REABILITAÇÃO AUDIOLÓGICA EM IDOSOS

CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA REABILITAÇÃO AUDIOLÓGICA EM IDOSOS CARLA HERNANDEZ KIELING Porto Alegre 1999

CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA REABILITAÇÃO AUDIOLÓGICA EM IDOSOS CARLA HERNANDEZ KIELING Monografia de Conclusão do Curso de Especialização em Audiologia Clínica Orientadora: Míriam Goldenberg Porto Alegre 1999 2

RESUMO Sendo o envelhecimento algo natural e irreversível, com o passar dos anos os indivíduos sofrem mudanças sob os aspectos biológico, social e psicológico. A perda auditiva é um dos danos freqüentes que envolve o portador da patologia, seus familiares e profissionais, os quais através da audiologia podem ser auxiliados no sentido de minimizar as dificuldades comunicativas. Este trabalho tem como objetivo mostrar a relação entre o envelhecimento e a perda auditiva, através da realização de um estudo bibliográfico, centrado principalmente na reabilitação audiológica de idosos portadores de presbiacusia. Muito se pode fazer para reduzir os prejuízos causados pela surdez nesta época da vida, espero que este trabalho possa contribuir como auxílio nesta área. 3

Ao meu noivo Alvaro, por ser o complemento da minha vida. A minha mãe, Ana Lucia, pelo exemplo de vida e incentivo. 4

AGRADECIMENTOS A Dr ª Mirian Goldenberg, pela orientação e incentivo na realização desta monografia, minha sincera gratidão. A professora Beatriz Duarte, pela atenção, paciência e carinho que me dedicou durante a formulação deste trabalho, minha admiração e profundos agradecimentos. Ao professor Eduardo Veleda, pela colaboração ativa na concretização e finalização deste estudo, todo o carinho e gratidão. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho, o meu muito obrigado. 5

SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO...1 2.JUSTIFICATIVA...3 3.DISCUSSÃO TEÓRICA 3.1. O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO...5 3.2. O QUE É PRESBIACUSIA...11 3.3. QUADRO CLÍNICO DA PRESBIACUSIA...16 3.4. REFLEXOS DA PRESBIACUSIA NA VIDA DO IDOSO...21 3.5. REABILITAÇÃO AUDIOLÓGICA...28 3.5.1. AVALIAÇÕES...34 3.5.1.1. PSICOLÓGICA...34 3.5.1.2. FÍSICA...37 3.5.1.3. SOCIAL...39 3.5.2. ENVOLVIMENTO DOS MEMBROS DA FAMÍLIA...40 3.5.3. APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL...42 3.5.3.1. COMO CONVIVER COM ESTE NOVO COMPANHEIRO...43 3.5.4.ESTRATÉGIAS E TÁTICAS ÚTEIS PARA FACILITA A COMUNICAÇÃO DO IDOSO...48 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS...59 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...62 ANEXO I e II...66 ANEXO III...68 ANEXO IV...69 6

1.INTRODUÇÃO O envelhecimento é um processo que se refere a uma série de mudanças associadas a passagem do tempo. Este processo pode trazer conseqüências ao indivíduo como: alterações biológicas, fisiológicas e psicológicas. Jerger e Jerger (1989) relatam que a deficiência auditiva em idosos ocorre numa incidência de 5 a 20% em pessoas de pelo menos 65 anos de idade e cerca de 60% em pessoas com mais de 65 anos de idade. A presbiacusia (perda auditiva em idosos), traz como principal resultado um declínio na capacidade comunicativa do indivíduo o que tende a isolá-lo e privá-lo das fontes de informação e comunicação, maximizando ainda mais as alterações causadas pelo envelhecimento. 7

Neste sentido, um trabalho de reabilitação auditiva pode ser efetuado como forma de diminuir os efeitos da presbiacusia na vida dos idosos. A partir destas constatações e de minha vivência profissional percebi a necessidade de realizar um estudo bibliográfico e a partir deste, extrair um guia para utilização dos idosos e pessoas interessadas, contendo informações sobre as atitudes e cuidados necessários desde a constatação da dificuldade auditiva até a reabilitação auditiva. Com este estudo pretendo enfatizar o trabalho de reabilitação auditiva em idosos, já que a ocorrência da deficiência auditiva neste período da vida é expressiva e traz sérias conseqüências para o dia a dia dessas pessoas. 8

2.JUSTIFICATIVA Através da prática clínica foi possível observar a dificuldade dos indivíduos idosos na adaptação ao aparelho auditivo. Este fato explica-se porque a adaptação efetiva a uma prótese auditiva é um processo bastante complexo que depende de vários fatores, como: a seleção do aparelho, a motivação ao uso da prótese, a orientação e manipulação do aparelho, a utilização de pistas e estratégias para auxiliar na comunicação e aproveitamento da amplificação, orientações aos familiares, entre outros. Este processo se torna ainda mais importante quando se trata de pessoas idosas, pois nestes casos existem outros fatores que devem ser considerados que envolvem as alterações biológicas, fisiológicas e psicológicas presentes na questão do envelhecimento. Percebi, portanto, a necessidade de realizar este estudo a fim de aprimorar meus conhecimentos nesta área, e, ainda, considerando a importância na formulação de um guia capaz de informar as pessoas 9

interessadas sobre os passos que devem ser seguidos pelos idosos ao constatarem a perda auditiva até a utilização do aparelho de amplificação sonora individual. Um roteiro que facilite a vida do idoso portador de presbiacusia, auxiliando-o quanto as atitudes necessárias diante de uma deficiência auditiva e ainda orientando-o quanto a sua reabilitação (utilização e manuseio da prótese, pistas e estratégias para comunicação, etc...), procurando auxiliar o idoso e melhorar sua vida, aprimorando a sua habilidade comunicativa. 10

3. DISCUSSÃO TEÓRICA 3.1. O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO Para que se compreenda os déficits auditivos e suas conseqüências na vida de uma pessoa idosa, é necessário refletir como se processa o envelhecimento. Alda Ribeiro (1999), relata que todos os seres vivos de reprodução sexuada envelhecem, ou seja, modificam com o tempo no sentido da diminuição da sua performance, do potencial reprodutivo e da capacidade de adaptação, enquanto aumenta a probabilidade de morte. Mas cada espécie de ser vivo tem seu próprio modo de envelhecer. Esclarece, ainda, que até os vinte e cinco anos, aproximadamente, o ser humano é submetido a um processo, o de desenvolvimento, através do qual atinge o ápice de suas funções, sendo que o objetivo desse processo é garantir a perpetuação da espécie, da maneira mais eficiente possível. A partir daí, nos anos que se seguem, o processo de desenvolvimento dá lugar a uma série de alterações 11

que têm início em torno dos 25-30 anos e vão ganhando mais velocidade a partir dos 40, o processo de envelhecimento. Gilad e Glorig (1979), referidos por Almeida e Russo (1996), relatam que entender o envelhecimento é perceber que o idoso vive constantemente ajustando mecanismos e estratégias que visam superar suas habilidades em declínio, da melhor maneira possível, a fim de manter um equilíbrio entre ele mesmo e a sociedade. Acrescentam ainda, que o processo de envelhecimento advém primária e dominantemente de um declínio na habilidade da célula do indivíduo desempenhar suas funções de especialização e integração. Caldeira e outros (1989), complementam que o processo de envelhecimento é de caráter progressivo, constante e muito complexo, que ocorre em todos os níveis celulares do organismo, embora apresente características especiais em determinados órgãos e sistemas. Alda Ribeiro (1999), define o processo de envelhecimento da seguinte forma: - é progressivo e degenerativo, caracterizado por menor eficiência funcional, com enfraquecimento dos mecanismos de defesa frente às variações ambientais e perda das reservas funcionais; - é universal nas espécies; - é intrínseco, ou seja, não é determinado por fatores ambientais, apesar de ser influenciado por eles; 12

- distingue-se das doenças e patologias que são muitas vezes reversíveis e não observadas igualmente em todas as pessoas. Ronch e Zanten (1992), acreditam que o envelhecimento é uma experiência biopsicosocial, e que portanto exige que se entenda o que ocorre nesta série de acontecimentos. As mudanças físicas, por exemplo, produz ambos, uma série de alterações no organismo e em suas funções (habilidade visual, acuidade auditiva, motilidade gastrointestinal) e reações emocionais subjetivas em resposta as disabilidades funcionais, finalizam os autores. Beauvoir (1970), descreve a velhice como um fenômeno biológico, que acarreta conseqüências psicológicas, que modifica a relação do indivíduo com o tempo e portanto sua relação com o mundo e com sua pró própria história e que na velhice a relação entre o biológico e o psicológico é bastante evidente. Os riscos destas pessoas manifestarem alterações psicológicas que podem variar deste uma alteração psiquiátrica até depressão é muito grande, em vista das mudanças externas e internas que ocorrem em um espaço curto de tempo. O isolamento social, talvez seja o maior responsável pelas doenças mentais em decorrência da idade. Isto ocorre como resultado das perdas e das dificuldades em se manter e também em fazer novos relacionamentos. 13

Dibner (1975), citado por Almeida e Russo (1996), divide o processo de envelhecimento em três áreas: envelhecimento biológico que se refere as mudanças físicas que ocorrem em todos os níveis do organismo do indivíduo e suas funções; envelhecimento psicológico relacionado as mudanças no comportamento do indivíduo, isto é, em sua percepção, sentimento, pensamento e reação; envelhecimento sociológico que reflete a mudança no papel do indivíduo no meio como resultado direto das mudanças biológicas e psicológicas relacionadas ao aumento da idade. Ao analisar estas três áreas do processo de envelhecimento, posso observar sua relação entre a deficiência auditiva e suas consequências. A perda auditiva na terceira idade é resultado de um envelhecimento biológico, pois acarreta mudanças físicas no organismo e suas funções. As mudanças no comportamento, frustrações e o isolamento são um reflexo do envelhecimento psicológico ocasionado pela dificuldade na comunicação devido a surdez. Esta patologia também traz como conseqüência o envelhecimento social, pois o indivíduo acaba se distanciando da sociedade, isolando-se do meio em que vive, o que gradativamente dificulta o convívio social em decorrência do comprometimento auditivo e conseqüente dificuldade em manter uma conversação em níveis normais de audição, e, do envelhecimento psicológico e biológico. Ronch e Zanten (1992), consideram essencial, que as pessoas que trabalham com idosos começem a desenvolver um real entendimento sobre 14

o processo de envelhecimento em geral, bem como reconhecer a diversidade de cada idoso como indivíduo. As pessoas muitas vezes tem um preconceito no que se refere ao idoso, já formaram uma idéia errônea, de que o idoso é um velho rabugento, maniático, triste e etc..., sendo assim, acabam não oferecendo oportunidades para conhecer a pessoa em si. Percebo que aos que trabalham com idosos, realmente conhecer as angústias, medos e dificuldades que afloram com o processo de envelhecimento é fundamental, para então, dismistificar o idoso e poder trabalhar com o indivíduo que vem a sua procura necessitando de auxílio. Ronch e Zanten (1992), relatam algumas alterações que freqüentemente ocorrem na vida dos idosos e que podem gerar algum tipo de mudança na vida dessas pessoas: a família de origem: parentes, irmãos e irmãs ficam doentes ou morrem, os filhos se mudam ou morrem; no relacionamento matrimonial: o cônjuge morre ou fica doente e podem haver pressões em decorrência da aposentadoria; amizades: os amigos morrem ou se separam em decorrência de localização geográfica em função de saúde, família ou aposentadoria; ocupação: aposentadoria e a perca da identidade profissional; recreação: as oportunidades se tornam escassas por limitações físicas ou invariabilidade, perda de interesse e outras razões; 15

economia: pode se tornar reduzida pela aposentadoria, inflação ou medicação ; condições físicas: perda da juventude com concomitante aspectos biológicos, causando maior risco de problemas de saúde e suas conseqüências emocionais; vida emocional e sexual: perda de pessoas significantes devido a morte, separação, redução na atividade sexual, preferências pessoais ou morte do parceiro. Tendo em vista que ocorrem na velhice, uma série de mudanças, poderá se entender melhor que o idoso é uma pessoa que necessita de auxílio especializado. Compreender o que é a presbiacusia e seus reflexos na vida do idoso é fundamental para que se estude a reabilitação audiológica, instrumento essencial para a minimização dos prejuízos causados pela perda auditiva. 16

3.2. O QUE É PRESBIACUSIA O termo presbiacusia é derivado do grego, presby que significa velho e akousis que significa audição. Katz (1989), acredita que o termo presbiacusia se refere a uma alteração auditiva que acompanha o processo de envelhecimento, traduzindo a idéia simplista de que a audição diminui com a idade. Caracteriza-se por uma perda auditiva neurossensorial simétrica e bilateral que compromete as freqüências agudas e cuja origem não se pode explicar de outra forma a não ser pelo envelhecimento. Relata, ainda, que as alterações sistemáticas originadas pelo avanço da idade podem ocorrer em todo o sistema auditivo, desde a orelha média até as vias auditivas, incluindo o córtex. Hull (1992), ao descrever a presbiacusia, relatou que de todas as deficiências desencadeadas pelo envelhecimento, a inabilidade em se comunicar com o meio em decorrência de uma deficiência auditiva pode ser uma das mais frustrantes, e também pode levar a problemas psicossociais. 17

Hinchcliffe (1962), definiu a patologia da presbiacusia como: uma deficiência na sensibilidade liminar auditiva, nas discriminações temporal, de freqüência e sonora, no julgamento auditivo e no reconhecimento da fala, aliada ao rebaixamento do limite de altas freqüências e ao decréscimo da inteligibilidade de fala distorcida e à habilidade de recordar sentenças longas. Deve-se lembrar que apesar da presbiacusia estar centrada nas alterações de orelha interna, nenhuma parte do sistema auditivo escapa dos efeitos do envelhecimento. Segundo McCarthy (1987), a inspeção visual do pavilhão auricular freqüentemente revela um aumento do tamanho devido a diminuição da elasticidade da pele e da tonicidade muscular, embora tal mudança não produza maiores efeitos na sensibilidade auditiva. Entretanto a perda de elasticidade na porção cartilaginosa do, meato acústico externo pode levar ao seu colabamento, introduzindo uma perda condutiva falsa nas altas freqüências, resultante da pressão exercida pelo fone do audiômetro. Por outro lado, a impressão do molde auricular pode ser dificultada pelo estreitamento da entrada do meato acústico externo, bem como sua inserção e uso de consoantes, que podem produzir descamação e irritação da pele. É também comum o aumento na produção de cerume e na quantidade de pêlos, principalmente nos indivíduos do sexo masculino, conclui o autor. Jerger e Jerger (1989), ao descrevem sobre as alterações na orelha média, ressaltam que poderá ser observada a redução da elasticidade do 18

tecido muscular, calcificação dos ligamentos e dos ossículos, diminuição das características de transmissão, as quais entretanto, não levam a alterações audiológicas significativas. Apesar de poderem ocorrer alterações na orelha externa e média, a degeneração da orelha interna é a que irá interferir decisivamente na audição e então caracterizar a presbiacusia. A presbiacusia pode ser classificada em quatro categorias, segundo vários autores, abaixo será descrita a classificação de Schuknecht (1964): - sensorial: causada por atrofia do órgão de Corti, perda ou degeneração das células ciliadas e de sustentação, iniciando na parte basal da cóclea e movendo-se até o ápice. Geralmente, afeta 8Khz e acima, revelando no audiograma uma perda auditiva abrupta para altas freqüências. - neural: resultante da perda de neurônios nas vias auditivas e na cóclea. Torna-se notável quando cerca de 30% a 40% de neurônios são perdidos ou destruídos. O reconhecimento de fala e a discriminação auditiva estão mais prejudicados neste tipo do que no primeiro devido à perda de fibras nervosas no Sistema Nervoso Central. - metabólica: engloba a atrofia da estria vascular e desequilíbrio bioelétrico/bioquímico da cóclea. Geralmente encontrada nos casos de história familiar de deficiência auditiva e, possui instalação insidiosa na terceira ou quarta década de vida do indivíduo. Produz uma perda auditiva de configuração plana (+/- 50dBNA) e afeta o reconhecimento e a discriminação da fala. O autor acredita que é uma condição geneticamente determinada. 19

- mecânica : também conhecida como presbiacusia condutiva da orelha interna, não oferece evidências de alterações histológicas. O autor a atribuiu à rigidez das estruturas de sustentação do ducto coclear, resultando em uma redução do movimento da membrana basilar, envolvendo, portanto a mecânica do movimento do ducto coclear. Roehe e outros (1994), relatam que a incidência e intensidade variam muito entre os indivíduos e aumentam com a idade, que a prevalência é de 12% entre 45 e 64 anos e sobe para 24% entre as idades de 65 a 74 anos aumentando para 39% nas idades acima de 75 anos, e, que a principal causa é a perda de células do Sistema Nervoso Central e ouvido interno, além da atividade reduzida e diminuição de neurotrasmissores. Meyerhoff e Patt (1997), constatam que 25% das pessoas entre 65 e 74 anos e 50% das pessoas com 75 anos ou mais apresentam deficiência auditiva. Ressaltam que mais pesquisas precisam ser realizadas para elucidar a causa exata da presbiacusia, mas que provavelmente ela resulta de várias fontes, incluindo a degeneração da cóclea e distúrbios do processamento auditivo central que ocorre com o avanço da idade. Acreditam ainda que a presbiacusia possa ser causada por uma interação das alterações no Sistema Nervoso Central e periférico auditivos. Russo (1988), citando Baxter(1975), afirma que aproximadamente 55% dos adultos americanos, com perda auditiva significativa suficiente para interferir na recepção de fala, estão com mais de 65 anos. 20

Jerger (1989), citando Kronholm (1968), afirmou que a incidência da presbiacusia em indivíduos de pelo menos 65anos de idade varia aproximadamente 5 a 20% e em indivíduos com mais de 65 anos. Este problema pode ser observado em 60% das pessoas. A partir da definição de presbiacusia e dos dados de sua incidência percebo a grande ocorrência desta patologia na população idosa, e ressalto, mais ainda, a importância em aprofundar os estudos e pesquisas acerca do tema. Lembrando sempre de que o idoso, é além de tudo um indivíduo em particular, que tem suas características próprias. 21

3.3.QUADRO CLÍNICO DA PRESBIACUSIA Jerger e Jerger (1989), descrevem a presbiacusia como uma perda auditiva bilateral, gradualmente progressiva com curva audiométrica descendente, que nos estágios iniciais se concentra nas freqüências acima de 2 Khz e com o aumento da idade acaba envolvendo as freqüências mais baixas. Katz (1989), relata que esta perda progressiva da audição começa a afetar os adultos entre 40 e 50 anos atingindo as freqüências acima de 1Khz e, entre os 60 e 80 anos, as freqüências graves também são comprometidas. Relata ainda que o comprometimento das freqüências agudas torna a percepção das consoantes difícil, especialmente, quando a velocidade da fala é rápida, ou quando o ambiente é ruidoso. A perda das informações acústicas, diminui a probabilidade de se entender a fala,e o maior tempo de processamento necessário para a interpretação dos sinais complexos contribui para este problema. Roehe e outros (1994), acrescentam que é comum os pacientes, referirem dificuldades em compreender as pessoas com vozes de tom agudo e conversas com fundo de ruído. A medida que o quadro clínico progride, a comunicação requer cada vez maior esforço. Salientam, ainda, que o 22

fenômeno de recrutamento pode estar presente e se caracteriza por distorção sonora e intolerância a sons de alta intensidade. Russo (1999), ressalta que a intolerância a sons de grande intensidade é outra queixa bastante freqüente, indicando a presença de recrutamento, principalmente nas lesões sensoriais. O recrutamento é definido como um aumento desproporcional da sensação de intensidade em relação ao aumento da intensidade física, implicando em uma redução do campo dinâmico da audição. Alerta ainda, que a diferença em que o indivíduo detecta em seu limiar auditivo mínimo e o que ele tolera em seu limiar de desconforto é bastante reduzida. Isto significa que, quando os outros falam em intensidade fraca, o idoso não consegue ouvir e compreender a mensagem falada, mas ao elevarem a intensidade da voz, atingem o nível de desconforto do idoso, o qual tende a declarar com irritação : não grite, pois eu não sou surdo. Meyerhoff e Patt (1997), enfatizam que é comum ao idoso ouvir as pessoas falando, contudo, muitos vezes é incapaz de discernir as palavras que estão sendo faladas. Freqüentemente em um certo nível de audição a discriminação da fala do idoso será bastante prejudicada, comparando-se a uma pessoa mais jovem. Isto justifica-se pelo comprometimento do sistema nervoso central e periférico auditivos. Signori (1989), acredita que as mudanças sensoriais iniciam-se aos 40 ou 50 anos, com uma redução gradual na capacidade de discriminação. 23

Existe uma variação significativa entre os indivíduos no ritmo em que envelhecem. Os graus de perda são variáveis de um sistema sensorial ao outro, no próprio indivíduo. Para alguns indivíduos, a compensação e adaptação a uma perda sensorial acentuada podem ser tão efetivas que suas atividades diárias são muito pouco afetadas; para outros, uma perda sensorial mínima produzirá mudanças efetivas no estilo de vida, podendo até resultar no fato de a pessoa tornar-se uma reclusa ou mesmo uma inválida funcional. Hull (1992), ao realizar vários estudos envolvendo idosos observou que esses tem geralmente maior dificuldade em tarefas de fala ao serem comparados com os jovens, mesmo quando a acuidade auditiva está normal. Por exemplo, ele conclui dizendo que o entendimento da fala diminui gradualmente com o aumento da idade, em função da combinação de alterações perféricas e centrais, mesmo na inexistência de uma perda auditiva, e tais alterações afetam significantemente o entendimento da fala. O autor acredita, ainda, que o aumento na dificuldade em lidar com o sistema auditivo frente as tarefas comunicativas, é o resultado de um declínio na função do sistema auditivo central, incluindo fatores como: competência central; audição binaural simultânea, atraso no recebimento binaural simultâneo dos sinais a nível de tronco cerebral; memória auditiva; diminuição da fusão central quando há informação auditiva incompleta; degeneração da associação neural (por exemplo: entre os dois hemisférios; degeneração do processamento neural do tronco cerebral e córtex auditivo; declínio na 24

velocidade do processamento no sistema nervoso central; e distorção neural no sistema nervoso central. Segundo Russo(1999), idosos deficientes auditivos apresentam dificuldade na memória, mais precisamente no armazenamento de curta duração das informações lingüísticas, do início ao final da mensagem verbal. Outra área de dificuldade relaciona-se a pré-análise ou refinamento precoce da informação auditivo-lingüística recebida. Tal dificuldade pode estar relacionada à velocidade com a qual a fala atinge o sistema nervoso. Alguns sistemas sensoriais são obviamente mais importantes no funcionamento cotidiano do que outros. Vive-se primordialmente num mundo de imagem e som e, por isso, somos extremamente dependentes da integridade funcional da visão e da audição nas necessidades diárias, complementam Saxon e Etten (1978). A presbiacusia, portanto, é uma patologia bastante devastadora na vida dos idosos, considerando-se que acarreta a perda de audição em decorrência da idade. É importante observar que a maioria dos indivíduos portadores de presbiacusia teve o seu sistema auditivo íntegro durante sua vida e no momento em que chegam ao consultório audiológico estão experienciando uma nova situação auditiva e, muitas vezes, convivem com outras habilidades em declínio, ocasionadas pelo envelhecimento. 25

Considero ser necessário entender os reflexos da presbiacusia na vida do idoso, para então compreender as necessidades, angústias e medos formados a partir desta patologia, considerando-se a formulação de um plano de reabilitação auditiva necessária para auxiliar estas pessoas. 26

3.4.REFLEXOS DA PRESBIACUSIA NA VIDA DO IDOSO A deficiência auditiva acarreta uma série de conseqüências na vida do deficiente. No caso do idoso, a perda auditiva pode estar acompanhada de outras patologias que também acometeram este indivíduo na terceira idade, como diminuição da memória, da sensibilidade tátil, da destreza manual, da acuidade visual. Os portadores de presbiacusia, acabam experienciando situações novas devido à perda auditiva, e, a principal conseqüência desta patologia é a dificuldade comunicativa, ou seja, como a maioria refere: ouço mas não consigo entender o que falam. Em vista da dificuldade em se comunicar podem ser desencadeados distúrbios psicológicos e sociológicos em decorrência da situação, levando ao isolamento social, perda da auto estima e confiança, depressão, angústia, medo e frustração, entre outros. Maurer e Monserrat-Hopple (1992), relata que a experiência da deficiência auditiva durante uma idade mais avançada, representa mais do que uma imposição na habilidade da pessoa se comunicar. Para muitos ela representa uma super imposição da dificuldade auditiva em uma galáxia de problemas concomitantes, que variam de déficits sensoriais até mudanças 27

no estilo de vida. A presbiacusia compõe a conseqüência das limitações físicas e sociais. Russo (1999), acredita que a deficiência auditiva gera no idoso um dos mais incapacitantes distúrbios de comunicação, impedindo-o de desempenhar plenamente seu papel na sociedade. Ressalta que é comum observamos um declínio na audição acompanhado de uma diminuição frustrante na compreensão da fala no idoso, comprometendo sua comunicação com os familiares, amigos, enfim, todas as pessoas que o cercam. O fluxo constante de comunicação e informação mantém o indivíduo ativo na sociedade. O isolamento da pessoa idosa, particularmente, da sociedade mais jovem e o conseqüente declínio na qualidade de sua comunicação devido aos déficits sensoriais, geram um impacto psicossocial profundo neste idoso. Katz (1989), relata que a deficiência auditiva é uma das deficiências sensoriais mais arrasadoras que acompanham o processo de envelhecimento. A incapacidade de comunicar-se de maneira eficiente é um dos maiores problemas que as pessoas idosas se defrontam ao tentar enfrentar o mundo a sua volta. A devastação da presbiacusia, é, em muitos casos, a última gota que faz com que a velhice pareça ser um fato consumado. A frustração envolvida no envelhecer, a falta de independência financeira, o declínio constante da capacidade física e o afastamento do mundo da comunicação tornam este paciente um dos maiores desafios para o audiologista, conclui o autor. 28

Hull (1992), ao relatar sobre como os idosos reagem ao seu comprometimento auditivo, conclui que sentimentos de constrangimento, frustração, raiva, derrota e o afastamento das situações comunicativas são bastante comuns entre os idosos que apresentam perda auditiva e entre as pessoas que interagem com eles. Muitos se sentem angustiados pela sua incapacidade em entender o que o pastor esta dizendo na igreja, o que os seus amigos estão dizendo nos encontros da terceira idade, ou o que o relator falou na reunião, que eles acabam se retirando e se tornam mais introspectivos do que eles costumavam ser. Eles são descritos pelas suas famílias ou outros com quem mantêm convivência de confusos, desorientados, distraídos, não comunicativos, não colaboradores, zangados, bravos, muito distantes de tudo e senis. Schochat (1997), citando National, constatou que a deficiência auditiva é o terceiro maior problema crônico identificado em idosos acima de 65 anos e que as deficiências envolvendo a comunicação são considerados pelos idosos a pior conseqüência da perda auditiva. Russo (1988), relata que a privação sensorial proveniente, principalmente, do declínio das acuidades auditiva e visual, mudanças na percepção, deterioração da inteligência, da memória imediata e da capacidade em resolver problemas são algumas das conseqüências do envelhecimento psicológico. 29

Kalayam (1995), constatou que existe uma relação entre comprometimento auditivo no idoso e sintomas depressivos. Erikson (1991), realizou um estudo correlacionando os distúrbios psicológicos com percepção auditiva e deficiência auditiva em pessoas de 55 a 74 anos. Observou que a perda auditiva adquirida requer um constante esforço em situações comunicativas, causando irritação e impaciência no indivíduo deficiente auditivo. O começo gradual da perda auditiva geralmente reflete uma progressiva retirada das atividades sociais. Seguir uma conversação que seja praticamente ininteligível requer mais do que uma certa concentração e causa tensão e fadiga. Concluiu, que neste estudo de perda auditiva adquirida em um grupo de meia idade e idosos o nível de angústia psicológica e somática esteve acima do normal. Foi detectado que estes sintomas de angústia tem uma conexão com as experiências vividas e a deficiência auditiva acompanhada da incapacidade para discriminar a fala. Analisou, ainda, a conexão entre deficiência auditiva e ansiedade e observou que o idoso deficiente auditivo está mais propenso a ter medo de viajar, à sensação de inquietude em grandes grupos, à tendência a evitar certos lugares e ao sentimento de solidão. Estas observações expressam insegurança e sinais de medo em se perder o controle da situação. Kalayam (1995), acrescenta que entre os fatores que alteram o humor do indivíduo idoso, existem o isolamento, a solidão e a rejeição, que são efeitos do meio e não conseqüências fisiológicas. A irritação, o mau humor tem também um duplo significado: reações de defesa contra a agressão 30

percebida ou real, e, incapacidade de seguir o ritmo de comunicação e de atividade do meio, o que provoca ansiedade. O aumento da pressão imposta por ele mesmo para ser bem sucedido na compreensão da mensagem falada gera ansiedade e aumenta a probabilidade de falhar nesta tarefa. A ansiedade leva a frustração e a frustração leva a falha; a falha, por sua vez leva a raiva e, finalmente, a raiva leva ao afastamento da situação de comunicação, resultando em isolamento. Signori (1989), complementa que se a inteligibilidade da fala está comprometida o idoso sente-se embaraçado, reage inapropriadamente e não quer se expor ao ridículo. Poucos têm coragem de pedir aos outros para repetirem o que disseram, explicando que tem dificuldade auditiva. Portanto, gradativamente, começa a afastar-se de situações sociais onde precisa manter contato com outras pessoas. A autora salienta que outros fatores fazem o idoso deficiente auditivo se desligar do mundo não só porque não consegue se comunicar facilmente, mas também porque algumas ou todas as pistas auditivas que permitem contato com o mundo não são mais percebidas. Por exemplo: a campainha da porta avisando da visita, passos indicando alguém que chega, a buzina do carro alertando do perigo e, no caso, de uma perda severa e profunda de audição, tais sons passam despercebidos levando a insegurança. 31

Os sentimentos de vergonha, frustração, derrota, raiva devido a incapacidade para se comunicar são sentimentos mencionados com grande regularidade pelos idosos, acrescenta Signori. Kricos e Lesner (1995), resumiram as implicações da deficiência auditiva, em: - redução na percepção da fala em várias situações e ambientes acústicos; - alterações psicológicas: depressão, embaraço, frustração, raiva e medo; - isolamento social: interação com a família, amigos e comunidade; - incapacidade auditiva: igreja, teatro, cinema, rádio e TV; - problemas de comunicação com médicos e profissionais afins; - problemas de alerta e defesa: incapacidade para ouvir pessoas e veículos aproximandose, panelas fervendo, alarmes, telefone, campainha da porta, anúncios de emergências em rádio e TV. Através de minha prática profissional tenho observado vários relatos relacionados as citações relacionadas pelos autores acima. Um relato bastante comum entre os idosos, é que se sentem constrangidos ao enfrentar as situações comunicativas, pois, na maioria das vezes, não conseguem acompanhar uma conversação normal, e que em ambientes ruidosos como festas e reuniões esta situação se agrava ainda mais. Referem ainda, sentimento de vergonha ao ter que explicar seu problema auditivo ao interlocutor. 32

Muitas vezes quando pergunto: costuma visitar amigos e ir a casa de familiares, geralmente os pacientes respondem que não têm este hábito e que este fato está relacionado a dificuldade em se comunicar. Portanto, percebo que os idosos portadores de presbiacusia tem uma auto - estima baixa, ou seja, acham muito difícil conviver com as pessoas e muitas vezes, não estão estimulados para mudar esta situação. Enfrentam graves problemas psicológicos em decorrência da frustração e vergonha e como não tem estímulo para ver televisão, escutar rádio e conversar com as pessoas acabam se isolando do meio em que vivem. Ressalto a profunda relação que existe entre perda auditiva em idosos e distúrbios psicológicos e sociológicos, pois a dificuldade em compreender o que o outro esta falando acaba levando aos sentimentos de frustração, ansiedade e medo e progressivamente a pessoa vai se afastando da sociedade no momento em que mais necessita se sentir protegida e acolhida. 33

3.5. REABILITAÇÃO AUDIOLÓGICA Ao constatar a problemática da presbiacusia e suas conseqüências na vida do idoso, percebo a importância do trabalho de reabilitação auditiva para minimizar os efeitos da deficiência auditiva, nessas pessoas. O trabalho de reabilitação aural se refere ao auxílio que deve ser fornecido ao portador de deficiência auditiva para torná-lo apto a se comunicar melhor. Katz (1989), referindo Hull e Sander (1982), afirma que o termo reabilitação aural implica em ajudar as pessoas com audição deficiente a atingir seu potencial máximo, em relação a suas necessidades de comunicação, sejam estas necessidades profissionais, educacionais, sociais ou pessoais. Para Stephens (1987), citado por Signori (1989), o processo de reabilitação auditiva compreende a integração e a decisão que está relacionada a atitude da pessoa, a instrumentação que compreende o aparelho de amplificação sonora individual e dispositivos auxiliares, a estratégia para melhorar a comunicação que ensina o idoso a utilizar seus resíduos auditivos associados as pistas visuais, manipular o ambiente, otimizar melhores condições para a comunicação fazendo com que, consequentemente, ele seja mais positivo em relação a sua perda auditiva. 34

No caso do idoso este processo sofre algumas modificações que devem ser devidamente seguidas, a fim de fornecer melhores resultados na comunicação. Estas modificações dizem respeito as estratégias que o audiologista deve utilizar no trabalho com o idoso, diferentes daquelas utilizadas em crianças ou adultos. Katz (1989), relata que a presença de um efeito central no envelhecimento tem várias implicações importantes ao se trabalhar com idosos. As situações comunicativas difíceis, produzem um esforço adicional no processador central,que ultrapassa o criado pela perda auditiva isolada, aumentando os problemas de comunicação dos idosos. O uso efetivo da amplificação em indivíduos mais velhos com um componente central tende a ser reduzido. A melhor compreensão da influência dos fatores centrais e periféricos envolvidos no envelhecimento do sistema auditivo, capacita o audiologista a exercer um trabalho mais eficiente na reabilitação individualizada em pacientes idosos, conclui o autor. O audiologista não deve esquecer que o paciente portador de presbiacusia teve durante a maior parte de sua vida audição normal e, consequentemente, se comunicou normalmente. No entanto, não sabe como lidar com as situações comunicativas em que encontra dificuldade, e, pode apresentar outros comprometimentos em decorrência do envelhecimento. 35

O processo de reabilitação auditiva é muito complexo, pois começa desde a primeira entrevista com o audiologista quando deve haver uma empatia mútua, ou seja, uma boa interação paciente - audiologista. É um processo bastante extenso, pois não se resume apenas a colocação de uma prótese auditiva e de sua adaptação, mas de um constante acompanhamento do paciente e sua família. Antes de se pensar em um aparelho auditivo é necessário adquirir a confiança do paciente, demonstrar conhecimento na área, profissionalismo e interesse no caso, deixar claro para o idoso que a sua audição, agora, também é problema do audiologista. Katz (1989) descreve que o paciente idoso precisa compreender que está agora assistido por um profissional especializado na avaliação da audição e na reabilitação daqueles que tem deficiência auditiva. Se o audiologista é considerado, pelo paciente, como irreverente, arrogante ou intolerante com os mais velhos, grande parte do sucesso na reabilitação pode ser perdido. Signori (1989) relata que o profissional deve ouvir profundamente o idoso: ouvir as palavras, pensamentos, sentimentos e o que está por trás de uma mensagem, que, superficialmente, parece pouco importante. O paciente deve estar seguro de que o profissional compreende o impacto comunicativo da presbiacusia através de sua experiência de trabalho 36

com indivíduos idosos. O sentimento de confiança é a verdadeira chave da reabilitação, complementa a autora. Russo (1999), descreve algumas habilidades pessoais e qualidades imprescindíveis do profissional que atua junto a reabilitação audiológica: ser um bom orador: falar em voz audível, devagar, sem omitir palavras, com articulação clara e sem exageros. Usar gestos; evitar colocar a mão em frente à boca, mascar ou mastigar enquanto fala. Procurar olhar para os indivíduos, enfatizando as informações mais importantes; ter empatia, autenticidade, respeito e interesse verdadeiro pelo bem estar dos idosos. Calor humano e gentileza. Saber sorrir, usar o toque, ser atento e cordial; ter história de experiências positivas com idosos e desejo de aprender com eles; ter compreensão das aspectos biopsicossociais do envelhecimento; ter convicção de que os últimos anos de vida podem ser um desafio; ter sensibilidade para com as ansiedades e as cargas que cada indivíduo suporta em sua vida; ter habilidade para encorajá-los a desafiarem os mitos sobre o envelhecimento e vislumbrarem o futuro, pois idosos nada mais são do que jovens que viveram muito; 37

Alpiner, Meline e Cotton (1991), citados por Russo (1999), apresentam os dez itens mais importantes a serem levados em consideração no estabelecimento de um programa de reabilitação audiológica: - reveja a anatomia e fisiologia do mecanismo auditivo; - forneça informação quanto ao prognóstico da perda auditiva; - discuta a importância das relações interpessoais e as responsabilidades individuais; - avalie o impacto da perda auditiva no indivíduo e na família, atitudes, estilo de vida, quebra de comunicação e handicap; - determine as metas de reabilitação audiológica destinadas a atender as necessidades específicas do indivíduo; - avalie e reavalie periodicamente o nível de conscientização e as habilidades de comunicação do indivíduo nas várias situações ambientais e sociais; - propicie treinamento auditivo, enfatizando os efeitos de distância, ruído, visibilidade do rosto do falante prejudicada e forneça os meios adequados para que o indivíduo lide com estas situações e ambientes de comunicação específicos; - providencie o treinamento da leitura labial, enfatizando os benefícios da utilização das pistas visuais disponíveis no ambiente de comunicação, tais como expressões faciais, gestos, contexto situacional, as quais otimizam os eventos comunicativos; - enfatize as estratégias de comunicação e técnicas necessárias em situações específicas para facilitar a comunicação bem-sucedida; 38

- reforce o progresso e a importância de estabelecer um modelo de comunicação sem estresse, complementando pela confiança pessoal e habilidades de comunicação efetivas. Gates e Rees (1997), alertam que o tratamento de deficientes auditivos idosos com aparelhos de audição, treinamento auditivo e terapia para reabilitação aural, não curam a deficiência ou restauram a audição e as habilidades comunicativas ao normal, no entanto o uso de tais instrumentos representam o melhor tratamento. Eles irão auxiliar a maioria dos idosos na comunicação e reduzir as deficiências geradas pela perda auditiva. 39

3.5.1.AVALIAÇÕES: 3.5.1.1. PSICOLÓGICA A avaliação psicológica se faz importante, uma vez que como se observou no processo de envelhecimento, o sistema emocional dos idosos, pode estar seriamente comprometido e então afetar de alguma maneira o processo de reabilitação audiológica. É imprescindível para o sucesso do trabalho de reabilitação aural que o paciente demonstre motivação e iniciativa para realizar uma mudança, que aceite e compreenda o seu problema auditivo e ainda que entenda as vantagens e limitações do aparelho auditivo. Almeida e Russo (1996), revelam que um aspecto que deve ser analisado na escolha do candidato ao uso de um aparelho auditivo, principalmente no caso dos idosos, é a motivação par o uso do aparelho auditivo, uma vez que constitui um fator decisivo para o sucesso da amplificação. Kapteyn (1977), referido por Russo (1988), realizou um estudo a fim de identificar os fatores que parecem relevantes, como causa da insatisfação dos indivíduos quanto a utilização de próteses. Observou que o paciente deve entender e aceitar as consequências da perda auditiva, os indivíduos 40

não podem esperar nem muito pouco nem demais da amplificação, no começo do trabalho. O aconselhamento sobre os benefícios e limitações de uma prótese auditiva são importantes. Concluiu que a habilidade em lidar com problemas e frustrações e o desejo de socialização são decisivos para contribuir na satisfação da amplificação, e, que quanto antes a pessoa procurar auxílio mais facilidade terá no processo de reabilitação. Stephens (1987), referido por Signori (1989), acrescenta que o profissional deve trabalhar com o idoso em uma atmosfera descontraída tanto quanto possível e dispensar mais atenção aos pacientes ansiosos, pois eles precisam de um estímulo positivo para atrair seu interesse. Katz (1989), constatou que a iminência da necessidade de utilizar uma prótese auditiva, do ponto de vista audiométrico, ou a adaptação de um aparelho auditivo, de um ponto de vista técnico, podem desempenhar um papel relativamente pequeno na determinação de que o paciente irá utilizar, efetivamente, a prótese auditiva. Os fatores mais importantes podem ser a compreensão do paciente e suas atitudes em relação ao uso da prótese auditiva. Existem evidências de que o aconselhamento e a orientação melhoram a aceitação da prótese, conclui Katz. A aceitação da existência da perda auditiva é geralmente seguida de um desejo natural de tratar e corrigir o distúrbio. É essencial que seja aceita a irreversibilidade da perda auditiva neurossensorial, caso contrário o tempo utilizado na reabilitação será perdido, já que a busca da cura é contínua. Também deve ser entendido que as próteses auditivas são semelhantes a 41

um aparelho de som e não corrigem todos os problemas associados a perda auditiva. O possível utilizador deve estar consciente do que o aparelho irá melhorar em sua comunicação. Por exemplo, deve-se esclarecer que as próteses auditivas tornarão os sons confortavelmente altos e que nenhum som excederá a sensação de intensidade tolerável e, também, que a sua utilização em ambientes ruidosos será limitada. (Katz,1989) Os relatos acima mencionados são muito importantes para uma reabilitação aural bem sucedida. Para se obter sucesso neste processo é impressindível que o paciente aceite o seu problema auditivo e que demonstre motivação para resolver esta circunstância. O audiologista por sua vez deve fornecer informações necessárias para o entendimento do funcionamento da prótese e sua utilização. Posso observar, em minha prática clínica, que muitas vezes é a família quem deseja melhorar a audição do paciente. Os idosos acabam chegando à clínica muito desmotivados e acomodados com a situação. Outros, acham que não tem mais solução para o problema, ou então, que não vai funcionar, que não vão se adaptar, ou ainda não percebem que estão se distanciando da sociedade e da família, em decorrência do problema auditivo. Geralmente o aproveitamento da prótese é prejudicado nestes casos, a não ser que o trabalho de aconselhamento, por parte do audiologista, seja 42

bastante reforçado e o paciente acabe assimilando estes fatores que são pré - requisitos para um bom resultado reabilitativo. 3.5.1.2. FÍSICA A avaliação física irá se constituir de uma detalhado exame audiológico, da acuidade visual e da destreza manual, completando, então, esta primeira parte da reabilitação que já é o começo do processo. A. audiológica: A partir deste ponto, acredito que o processo de indicação, seleção e de uma prótese auditiva deva ser indispensável na maioria dos casos, utilizando-se os procedimentos necessários para este e analisando-se as características eletroacústicas do aparelho, indicadas para o caso. Este é um processo devidamente estudado e enfocado por diferentes autores e não requer maior aprofundamento. Irei, portanto, apenas citar os procedimentos e avaliações necessários à seleção e indicação de uma prótese auditiva. Segundo Russo (1988), as avaliações otológica e audiológica devem preceder a seleção e indicação de um aparelho auditivo. 43

Almeida e Russo (1996) ressaltam que o sucesso da amplificação para a população idosa depende de inúmeros fatores que incluem desde o grau da perda auditiva, a tolerância para sons intensos, os índices de reconhecimento de fala até as expectativas, a motivação e a idade do candidato. As autoras descrevem os procedimentos necessários para determinar as características físicas e eletroacústicas envolvidas no processo de seleção do aparelho, e são os seguintes: audiometria tonal por vias aérea e óssea; logoaudiometria - incluindo SRT, IRF e pesquisa do limiar de desconforto para determinar a área aproveitável para amplificação; pesquisa dos limiares de desconforto - para cada freqüência a fim de especificar a saída máxima do aparelho; imitanciometria - para avaliar as condições da orelha média e detectar a presença de recrutamento. B. acuidade visual, sensibilidade tátil e destreza manual: As avaliações da acuidade visual, sensibilidade tátil e destreza manual do idoso são muito importantes, pois os aparelhos auditivos estão cada vez mais miniaturizados. Kasten (1992), relata que com a idade, as pessoas perdem a sua sensibilidade tátil, e ainda freqüentemente podem ter a mobilidade de seus dedos reduzida em função da dificuldade em controlar os músculos ou artrites, podendo, portanto, caso a pessoa apresente um déficit nestas áreas, 44

esta ser a razão do insucesso na protetização. Ele recomenda, que ao se checar um candidato idoso ao uso de prótese auditiva, que se avalie a destreza manual a fim de se verificar se a pessoa pode utilizar os controles, colocar o aparelho na orelha,trocar as baterias e manuseá-lo. Tendo em vista tais informações, uma checagem da acuidade visual, também se faz necessário, já que com idade mais avançada é comum a pessoa necessitar de correção visual e no caso de necessitar, observar se a patologia foi corrigida e se não apresenta nenhum risco para o sucesso da adaptação do aparelho. 3.5.1.3. SOCIAL Um avaliação das implicações sociais que a reabilitação audiológica possa sofrer, deve ser considerada, uma vez que o idoso enfrenta mudanças visíveis como um indivíduo na sociedade. O seu poder financeiro já não é o mesmo, sua condição de porta voz da família já está ocupado por outra pessoa, aquela pessoa ativa dentro da sociedade, não existe mais. As conseqüências sociológicas geradas pelo envelhecimento podem afetar seriamente o programa de reabilitação auditiva. A utilização de questionários de auto-avaliação, é recomendada para se definir qual a percepção que o indivíduo tem do seu problema, as conseqüências sociais e emocionais da deficiência auditiva, fatores que exercem grande influência na adaptação de prótese auditiva. 45

Almeida e Russo (1996), sugerem segundo a ASHA(1989), a utilização do HHIE-S - Hearing Handicap Inventory for the Eldery - Screening Version, elaborado por Ventry & Weinstein, em 1982. O HHIE é destinado a indivíduos com mais de 65 anos de idade e sua versão reduzida, o HHIE-S, facilita a aplicação nesta população, pois é mais rápida e de fácil compreensão ( ANEXO I e II). O questionário deve ser aplicado antes e durante o decorrer do programa de reabilitação, para se avaliar o grau de satisfação do paciente, e então perceber se houveram reduções com relação a percepção das suas dificuldades. 3.5.2. Envolvimento dos membros da família ou pessoas da convivência É importante que algum membro da família esteja presente durante as sessões de orientação podendo, assim, dar auxílio quando necessário. Sessões em grupo também são aconselhadas. Através delas o idoso e seu familiar irão manter contato com outras pessoas na mesma situação e terão possibilidade de auxílio mútuo. Hull (1982), referido por Signori (1989), sugere a participação de um membro da família nos atendimentos em grupo ou individuais. O envolvimento dessa pessoa permite uma compreensão mais aprofundada 46

das dificuldades e frustrações com que o idoso se depara durante o processo de reabilitação. Além disso, torna-se mais fácil para o acompanhante compreender a semelhança das dificuldades quando os outros idosos discutem problemas similares. Hull (1992), relata que a participação de um membro da família no processo reabilitativo, é muito importante por promover o entendimento das dificuldades e frustrações pelos quais o seu amigo, esposo ou membro da família esta enfrentando, e particularmente, se eles freqüentam a primeira sessão onde é discutido a perda auditiva e as dificuldades enfrentadas na comunicação. Observo em minha prática clínica, que muitos pacientes com perda auditiva e os seus familiares, apresentam as mesmas queixas, ou seja, dificuldade na comunicação. Os familiares, geralmente não tem conhecimento sobre a perda auditiva, bem como não sabem o que podem fazer para tornar a comunicação mais fácil. Também pude observar que muitas vezes o próprio idoso nunca conversou com seus familiares a respeito da perda auditiva e seus efeitos. Abrahamson (1995), entende que é muito importante se orientar os familiares quanto as limitações da amplificação e da leitura orofacial, aos efeitos do ruído, a distância, reverberação no reconhecimento de fala, e que conhecimentos adicionais, podem desenvolver empatia destas pessoas e 47