso ao ensino superior e à função pública. Criar um quadro orgânico (quadro de pessoal) do Ministério da Saúde; Criar quadros orgânicos autónomos das regiões sanitárias e das instituições prestadoras de cuidados diferenciados a nível central; Elaborar e implementar regulamento de concurso para preenchimento das vacaturas; Regulamentar e implementar um processo simples de avaliação de desempenho que sirva de base para a atribuição de incentivos e outros benefícios; Definir e implementar critérios mínimos de condições de trabalho e alojamento xviii
para os profissionais nas zonas mais remotas; Promover concursos promocionais a cada dois anos; Estudar e propor um Projecto de Aposentadorias Antecipadas, com direitos sociais assegurados, para todos aqueles profissionais cujo nível de escolaridade não condizem com as aspirações e ambições do MINSAP no que concerne ao bom desempenho profissional, para fazer face a determinadas particularidades que não foram consagradas no Estatutos do Pessoal da Administração Pública,. Nós acrescentaríamos como proposta a aposentadoria precoce, para os que trabalharem nos locais isolados por mais de 15 anos, de forma voluntária ou quando atingirem para homens 55 anos e mulheres 50 anos. Estabelecer critérios mínimos de recursos humanos necessários para a prestação de cuidados em instituições dos sectores privados, lucrativo e não-lucrativo. Assumir uma intervenção mais directa na direcção da Escola Nacional de Saúde, através da revisão dos regulamentos da mesma e de coordenação de um conselho geral que defina a política e estratégia educacional da mesma, aprove os seus programas de acção e o seu orçamento de funcionamento. É preciso definir, regulamentar e implementar a carreira docente dentro do quadro do MINSAP. Definir, junto das universidades, os critérios mínimos a que têm que obedecer as licenciaturas e bacharelatos de saúde para que os formandos possam vir a ser licenciados pelo MINSAP. Estes critérios deveriam ser definidos em parceria com os dirigentes das ordens e associações profissionais. As associações e ordens profissionais têm pouco impacto no dia a dia dos seus associados. Em grande parte, esta situação reflecte uma falta de capacidade por parte dos dirigentes das mesmas. Neste contexto, seria recomendável repensar o modelo de ordem e adoptar o modelo de uma ordem pluriprofissional, já adoptada com sucesso noutros países africanos. Implementação do PNDRHS II Ficou definido, no início de 2007, o tipo de PNDRHS desejado e dos principais pacotes de trabalho a desenvolver. Será um PNDRHS ao serviço de valores profissionais e de missão pública. O PNDRHS II será pensado como um plano semi-aberto; o produto de 2007 será seguido de um período de afinação de um a dois anos. Deverá ser realista e sustentável, devidamente custeado no âmbito do PNDS II. Reconhecerá a realidade da actividade privada, das mutualidades a emergir, do papel do sector social, dos esquemas xix
de cobranças ilícitas e da aparente incapacidade do estado prestar cuidados mínimos a todos os cidadãos. Serão desenvolvidos eixos estratégicos nacionais, a serem apropriados localmente através de planos estratégicos locais. A valorização do planeamento como um processo continuado leva a que se considere o PNDRHS II não como um produto finalizado, mas, antes, como um instrumento em actualização contínua, para o tornar mais sensível às percepções que se vão tendo da sua adequação ou não ao momento. Prevê-se, pois, uma evolução natural, fácil e lógica entre as sucessivas fases deste PNDRHS I devidamente integrado no PNDS II. Implementação e monitorização do PNDRHS II Elaboração e aprovação Fase I Adequação e correcção Fase II Fase III 2007 2009 2010 2015 A fase I corresponde à definição situação actual dos RHS na GB, da estrutura do Plano e dos seus objectivos globais, assim como à sua validação numa oficina de trabalho, e especificação das principais orientações estratégicas e metas prioritárias. Esta fase, completada no segundo semestre de 2007, coincidirá com a sua para aprovação ministerial. Durante esta fase completar-se-á ainda uma base de dados em Excell com o pacote mínimo de variáveis acima identificadas. A fase II, de 2007 a 2009, será a fase de lançamento do PNDRHS II, de adequação ao PNDS II, de aprofundamento de alguns dos eixos estratégicos e de operacionalização das estruturas e processos de acompanhamento. Durante este período serão realizadas algumas consultorias para especificação técnica de alguns dos temas identificados e será elaborado um Manual de Procedimentos, que contemplará, pelo menos, os 10 capítulos a seguir identificados. xx
9 Investigação e desenvolvimento 8 Desenvolvimento de competências 10 Monitorização 1 Plano de comunicação Implemen-tação do PNDRHS II 2 Sistema de informação de RHS 3 Definição e apropriação de prioridades Desenv. 4 dos Mobilização programas de recursos nacionais 7 Incentivos à implementação 6 Instrumentalização Mobilização 5 dos Mobilização principais de parceiros actores A fase III, até 2015, será a fase de monitorização da execução do PNDRHS II pelas estruturas que para tal forem designadas como responsáveis. Esta actualização contínua servirá, simultaneamente, de documento de apoio estratégico ao MINSAP e facilitará, no momento apropriado de cada ano, a associação do Plano de Acção anual do MINSAP ao desenvolvimento do orçamento respectivo e de programas anuais necessários: nacionais, regionais e locais. xxi
Termos de referência do Grupo de Missão Este processo foi essencialmente financiado pelo Banco Mundial, com algum apoio da cooperação portuguesa. Os seus termos de referência passam por apoiar o processo de planeamento estratégico do Ministério de Saúde Pública com recomendações sobre os eixos estratégicos a considerar num plano estratégico para os recursos humanos da saúde na GB. Mais especificamente os seguintes objectivos foram definidos: Assegurar uma contextualização adequada às realidades africanas, mais especificamente à África Ocidental, e considerando as realidades políticas, sociais, económicas e culturais da GB. Assegurar a articulação entre o processo de planeamento de RHS e o desenvolvimento do segundo plano estratégico para o sector da saúde Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário (PNDS II); Identificar os estrangulamento ao desenvolvimento do sector sanitário da GB, associados à sua situação de RHS e propor soluções para estes estrangulamentos; Identificar e caracterizar a força de trabalho na GB; Identificar os ganhos e perdas em RHS, desde a adopção do primeiro PNDRHS II; Rever as normas de colocação, skill mix e distribuição de pessoal pelos diferentes níveis de prestação de cuidados; Identificar necessidades em RHS por região e por nível de cuidados; Analisar a situação da classificação das profissões da saúde na GB e no MINSAP e propor soluções; Analisar a situação das carreiras profissionais no MINSAP e propor soluções; A analisar a situação salarial dos profissionais do MINSAP e propor soluções; Analisar a situação da atribuição de subsídios, prémios e outros incentivos e propor soluções Fazer recomendações sobre o desenvolvimento profissional contínuo, no contexto das necessidades de formação básica identificadas; xxii
Analisar a capacidade instalada para gestão e administração dos RHS a nível central e a níveis mais descentralizados e fazer recomendações. Analisar a situação do sistema de informação do pessoal do MINSAP e fazer recomendações que garantam a disponibilidade atempada de indicadores relevantes; Preparar termos de referência para futuras consultarias relacionadas com a implementação do PNDRHS II, nomeadamente para: Elaboração de um Manual de Procedimentos para o PNDRHS II, Incluindo a especificação técnica de instrumentos necessários para a gestão dos RHS nos diferentes níveis de gestão e de administração; Apoio técnico para a Consulta Sectorial (Mesa Redonda) sobre o PNDRHS II; Identificação de outras consultorias consideradas necessárias. xxiii
Introdução No sistema administrativo e, essencialmente, no Sistema de Saúde, existe uma profunda assimetria, entre aquilo que se professa e o que existe e se faz na prática quotidiana, em termos de formulação de políticas e estratégias públicas, que visam propiciar um desenvolvimento consistente, que aspira à valorização do articulador principal deste processo, que é a força de trabalho (Djicó 2005). Na Guiné-Bissau (GB), o Estado continua a ser o principal empregador na saúde. Portanto, a definição de uma estratégia de recursos humanos da saúde (RHS), em geral e para a saúde em particular, por parte deste mesmo Estado, assume uma enorme importância. Esta estratégia permitirá estabelecer as necessidades e aspirações prioritárias dos profissionais do Sector, dignificando o exercício dessas mesmas profissões, e formular respostas coerentes e sustentáveis aos problemas e aos nós críticos e relevantes, que estrangulam o desenvolvimento harmonioso das instituições de saúde e a evolução dos profissionais que nelas laboram, de forma a satisfazer as necessidades de saúde do país. 1
Abordagem metodológica Este relatório é um subsídio para o desenvolvimento do segundo Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário (PNDS II). A metodologia adoptada incluiu revisão documental, entrevistas individuais e de grupo, grupos focais, e visitas a instituições de saúde. II. Planeamento estratégico no sector da saúde A GB tem uma tradição de planeamento estratégico no sector da saúde que remonta ao início da década 90 do século passado. Foram então produzidos o primeiro Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário (PNDS I) o primeiro plano estratégico alguma vez produzido para orientar as acções dos Ministérios do estado guineense - a sua revisão pós-guerra civil e o primeiro Plano Nacional de Desenvolvimento dos Recursos Humanos da Saúde (PNDRHS). Neste processo o PNDRHS foi produzido como documento independente do PNDS e nunca ganhou o reconhecimento deste, permanecendo, em larga medida, no desconhecimento da maior parte dos gestores do sistema de saúde guineense. Em 2006, quando o processo de preparação do PNDRHS II já se encontrava entregue ao actual Grupo de Missão, avançou-se com a decisão de produzir o PNDS II, com um horizonte temporal até 2012, o mesmo que se propões para o PNDRHS II. No âmbito de consultas com os parceiros, definiu-se um processo, coordenado por um secretariado técnico e apoiado por vários grupos temáticos, nomeadamente: saúde ambiental, prestação de serviços, situações de emergência, financiamento, governação e pesquisa, monitorização e avaliação. Mais tarde, apesar de com os seus trabalhos mais avançados, e para evitar a alienação a que ficou entregue o primeiro PNDRHS, decidiuse integrar o trabalho deste Grupo de Missão, como o de mais um grupo temático na elaboração do PNDS II. Todos os grupos temáticos têm os seus termos de referência e todas as metodologias de trabalho adoptam processos de consulta alargada a diversos stakeholders. A. Análise SWOT No inicio deste processo de desenvolvimento do PNDRHS uma análise SWOT. Esta análise, com base na experiência dos membros do Grupo de Missão, identificou já algumas pistas de problemáticas a abordar no PNDS e no PNDRHS. 2
ASPECTOS POSITIVOS AMEAÇAS tradição de planeamento fragilidade política e social estratégico, reflectida na existência desconhecimento do PNDRHS I dos PNDS I e PNDRHS I não diferenciação da função processo participativo de RHS nas instituições de saúde planeamento salários baixos pagos com reconhecimento da existência de grandes atrasos e irregularidade parcerias diversas, com ONS, sector desmotivação do pessoal missionário e sector privado ausência de oportunidades para emergência de mutualidades nas aprendizagem contínua comunidades guineenses actual modelo de SNS emergência de movimentos centralizado proposto no PNDS I associativos tanto de doentes como recrutamento não planeado de profissionais Grupo de Missão experiente (integrando vários ex-directores de RHS no MINSAP e um ex-director geral) ASPECTOS NEGATIVOS OPORTUNIDADES valores de referência não estão Programas de Acção de explicitados Governos sucessivos que esquemas de sobrevivência dos reconhecem importância do profissionais de saúde, com sector da saúde e dos seus RHS, cobranças ilícitas, incumprimento da reforma da administração de horários, que criam barreiras pública e das parcerias nacionais económicas e quebram o laço de e internacionais confiança com o serviços público integração no processo do PNDS sub-utilização dos serviços públicos II degradação dos equipamentos III. Identificação do tipo de plano de RHS desejado Ficou também definido, no início de 2007, o tipo de PNDRHS desejado e dos principais pacotes de trabalho a desenvolver. Será um PNDRHS ao serviço de valores profissionais e de missão pública. O PNDRHS II será pensado como um plano semiaberto; o produto de 2007 será seguido de um período de afinação de um a dois anos. Deverá ser realista e sustentável, devidamente custeado no âmbito do PNDS. Reconhecerá a realidade da actividade privada, das mutualidades a emergir, do papel do sector social, dos esquemas de cobranças ilícitas e da aparente incapacidade do estado prestar cuidados mínimos a todos os cidadãos. Serão desenvolvidos eixos estratégicos nacionais, a serem apropriados localmente através de planos estratégicos locais. A valorização do planeamento como um processo continuado leva-nos a considerar o PNDRHS II não como um produto finalizado, mas, antes, como um instrumento em actualização contínua, para o tornar mais sensível às percepções que vamos tendo da sua 3