Guidelines portuguesas para a profilaxia e tratamento das náuseas e vómitos no pós-operatório em Cirurgia de Ambulatório INTRODUÇÃO E ENQUADRAMENTO Em 2007 foram publicadas pela SAMBA (Society of Ambulatory Anesthesia) na revista Anesthesia & Analgesia guidelines para a profilaxia de náuseas e vómitos no pós operatório em cirurgia de ambulatório, fruto duma metanálise que incluiu mais de uma centena estudos científicos realizados em todo o mundo, entre 2003 e 2006. No essencial, parece-nos que essas guidelines podem ser adaptadas à realidade portuguesa e, com algumas alterações (mais do que uma simples tradução), dar origem a recomendações das organizações científicas portuguesas que têm interesse na Anestesia para Cirurgia Ambulatória: SPA e SAAPCA (Secção de Anestesiologia da Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória). Mesmo em parceria, a SAAPCA e a SPA, sentiram necessidade de recorrer à sponsorização, procurando desde sempre garantir a isenção nos resultados, através da adopção de uma metodologia apropriada e transparente. OBJECTIVOS Quaisquer guidelines, têm como objectivo global promover as boas práticas clínicas de acordo com aquele que é o Estado da Arte em qualquer matéria, melhorando a qualidade dos serviços prestados aos doentes em termos de eficácia e segurança. Este trabalho incide na profilaxia e tratamento das NVPO do adulto e da criança em regime de CA e depois de concluído, deverá ter cumprido os seguintes objectivos específicos: 1. Rever toda a informação científica desde 2007; 2. Incentivar a elaboração de protocolos de profilaxia e tratamento de NVPO, nos Serviços/Hospitais que disponham de Programa Organizado de Cirurgia Ambulatória; 3. Criar um plataforma para o debate de questões relacionadas envolvendo, sempre que possível especialistas nacionais e internacionais; 4. Criar uma Base Nacional de Registo para os casos mais relevantes, montando um Observatório Nacional de NVPO, envolvendo todos os serviços que apliquem as recomendações resultantes deste trabalho.
5. Publicar anualmente nos canais apropriados (sites, revistas, reuniões científicas/congressos...) os resultados da avaliação feita no âmbito do referido no parágrafo anterior METODOLOGIA A metodologia seguida para a elaboração das guidelines portuguesas começou pela definição de um Grupo de trabalho abrangente e representativo dos Hospitais que refletem a realidade da CA em Portugal. A maioria (não a totalidade) destes Hospitais têm a actividade de CA organizada em Unidades funcionais: UCAs (Unidades de Cirurgia Ambulatória), sendo que, em algumas dessas UCAs existem Anestesiologistas dedicados em tempo inteiro à Anestesia para CA, o que obviamente lhes acresce mais-valia em termos de experiência profissional. Para tornar mais eficiente o trabalho deste Grupo, que inicialmente era composto por 32 elementos, decidiu-se formar sub-grupos, de acordo com especificidades em determinadas características particulares da população de doentes (caso do Grupo P, incumbido de estudar e propor as guidelines relacionadas com a pediatria), ou por afinidade geográfica (Grupo N norte, incumbido de estudar e propor as guidelines no adulto antes da alta; e o Grupo S sul, incumbido de estudar e propor as guidelines após a alta hospitalar. Para cada sub-grupo foi nomeado um Coordenador que teve como missão organizar o trabalho, promovendo da forma mais adequada a troca de informação científica (através da troca de e-mails, reuniões parcelares, etc...), reunindo todas as opiniões e apresentando as suas conclusões numa Reunião Nacional de Consenso, que decorreu em Lisboa no dia 12 de Fevereiro. Nessa Reunião de Consenso, passada a apresentação feita por cada Coordenador de Grupo, procurou-se, recorrendo sempre a argumentação científica escrita, propor as alterações consideradas convenientes e oportunas às Guidelines da SAMBA. Sempre que não houve consenso, prevaleceu a opinião da maioria, e ficou registado que não houve consenso na matéria em questão. As conclusões desta reunião foram posteriormente apresentadas numa reunião mais alargada no âmbito do Congresso Nacional da SPA no dia 26 de Março. A esta reunião, cuja participação foi aberta a TODOS os Anestesiologistas portugueses, segue-se um período em que TODOS, poderão também emitir os seus pareceres e acrescentar alguma documentação que não tenha sido objecto da análise do Grupo de Trabalho. Estas guidelines provisórias serão divulgadas nos sites da SPA e APCA e os comentários/sugestões recebidos pelos Coordenadores de Grupo através do e- mail: apca.spa@gmail.com até ao dia 15 de Maio de 2011. No dia 27 de Maio de 2011, no âmbito do Congresso da APCA em Portimão serão divulgadas as Guidelines definitivas, com posterior publicação das mesmas nas Revistas da APCA e SPA.
PROFILAXIA NOS ADULTOS Identificar os doentes em risco de NVPO Em relação a este tópico, apesar de algumas correntes de pensamento defenderem que a profilaxia deverá ser administrada a TODOS os doentes que forem submetidos a Anestesia geral, mesmo quando não têm qualquer factor de risco, foi nosso entendimento que o risco deverá ser estratrificado e a profilaxia adaptada ao nível de risco. Recomendação #1 - Adoptar o Score de Apfel (simplificado) para identificar os doentes de risco, acrescentando a cinetose (enjoo de movimento) à História prévia de NVPO. Factor de risco Pontuação Grau de risco Sexo feminino 1 0 FR = 10% Não tabagismo 1 1 FR = 10 20% História de NVPO ou Cinetose 1 2 FR = 30 40% Opióides pós-operatórios 1 3 FR = 50 60% Total 0 a 4 4 FR = 70 80% Adoptar medidas gerais para redução do risco basal Recomendação #2 - A todos os doentes com factores de risco para NVPO, bem como àqueles em que as NVPO acrescem risco cirúrgico, recomendam-se as seguintes medidas: Preferir a anestesia loco-regional Propofol na indução e manutenção anestésica Evitar o N2O Minimizar os halogenados Minimizar os opióides intra e pós-operatórios Minimizar a neostigmina Hidratação adequada Ansiólise adequada
Administrar profilaxia medicamentosa adaptada ao risco do paciente Foi decidido não mencionar nestas recomendações os fármacos que não são vulgarmente usados em Portugal (dimenidrinato, prometazina...), não se encontram ainda comercializados (palonosetron, aprepitant...), bem como aqueles que não demonstraram evidência científica da sua eficácia (metoclopramida...). Em relação às medidas não farmacológicas, apenas a acupunctura, a acustimulação e a acupressão do ponto P6, obtiveram a unanimidade das opiniões baseadas em evidência científica. Recomendação #3 - Para profilaxia medicamentosa e dada a evidência de que Dexametasona, Droperidol e Ondansetron têm eficácias similares quando usadas em quer em monoterapia, quer em terapia combinada, foi aprovado o seguinte esquema de profilaxia: 1. Não administrar anti-eméticos nos doentes de risco BAIXO (sem factores de risco ou com apenas um), excepto se as NVPO trouxerem um risco acrescido ao pós-operatório. 2. Nos doentes de risco MODERADO (com 2 factores de risco), fazer profilaxia com um ou dois dos seguintes anti-eméticos: a. Dexametasona 4-5mg IV na indução anestésica; b. Droperidol 0,625-1,25mg IV no fim da cirurgia; c. Ondasetron 4mg IV no fim da cirurgia. 3. Nos doentes de risco ELEVADO (com 3 ou 4 factores de risco), fazer SEMPRE profilaxia, com 2 ou 3 dos fármacos referidos anteriormente. TRATAMENTO NOS ADULTOS Sempre que surjam NVPO dever-se-ão excluir dor, causas mecânicas e farmacológicas (uso de opióides ou outras drogas) para as NVPO. O tratamento das NVPO depende se o doente fez ou não profilaxia prévia, do tipo de anti-emético usado e do tempo que decorreu desde a sua toma. Recomendação #4 Para tratamento da NVPO adoptou-se o seguinte esquema terapêutico: Quando o doente apresenta NVPO e não fez qualquer profilaxia prévia o tratamento deverá ser feito preferencialmente com Ondasetron 1mg IV, (as doses necessárias para o Tratamento são inferiores às da profilaxia). Quando se fez mono ou dupla profilaxia mas esta não foi suficiente, o tratamento deverá ser feito com um fármaco diferente do usado na profilaxia. Quando se fez tripla profilaxia mas esta não foi suficiente:
a. Não se repete a dexametasona; b. O droperidol e o ondasetron podem ser repetidos desde que já tenham passado 6h da toma inicial; c. O tratamento de resgate pode ser feito com propofol 20mg IV, se o doente ainda se encontrar na UCPA. d. Acupunctura/Acupressão do ponto P6 pode ser tentado sempre que o anestesista esteja familiarizado com a técnica. PROFILAXIA E TRATAMENTO DOS VPO NAS CRIANÇAS Para além das guidelines da SAMBA, foram também objecto da análise do Grupo as guidelines da APA (Association of Paediatric Anaesthetics of Great Britain and Ireland), mais recentes que as primeiras e que segundo estes elementos se aproximariam mais da nossa realidade actual Identificar os doentes em risco de VPO À semelhança do que se passa com o adulto foi considerado relevante manter uma estratificação de risco e fazer a profilaxia orientada pelo score de risco. Recomendação #5 - Adoptar o Score de Eberhart simplificado, em que a adenoidectomia e/ou amigdalectomia, tal como a correcção de estrabismus também pontua com 1 ponto. FACTOR DE RISCO PONTUAÇÃO Idade 3 anos 1 Cirurgia Estrabismo, Adenoidectomia e/ou Amigdalectomia 1 História de VPO / NVPO em familiares ou Cinetose 1 Duração cirurgia 30 minutos 1 Total 0 a 4
Adoptar medidas gerais para redução do risco basal nas crianças Recomendação #6 - A todos as crianças com factores de risco para VPO, bem como àqueles em que os VPO acrescem risco cirúrgico, recomendam-se as seguintes medidas: Usar a anestesia loco-regional isoladamente ou como parte de uma técnica combinada Hidratação adequada Ansiólise adequada Propofol na indução e manutenção anestésica Evitar o N2O Minimizar os halogenados Minimizar os opióides intra e pós-operatórios Minimizar a neostigmina Aspiração gástrica no final da cirurgia Evitar mobilização precoce A duração do jejum pré-operatório deverá prolongar-se apenas o mínimo para além do recomendado (6h para sólidos, 4h para leite materno e 2h para líquidos claros). Administrar profilaxia medicamentosa adaptada ao risco da criança Recomendação #7 De acordo com o Score de risco foi adoptado o seguinte esquema de profilaxia: Nas crianças com risco BAIXO (sem factores de risco ou com apenas 1 factor de risco) - monoterapia Ondasetron 0,05-0,1mg/kg (Max: 4mg) 1ª escolha Dexametasona 0.15mg/kg (Max: 5mg) Droperidol 0,015mg/kg (Max: 1,25mg) Nas crianças com risco MODERADO ou ELEVADO (2 ou mais factores de risco), a profilaxia deverá ser feita com uma das seguintes combinações de fármacos: Ondasetron 0.05mg/kg + Dexametasona 0,15mg/kg Ondasetron 0.05mg/kg + Droperidol 0,015mg/kg (Máx: 1,25mg) Recomendação #8 - Em caso de falência da profilaxia o tratamento deverá ser feito com um anti-emético que não tenha sido usado na profilaxia. Se não foi feita profilaxia, a 1ª escolha para tratamento deverá ser o Ondasetron nas doses já referidas.
PROFILAXIA E TRATAMENTO DAS NVPO APÓS A ALTA Apesar da literatura científica ser escassa e a evidência científica praticamente inexistente das 6 às 72 horas de pós operatório, entendemos ainda assim deixar algumas recomendações para esta fase em que alguns factores como a deslocação para casa e o início da alimentação poderão ser relevantes. A melhor forma de prevenir as NVPO após a alta é uma adequada profilaxia no intra-operatório, evitando o seu aparecimento no pós-operatório imediato. Recomendação #9 - Aos doentes identificados no Score de Apfel como de risco MODERADO e ELEVADO deverão ser fornecidos 3 comprimidos orodispersíveis de Ondasetron 8mg para os primeiros 3 dias: 1 na altura da alta 1 na manhã seguinte 1 na 2ª manhã seguinte à Alta A todos estes doentes deverá ser ensinada a acupressão do ponto P6. Recomendação #10 - Todos os doentes que demonstrem vontade, deverão iniciar a primeira refeição com líquidos claros (água, chá, sumos sem polpa e sem gás...) ainda dentro das UCAs, mas não se deverá atrasar a alta daqueles que não o querem fazer. Todos os doentes deverão levar instruções escritas sobre como retomar a alimentação normal: a. Reforço hídrico b. Introduzir gradualmente alimentos sólidos (iogurte, gelatina, fruta e sopa) se tolerar os líquidos. c. Refeições ligeiras e fraccionadas d. Evitar excesso de gorduras, alimentos condimentados e bebidas alcoólicas.
BIBLIOGRAFIA: Society for Ambulatory Anesthesia Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting (Anesth Analg 2007;105:1615 28) Droperidol has comparable clinical efficacy against both nausea and vomiting (British Journal of Anaesthesia 103 (3): 359 63-2009) The Relationship Between Patient Risk Factors and Early Versus Late Postoperative Emetic Symptoms (ANESTHESIA & ANALGESIA Vol. 107, No. 2, August 2008) CON: Postoperative Nausea and Vomiting Database Research: Limitations and Opportunities (ANESTHESIA & ANALGESIA Vol. 110, No. 2, February 2010) Guidelines on the Prevention of Post operative Vomiting in Children The (Associaton of Paediatric Anaestheists of Great Britain & Ireland) A Randomized, Double-Blind, Multicenter Trial ComparingTransdermal Scopolamine Plus Ondansetron to Ondansetron Alone for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting in the Outpatient Setting (ANESTHESIA & ANALGESIA Vol. 108, No. 5, May 2009) Low-dose propofol to prevent nausea and vomiting after laparoscopic surgery (International Journal of Gynecology and Obstetrics 106 (2009) 50 52) Update on themanagement of Postoperative Nausea and Vomiting and Postdischarge Nausea and Vomiting in Ambulatory Surgery (Anesthesiology Clin 28 (2010) 225 249) A significant reduction in paediatric post-tonsillectomy vomiting through audit (Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: 226 230) Management of postoperative nausea and vomiting: focus on palonosetron (Therapeutics and Clinical Risk Management 2009:5)