Programas de Uso Racional de antimicrobianos

Programas de Uso Racional de antimicrobianos

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Você acaba de ser contratado para ser o responsável pela SCIH de um hospital do interior de SP, privado mas com 60% de leitos SUS e convênio próprio. Na entrevista de admissão, o diretor pede a você que olhe com carinho o uso de antimicrobianos, pois estão gastando muito.

Perguntas... 1. É realmente seu problema? 2. É necessário? 3. É ético? 4. Como fazer?

Pelo menos, de acordo com a Portaria 2616... É seu sim!!!!!

http://www.anvisa.gov.br/servicosau de/controle/rede_rm/cursos/atm_rac ional/modulo1/objetivos.htm- 2008

Bons tempos...

http://www.anvisa.gov.br/servicosau de/controle/rede_rm/cursos/atm_ra cional/modulo1/objetivos.htm

O desenvolvimento de antimicrobianos consome muito tempo, sendo considerado caro e arriscado, em virtude da rápida emergência de resistência, tão logo a droga é comercializada. Por isso, a indústria farmacêutica tem focado suas pesquisas no desenvolvimento de novas drogas para doenças crônicas, tais como doenças inflamatórias, transtornos metabólicos, endócrinos, doenças pulmonares e neoplasias.

Impacto clínico da resistência Vários estudos mostram aumento de mortalidade e morbidade em infecções por bactérias multiresistentes. Uma provável explicação: demora no início do tratamento eficaz.

Sobrevida de acordo com a presença de choque e tratamento empírico adequado Valles et al. Chest 2003; 123:1615

Fração total de pacientes Duração da hipotensão antes da ATB efetiva na sobrevida do choque séptico 1.0 Sobrevida 0.8 tempo cumulativo até o início da antibioticoterapia eficaz 0.6 Perda de 7% de sobrevida por hora 0.4 0.2 0.0 Tempo desde o início da Hipotensão (Horas)) Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589

Santa Casa de Porto Alegre, 1.700 leitos, janeiro de 1999 a abril de 2002, 4 CTIs estudadas Estudo de coorte retrospectivo em UTI adultos. Em 40 meses: 91 PAV 75 casos: PAV por bactérias multiresistentes (MR) Tratamento empírico inadequado em 42 pacientes MR (56%) e 4 (25%) pacientes MS:

Óbito: 61% dos pacientes MR e em 25% dos pacientes MS (p=0,008).

Há evidências que correlacionam o uso de antimicrobianos e o aparecimento de resistência a estas drogas?

Portanto, do ponto de vista legal, ético e prático... É necessário usarmos melhor os poucos antibióticos que nos restam!!!!

E como fazer?????

Doze Passos para diminuir a resistência antimicrobiana em pacientes adultos hospitalizados CDC Atlanta, EUA Compilado pelo SCIH Hospital São Francisco, Ribeirão Preto, SP, setembro 2002

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Clinicians hold the solution Take steps NOW to prevent antimicrobial resistance! 12 Contain your contagion 11 Isolate the pathogen Prevent Transmission 10 Stop treatment when cured 9 Know when to say no to vanco 8 Treat infection, not colonization Use Antimicrobials Wisely 7 Treat infection, not contamination 6 Use local data 5 Practice antimicrobial control 4 Access the experts 3 Target the pathogen Diagnose and Treat Effectively 2 Get the catheters out 1 Vaccinate Prevent Infection

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 12 Passos para prevenir resistência em pacientes hospitalizados 12 Pare transmissão 11 Isole o patógeno Previna transmissão 10 Pare tratamento c/ cura 9 NÂO para vancomicina Use abx com sabedoria 8 Trate infeçção não colonização 7 trate a infecção não contaminação 6 consulte os especialistas Diagnóstico e trat. eficaz 5 use dados locais 4 pratique controle de antibióticos Previna infecções 3 mire no patógeno 2 retire cateteres 1 vacine

12 passos para diminuir a resistência antimicrobiana 1. VACINA: vacinar paciente antes de sair do hospital x influenza e pneumococos. 2. Vacinar profissional de saúde contra influenza anualmente. 3. Retirar os cateteres o mais precoce possível, usar o cateter correto, inserção correta, remover assim que possível.

12 passos para diminuir a resistência antimicrobiana 4. Diagnóstico: terapia adequada, com antibiótico em dose e intervalos corretos e tempo correto. Diagnóstico etiológico. 5. Acesso a experts. 6. Controle de antimicrobianos. 7. Tratar infecção e não tratar a contaminação. 8. Tratar infecção e não tratar colonização

12 passos para diminuir a resistência antimicrobiana 9. Aprender a dizer não! para vancomicina. 10. Pare o tratamento quando a infecção está curada ou não é infecção. 11. Diminua a transmissão com a higienização das mãos. 12. Fique em casa se estiver doente - seja o exemplo.

Como eu faço

Hospital São Francisco 165 leitos 20 leitos CTI 10 leitos Unidade Coronariana 2.000 procedimentos cirúrgicos/mês (600 no Centro Cirúrgico) 14.000 atendimentos/mês em PA/emergência

Hospital São Francisco SCIH: 1 técnica de enfermagem de 6 horas/dia 1 enfermeira 8 horas/dia 1 médica diariamente (com outras atribuições da gerência médica)

1975: 1ª lista de antimicrobianos disponíveis 1985: 2ª lista de antimicrobianos disponíveis

Outubro 1994: Reestruturação do Programa de Controle de Infecção Hospitalar Revista lista de antimicrobianos: os de maior espectro= uso com discussão prévia Ficha antimicrobiana obrigatória Uso em profilaxia cirúrgica

Antibioticoprofilaxia

TRABALHO DE BURKE (1961) Modelo animal de infecção de sítio operatório em cobaias. Injeção intradérmica de suspensão com S.aureus e inoculação de S.aureus em incisão cirúrgica. Antibióticos dados por via endovenosa ANTES, DURANTE e DEPOIS da inoculação de bactérias. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 1961 Jul;50:161-8

TRABALHO DE BURKE Tanto nas lesões da derme quanto nas incisionais: incidência de infecção grandemente diminuída nos grupos que receberam antibiótico. Há um tempo ótimo para a administração do antibiótico: perto do momento da contaminação bacteriana. Antibiótico não age se o crescimento bacteriano já se iniciou.

CLASSEN E COLABORADORES (1992) Monitorização prospectiva do horário da administração do AP e incidência de ISC em 2.847 pacientes 346 tipos de cirurgia 11 a 97 anos. Todos usaram 24 horas, e 80% dos pacientes usaram 48 horas. Classen et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Eng J Med 1992 Jan 30;326(5):281-6.

Classen e cols Início do antibiótico em relação à incisão Índice de infecção de sítio cirúrgico(%) > 2 horas (até 24 horas antes) 3,8 < 2 horas (até 0 h) 0,6 Até 3 horas depois 1,4 > 3 horas (até 24 horas depois) 3,3 Índices decrescentes de infecção à medida que a primeira dose de antibiótico se aproxima da incisão cirúrgica Primeira dose muito antes ou muito depois da incisão= piores índices de infecção

TRABALHO DE CLASSEN E COLABORADORES Conclusões: o antibiótico pode modificar o risco de infecção. Antibiótico tem um tempo ótimo para agir: o mais próximo possível da contaminação bacteriana. Mais de 30 anos após a publicação de Burke, centros universitários ainda não usando antibiótico profilático corretamente.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA Propósito : reduzir carga bacteriana a um nível que não sobrecarregue o sistema imune. Não é uma tentativa de esterilizar tecidos Medida usada em conjunto com outras medidas de controle de infecção

TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO Protocolos clínicos : progressivamente diminuindo de 5 dias, para 3 dias, para 24 horas e finalmente para dose única. Efeito deletério de antibióticos na flora normal: 1 dose 7 dias para recompor flora Uso prolongado de antibióticos :associado a um aumento do índice de infecção.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA Atingir concentração tecidual e sérica durante contaminação. Via de escolha: endovenosa. Dose alta. Repetir dose se muito sangramento ou procedimentos longos. Melhor droga: cefalosporinas de 1 a geração.

REGRAS BÁSICAS Há pelo menos 40 trabalhos na literatura mostrando boa eficácia com dose única. Comprovado em operações do TGI, operações ortopédicas e ginecológicas.

REGRAS BÁSICAS Estender o curso de antibióticos para cobrir cateteres, drenos, tubos, não tem nenhum fundamento científico. Este uso potencializa efeitos colaterais indesejáveis: reações colaterais, resistência bacteriana, custos aumentam desnecessariamente.

REGRAS BÁSICAS Antibiótico profilático : NUNCA como substituto de medidas de controle de infecção. Uso prolongado de antibióticos: aumento de colonização e infecção com cepas resistentes

REGRAS BÁSICAS Além do antibiótico, há muitos outros fatores importantes com impacto no índice de infecção: Experiência do cirurgião Técnica cirúrgica Tempo do procedimento Qualidade da esterilização Condições do paciente à cirurgia

Em 1994:início do protocolo de antibioticoprofilaxia cirúrgica Diminuição da profilaxia em cirurgia de 5-7 dias para 24-48 horas. Início da profilaxia: indução anestésica. Abolidas doses orais pré ou pós-operatórias.

Adesão ao protocolo de antibioticoprofilaxia por 24-48 horas novembro de 1994 a maio de 1997 100 90 80 70 60 % PROFILAXIA CORRETA 50 40 30 20 10 0 nov jan ago out mar nov maio 1994 1995 1996 1997

US$ 4.500,00 4.000,00 3.500,00 3.000,00 2.500,00 2.000,00 1.500,00 1.000,00 500,00 0,00 Custo excessivo com profilaxia inadequada novembro 1994 a março 1996 nov jan maio ago mar 1994 1995 1995 1995 1996 Gasto excessivo em US$ Fonte: Fonseca e cols, Infection Control and Hospital Epidemiology 1999;20(2): 77-79.

GASTO EXCESSIVO COM PROFILAXIA INADEQUADA: Somente olhando cirurgias cardíaca, ortopédica e ginecológica-obstétrica (50% das cirurgias do HSF no período): De US$ 4.224,54 (1994, 180 procedimentos estudados) para US$30 (1996, 252 procedimentos estudados). Gasto excessivo por procedimento: De US$ 23,47 (1994) para US$ 0,12 (1996).

CUSTO EXCESSIVO COM PROFILAXIA INADEQUADA - NOVEMBRO 1994 A MARÇO 1996 Hospital São Francisco, Ribeirão Preto, SP US$ 25 20 15 10 5 0 NOV MAIO MAR 1994 1995 1995 1995 1996 Custo excessivo (US$) por procedimento Fonte: Fonseca e cols, Infection Control and Hospital Epidemiology 1999;20(2): 77-79.

ÍNDICES DE MEDIASTINITE 2 1,5 1 0,5 0 período I período II Período I: Janeiro 1993-Dezembro 1994 (sem busca ativa) Período II: Janeiro 1995-Junho 1997 (com busca ativa)

ISC NO HOSPITAL SÃO FRANCISCO Instituída busca pós-alta desde maio 2000. Ligações telefônicas para pacientes 15-20 dias após procedimentos, além de busca em pacientes internados. Determinação do horário de administração da profilaxia no Centro Cirúrgico em amostras de cirurgias limpas extensas

Profilaxia no HSF em 2002 Decidido rever todos os protocolos, reuniões com todos os grupos cirúrgicos a partir de agosto 2002. Revisão da literatura

Profilaxia no HSF em 2002 Desde novembro 2002: implantada DOSE ÚNICA para todos os procedimentos que necessitem de antibioticoprofilaxia

Profilaxia dose única HSF Comparados 2 períodos: fevereiro 2002-outubro 2002 (profilaxia 24-48 horas) e dezembro 2002- agosto 2003 (dose única) : número cirurgias, número de ligações positivas, número de ISC com busca ativa pós-alta. Adesão: frascos de cefazolina, fichas de saída de protocolo

COMPARAÇÃO ENTRE NO. CIRURGIAS, NO. DE INFECÇÕES E CONTATOS POSITIVOS ANTES E DEPOIS DE PROTOCOLO PROFILAXIA DOSE ÚNICA contatos positivos 50% 44% 3066 2717 P< 0,001 no. Infecções sítio cirúrgico 160 145 P = 0,43, NS dezembro 2002-agosto 2003 feverei ro 2002-outubro 2002 no. Cirurgias 6159 6140 Fonseca e cols, Archives of Surgery; 141: 1109-1113, 2006. 0 2000 4000 6000 8000

Antibiótico profilático

horário da profilaxia 4% 4% 4% 7% antes/junto 5 minutos após 10 minutos após 15 minutos após 60 minutos após 81% Fonte: reunião CCIHnovembro 2002

% USO DE ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO ANTES DA INCISÃO EM 2006. * * Uma ficha sem anotação de ATB profilático.

Desde 2009... Cirurgia Segura

Cirurgia Segura

Adesão ao horário de profilaxia (antes da incisão) por amostragem Coleta de dados: pacientes internados 1 x/semana. Enf. Francine também coleta dados na Recuperação anestésica (RA) De julho 2012 a julho de 2013: 810 fichas anestésicas na RA= 809 fichas com antibiótico profilático antes da incisão (99,8%).

Programa de uso racional de antimicrobianos

2013: JULHO= 573 fichas analisadas; JULHO=587 fichas analisadas

100 Uso de antimicrobianos no HSF 2010-2013 90 80 70 60 50 40 ANO 2010 ANO 2011 ANO 2012 ANO 2013 30 20 10 0 PROTOCOLO SEGUIDO (%) RESULTADO DE CULTURA (%) CULTURA + PROTOCOLO (%) DISCUTIDO COM MÉDICO (%) SEM JUSTIFICATIVA/NÃO SEGUIU PROTOCOLO (%) USO CORRETO (%)

Título do Eixo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 uso correto de antimicrobianos 2010-2013 96,8 95,8 95,5 94 91 94,6 93 95,4 95,3 94,7 93,6 Uso baseado em protocolos, culturas= mantido estável nos últimos 3 anos. Uso correto: > 95% nos 3 anos.

Dados HSF Índices decrescentes de infecção de sítio cirúrgico ano a ano Comparando 2005 x 2013= decréscimo de 66%; quedas importantes das infecções em CTI e em alas

Resumão Necessário usar bem antibióticos Drogas de uso frequente, levam ao aumento de resistência, custam caro, não há antibióticos novos no mercado. Mau uso: problema no mundo todo Controlador de infecção: tem que fazer alguma coisa!

Resumão Lista de antibióticos disponíveis Restrição de uso dos de grande espectro Limitar uso nos não infectados (profilaxia, infecções virais). Descalonamento (precisa de laboratório) Uso correto (indicação, dose, frequência, ajuste na função renal).

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