Ressuscitação Cárdio- Pulmonar-Cerebral Fabio Guimarães de Miranda Especialista em Medicina Intensiva AMIB Chefe do CTI do Hospital dos Servidores do Estado ANM 08/03/2010
Após a RCPC
Durante a RCPC???
Cérebro, mãos, material p/ ventilação, desfibrilador e organização
Histórico Resumido 1850: Dr. Silvester Primeiros artigos de valor científico 1960: Kouwenhoven Pulso durante MCE 1966: Consensos (AHA, NAS, NIH) e cursos p/ leigos 1982: Recuperação cerebral Peter Safar Anos 90: BLS, ACLS, ATLS, FCCS
Por que do treinamento? A presença de um socorrista treinado é o mais importante determinante de sobrevivência em uma parada cardíaca súbita
Eficácia X Início da RCPC 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < 4 min 10 a 15 min > 15 min
DEFINIÇÃO É a cessação da eficácia das funções do coração (circulação) e dos pulmões (respiração)
INTRODUÇÃO Por que o coração pára? Como substituir os batimentos e a ventilação? Como conseguir o retorno dos batimentos? Como evitar as possíveis consequências? Como evitar novas paradas?
INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares isquêmicas são as causas mais comuns de PCR A arritmia encontrada na maior parte dos casos (intra-hospitalares) é a TVSP Os tipos mais reversíveis são TVSP e FV Há necessidade de treinamento padronizado para toda a equipe
INTRODUÇÃO Durante a PCR, deverá haver apenas uma pessoa assumindo o comando das atividades, transmitindo calma e esperança Manter um número adequado de pessoas no atendimento Avaliação e anotação de erros transcorridos no episódio por uma pessoa da equipe
Suporte Básico de Vida Consiste na oxigenação e na perfusão dos orgãos vitais, através de manobras simples e mantidas continuamente Substancial relevância à adequada performance do SBV- principalmente compressões torácicas
ACESSO AO PACIENTE 1. AVALIAÇÃO DA RESPONSIVIDADE DO PACIENTE 2. CHAMAR OUTRO PROFISSIONAL E SOLICITAR UM DESFIBRILADOR 3. POSICIONAMENTO DA VÍTIMA E DO SOCORRISTA 4. INICIAR REANIMAÇÃO (BLS) 5. DESFIBRILAÇÃO PRECOCE 6. SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (ALS)
AVALIAÇÃO DA RESPONSIVIDADE SACUDIR E GRITAR: VOCÊ ESTÁ BEM? PROCEDER O SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM CASO DE NÃO RESPONSIVIDADE
DIAGNÓSTICO Palpação das carótidas Sinais Inconsciência 10 a 20 Apnéia 15 a 30 Midríase 60 a 120 Morte cerebral 4 a 8 min???
DIAGNÓSTICO = TRATAMENTO IMEDIATO
Eficácia X Início da RCPC 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < 4 min 10 a 15 min > 15 min
Soco precordial Imediatamente após a PCR testemunhada, aguardando desfibrilador Tentativa de transformar energia mecânica em energia elétrica
B.L.S. A Airway: Open airway, look, listen, and feel for breathing. B Breathing: If not breathing, slowly give 2 rescue breaths. C Circulation: Check pulse. If pulseless, begin chest compressions at 100/min (30:2 ratio with unprotected airway). Consider precordial thump in witnessed arrest with no defibrillator immediately available. D Defibrillation: Attach monitor/aed. Assess rhythm. Search for and Shock VF/PVT up to 3 times if needed.
Secondary Survey ABCDs A Airway: Establish and secure an airway device. B Breathing: Ventilate with 100% O2. Confirm airway device placement by exam, end-tidal CO2 monitor, and O2 saturation monitor. C Circulation: Evaluate rhythm, check pulse, if pulseless continue chest compressions (5:1 ratio with protected airway), obtain IV access, give rhythm-appropriate medications. D Differential Diagnosis: Attempt to identify and treat reversible causes.
Suporte Básico de Vida A. MANTER VIAS AÉREAS PÉRVIAS manobras: extensão da cabeça e elevação do queixo deslocamento anterior da mandíbula em suspeita de lesão cervical ofertar o 2
Suporte Básico de Vida B. AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO Observar, ouvir e sentir (por não mais que 10 segundos) Caso negativo, efetuar 2 manobras de ventilação com pressão positiva
Suporte Básico de Vida C. AVALIAÇÃO DA CIRCULAÇÃO Pulsos Carotídeos (Ambos) Caso haja pulso, porém sem ventilação 1 ventilação a cada 5 segundos Caso não haja pulso - iniciar compressão torácica com frequência ~ 100bpm e sincronizar com ventilação (30:2). Após TOT, 5:1 sem sincronizar monitorização
Suporte Básico de Vida É necessário comprimir o tórax em 4 a 5 cm e que ele volte completamente à sua posição de repouso após cada compressão
Suporte Básico de Vida Fazer revezamento da pessoa que comprime a cada 5 ciclos (2 minutos), evitando-se que o cansaço diminua a eficácia das compressões
Suporte Básico de Vida D. DESFIBRILAÇÃO: deve ser executada imediatamente, caso seja detectada FV ou taquicardia ventricular sem pulso
Suporte Básico de Vida Exceção: o paciente permaneceu em PCR por mais de 4 a 5 minutos sem suporte básico de vida, quando 5 ciclos de compressão e ventilação antecedendo as desfibrilações são opcionais
Suporte Básico de Vida A corrente utilizada deve ser preferencialmente bifásica, mas aceitase a monofásica na ausência da primeira
DESFIBRILAÇÃO Imediatamente após a PC, senão, RCPC por 2 min antes 200 300 360 J Usar pastas, posicionar e pressionar pás corretamente Age melhor na fibrilação grosseira Última tentativa na assistolia Material de intubação, O2, aspirador, acesso venoso e sedação
ALGORITMO PARA PCR
ALGORITMO PARA FV/TV
ALGORITMO PARA ASSISTOLIA
ALGORITMO PARA ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO
Atividade Elétrica sem Pulso Qualquer ritmo que não assistolia, FV ou TV, desprovido de pulso carotídeo. Na AESP é importante identificar qual dos 6H e 5T é o responsável pela PCR
PEA Algorithm Pulseless Electrical Activity may be discovered during the primary ABCD survey when a monitor is attached to a pulseless patient and a rhythm is shown. As part of the secondary ABCD survey, a doppler should be used to confirm pulselessness. Interventions for pulseless electrical activity are guided by the letters P- E-A: Problem Search for the probable cause and intervene accordingly. Epinephrine 1 mg IV q3-5 min. Atropine With slow heart rate, 1 mg IV q3-5 min. (max. dose 0.04 mg/kg)
Suporte Avançado de Vida O primeiro fármaco a ser administrado é a adrenalina (1mg ), por via venosa Ela deverá ser repetida em 3 a 5 minutos, sendo opcional substituir a primeira ou a segunda dose por vasopressina 40ui
DROGAS (têm papel secundário) Acesso venoso difícil, usar TOT para: Xylo, Adrenalina e Atropina Dose 2 a 2,5 vezes a dose IV, diluída em 10 ml de H2O destilada Após injeção p/ TOT, ventilar e interromper MCE Via de eleição é veia antecubital ou jugular externa (injetar 20 ml de salina depois e elevar o membro) Se não há resposta à droga, punção venosa profunda A desfibrilação tem prioridade
Fibrilação Ventricular/ Taquicardia Ventricular Sem Pulso Após intubação, o primeiro antiarrítmico a ser tentado deverá ser a amiodarona (300 mg), por via venosa em bolus A segunda dose de amiodarona pode ser administrada 3 a 5 minutos após a primeira (150mg)
Fibrilação Ventricular/ Taquicardia Ventricular Sem Pulso O próximo antiarrítmico a ser utilizado O próximo antiarrítmico a ser utilizado é a lidocaína (1 a 1,5 mg/kg), podendo ser repetida a cada 5 a 10 minutos, na dose de 0,5 a 0,75 mg/kg, até à dose máxima de 3 mg/kg
Fibrilação Ventricular/ Taquicardia Ventricular Sem Pulso O sulfato de magnésio, na dose de 1 a 2 g, é o antiarrítmico de escolha apenas nos casos de Torsades de Pointes ou de hipomagnesemia
Torsades de pointes
Fibrilação Ventricular/ Taquicardia Ventricular Sem Pulso Sempre após o retorno da circulação espontânea, o último antiarrítmico administrado deve ser mantido em doses de manutenção e, caso nenhum tenha sido utilizado ainda, a amiodarona deve ser usada em dose de ataque de 150 mg em 10 minutos, seguida de dose de manutenção
Uso de Bicarbonato Em qualquer PCR pode ser utilizado o bicarbonato (1mEq/kg), sendo absolutamente contraindicado apenas na acidose lática hipóxica
EtCO2 na RCPC É o melhor verificador da eficácia da MCE: Tem relação linear com o DC Cai vertiginosamente com a PCR Sobe com a MCE Sobe acima do nível pré-pcr com ritmo espontâneo
Causa Mortis Disfunção miocárdica pós-pcr: Hipotensão Insuficiência cardíaca Arritmia Fibrilação ventricular
Prof. Max Weil: Ventilar nos primeiros 5 minutos de RCPC? -não melhora a sobrevida Importância relativa do TOT -retarda a desfibrilação e a MCE -pode causar lesões e broncoaspiração Quanto mais gasp maior a sobrevida A MCE produz fluxo aéreo de 1 L/min
Prof. Max Weil: Erros comuns: MCE inadequada Retardar a desfibrilação Intercalar MCE e ventilação (se intubado) Intubar antes de desfibrilar ou massagear Interroper MCE por mais de 10 seg
Prof. Max Weil: Erros comuns: Não enriquecer o ar com O2 MCE após grande trauma de tórax Usar NaHCO3 no início (só na hiperkalemia) Confundir FV de pequena amplitude com assistolia Não verificar EtCO2 ou ECG
O ato fundamental da prática médica é assumir a responsabilidade Francis D. Moore